裁判字號：臺北高等行政法院107年訴字第1556號判決
裁判日期：民國109年03月26日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
107年度訴字第1556號109年03月05日辯論終結原告 呂明環 訴訟代理人 賴錫卿 律師被告勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 （局長）訴訟代理人 魏碧雲 上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國107年8月9日勞動法訴字第1070005943號訴願決定，向臺灣新北地方法院行政訴訟庭提起行政訴訟，經該院裁定移送前來，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按行政訴訟法第111條第1項規定：「訴狀送達後，原告不得
將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」第3項規定：「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟。五、依第197條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加。」又按「提起行政訴訟，得於同一案件中，合併請求損害賠償或其他財產上給付。」、「（第1項）人民與中央或地方行政機關，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他飛財產上隻給付，得提起給付訴訟。
因公法上契約發生之給付，亦同。（第2項）前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4條第1項或第3項提起撤銷訴訟時，併為請求。原告未為請求者，審判長應告以得為請求。」同法第7條、第8條亦有明文。查本件原告起訴時，訴之聲明為：「訴願決定及原處分均撤銷。」嗣於訴訟程序中，原告於民國108年8月1日言詞辯論程序期間（本院卷第119頁至第127頁）追加請求：「被告應按勞工保險失能給付標準附表第6-2項目『喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者』第四等級給付原告失能給付新臺幣1,082,842元，並自行政訴訟起訴狀送達之翌日108年1月17日起，按年利率百分之5計算利息。」。被告雖表示不同意（本院卷第123頁），但原告此項追加請求，乃本於勞工保險法律關係而請求之財產上給付，與伊原聲明之請求基礎事實同一，符合行政訴訟法第111條第3項第2款規定，且無礙於訴訟終結及被告防禦，應予准許。
㈡本件原告起訴時，被告代表人為 石發基 ，嗣於訴訟進行中變
更為鄧明斌，茲據被告現任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第151頁），核無不合，應予准許。
二、事實概要：緣原告於106年8月21日以因「口腔癌（下齒齦癌）」檢據向被告申請普通疾病失能給付，經被告審查後，以原告前於106年4月6日退保，並領取老年給付在案，保險效力業於當日24時終止，且原告所患係於106年8月8日診斷永久失能，為保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例（以下稱為勞保條例）第19條第1項之請領規定，乃以106年8月28日保職失字第10660309890號函（以下稱為原處分）核定原告所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於107年1月24日以勞動法爭字第1060026333號審定書（以下稱為爭議審定）駁回申請，原告仍不服，復提起訴願，經決定駁回後，遂向臺灣新北地方法院行政訴訟庭提起本件行政訴訟，經該院認無事務管轄權而於107年10月26日以該院107年度簡字第115號裁定移送本院。
三、本件原告主張：㈠被告不能僅依失能診斷書所載診斷永久失能日期，即作為本件給付與否之唯一依據：
⒈按勞保條例施行細則第69條第2項、勞工保險局組織條例
第11條第2項，及勞保條例第28條規定，被告為增加認定之準確性，得視業務需要聘用兼任醫師，並向各該醫院、診所或領有職業執照之醫師等要求提出報告，或調閱病歷及其他有關文件。次按行政程序法第9條、第36條、第41條第1項、第43條及勞保條例第28條及同條例施行細則第69條第2項，並參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定」。從而被告審查是否符合失能給付標準之規定，應踐行正當法定審查程序，依職權調查釐清全部事實，對人民有利、不利之事項應盡一律注意之義務，並非僅得依醫師出具失能診斷審定之日期，作為唯一審查判斷之依據。
⒉查原告於雙和醫院接受手術及治療，主治醫師於106年8月
8日出具失能診斷書時，填具診斷永久失能日期為106年8月8日，惟此僅係醫師例行填寫紀錄方式，即以開具失能診斷書之當日作為診斷永久失能日期。然出具診斷書之醫師顯未詳加審究，原告失能之程度是否於106年4月6日前已達不能期待其治療效果之狀態。
⒊次查本件原告診斷失能日期雖填具為106年8月8日，然原
告106年4月6日退保前即已因手術切除右側下牙齦骨胳及肌肉造成缺損，於右下顎骨缺損於無法重建下，缺失之組織因人體生理機能無法再生，從而於此情況下無論是依據客觀醫學或一般論理及經驗法則判斷，均得合理解釋咀嚼之功能必將受影響無法正常運作進食。
⒋復查被告審查是否符合失能給付標準，向來均非僅依失能
診斷書所載診斷永久失能之日期，作為認定事實之唯一依據。勞動部訴願會或行政法院裁判均持相類似見解，此有勞動部勞動法訴字第1060002686號訴願決定書與其他多筆訴願決定案號及鈞院101年度訴字1042號判決可參。
⒌依勞保條例施行細則第69條第2項規定，診斷永久失能之
日期顯有疑義時，被告應依勞保條例第28條之規定，送請專科醫師踐行正當法定審查程序。此為有利原告之法令規定，且係本案可能影響最後決定之重要爭點，然被告均視若罔聞，可見原處分決定顯有認事用法之違誤。
⒍再依勞保條例第30條之規定，請求權自得請領之日起5年內均得行使，原告於106年8月21日申請於法並未不合。
㈡被告以原告106年2月20日術後尚未達6個月以上，不符失能審核基準之規定，惟該規定不應作為本件否准理由之依據：
⒈按勞工保險失能給付標準第3條附表之「咀嚼、吞嚥及言
語機能失能」之失能審核一規定：「咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後六個月以上，始得認定」。然觀其立法目的，係因有些病症經術後於6個月期間，其症狀未固定，傷病處於可改善進步之情形，從而訂定需等待6個月以上始得認定之規定。次按該失能審核基準之規定僅係原則性之規定，故若有客觀醫學證明，則應當為例外之認定。復按所謂須最後一次手術後6個月以上，始得認定之規定，係為勞工保險失能給付標準附表之失能審核基準之規定，其法令位階僅止於職權命令，不應逾越勞保條例第53條母法之規定，否則即有違反行政程序法第158條法律優位原則。
⒉查原告經診斷口腔癌（下齒齦癌）後，自105年9月9日起
治療，再於106年2月20日手術切除，至106年4月6日領老年給付前止，治療已滿6個月以上，且因構成咀嚼功能之牙床骨骼組織結構已手術切除，客觀上支撐咀嚼運動之骨骼肌肉大面積缺損而無法重建，此係屬器質性之失能，為目前醫療技術無法再改善且無法逆轉的現象，故此種狀態即符合勞保條例第53條之再行治療仍不能期待其治療效果之情形。並且原告此種狀態程度即屬立即可判定之情形，與失能審核規定需等待6個月規定之目的並不相悖，從而不應受術後6個月以上，始得認定之限制。
⒊次查前開失能審核基準，規定必須以最後一次手術後6個
月以上，始得認定。然就原告之情形而言，根本不具期待可能性，因原告自手術後迄今歷經近2年，喪失咀嚼功能之狀態未因時間而絲毫有所改變，從而本案應認有客觀證明，被告乃得執為有利原告之認定。被告據為理由之失能審核基準之規定，係增加限制原告行使正當權利之規定，有民法247條之1之適用，為顯失公平之情形。
㈢關於被告以改制前之行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函釋意旨為據，否准原告申請乙節：
⒈按勞保條例第19條第1項、第53條第1項，及同條例施行細
則第69條第2項規定，對於被保險人於保險效力開始後停止前發生保險事故，並經診斷為永久失能者，得請領失能補助。
⒉查被告稱依行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980
140438號函釋意旨，即被保險人離職退保請領老年給付後，其保險效力即行「終止」，進而否准原告之申請。惟查原告於保險效力有效期間內發生可領取法定權益之情事，從而應保障其法定之保險給付權益，不應受其保險效力是否終止而受影響。且無論是保險停止或終止，客觀上皆屬同樣沒有保險身分之狀態。又勞保條例第20條第1項亦未區分保險效力暫時性停止或永久性停止，從而被告應一體適用。被告區分之作法對勞工造成非常的不利益，也侵害勞工依法擁有的權利。
⒊次查原告於106年3月即申請傷病給付，並已檢附全喉切除
的診斷書，當時已符合失能狀態，但被告人員卻未告知原告可以改請領失能給付，被告嗣後以106年3月29日核定傷病給付核定函核定在案，導致原告後來先申請老年給付，而未先申請失能給付。尤其原告根本不懂何謂失能狀態，只知可以請領老年給付即為申辦，被告並未告知應先請領失能給付。被告作法有失公平，並顯為差別對待等情。並聲明求為判決：①訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。②被告應按勞工保險失能給付標準附表第6-2項目「喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者」第四等級給付原告失能給付新臺幣1,082,842元，並自行政訴訟起訴狀送達之翌日108年1月17日起，按年利率百分之5計算利息。③訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠原告已於106年4月6日退保在案，其於106年8月8日診斷失能
，係保險效力終止後之事故，不符勞保條例暨其施行細則等有關請領之規定：
⒈按勞保條例施行細則第69條第1項規定，依勞工保險條例
第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為同條例第30條所定得請領之日。
⒉次按勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函釋意旨
，可知被保險人離職退保請領老年給付後，其保險效力即行「終止」，此與勞保條例第20條第1項保險效力「停止」（因離職而退保，如再從事工作可再參加勞工保險）之規定有別，縱其所患傷於退保後1年內診斷失能，亦無勞保條例第20條第1項規定之適用。復按勞保條例第65條之3，並參照大法官釋字第310號解釋意旨，可知於申請傷病給付之情形，因傷病給付與老年給付同為對於勞工因發生傷病或退職，未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，是以請領老年給付者，不應再依勞保條例第20條規定，重複請領傷病給付。基於上開大法官解釋意旨，則有關勞工保險失能給付及老年給付，因勞工保險失能給付係對於勞工因發生失能事故，致有所得中斷或損失情形所給予之補助，與老年給付係對勞工因退休致所得中斷所為之給付，兩者性質亦同，為避免發生重複保障問題，被保險人領取老年給付後，自不得再依勞保條例第20條請領失能給付。
⒊查本件勞保失能給付受理編審清單影本所載，原告已於10
6年4月6日退職退保，並請領老年給付在案，是原告保險效力業於當日24時終止（保險年資已結清）。次查雙和醫院106年8月8日開具之勞工保險失能診斷書載略，「診斷失能之傷病名稱：口腔癌（下齒齦）；初診日期：105年9月9日；治療經過：病患於105年10月初診斷為惡性腫瘤，先接受化療、放療控制，於106年2月20日開刀切除腫瘤及頸部淋巴結，於門診持續追蹤；失能部位：口腔、牙齒；與失能部位相關之最後1次手術：106年2月20日、放射（化學）治療：105年12月29日；診斷永久失能日期：106年8月8日。」等語。由於原告之保險效力業於106年4月6日24時終止，惟其所患於106年8月8日始經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，故為保險效力終止後發生之事故，不符勞保條例第19條第1項之請領規定。
⒋次查原告所患係於保險效力「終止」後發生之事故，故無
適用勞保條例第20條第1項規定之，在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力「停止」後1年內仍得請領之情形。
㈡關於原告稱其於106年2月20日施行手術，症狀即已固定，故
不應受勞工保險失能給付標準附表所定手術後6個月之限制等語：
⒈按勞保條例第53條第1項，就被保險人得請領失能給付之
情形定有明文。次按同條例第54條之1第1項，有關失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，明定由中央主管機關定之。
⒉查勞工保險失能給付標準附表「口-咀嚼、吞嚥及言語機
能失能」失能審核一「咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後6個月以上，始得認定」之規定，乃係依勞保條例第54條之1規定明確授權、且參酌醫學專業意見所訂定，並無逾越或牴觸同條例第53條之情事。
⒊次查原告雖於106年2月20日接受右下顎骨切除手術，惟該
右下顎骨切除並非勞工保險失能給付標準附表所列給付項目，至於咀嚼、吞嚥及言語機能失能，依勞工保險失能給付標準附表失能審核一規定，須經最後一次手術後6個月始得認定，是原告所訴，尚難逕採等語，資為抗辯。並聲明求為判決：①駁回原告之訴。②訴訟費用由原告負擔。
五、本件原告以伊因口腔癌（下齒齦癌）於106年8月8日診斷為口腔、牙齒失能，乃檢據於同月18日向被告申請失能給付，經被告審查以原告業於106年4月6日退保並請領老年給付，保險效力已於同日終止而以原處分核定不予給付。原告經爭議審議、訴願後提起本件行政訴訟之情，有原告勞工保險失能給付申請書暨所附診斷書（原處分卷第5頁至第8頁）、原處分與訴願決定書（臺灣新北地方法院行政訴訟庭107年度簡字第115號卷，第15頁至第26頁）、爭議審定書（原審卷第32頁至第34頁）等附卷可稽，兩造就此部分事實且為相同陳述，應可採為裁判基礎。原告主張於勞工保險有效期間即發生永久失能情形，自得請領失能給付；被告則抗辯原告係於退保、保險效力已經終止後請領失能給付，不符勞保條例與施行細則有關請領之規定等情。是本件應予審究者當為原告主張有永久失能保險事故，請求被告給付失能給付，是否有理由？被告以原處分核定不予給付，有無違誤？
六、本院之判斷：㈠本件相關法規：
⒈按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者
，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項、第53條第1項及第54條之1第1項分別定有明文。
⒉次按勞工保險失能給付標準第3條規定：「前條所定失能
種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」又勞工保險失能給付標準第3條附表「口-咀嚼、吞嚥及言語機能失能」失能審核一規定：「咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定。但全喉切除所致之言語機能失能不在此限。」㈡查原告主張伊因罹患口腔惡性腫瘤下齒齦癌，於106年2月20
日接受手術，嗣於106年8月8日經認定為咀嚼吞嚥機能失能、牙齒失能等情，已經提出由衛生福利部雙和醫院所開立之勞工保險失能診斷書、該院出院病歷摘要與門診紀錄單等為憑（原處分卷第7頁至第28頁），被告對於該診斷書、病歷摘要等之真正且未有爭執，應可認信實。
㈢次查，原告係於106年4月6日辦理退保勞工保險，並已請領
核定46.34個月勞保老年給付計1,995,215元之情，則有失能給付受理審核清單可參（原處分卷第1頁至第3頁）。按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞保條例施行細則第69條第1項前段定有明文。對照勞保失能給付標準第3條附表關於「失能種類：口」、「失能項目：咀嚼、吞嚥及言語機能失能」項下審核一所定「咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後6個月以上，始得認定」之規定，本件原告因前揭下齒齦癌而進行手術之日期乃為106年2月20日，有失能診斷書（原處分卷第7頁）、出院病歷摘要（原處分卷第11頁）為據，則醫療機構對原告是否有咀嚼、吞嚥及言語機能失能之認定，本應於106年8月20日（106年2月20日＋6月）之後，始得為之，衛生福利部雙和醫院於同月8日即出具勞工保險失能診斷書，與上開規定實有扞格。縱仍以醫院診斷日為據，原告得請領失能給付之日乃為106年8月8日，其時原告已經退保並領得老年給付。而按老年給付、傷病給付、失能給付等，係考量勞工因年老退職、傷病或失能不能工作，致未能取得原有薪資所為之給付，其性質既然相同，原則上不應重複請領，勞保條例第65條之3、司法院釋字第310號解釋均可參照，本件原告既已領取老年給付，伊原有勞保年資已經結清，保險效力亦因此終止，遂無再基於勞工保險之法律關係請求給付之權源。
㈣原告雖主張伊因罹患口腔癌（下齒齦癌），自105年9月9日
起即接受治療，迄於106年4月6日離職退保時，已滿6個月以上，且構成咀嚼功能之牙床骨骼組織結構已因手術切除，客觀上之支撐咀嚼運動的骨骼肌肉亦因大面積缺損而無法重建，係屬器質性失能，症狀已經固定，不應受最後一次手術後6個月以上，始得認定之限制；且勞保失能給付標準第3條附表係屬職權命令，不應逾越勞保條例第53條之規定，否則有違法律優位原則云云。查：
⒈按97年8月13日增訂之勞工保險條例（98年1月1日施行）
第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」，增訂立法理由為：「現行殘廢給付標準表係以法律附表形式訂定，如為因應失能項目之逐漸增加及變動，須經修法程序始能實施，恐緩不濟急，為適時保障被保險人權益，並配合失能年金給付之實施及其失能程度減輕後另發給一次金，爰於第1項授權失能給付標準由中央主管機關定之，並明列授權事項及範圍。」主管機關即勞動部則依本項規定授權，於97年12月25日發布「勞工保險失能給付標準」，並自98年1月1日起施行，以代替修正前「殘廢給付標準表」規定。故失能給付標準暨該標準第3條之附表，係屬主管機關即勞動部基於勞工保險條例授權，就勞工失能給付所為細節性、技術性之法規命令。而所謂「失能」為勞工保險條例所規定應給付勞工保險給付之保險事故之一，又其給付之請領要件必為「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者」始足當之。申言之，經前揭醫院診斷為「永久失能」者，必須經一定治療歷程始能為之，蓋被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病之初，因尚未經治療，無從得知其症狀是否固定，更無法瞭解其再行治療是否已不能期待其治療效果，自無從判斷是否已發生「失能」之保險事故，而符合保險事故發生之要件，故須已經一定治療歷程為必要，是失能給付標準第3條附表須以「最後一次手術後6個月以上，始得認定」之規定，尚難認有逾越授權母法即勞保條例第53條規定之情。
⒉查原告因口腔癌（下齒齦癌）所接受之最後一次手術，係
於106年2月20日，已如前述，則被告依上開規定計算認定得請領失能給付之日，亦無違誤，原告基於對勞保條例第53條之主觀解釋，主張已經符合請領失能給付條件，本院未能憑採，原告另請求將本件送國立臺灣大學醫學院附設醫院進行鑑定，以證明原告於106年2月20日接受腫瘤切除手術及右下顎骨切除手術後，即已符合「經治療後，症狀固定，再行治療仍不期待其治療效果之情形」（本院卷第101頁），本院認尚無調查之必要，附此敘明。
七、綜上所述，原告主張於保險有效期間發生傷病事故而請領失能給付，因伊已經退保並領取老年給付，保險效力終止，被告以原處分核定不予另行發給失能給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷及請求被告給付如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國109年3月26日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官蕭忠仁
法官羅月君法官吳坤芳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國109年3月26日
書記官林俞文