最高行政法院98年度裁字第2219號裁定

裁判字號：最高行政法院98年裁字第2219號裁定

裁判日期：民國98年09月17日

裁判案由：全民健康保險

最高行政法院裁定
98年度裁字第2219號上訴人甲00000000被上訴人中央健康保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人 景玉鳳 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年6月11日臺北高等行政法院98年度訴字第285號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；依同法第243條第2項規定，判決有該條項所列各款情形之一者，為當然違背法令。又提起上訴，應以上訴狀表明上訴理由並應添具關於上訴理由之必要證據，復為同法第244條第1項第4款及第2項所明定。是當事人提起上訴，如以原審判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；如以原審判決有行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀應揭示合於該條款之事實。上訴狀或理由書如未依上述方法表明，或其所表明者顯與上開法條規定之違背法令情形不相合時，即難認為已合法表明上訴理由，其上訴自非合法。又原審判決如已明確說明其適用法律之見解，並就當事人主張之法律見解，說明其不採之理由，且原判決所採見解與司法院解釋、本院判例及通說見解均無牴觸者，當事人如仍堅持其於原審主張之歧異見解作為上訴理由，即與所謂原判決「違背法令」之情形顯不相當，要難謂為適法之上訴理由。
二、緣本件上訴人（醫事機構代號：0000000000）於民國（下同）91年9月23日與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事機構合約），約定由上訴人提供全民健康保險之保險對象醫療服務後，向被上訴人申請核付醫療費用。上訴人申報之94年6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用，經被上訴人以上訴人檢附之資料不齊全，核刪上開月份所有的費用。上訴人不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以96年2月27日健爭審字第0960006091號、第0000000000號審定書及96年5月30日健爭審字第0960009355號審定書撤銷原核定，由原核定機關另為適當之核定。嗣經被上訴人所屬北區分局重新核定，以其再次函請上訴人補附資料，仍未獲補送為由，以96年6月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8月7日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付。上訴人不服，提起行政訴訟，經臺北高等行政法院97年5月29日96年度訴字第2862號判決駁回後，提起上訴，經本院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定駁回確定。嗣上訴人分再於97年9月25日及97年10月20日向被上訴人補送系爭月份就醫日報表、實體病歷影本、所需X光片及醫令清單等資料，申請被上訴人所屬北區分局重為核定給付，經該分局以系爭月份醫療費用業依申報、審查及核定等程序完成，並經上訴人提起行政救濟後經終審法院駁回確定，無理由重為核定，分別以97年10月14日健保桃診所字第0970007627號、97年11月12日健保桃診所字第0000000000-A號函復礙難受理，並檢還上開資料。上訴人不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以98年1月5日健爭審字第0970010554號書函回覆不予受理，乃提起行政訴訟，經原審法院判決駁回後，提起本件上訴。
三、上訴意旨雖主張：依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保服務審查辦法）第14條第2項規定可知，上訴人於97年9月25日補正相關文件資料後，被上訴人所屬北區分局應就上訴人94年6、7、8、11、12月份及95年1月份之醫療費用重為核定，方屬適法，然被上訴人所屬北區分局並未依限辦理核付，逕以程序已完成為由，不再重為核定，顯然侵害上訴人之權益；另依健保特約醫事機構合約第12條第3項可知，上訴人於97年9月25日補正相關文件資料後，被上訴人並未於60日內完成核付手續，上訴人自得自97年11月25日起，請求被上訴人支付該法定遲延利息；依健保服務審查辦法第14條第2項規定可知，上訴人針對未備齊之相關文件本有向被上訴人申請補正之權利，且健保服務審查辦法就補正時間並無限制，此與健保服務審查辦法第6條所定之「申報期間」全然不同，原判決將健保服務審查辦法所規定之「補正」程序，誤認為係「申報程序」之規定，顯有判決適用健保服務審查辦法第6條第1項及第14條第2項適用法規不當之違法；上訴人提起本件訴訟與臺北高等行政法院96年度訴字第2862號確定判決之原因事實並不相同，且本件訴訟係因臺北高等行政法院96年度訴字第2862號確定判決所衍生而來，自非同一事件，原判決對此未予詳查，遽認上訴人提起本件訴訟與臺北高等行政法院96年度訴字第2862號確定判決為同一事件，自有判決適用「一事不再理」法則不當之違誤等語。惟原判決已論明兩造間本於健保特約醫事機構合約之公法契約法律關係所爭訟之94年6月、7月、8月、11月、12月、95年1月醫療費用（共計2,878,667元）及遲延利息債權關係，既經臺北高等行政法院96年度訴字第2862號判決駁回其訴，並經本院97年8月21日97年度裁字第4058號裁定駁回其上訴確定，即有既判力，上訴人自不得再執確定判決事件終結前所提出，或得提出而未提出之其他攻擊防禦方法，就同一事件重行起訴。從而，上訴人就於前揭確定之終局判決中已經裁判之系爭醫療費用及遲延利息之法律關係，再執前確定判決事件終結前所得提出而未提出之就醫日報表等其他攻擊防禦證據方法，對同一被告，就同一法律關係（健保特約醫事機構合約之公法契約法律關係），同一醫療費用及遲延利息之給付請求，更行起訴，於法自有未合。依系爭健保特約醫事機構合約第12條與醫療服務審查辦法第5條及第6條第1項規定，保險醫事服務機構申報醫療服務點數，應於醫療服務審查辦法第5條規定之申報時點起算2年之申報期限內提出相關文件單據為之，如未能於期限內補正相關文件單據，縱已先為連線或媒體申報，申報程序仍未完成，保險人依同辦法第6條第1項規定，自應不予給付醫療費用；本件縱認上訴人提起本件給付訴訟與其前向臺北高等行政法院提起之96年度訴字第2862號全民健康保險事件給付訴訟，非屬同一事件，惟因上訴人未能於2年期限內完成合法申報程序（提出醫療服務點數申報總表、醫療服務點數清單、醫療服務醫令清單及受被上訴人通知提出之醫療服務審查所需文件資料等），則被上訴人依系爭健保特約醫事機構合約第12條與醫療服務審查辦法第5條及第6條第1項規定，否准上訴人給付系爭醫療費用之請求，洵屬有據等語，詳述其判斷之理由，並就上訴人之主張，何以不足採取，分別予以指駁甚明。觀諸前開上訴理由，仍執與起訴意旨略同且經原審不採之陳詞及歧異見解，就原審認定事實、適用法規之職權行使，指摘為不當，核與所謂原判決「違背法令」之情形顯不相當，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
四、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國98年9月17日
最高行政法院第七庭
審判長法官藍獻林
法官廖宏明法官張瓊文法官姜素娥法官林文舟以上正本證明與原本無異中華民國98年9月18日
書記官邱彰德