裁判字號：臺灣臺北地方法院104年簡字第178號判決
裁判日期：民國105年01月29日
裁判案由：全民健康保險
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決104年度簡字第178號原告東泰藥局即 陳憲堂 被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 林憶梅 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國104年5月28日衛部法字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告（醫事機構代碼：0000000000）與被告間訂有特約藥局適用之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭契約），提供全民健康保險醫療服務。原告負責藥師陳憲堂於民國102年5月18日中午12時至翌(19)日上午10時18分許之間，參加「南部七縣市藥師公會幹部聯誼會活動」，未親自在原告藥局執行藥師業務，卻由他人代為調劑藥品，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」之印章，電腦系統亦填載陳憲堂為調劑藥師，再據以申報醫療費用。被告於103年6月12日派員實地稽查後，發現上情，認原告未依處分箋提供醫事服務，違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約管理辦法）第37條第1項第1款規定，且有可歸責於原告而未依約提供醫療服務之情形，遂以103年8月19日健保南字第0000000000號函（下稱原處分），依上開健保特約管理辦法第37條第1項第1款及系爭契約第20條之規（約）定，以被告公告原告所屬分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減原告申報之相關醫療費用十倍金額，核定扣減計340,480點值之醫療費用311,710元，並依系爭契約第17條約定，核定追扣申領之醫療費用31,171元（點值34,048點）。原告申請複核，經被告重行審核後，以103年9月11日健保南字第0000000000號函（下稱複核決定）維持原核定。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛生福利部以103年12月18日衛部爭字第0000000000號審定書審定駁回（下稱爭議審定）。原告仍有不服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告東泰藥局於本件系爭事實發生時，登錄有原告陳憲堂及 陳瑩珊 藥師，因原告藥局使用之健保電腦申報系統設定申報藥師為陳憲堂，故皆以陳憲堂藥師蓋章於處方箋上。
（二）陳憲堂藥師於102年5月18日中午12時至翌(19)日10時許之間，參加藥師公會聯誼活動，雖未親自在原告藥局從事調劑行為，但有囑託陳瑩珊藥師完全依照處方箋上記載交付藥品，且所交付之藥品名稱、劑量均無錯誤，自與健保特約管理第37條第1項第1款規定「未依處方箋」提供醫事服務之情形不符。且該條款中之「未依其他紀錄之記載提供醫事服務」部分，基於義務不得擴張解釋之法理，參酌全民健康保險法第71條：「保險醫事服務機構於診療保險對象後，應交付處分予保險對象，於符合規定之保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置。」之規定，應限縮解釋於與檢驗、檢查、處置等相關之醫囑紀錄等語。
（三）並聲明：1.訴願決定及原處分均撤銷。2.被告應給付原告追扣之醫療費用31,171元。
四、被告則以：依系爭契約第1條約定，醫事服務機構應依健保特約管理辦法、其他相關法令及契約規定辦理全民健康保險醫療業務。而依藥師法第18條、第22條規定，藥師對於醫師所開處方，應於調劑後於處方箋上簽名蓋章，並添記調劑年、月、日。是藥師於調劑藥品後，應實際在處方箋上簽名蓋章，以示負責。原告向被告申報醫療費用之處方箋及電腦紀錄，均記載調劑藥師為陳憲堂，然據被告於103年6月12日派員查訪後，發現於102年5月18日下午2時44分至翌(19)日上午10時18分間，係陳憲堂參加公會聯誼活動之路途期間，其本人並不在原告藥局內從事調劑業務，而由他人代替為之，然原告卻仍任他人以「陳憲堂」之名義在處方箋上蓋章，且電腦紀錄亦登載其為調劑藥師。故原告已該當健保特約及管理辦法第37條第1項第1款未依處方箋提供醫事服務之規定，被告依該規定及系爭契約約定，予以扣減及追扣醫療費用，並無違誤等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。
五、本件事實概要欄所述事實，為兩造各自陳明，且有兩造簽訂之系爭契約書，並經被告以100年3月18日健保南字第0000000000B號函通知方式續約之函文、「南部七縣市藥師公會幹部聯誼會活動」通知、原告於102年5月18日至19日保險對象IC卡回傳就醫紀錄明細表、原告藥局所受理處方箋、原處分（含扣減及追扣醫療費用明細）、複核決定、爭議審定、訴願決定書等在卷可稽，應堪信為真實。本件兩造以前詞爭執，故爭點端在：原告負責藥師陳憲堂任由他人從事調劑藥品行為，卻仍以其名義在處方箋及電腦紀錄上記載為調劑藥師，是否違反健保特約及管理辦法第37條第1項第1款之規定，及系爭契約第17條第1項之約定？
六、本院之判斷：
（一）政府依全民健康保險法實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務，增進國民健康為目的，醫療保健之服務，依全民健康保險法第5章及第7章之規定，係由保險人所特約之醫事服務機構，包括藥局在內，對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項授權主管機關訂定健保特約管理辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。又經核健保特約管理辦法所定扣減而不支付醫療費用之經濟利益上制裁，無涉於基本權侵害，以此手段監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制，自得為被告所適用。
（二）保險醫事服務機構有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之情事者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額，健保特約管理辦法第37條第1項第1款定有明文。特約藥局之保險醫事服務機構，依上開規定而應依處方箋記載提供之醫事服務，自指依處分箋記載提供藥品調劑之服務。又藥品之調劑，依藥事法第37條第2項規定，除不含麻醉藥品者得由藥劑生為之外，均應由藥師為之。此規定旨在藉由對藥品調劑有專門知識且經考試取得執業資格之藥師與藥劑生（屬舊制專科畢業考取執照者，已廢止舉行該等執照考試多年），為國人用藥安全及健康把關。再藥師法乃藥師之資格取得、執業條件、業務範圍、執行方式與相關責任之行業管理法制，故藥師從事藥品調劑之執業行為，本應遵守藥師法對此之相關管制規定。故特約藥局依健保特約管理辦法上開規定，「按處分箋記載提供之藥品調劑醫事服務」，其意涵自非僅止調劑、交付藥品予病人之客觀結果，符合處分箋記載之文義即可，尚包括依處分箋從事調劑行為之人，在主觀條件上須具備藥師之資格，且應按藥師法之相關規定，依處分箋記載，執行其藥品調劑業務，且此並為原告自承無誤（見本院卷第57頁背面）。而藥師為藥品調劑服務，依藥師法第16條至第20條規定，應親自主持其所經營之藥局業務，受理醫師處方或依中華藥典、國民處方選輯之處方調劑。並應注意處方上之年、月、日、病人姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用法、醫師署名或蓋章等項；如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。又其調劑應按照處方，不得錯誤，如藥品未備或缺乏時，應通知原處方醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥。再藥師對於醫師所開處方，祇許調劑一次，並應於調劑後在處方箋簽名蓋章，添記調劑年、月、日，保存三年（含有麻醉或毒劇藥品者保存五年）。如有藥師法第16條、第17條規定詢問或請醫師更換之情事，並應予註明。另藥師交付藥劑時，應於容器或包裝上記明下列各項：一、病人姓名、性別。二、藥品名稱、劑量、數量、用法。三、作用或適應症。四、警語或副作用。五、藥局地點、名稱及調劑者姓名。六、調劑年、月、日等。綜合上述藥師法相關規定之共同立法目的，均旨在藉由具備專門知識技能之藥師，受理處分箋，核對醫師開立之處方以調配藥劑，確認藥品內容與處方箋內容相符、正確，為病人提供正確藥物資訊、諮詢等服務，以確保病人之用藥安全與健康。此等用藥安全確保之機制，乃針對實際從事藥品調劑行為之個別藥師的規範，且須由實際從事調劑行為之藥師在處方箋上簽名或蓋章，以示負責，並得羈束其調劑行為之合秩序性，有利於責任之追究。故處分箋上簽名蓋章，絕非僅在 俾利 藥師所屬藥局向全民健康保險之保險人依特約請領醫療費用，更寓有確保實際從事藥品調劑行為之人具藥師資格，且自己確恪遵法令從事藥品調劑，以簽章負責之意旨。由此可知，特約藥局之保險醫事服務機構，倘容任未實際負責從事調劑處分箋藥品之藥師，在處分箋上簽名蓋章，假造該藥師從事藥品調劑之意旨者，等同該簽章藥師自己並未依藥師法前開規定執行職務，實際執行調劑業務之人，也併違反前開藥師法之規定。則該特約藥局之保險醫事服務機構，因從事調劑行為之人，未按藥師法相關規定執行藥品調劑業務，自有健保特約管理辦法第37條第1項第1款未依處方箋紀錄之記載提供醫事服務之情事者，得按此條款規定，予以扣減其申報之相關醫療費用。原告主張只要從事藥品調劑之人具藥師資格，且完全依照處方箋之內容調劑、交付藥品，縱實際調劑者未在處分箋上簽章，簽章者未實際從事藥品調劑服務，均無健保特約管理辦法第37條第1項第1款規定之情事云云，容有所誤，並不足採。
（三）原告負責藥師陳憲堂於102年5月18日中午12時許至翌（19）日上午10時18分許，並未在原告之藥局內執行藥師業務，係由他人執行藥品調劑業務，並在所受理之處分箋上，蓋用「東泰藥局陳憲堂」之印章，電腦系統亦填載陳憲堂為調劑藥師，並據以申報醫療費用，參酌前開說明，原告確有健保特約管理辦法第37條第1項第1款規定，未依處方箋紀錄之記載提供醫事服務之情事，甚為明確，被告依此規定，以被告公告原告所屬分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減原告申報之相關醫療費用十倍金額，核定扣減計340,480點值之醫療費用311,710元，於法自無不合。
（四）系爭契約書第1條約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、全民健康保險醫療品質資訊公開辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本契約規定辦理全民健康保險醫療業務。」易言之，就特約藥局之保險醫事服務機構，如原告，負有依健保特約管理辦法規定，對全民健康保險之保險對象提供醫事服務之契約上義務。又系爭契約第17條第1項約定：「乙方申請之藥事費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、乙方受理調劑甲方特約醫院、診所交付之處方箋時，未依本合約第
5條規定確實核對其處方箋與保險憑證之相關資料者。但若屬保險對象蓄意欺瞞致乙方無法發現者，不在此限。二、保險對象領藥，持用偽造、變造或其外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予調劑者。三、未依照處方調劑者。四、乙方對保險對象之調劑不屬於本保險給付範圍者。五、經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理調劑，並申報費用者。但於甲方通知到達乙方前，乙方已對就醫患者進行調劑行為者，不在此限。六、乙方之藥事人員逕駐特約院所調劑處方，未有交付處方之事實。七、其他應可歸責於乙方之事由者。」綜合本條項前列第1至6款約定所描述者，均係可歸責於乙方（即原告），致其未履行依約應負之給付義務的情形，則本條項第7款所稱「其他可歸責於乙方事由」，辭句上雖僅盡於主觀歸責事由，但探求此概括條約定之真意，當指有「其他可歸責於乙方致乙方債務不履行之事由」者，甲方亦得依該條項約定，追扣乙方申領之藥事費用。
（五）原告負責藥師陳憲堂未在原告藥局內執行藥師業務，而由他人執行藥品調劑業務，並在所受理之處分箋上，蓋用其印章，並據以申報醫療費用，確有健保特約管理辦法第37條第1項第1款規定情形，其未依健保特約管理辦法規定，對全民健康保險之保險對象提供醫事服務，參酌前開說明，即有違其依系爭契約對被告應盡之給付義務，且此情形乃可歸責於原告而致債務不履行，已該當系爭契約第17條第1項第7款之追扣事由，則被告於系爭處分中，以核定追扣申請之醫療費用31,171元（點值34,048點）的方式，向原告表示追扣費用，即與原告嗣後得申請同額醫療費用請求相互抵銷之意思表示，即屬有據。而此系爭健保特約之契約關係，依司法院釋字第533號解釋意思，核屬行政契約，若因此契約當事人間有給付之爭執，應以給付訴訟請求之。原告對被告抵銷之意思表示即因此發生拒絕給付原告後續醫療費用之法律關係，有所爭執，原應提起給付訴訟請求之，其將原處分內所含追扣（抵銷）費用之意思表示，誤認為行政處分，對之提起訴願、撤銷訴訟，於法已有違誤，訴願決定此部分為不受理之決定，核屬適法，原告就此部分仍提起撤銷訴訟，訴請撤銷追扣費用部分之表示，與此部分訴願不受理決定一併撤銷，於法即有違誤，此部分其訴不合法，應予駁回。又被告追扣醫療費用既屬有據，原告聲明請求被告給付遭追扣部分之醫療費用31,171元，自無理由，亦應駁回。
七、綜上所述，原處分認原告未依處方箋紀錄之記載，由紀錄上記載之藥師實際提供醫事服務，依健保特約管理辦法第37條第1項第1款規定，扣減原告申報相關醫療費用十倍金額，核定扣減計340,480點值之醫療費用311,710元，於法並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，此部分訴請撤銷原處分及訴願決定，均為無理由，應予駁回。另被告於原處分函件中另向原告所為之追扣即抵銷醫療費用請求之意思表示，核非屬行政處分，原告仍對之訴請撤銷，於法即有不合，訴願決定就此部分為不受理之決定，並無不合，原告仍依前詞，訴請撤銷原處分函件中所為此部分契約上意思表示之行為，則非合法，也應駁回。
又被告依系爭契約第17條第1項第7款約定，向原告表示追扣所申領之醫療費用31,171元（點值34,048點），並據與原告之其他醫療費用請求抵銷，核屬有據，原告訴請被告返還給付遭追扣之上開醫療費用，即無理由，也應駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及提證據，經本院斟酌後對於本件判決結果不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴部分不合法，部分為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年1月29日
行政訴訟庭法官梁哲瑋
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國105年1月29日
書記官蔡凱如