裁判字號：臺北高等行政法院98年訴字第285號判決
裁判日期：民國98年06月11日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
98年度訴字第00285號原告甲00000000被告中央健康保險局代表人 朱澤民 （總經理）訴訟代理人 景玉鳳 律師複代理人 陳家良 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000）於民國（下同）91年9月23日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事機構合約），約定由原告提供全民健康保險之保險對象醫療服務後，向被告申請核付醫療費用。原告申報之94年6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用，經被告以原告檢附之資料不齊全，核刪上開月份所有的費用。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以96年2月27日健爭審字第0960006091號、第0000000000號審定書及96年5月30日健爭審字第0960009355號審定書撤銷原核定，由原核定機關另為適當之核定。
嗣經被告所屬北區分局重新核定，以其再次函請原告補附資料，仍未獲補送為由，以96年6月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8月7日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付。原告不服，提起行政訴訟，經本院97年
5月29日96年度訴字第2862號判決駁回後，提起上訴，經最高行政法院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定駁回確定。嗣原告分再於97年9月25日及97年10月20日向被告補送系爭月份就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料，申請被告所屬北區分局重為核定給付，經該分局以系爭月份醫療費用業依申報、審查及核定等程序完成，並經原告提起行政救濟後經終審法院駁回確定，無理由重為核定，分別以97年10月14日健保桃診所字第0970007627號、97年11月12日健保桃診所字第0000000000-A號函復礙難受理，並檢還上開資料。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以98年1月5日健爭審字第0970010554號書函回覆不予受理，遂提起本件給付訴訟。
二、兩造聲明：
（一）原告聲明：
１、被告應給付原告新臺幣（下同）2,878,667元（即94年6月份之455,630元、同年7月份之423,573元、同年8月份之542,620元、同年11月份之488,239元、同年12月份之479,790元、95年1月份之488,815元）及自97年11月25日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
２、訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：
１、駁回原告之訴。
２、訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
（一）原告主張之理由：
１、行政訴訟法第2條規定：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」原告係保險醫事服務機構，與被告訂有健保特約醫事機構合約，兩造間為公法上行政契約之法律關係。故原告就申請系爭月份醫療費用之給付，屬因公法上契約所發生之給付，自得依健保特約醫事機構合約約定，依行政訴訟法第8條規定提起本件給付訴訟。又本件請求之利息與前案（即本院96年度訴字第2862號）不同，故與前案之訴訟標的不同，並無同一事實法律關係之情事，應無一事不再理之適用。
２、原告與被告訂定健保特約醫事機構合約，由原告提供全民健康保險之保險對象醫療服務。原告申報系爭月份之醫療給付，經被告以檢附之資料不齊全，核刪所有醫療費用。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以96年2月27日健爭審字第0960006091號（94年11、12月、95年1月份）、第0000000000號（94年6、7月份）、96年5月30日健爭審字第0960009355號（94年8月份）審定書：「原核定撤銷，由原核定機關另為適當之核定。」其理由略以：「…健保局以檢附資料不全、未逐筆逐項於申復清單載明所申復之內容、數量、金額及理由為由，無法受理申請人之醫療費用複審固非無據，惟未詳述案件需全審之原因，在費用核刪依據方面，是否符合醫療服務審查辦法之法制要件並獲得共識及認同，仍有疑義；另對於異常申報費用之案件，三聯單、日報表等工時分析資料，雖可作為審查與輔導醫療行為之參考，惟診療工時之規定與醫療品質確保之間，是否有直接關聯性？亟待釐清，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。」嗣被告所屬北區分局重新核定，仍以經再次函請原告補附資料，惟未獲補送為由，分別以96年6月15日健保桃診所字第0960007345號、96年8月7日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付。原告不服，於96年8月10日提起行政訴訟，經本院以96年度訴字第2862號判決以：「在原告未提供該詳實資料供被告查核原告請求之醫療及診察費用是否適法有據前，被告核刪該部分醫療費用尚非無據」為由，駁回原告之訴，嗣經原告上訴至最高行政法院，亦經該院駁回上訴而確定在案。惟原告收受前開最高行政法院裁定後，已於97年9月25日檢送系爭月份之就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料，申請被告所屬北區分局重為核定，惟經該分局回函略以，原告前開月份醫療費用業經核定程序完成，自無理由重為核定之理，而檢還上開資料，該分局顯未為實體之核定程序。
３、按「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」健保特約醫事機構合約第12條定有明文。次按「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。…（第4項）保險人依第四條第三項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起七日內…完成，逾期補件依其補件送達日起六十日內辦理核付。」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第10條、第14條第2項分別定有明文。故保險醫事服務機構對於保險人核定醫療費用所需之文件資料，本有「補報」、「補正」之權利，而保險人收受該補正資料後，應依法於期限內審核支付甚明，本院96年度訴字第2862號判決理由亦同此旨。故於原告97年
9月25日補正相關文件資料後，被告所屬北區分局應就系爭月份之醫療費用重為核定，方屬適法，然該分局並未依限辦理核付，逕以程序已完成為由，不重為核定，顯然侵害原告權益。另按「乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定六十日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。」健保特約醫事機構合約第12條第3項定有明文，故於原告97年9月25日補正相關文件資料後，被告並未於60日內完成核付手續，原告自得自97年11月25日（60日後）起請求被告支付該法定遲延利息。另補正帳證資料請領費用之時間計算點應從全民健康保險爭議審議委員會第一次審定之時間開始計算，被告稱原告已逾申報費用之2年期限，應屬有誤。
４、綜上，被告對於原告所提之補件資料，應有實體審查並重為核定之義務，惟竟拒絕再予核定，顯非適法，原告依兩造間健保特約醫事機構合約醫療服務審查辦法第10條、第14條第2項規定請求被告給付系爭遭核刪之所有費用及利息，應有理由。
（二）被告主張之理由：
１、原告起訴違反一事不再理原則，程序上應不合法：
（1）原告與被告訂定健保特約醫事機構合約，由原告提供全民健康保險之保險對象醫療服務，被告給付保險醫療費用。惟原告94年3月及94年8月申報之醫療給付點數超過該縣市每位醫師平均申報點數，經被告所屬北區分局函請原告配合將系爭月份之醫療費用申請案件送審時，另檢附就醫日報表、工時申報表、實體病歷應於各處置項目後同時記載診療起迄時間與三聯單等相關資料以利審核，並於函中說明：「上開資料，如有缺漏，且經通知，未於規定期限內補齊者，將予以加強審查，必要時，將依『資料不全』予以核減。」後因原告檢附資料不齊全，經被告刪減系爭月份之醫療給付費用。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會撤銷原核定，嗣被告所屬北區分局重新核定，經再次函請原告補附資料，惟仍未獲補送，故被告仍維持原議不予補付。原告不服，遂於96年8月10日提起行政訴訟，請求被告給付系爭月份之醫療及診療費共2,878,667元及其滯延利息，經本院判決駁回原告之訴及最高行政法院駁回上訴而確定在案。
（2）按訴訟標的為確定判決或和解之效力所及者，行政法院應以裁定駁回之，行政訴訟法第107條第1項第9款定有明文。次按「當事人於終局判決後，不得就同一法律關係更行起訴，此為一事不再理之原則。違背此原則者，即為法所不許。」最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）44年判字第44號判例可參。而原告起訴請求被告給付2,878,667元（即系爭月份之醫療費用）及其利息，並主張其於97年8月22日最高行政法院裁定駁回上開案件後，已於97年9月25日檢送系爭月份之就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料申請被告所屬北區分局重為裁定，該分局以程序已完成為由，不再重為核定，顯然侵害原告之權益，被告對於原告所提之補件資料，應有重為核定之義務云云。惟原告就同一事由提出申請，被告所屬北區分局於前核定程序中已多次給予原告補正之機會，原告均未補正，故以程序已完成為由，不再重為核定，洵為合法。而本件起訴依行政訴訟法第8條規定，且原因事實、理由與前案（即本院96年度訴字第2862號）同一，是原告於前案中起訴請求系爭月份醫療費用給付之法律關係，既經本院及最高行政法院審理判決確定，其就同一法律關係更行提起行政訴訟，有違行政訴訟法第107條第
1項第9款所定一事不再理原則，即非法之所許。
２、依醫療服務審查辦法第4、5、6條規定及健保特約醫事機構合約第1、12條約定，原告未檢具完整之申報文件已逾2年之申報期間，申報服務點數程序並不合法：
（1）按「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。（第2項）前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。（第3項）為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」、「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。」分別為醫療服務審查辦法第4、5條及第6條第1項所明定。次按「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表…申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」亦為健保特約醫事機構合約第1、12條所約定。
（2）上開2年申報期限之相關規定，亦經臺中高等行政法院91年度訴字第383號及最高行政法院93年度判字第512號判決予以採認，理由略以：「…經查，宏恩醫院與原告訂有合約，由該院提供全民健康保險醫療服務，各月份之醫療費用並應於次月二十日前，依約向原告申請核付，如逾前開期限兩年，原告不予核付。又申請支付醫療費用，應檢具左列書據…惟並未提出病歷等證明文件，且已逾補件及申報期限」，故如醫事服務機構逾2年不檢具完整資料文件向被告申請服務點數，則不得再行申請，否則將妨礙行政機關申請業務正常之流程，而導致申請業務之停滯不前，其結果積案日增，相對侵害依正常申請流程申請者之權益，亦非所宜。
（3）綜觀醫療服務審查辦法及最高行政法院等實務見解，原告係於97年9月25日補正就醫日報表申請被告重為核定醫療費用，惟本件醫療費用係發生於00年6、7、8、11、12月份及95年1月份，依健保特約醫事機構合約及醫療服務審查辦法第6條第1項規定，至遲應在96年6月至97年1月份完成申報，而期間被告亦多次以公文令原告提出申報點數之相關文件，原告遲不提出，顯然有違「行政法上之協力義務」並罹於「失權效」之原則，故原告在程序上因申報資料不完備已逾2年期限，其債權根本未發生，且就確定判決之同一事件重複起訴，程序上亦不合法。
理由
一、原告起訴主張：原告先前申報送核系爭月份之醫療費用，經被告以檢附之資料不齊全，全數予以核刪，原告不服，循序提起行政救濟，經本院96年度訴字第2862號判決駁回原告之訴及最高行政法院97年度裁字第4058號裁定駁回原告上訴確定後，原告已於97年9月25日補送系爭月份之就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料，申請被告所屬北區分局重為核定，依健保特約醫事機構合約第12條、醫療服務審查辦法第10條、第14條第2項規定，保險醫事服務機構對於保險人核定醫療費用所需之文件資料，本有「補報」、「補正」之權利，而保險人收受該補正資料後，有依法於期限內審核支付之義務，惟被告竟以程序已完成為由，拒絕重為核定，顯有違誤。原告依健保特約醫事機構合約之約定及前揭醫療服務審查辦法第10條、第14條第2項規定請求被告給付系爭遭核刪之所有費用及利息，應有理由；而本件與前案請求之利息不同，亦即訴訟標的有所不同，應無一事不再理之適用；又補正帳證資料申報費用之時間，應從全民健康保險爭議審議委員會第一次審定之時點起算，被告稱原告已逾申報費用之2年期限，應屬有誤，為此，提起本件行政訴訟，求為判決如訴之聲明所示云云。
二、被告則以：原告就與本件同一原因事實及理由之系爭月份醫療費用給付法律關係，既經本院96年度訴字第2862號判決及最高行政法院97年度裁字第4058號裁定駁回確定，其於就同一法律關係更行提起本件訴訟，有違一事不再理原則，應依行政訴訟法第107條第1項第9款規定裁定駁回之。況依醫療服務審查辦法第6條第1項規定，保險醫事服務機構應於同辦法第4、5條所定申報期限2年內提供資料申報醫療費用，而本件醫療費用係發生於00年6、7、8、11、12月份及95年1月份，原告至遲應在96年6月至97年1月份完成申報，且期間被告亦多次以函請原告提出申報點數之相關文件，惟原告均未提出，而竟遲至97年9月25日始補正就醫日報表等資料申請被告重為核定醫療費用，已逾上開規定2年申報期限，亦因有違行政法上之協力義務，而並罹於失權效，其債權自未發生等語，資為抗辯。
三、經查，本件：（一）原告於91年9月23日與被告訂定健保特約醫事機構合約，由原告提供健保之保險對象醫療服務。原告申報之94年6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用2,878,667元，經被告以原告檢附之資料不齊全，而核刪上開月份所有的費用。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會96年2月27日健爭審字第0960006091號（94年11、12月、95年1月份醫療費用）、第0000000000號（94年6、7月份醫療費用）、96年5月30日健爭審字第0960009355號（94年8月份醫療費用）審定書：「原核定撤銷，由原核定機關另為適當之核定。」審定理由略以：「…健保局以檢附資料不全、未逐筆逐項於申復清單載明所申復之內容、數量、金額及理由為由，無法受理申請人之醫療費用複審固非無據，惟未詳述案件需全審之原因，在費用核刪依據方面，是否符合醫療服務審查辦法之法制要件並獲得共識及認同，仍有疑義；另對於異常申報費用之案件，三聯單、日報表等工時分析資料，雖可作為審查與輔導醫療行為之參考，惟診療工時之規定與醫療品質確保之間，是否有直接關聯性？亟待釐清，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。」嗣被告所屬北區分局重新核定，以經再次函請原告補附資料，惟未獲補送，乃分別以96年6月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8月7日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付。原告不服，依健保特約醫事機構合約之約定提起給付訴訟，請求被告「給付原告2,878,667元及自94年6月份之455,630元自94年8月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年7月份之423,57
3元自94年9月1日至清償日止按年息5％計算利息，94年
8月之542,620元自94年10月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年11月份之488,239元自95年1月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年12月份之479,790元自95年2月1日起至清償日止按年息5％計算利息、95年1月份之488,815元自95年3月1日起至清償日止按年息5％計算利息。」，經本院97年5月29日以96年度訴字第2862號判決駁回後，提起上訴，經最高行政法院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定駁回確定。（二）嗣原告再於97年9月25日及97年10月20日向被告補送系爭月份就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料，申請被告所屬北區分局重為核定給付，經該分局以97年10月14日健保桃診所字第0970007627號、97年11月12日健保桃診所字第0000000000-A號函復礙難受理。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以98年1月5日健爭審字第0970010554號書函回覆不予受理，遂依健保特約醫事機構合約之約定及醫療服務審查辦法第10條、第14條第2項規定，提起本件給付訴訟等情，為兩造所不爭執，且有被告所屬北區分局94年5月30日健保桃診所字第0940026886號函、94年11月3日健保桃診所字第0940045892號函、本院97年5月29日96年度訴字第2862號判決、最高行政法院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定、被告所屬北區分局97年10月14日健保桃診所字第0970007627號函、原告97年9月25日函附本院卷、原告起訴狀、健保特約醫事機構合約、被告北區分局94年5月30日健保桃診所字第0940026886號函、94年11月3日健保桃診所字第0940045892號函、96年6月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8月7日健保桃診所字第0960007480號函、全民健康保險爭議審議委員會96年2月27日健爭審字第0960006091號、第0000000000號審定書、96年5月30日健爭審字第0960009355號審定書、被告北區分局門診醫療費用核定總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單、97年2月26日準備程序筆錄等附本院96年度訴字第2826號全民健康保險事件案卷可稽，洵堪認定。
四、至於兩造爭執原告提起本件給付訴訟是否違反一事不再理原則，原告以其於97年9月25日及97年10月20日補送系爭月份就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料為由，訴請被告給付94年6、7、8、11、12月份及95年1月份門診醫療費用共計2,878,667元及自97年11月25日起至清償日止，按年息5%計算之利息有無理由等項，本院判斷如下：
（一）按「原告之訴，有左列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。…九、訴訟標的為確定判決或和解之效力所及者。…」為行政訴訟法第107條第1項第9款所明定。次按當事人於終局判決後，不得就同一法律關係更行起訴，此為一事不再理之原則。違背此原則者，即為法所不許。又為訴訟標的之法律關係，於確定之終局判決中已經裁判者，就該法律關係有既判力，當事人不得以該確定判決事件終結前所提出或得提出而未提出之其他攻擊防禦方法，於新訴訟為與該確定判決意旨相反之主張，法院亦不得為反於該確定判決意旨之裁判，最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）著有44年判字第44號、72年判字第
336號判例可資參照。又所謂同一事件，必同一當事人就同一法律關係（訴訟標的）而為同一之請求，須此三者有一不同，始得謂非同一事件，不受確定判決之拘束。
（二）經查，本件（1）前因原告94年2月份申報之醫療給付點數超過各該縣市每位醫師平均申報點數，被告所屬北區分局乃依全民健保牙醫門診總額北區分區委員會94年5月23日（94）北聯牙翊字第083號函函請原告配合將94年6、
7、8、11、12月、95年1月之醫療費用申請案件送審時，檢附就醫日報表、工時申報表、實體病歷應於各處置項目後同時記載診療起迄時間與三聯單等相關資料以利審核（本院96年度訴字第2826號全民健康保險事件案卷第23頁參照）。惟嗣後原告申報送核系爭月份醫療費用時，檢附之資料不齊全，經被告所屬北區分局核刪所有醫療費用。（2）嗣被告所屬北區分局於原核定經全民健康保險爭議審議委員會以96年2月27日健爭審字第0960006091號、0000000000號審定書及96年5月30日健爭審字第0960009355號審定書撤銷原核定重新核定時，再次函請原告補附資料（被告所屬北區分局96年5月18日健保桃診所字第0960007189號、96年7月12日健保桃診所字第0960007425號函附本院卷第126、128頁參照），原告仍未補送，被告乃以96年6月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8月
7日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付。（3）原告嗣於96年8月13日依其與被告間之健保特約醫事機構合約之公法上契約法律關係起訴請求被告給付94年
6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用共計2,878,667元及自94年6月份之455,630元自94年8月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年7月份之423,
573元自94年9月1日至清償日止按年息5％計算利息，94年8月之542,620元自94年10月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年11月份之488,239元自95年1月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年12月份之479,
790元自95年2月1日起至清償日止按年息5％計算利息、95年1月份之488,815元自95年3月1日起至清償日止按年息5％計算利息（行政訴訟起訴狀、被告北區分局門診醫療費用核定總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單、97年2月26日準備程序筆錄等附本院96年度訴字第2826號全民健康保險事件案卷第6-9、34-99、117頁參照），經本院受理（案號：96年度訴字第02862號），迄至該案97年5月8日言詞辯論結終原告仍未補具就醫日報表、工時申報表、實體病歷，本院96年度訴字第02862號判決乃以兩造健保合約第1條、第12條、第20條第1項、健保醫療服務審查辦法第14條規定，被告為審核保險給付之需而要求特約醫事服務機構提供就醫日報表等相關資料，於法有據，原告在能提供上揭資料予被告查核之情形下，無故拒絕提出被告審核所需相關文件，致被告無從依上揭資料詳為查核，且被告發函通知原告補正後其仍未檢送完整資料，則其所檢附之資料既非齊全，被告核刪該項費用不予給付，難認有何違法或不當，原告提起給付訴訟，難認有理由為由駁回原告之訴，並經最高行政法院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定駁回原告上訴確定，已如前述，則兩造間本於健保特約醫事機構合約之公法契約法律關係所爭訟之94年6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用（共計2,878,667元）及遲延利息債權關係，既經本院96年度訴字第02862號判決裁判，並經最高行政法院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定駁回原告上訴確定，即有既判力，原告自不得再執確定判決事件終結前所提出，或得提出而未提出之其他攻擊防禦方法，就同一事件重行起訴。從而，原告就於前揭確定之終局判決中已經裁判之系爭94年6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用及遲延利息之法律關係，再執前確定判決事件終結前所得提出而未提出之就醫日報表等其他攻擊防禦證據方法，對同一被告，就同一法律關係（健保特約醫事機構合約之公法契約法律關係），同一醫療費用及遲延利息之給付請求，更行起訴，揆諸前揭說明，於法自有未合。
（三）至於原告主張本件與前案請求之（遲延）利息不同，訴訟標的有所不同云云，惟查，原告於本件訴請給付之遲延利息（自97年11月25日起至清償日止，按年息5%計算之利息），較其於本院96年度訴字第02862號案件請求之遲延利息（94年6月份之455,630元自94年8月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年7月份之423,573元自94年
9月1日至清償日止按年息5%計算利息，94年8月之542,
620元自94年10月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年11月份之488,239元自95年1月1日起至清償日止按年息5％計算利息、94年12月份之479,790元自95年2月1日起至清償日止按年息5％計算利息、95年1月份之488,815元自95年3月1日起至清償日止按年息5％計算利息）期間雖有為不同，惟此僅屬本院96年度訴字第0286
2號案件遲延利息請求之減縮，請求權之性質及其所本法律關係則為同一，而為該案之遲延利息請求所涵蓋，訴訟標的亦屬相同。又醫療服務審查辦法第10條為關於保險人就保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件核定作成期間之規定，同辦法第14條則為關於保險人就保險醫事服務機構醫療服務申報資料審查之規定，原告援引說明醫療服務案件送核、補報、審查程序，核均非屬原告請求被告支付醫療費用及利息之請求權依據，無礙本件與本院96年度訴字第02862號案件之訴訟標的法律關係同一性之認定，是原告就此所稱各語，均無可採。
（四）又按「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。（第2項）前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。（第3項）為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」、「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。」為醫療服務審查辦法第4、5條及第
6條第1項所明定。而醫療服務審查辦法第4條3項所稱之診療相關證明文件，屬牙醫部門之內容係指：X光片、術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期、保險醫療費用明細表等，業經行政院衛生署94年6月28日衛署健保字第0942600257號令（附本院卷第134頁）揭明，據此，保險醫事服務機構申報醫療服務點數，依法應於醫療服務審查辦法第5條規定之申報時點起算2年之申報期限內提出相關文件單據為之，如未能於期限內補正相關文件單據，縱已先為連線或媒體申報，申報程序仍未完成，保險人依前揭第6條第1項規定，自不得給付醫療費用。經查：
１、本件系爭醫療費用係發生於00年6、7、8、11、12月份及95年1月份，依健保特約醫事機構合約及醫療服務審查辦法第5條、第6條第1項規定，至遲應自醫療服務發生月份之次月20日起算2年內完成申報（於本件至遲應在依序於96年6月至97年1月份完成申報）。而原告因申報之醫療給付點數超過各該縣市每位醫師平均申報點數甚多，被告為避免醫療浪費及不當申報醫療費用依全民健保牙醫門診總額北區分區委員會函示要求原告提供相關資料以利審核（被告所屬北區分局94年5月30日健保桃診所字第0940026886號函、94年11月3日健保桃診所字第0940045892號函、全民健保牙醫門診總額北區分區委員會94年5月23日（94）北聯牙翊字第083號、94年10月28日（94）北聯牙千字第063號函附本院卷第56、57、130-133頁參照）（本院96年度訴字第02862號判決理由欄三意旨同此），是原告於收受被告通知提出就醫日報表、工時申報表、實體病歷（應於各處置項目後同時記載診療起迄時間與三聯單等）相關資料函文後，未能依規定依序於96年6月至97年1月份期間之2年申報期間內，提出相關證明文件完成申報，逾期遲至97年9月25日及97年10月20日始向被告提送系爭月份就醫日報表、實體病歷影本、X光片及醫令清單等資料申報醫療服務點數，請求系爭給付醫療費用，被告否准所請，核與被告依系爭健保特約醫事機構合約第12條（本院卷第18頁參照）及醫療服務審查辦法第5條及第
6條第1項規定，尚無不合。原告主張：本件補正帳證資料申報費用之時間，應從全民健康保險爭議審議委員會第一次審定之時點起算、伊對於被告核定醫療費用所需之文件資料，有補報、補正之權利，被告收受該補正資料後，依法即應於期限內審核支付，被告以程序完成為由拒絕重為核定給付顯有違誤云云，核無可採。
２、又醫療服務審查辦法第14條係就保險人審查保險醫事服務機構醫療服務申報資料所為之規定，該條第2項但書雖規定保險醫事服務機構於醫療服務申報進行程序審查時得備齊相關文件向保險人申請補正，且未明示補正期間，惟相關表單及醫療服務審查所需文件資料之提出為合法申報醫療服務點數之要件，而保險醫事服務機構須於2年之申報期限完成合法申報，保險人始得支付醫療費用，已如前述，則保險醫事服務機構申報醫療服務點數欠缺相關文件單據，既不能認申報完成，自須於2年之申報期限補正完畢完成合法申報行為，始可獲保險人支付醫療費用。據此，本件縱認原告提起本件給付訴訟與其前向本院提起之96年度訴字第02862號全民健康保險事件給付訴訟，非屬同一事件，惟因原告未能於2年期限內完成合法申報程序（提出醫療服務點數申報總表、醫療服務點數清單、醫療服務醫令清單及受被告通知提出之醫療服務審查所需文件資料等），則被告依系爭健保特約醫事機構合約第12條及醫療服務審查辦法第5條及第6條第1項規定，否准原告給付系爭醫療費用之請求，洵屬有據。原告就此主張各語，核無可取。從而，原告提起本件給付訴訟，請求被告給付如訴之聲明所示，即難認有理由，應予以駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國98年6月11日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官王碧芳
法官程怡怡法官周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年6月11日
書記官何閣梅