裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第518號判決
裁判日期：民國99年12月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
99年度簡字第518號原告 王信吉 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 吳怡瑩 （兼送達代收人）
羅明剛 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年5月11日勞訴字第0990004202號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件因勞工保險條例（下稱勞保條例）所生公法上財產關係而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）334,40
0元（即勞保失能給付334,400元），係在400,000元以下，依民國99年1月13日修正公布，同年5月1日施行之行政訴訟法第229條第1項第1款、第2款規定，應適用簡易程序，合先敘明。
二、事實概要：緣原告係臺北市成衣熨燙人員職業工會之被保險人，其以因罹患僵直性脊椎炎，檢據申請失能給付。案經被告審查，以原告X光片未顯示脊柱有明顯病變，經藥物控制其功能應仍可改善，不符失能給付之請領規定，乃以98年8月31日保給殘字第09860670040號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經勞保監理會以98年12月23日98保監審字第4704號審定書（下稱爭議審定）審定申請審議駁回。原告猶不服，提起訴願，經遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠按「當事人主張事實，需負舉證責任，倘所提出之證據，不
足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、「所謂證據，自以積極而恰當，且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」、「事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法為裁判基礎。」分別為改制前行政法院39年判字第2號判例、71年度判字第
461號判決及最高法院40年台上字第86號判例所揭示。次按「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」、「除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。」分別為行政訴訟法第13
3條及第136條所規定。㈡查原告罹患「僵直性脊椎炎」，從頸椎第2椎體到第7椎體
共院6個椎體「粘連」，勞工保險（下稱勞保）失能診斷書（下稱失能診斷書）中亦記載原告脊柱經X光片診斷係屬「粘連病變」。原告據此向被告申請失能給付，被告審查後卻以脊柱未有明顯病變，經藥物控制其功能應仍可改善為由，認原告不符請領規定，而不予給付。惟，本件原告所提出之證據，如失能診斷書業已明確記載原告患有僵直性脊椎炎，被告僅以推測之詞即否准原告之申請，依上揭行政訴訟法第
133條規定，鈞院應依職權調查證據，且依同法第136條準用民事訴訟法第277條規定，若被告於保險事故發生時主張有拒絕給付之事由，即應就此有利於己之事實負舉證之責，此亦有最高法院48年台上字第887號判例及91年度台上字第1272號判決可資參照。
㈢原告頸椎遺存失能確已符合失能標準：
⒈依據勞工保險失能給付標準（下稱勞保失能給付標準）附表
「軀幹－脊柱畸形或運動失能」失能審核三之規定，所謂「遺存顯著運動失能」係指連續固定4個椎體以上，原告已6個椎體粘連病變；且頸椎正常活動範圍為110度到120度，依失能診斷書之記載，原告頸椎之活動範圍僅9.5度，已屬喪失生理活動範圍2分之1以上，故原告頸椎遺存失能確已符合失能標準。
⒉再者，依勞保失能給付標準附表之規定：「……㈢脊柱運動
限制不明顯或脊柱固定3個椎體及2個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍」，原告6個椎體粘連病變早已超過上開3個椎體之標準，當屬被告應給付之範圍。
㈣退萬步言，系爭失能事實之認定，失能診斷書已明確記載「
粘連病變，共有6個椎體粘連」，被告卻堅持「脊柱未有明顯病變，經藥物控制其功能應仍可改善」，參諸行政院勞工委員會98年6月26日勞訴字第0980010705號訴願決定書「似仍有再行斟酌之餘地。據此，本件宜由原處分機關依勞工保險條例第56條規定，指定醫院或醫師複檢後，再為核定……。」。準此，請鈞院參酌勞保條例第56條之規定，另行指定第三人複檢，以昭公允等情。
㈤聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；被告
應依失能給付標準表第8－1種類做成7級給付440日之行政處分；訴訟費用由被告負擔。
四、被告抗辯則以：㈠本件原告因罹患僵直性脊椎炎，於98年7月20日申請普通疾
病失能給付，據所送財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）98年7月9日出具之失能診斷書載，原告經X光片診斷有明顯之粘連，脊柱自頸椎第2椎體至頸椎第7椎體共有6個椎體粘連，頸椎屈曲（前屈）「－27.4度」，伸展（後屈）「36.9度」，活動範圍「9.5度」。案經被告將上開失能診斷書及光碟片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「原告X光片未顯示有明顯病變，其脊椎尚好，藥物控制其功能應仍可改善，故目前其應不符失能給付之規定（病情尚輕）。」有醫師審查意見表影本附卷可稽。據此，被告乃於98年8月31日以原處分核定所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議及提起訴願均經駁回在案。
㈡原告雖主張其頸椎第2椎體到第7椎體共有6個椎體粘連，
佔全部椎體4分之3，頸椎活動範圍9.5度，已屬喪失生理活動範圍2分之1以上，應依勞保失能給付標準附表第8－
1項第7等級給付440日云云。惟查，本案經勞保監理會審定，經該會特約專科醫師審查，意見略以︰「依原告之X光光碟片顯示，其頸椎椎體間之椎間盤間距並未粘黏，故在藥物和復健治療後，可達到緩解之情況，不符失能給付標準規定。」有該會專科醫師審查意見表影本附原審定卷可稽。是本件既經被告及勞保監理會之特約專科醫師多次審查，咸認原告之失能程度尚不符失能給付標準規定。又查殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函（下稱衛生署89年3月17日函）說明3：
「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」。
㈢再者，原告所提新光醫院出具之診斷證明書，係其98年7月
9日診斷失能後之病況記載，並非勞工保險條例施行細則（下稱勞保條例施行細則）第68條第1項第2款所規定之應備書件，即失能診斷書，被告無法據以審查其失能程度。另原告如失能程度加重，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得再行檢具失能給付申請書及給付收據、失能診斷書（須由地區教學醫院以上、行政院衛生署新制醫院評鑑優等以上或新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院開立）及X光片等相關檢查報告，另案向被告提出申請，併予敘明。
㈣綜上，本件係依據所送失能診斷書、光碟片及特約專科醫師
之醫理見解，綜合審酌加以核定，應無不當。至是否須複檢乙節，被告則有行政裁量權，依勞保失能給付標準附表「軀幹－脊柱畸形或運動失能」失能審核三規定，脊柱失能須經「X光照片」檢查始可診斷，本案依所附失能診斷書及X光光碟片，經專科醫師就被保險人相關資料綜合研判所提供之醫理見解，即可審定被保險人之失能程度及是否符合給付規定，已甚為明確，無須另行指定複檢。又每一件失能給付之個案，因被保險人之傷病症狀、個人體質及治療、癒後情形及是否遺有後遺症等均有差異，審核有無符合失能給付之請領標準，必須依各被保險人之失能狀況，予以個別審核，自不宜互相援引比照。
㈤聲明求為判決：駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
五、兩造之爭點為原告之失能程度是否符合勞保失能給付標準「軀幹－脊柱畸形或運動失能」之規定？新光醫院出具之失能診斷書可否認屬勞保條例施行細則第68條第1項第2款所規定之失能診斷書？被告否准原告失能給付之申請，是否適法有據等問題。
六、經查：㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭
議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費（第1項）。
前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人之保險年資計算，每滿1年，發給其平均月投保薪資之百分之1.55；金額不足新臺幣4千元者，按新臺幣4千元發給（第2項）。前項被保險人具有國民年金保險年資者，得依各保險規定分別核計相關之年金給付，並由保險人合併發給，其所需經費由各保險分別支應（第3項）。本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前有保險年資者，於符合第2項規定條件時，除依前2項規定請領年金給付外，亦得選擇1次請領失能給付，經保險人核付後，不得變更（第4項）。」、「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞保條例第28條、第53條、第54條之1第1項分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：失能給付申請書及給付收據。失能診斷書。經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」勞保條例施行細則第68條亦定有明文。再按勞保失能給付標準附表「軀幹」失能種類第8－1失能項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者。」為第7等級；又該失能種類審核規定：「脊柱失能須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明顯病變者，應依下列規定審定：㈠『遺存顯著運動失能』，係指脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『遺存運動失能』，係指脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢脊柱運動限制不明顯或脊柱固定3個椎體及2個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。……。」㈡本件原告係臺北市成衣熨燙人員職業工會之被保險人，其以
因罹患僵直性脊椎炎，檢據申請失能給付，經被告將原告所送失能診斷書及光碟片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「 王君 X光片未顯示有明顯病變，其脊椎尚好，藥物控制其功能應仍可改善，故目前其應不符失能給付之規定（病情尚輕）。」等語，有醫師審查意見表影本附卷可稽（參見原處分卷第4頁）。據此，被告乃以原處分核定所請失能給付不予給付在案。原告不服被告核定，申請審議，嗣經勞保監理委員會送請特約專科醫師審查，據醫理見解表示：「依新光醫院之光碟片影像，顯示被保險人之頸椎X光椎體間之椎間盤間距並未粘連，故在藥物加復健，病人可達到緩解之情況，不合乎失能給付之條件。」等語，此有醫師審查意見表附於爭議審定卷可參（參見爭議審定卷第5頁）。是以，本件業經被告及勞保監理委員會徵詢特約專科醫師就原告所送失能診斷書及X光光碟片提供審查意見，業如前述，咸認原告所患失能程度不符合勞保失能給付標準附表第8－1項第7等級之請領標準。從而，被告乃以原處分核定不予給付，揆諸前揭規定，並無違誤。
㈢原告雖主張其罹患僵直性脊椎炎，頸椎已有6個椎體粘連，
且本件失能事實之認定，有新光醫院骨科醫師開具之失能診斷書為證，原告失能程度符合勞保失能給付標準附表第8－
1項第7等級，應核給440日失能給付云云。惟查被保險人之失能症狀及等級之判定，常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師
12人至20人，以實現其審核認定之職權。又為增加被告職權認定之準確性，勞保條例第28條規定保險人為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就失能等級之法定審核及認定職權。
㈣次查，本件原告因罹患僵直性脊椎炎，檢據申請失能給付，
案經被告據原告所送新光醫院98年7月9日出具之失能診斷書及X光光碟片，送請特約專科醫師審查，其審查意見略以：「王君X光片未顯示有明顯病變，其脊椎尚好，藥物控制其功能應仍可改善，故目前其應不符失能之規定（病情尚輕）。」等語，嗣被告始否准原告之申請，原告不服原處分，提起爭議審議，復經勞保監理會以其特約專科醫師審查之醫理見解略以：「依新光醫院之光碟片影像，顯示被保險人之頸椎X光椎體間之椎間盤間距並未粘連，故在藥物加復健，病人可達到緩解之情況，不合乎失能給付之條件。」等語，乃審定申請審議駁回，此有醫師審查意見表影本及勞保監理會之特約專科醫師審查意見表影本附卷可稽，已如上述，是原告是否已達失能給付之條件，業經2位專科醫師詳為審酌在案，其結論一致，應可參酌。按被告於原告向其提出給付申請時，有依職權調查證據之義務，於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即特約專科醫師之陳述，為證據之用。據此，被告據原告所送失能診斷書、X光光碟片及特約專科醫師審查意見綜合審查，認原告所患不符失能給付之請領規定，乃核定所請失能給付不予給付，並無違誤。㈤至原告主張應參酌勞保條例第56條規定，另行指定第三人複檢云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：
「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞保之保險人，於當事人向其提出勞保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依據原告所提失能診斷書及X光片，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，依該等資料詳為判斷後，始為判斷之結論，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧，原告以此遽認被告特約專科醫師有違客觀立場，其逕自核定與給付標準不符云云，不無誤會。又查被告於審核保險給付時，是否指定醫院或醫師複檢，依法本有裁量之權限，茲查本件經被告及勞保監理會專科醫師就原告失能診斷書、X光光碟片等資料為審查，已屬明確，原告主張複檢，本院亦認核無必要。另查原告於99年10月1日固附新光醫院99年9月16日出具之診斷證明書，然此係原告98年7月9日診斷失能後之病況資料記載，自不足為本件是否已達失能狀態之有利之認定。但如原告認其失能程度加重，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，自得再檢具失能給付申請書及給付收據、失能診斷書及X光片等相關檢查報告，另案向被告提出申請，附此敘明。
㈥綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分
，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
㈦本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，核與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年12月31日
臺北高等行政法院第六庭
法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年12月31日
書記官吳芳靜