裁判字號：臺灣臺北地方法院94年保險字第41號民事判決
裁判日期：民國94年06月13日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決94年度保險字第41號原告丁○○
乙○○甲○○前列三人共同訴訟代理人 駱叔君 律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人戊○○訴訟代理人丙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國94年5月30日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳佰捌拾萬元及自民國93年8月20日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣玖拾肆萬元供擔保後得假執行，但被告得以新台幣貳佰捌拾萬元為原告預供擔保後，免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
（一）被保險人 王豐盛 於任職財團法人金融聯合徵信中心（以下簡稱聯徵中心）期間，參加聯徵中心為員工投保之南山人壽團體保險，與被告南山人壽保險股份有限公司訂有一年期團體保險合約，承保內容含蓋定期人壽保險新台幣（下同）200,000元、定期意外傷害保險2,800,000元、住院醫療保險每日2,000元、意外醫療險40,000元，被告聯徵中心並於民國（下同）93年間辦理續保並年繳保費；然被保險人王豐盛於93年7月8日清晨，前往台北市士林區福林國民小學操場運動，於當日6時48分許突然於運動過程中跌倒，頭臉部正面擦撞地面，前額及鼻孔流血，嗣經送往國立陽明大學附屬醫院急診處續行救治，然因急救無效後宣告死亡。嗣經原告等於93年7月27日書面通知被告給付本件保險金2,800,000，惟被告絕理賠，是依二造間系爭保險附約第19條及保險法第34條之可歸責於被告事由，請求判決被告應自93年8月12日起至清償日止及按週年利率百分之十之遲延利息，並願供擔保請准告假執行。
（二）被保險人不幸意外死亡後，原告哀痛欲絕，要保人聯徵中心得知此不幸消息後，亦主動協助原告處理後續報案及通知被告理賠事宜，受理報案之士林分局警員則報請台灣士林地方法院檢察署檢察官邱智宏前來醫院進行相驗、偵查，確定無他殺及自殺嫌疑後，檢察官會同法醫認定被保險人之直接死因為「心臟衰竭」，作成相驗報告書。惟查被保險人年僅四十九歲，平日身體健康，且最近三年均定期參加聯徵中心為經理人及全體員工安排之健康檢查，歷次健康檢查報告及心電圖檢查結果均顯示被保險人心臟及血管正常有美兆診所健康檢查報告書可稽，無任何足以致命或生心臟或心血管方面之疾病，不論是與被保險人結婚近三十載之原告或與被保險人共事十餘載之同事均不曾聽聞被保險人平日有任何心臟方面之不適症狀，更無心臟科就診紀錄，足見被保險人心臟衰竭猝死絕非因內在疾病產生，乃運動外力造成，如無上開外力尚不致引發猝死之可能性，核屬意外傷害保險之保險範圍。被保險人不幸意外死亡當日，聯徵中心即協助原告通知被告保險事故發生，被告亦派員前往瞭解，原告嗣於同月27日填具團體保險保險金申請書，正式以書面通知被告保險事故發生，並請求被告依保險契約給付保險金，然被告卻於93年10月6日書面函覆要保人聯徵中心拒絕理賠。
（三）鑑於被保險人平日身體健康，員工身體檢查結果關於心臟及血管方面均屬正常，且無心臟疾病就診紀錄，今因運動外力造成猝死結果，已符合前開團體保險合約中之「團體一年定期意外傷害保險附約」（下簡稱「系爭保險附約」）第13條所指「非因疾病引起」及「外來」二種情形，而所稱「突發」，係指事故之發生係出於意料之外而不及預防者而言，被保險人本無心臟疾病，跑步運動目的本在強身，無法預知運動竟會造成死亡結果，其死亡結果之發生確實出於預料之外而不及預防，客觀上即屬外來突發之意外事故，最高法院92年台上字第187號、93年台上字第2468號判決之意旨均可為相同之認定。本件被保險人平日身體健康，連續三年員工健康檢查均顯示被保險人健康狀況良好，絕非因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素而猝死，同時系爭保險附約第十七條除外責任並無被保險人不得從事跑步運動不保之約定，故本案事故發生具外來性、偶然性，而不可預見，屬意外傷害保險承保範圍。本案因運動外力造成猝死，該意外危險事故與死亡之間有相當因果關係，又無任何事證證明被保險人生前有與此猝死發生因果關係之疾病，故被保險人係意外死亡之事實，殆無疑義，原告本於保險契約受益人地位訴請保險金應有理由。
（四）本案保險事故發生後，原告及要保人聯徵中心一再向被告表明願意提供被保險人近年詳實身體健康檢查報告書作為證明文件，證明系爭保險事故發生原因確非疾病所引起之外來突發事故，然被告不僅不接受原告及聯徵中心提供之證明文件，亦不願主動查證被保險人過去病史或就診紀錄，逕以函文拒絕理賠，原告不得已乃提起本案訴訟，爰依系爭保險附約第14條及保險法第131條請求原告為本件給付，爰請求判決如聲明所示。
二、被告抗辯略以：
（一）對被保險人王豐盛於任職聯中心，向被告投保之「團體一年定期壽險主約」及「團體一年定期意外傷害保險附約」，保單號碼Z000000000，保險金額為：主約壽險部分新台幣（下同）20萬元、附約意外傷害保險部分280萬元，身故保險金之受益人為被保險人王豐盛之法定繼承人即原告三人，同時上開保險契約已於93年5月1日辦理續保，期間自93年5月1日至94年4月31止。被保險人王豐盛於93年7月8日身故，乃在保險契約之有效期間範圍內等事實並不爭執，惟本件原告並未舉證證明被保險人發生系爭保險契約附約第13條所稱之意外傷害事故，是其請求並無理由，應予駁回，並聲請如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
（二）原告就請其請求應負舉證責任：
１、按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。又「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。」（最高法院17年上字第917號判例參照）；本件系爭「團體一年定期意外傷害保險附約」第13條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，故系爭保險契約之保險事故係界定為遭遇外來突發之意外事故，即必以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因，以致發生意外死亡之結果，被告始負給付保險金之責。本件原告主張被保險人王豐盛於
93年7月8日清晨前往台北巿士林區福林國小操場運動，於當日6時48分許突然於運動過程中跌倒，頭臉部正面擦撞地面，前額及鼻孔流血，經送往國立陽明大學附屬醫院急診，因急救無效後宣告死亡，並以被保險人王豐盛平日身體健康，且無心臟疾病就診紀錄，而提出台灣士林地方法院檢察署相驗屍體證明書記載直接引起死亡之原因「心臟衰竭」為證，主張被保險人王豐盛為意外死亡云云。
２、惟查：「心臟衰竭」僅係死亡之結果，而致死之原因仍屬不明，亦即原告並未舉證證明被保險人王豐盛之心臟衰竭係遭遇何種外來原因所致，且依據上開相驗屍體證明書（原證五）第八項死亡方式勾選「不詳」而非「意外」，依據前開舉證責任分配之原則，本件原告自須先就權利發生要件事實即被保險人王豐盛此一心臟衰竭之死亡結果係因外來突發事故所致負舉證之責。又所謂「外來突發事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言；或或引起事故之原因係出於自身以外之外在環境，且外在環境之變化急速的致不可預期或出乎意料之外。故被保險人王豐盛於93年7月8日晨跑時，其心臟衰竭之死亡結果是否屬於系爭保險契約之保險事故，應以引起該事故之原因，亦即其導致心臟衰竭之外在原因是否急遽變化而超乎正常人經驗預料之外為斷。又保險法上所謂「外來突發事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同。本件本件原告雖主張被保險人王豐盛於93年7月8日晨跑時心臟衰竭之死亡結果，然並未提出任何證據顯示被保險人王豐盛心臟衰竭之死亡結果係由何一外來且突發之事故所致，蓋衡諸經驗法則，一般人於處於相同環境之下，在晨跑過程當中並不會引起心臟衰竭之結果，如因此導致心臟衰竭之結果，當係個人內在疾病、體質所肇，此乃基於保險大數法則之特性，保險法上之意外定義，均係以常人均得以適用為前提，而本件被保險人王豐盛於晨跑當時所處之外在環境並無任何急遽變化而足以引起王豐盛心臟衰竭之結果，此可由當時其他與被保險人王豐盛一同於士林福林國小晨跑運動之人均無產生心臟衰竭結果可證。原告既主張被保險人王豐盛係因晨跑運動過程中跌倒造成猝死，而請求給付保險金，對於有外來突發事故之此一權利發生事實，依民事訴訟法第277條規定，應負舉證責任，惟本件原告並未能舉證證明被保險人死亡為意外事故，是本件原告請求並無理由。
（三）原告雖提出被保險人之心臟血管正常之健康檢查記錄，並主張被保險人無任何足以致命或心臟或心血管方面之疾病，及被保險人心臟衰竭猝死非內在疾病產生，乃運動外力造成，其死亡結果之發生出於預料之外，即屬外來突發事故云云，然此顯與系爭保險契約第13條「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」之約定不符，蓋被保險人王豐盛死亡之「結果」雖不可預料，但依前開保險法上及系爭保險契約對於意外係指造成死亡結果之外界原因係出於外來、突發之意外，始屬意外傷害，此為保險法第131條及系爭保險契約附約第13條對於「意外傷害」之定義，是故如係結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害或死亡，而此即實務上對於「意外傷害」保險採取之「原因險」或「原因說」而非「結果說」之法律上見解。
（四）縱上所述，原告主張被告應給付保險金，首應先就權利發生要件事實即被保險人王豐盛之死亡，係由何一「外來的」且「突發的」事故所造成負舉證之責，若原告先不能舉證證明被保險人王豐盛之心臟衰竭死亡結果係出於外來突發事故所致，則被告依前開保險法之規定及系爭保險契約之約定自無給付保險金之責無誤。又本件被保險人王豐盛雖不幸心臟衰竭身故，原告於93年7月27日申請保險金之給付，被告於同年8月4日受理其申請後，旋即於同年8月16日先行給付主約壽險部分身故保險金20萬元，業經原告等三人受領，然對於意外傷害保險部分，因實與傷害保險契約給付傷害保險金之要件不符，基於保險制度乃危險共同團體，為降低危險所致之損失，共同繳交保險費，於大數法則下遭受同類之危險來源，始得請求保險金之給付，如非危險共同團體所遭受之同類危險，即不符合傷害保險「意外傷害事故」之要件，保險人實難為保險給付，以維護大多數繳交保費保戶之公平及權益，進而確保整體保險制度之維持。是故被告雖被保險人王豐盛之身故對甚表同情，除前已先行給保壽險部分之身故保險金20萬元外，對於意外傷害保險部分，因原告未能舉證證明本件有何被保險人王豐盛自身以外之外來突發事故，因與保險法規定及系爭保險契約之約定不相符合，故求請求判決駁回原告之訴。
三、法官協助兩造整理爭點如下：
（一）二造不爭執部分：
１、被保險人王豐盛於任職聯徵中心期間，參加聯徵中心為員工投保之南山人壽團體保險，而與被告訂有一年期團體保險合約，承保內容約定期間如發生意外傷害保險死亡時，被告應給付保險金2,800,000元，聯徵中心並於93年辦理續保，王豐盛並依約繳納保險費，故本件王豐盛與被告間系爭團體保險合約於93年間仍有效存續。而本件原告則為被保險人王豐盛之法定繼承人暨保險受益人。
２、93年7月8日清晨，王豐盛如平日至台北市士林區福林國民小學操場晨跑，約於當日6時20分許，王豐盛在慢跑中突然在操場上之平順且並無異物或不平之PU跑道上跌倒，經同往操場運動之鄰居 顏昭南 發現，並上前詢問，見王豐盛無何反應，乃另向其他同運動之人借用手機通知119將王豐盛以救護車送往國立陽明大學附屬醫院急診處續行救治，然因急救無效後宣告死亡。另顏昭南亦使用手機將王豐盛跌倒送醫訊息請其妻轉知原告丁○○。
３、被保險人王豐盛不幸意外死亡後，聯徵中心主動協助原告處理後續報案及通知被告理賠事宜，而受理報案之士林分局警員則報請台灣士林地方法院檢察署檢察官邱智宏前來醫院進行相驗、偵查並認定被保險人王豐盛直接死因為「心臟衰竭」。台灣士林地方法院檢察署驗斷書上並載明王豐盛額、鼻、唇部呈挫傷，右膝部表皮剝傷。
４、92年11月26日被保險人王豐盛參加聯徵中心為經理人及全體員工安排之健康檢查，至美兆診所健康檢查，有關王豐盛心電圖檢驗均為正常。
５、被保險人王豐盛死亡後，聯徵中心即協助原告通知被告保險事故發生，被告亦派員前往瞭解，原告並於93年7月27日填具團體保險保險金申請書，書面通知被告保險事故發生，並請求被告依保險契約給付保險金，然被告於93年10月6日以93南壽理字第144號函通知原告及聯徵中心，略以：依台灣士林地方法院相驗屍體證明書所載，與保險契約中所述意外傷害不符，訴請理賠不能給付等語，而拒絕理賠。
６、本件若被告應負理賠保險金責任，則依系爭保險附約第14條、第19條等規定，被告應給付原告2,800,000元及自93年8月12日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之遲延利息。
（二）二造爭執要旨：本件王豐盛死亡是否為二造間團體保險契約第13條所稱之意外傷害事故？
四、法院之判斷：
（一）保險契約率皆為定型化契約應為有利於被保險人之解釋。按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
（二）「意外傷害」乃指之發生具有外來性、偶然性、及不可預見性，本件被保險人死亡原因即屬意外傷害。
１、意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。最高法院92台上2710判決、93台上2468號判決均採相同之見解。
２、本件二造間系爭「團體一年定期意外傷害保險附約」第13條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，故縱上可知本件系爭保險契約所指之意外傷害事故，綜合上開保險定型化契約之解釋，即應認非由疾病引起之外來突發事故，即屬本件保險意外傷害事故。
３、經查本件被保險人王豐盛是於每日清晨運動時跌倒後心臟衰竭猝死，而台灣士林地方法院檢察檢察官93年11月30日93年度相字第398年相驗報告書，亦記載死者王豐盛是於戶外運動時心臟衰竭死亡，查無他殺或過失致死嫌疑，核與本院依被告聲請調閱之台灣士林提示士林地院93年度相字第398號相驗卷、士林分局94年4月28日北市警分刑字第00000000000函附筆錄內記載相等，是本件被保險人是於晨起例行慢跑中跌倒引發心臟衰竭死亡，應足證明，同時本件被保險人又有慢跑習慣亦經原告陳述明確，被保險人均按時參加徵聯徵中心之健康檢查均未發現有何心臟方面疾病亦有原告所提被告不爭執之美兆診所健康檢查表等在卷可稽，是本件王豐盛死亡原原因，絕非因內在疾病產生，乃慢跑運動跌倒外力造成，當然具有外來性、偶然性、不可預見性，屬二造間契約約定之「意外事故」應足證明。同理①最高法院93年度台上字第806號判決意旨略以：
「被上訴人之右眼既係因旅遊跌倒受傷，而接受眼球摘除手術，自屬『非由疾病引起之外來突發事故』」。（92年度台上字第2665號判決意旨以亦同認跌倒屬意外事故）；②最高法院92年度台上字第937號判決意旨略以：「本件被保險人 鄭啟賜 係因外來、偶然性跌倒事故而死亡，符合系爭保險契約意外身故之要件。從而，被上訴人本於系爭保險契約，請求上訴人給付保險金新台幣五百萬元及其法定遲延利息，應予准許等情，」；③最高法院90年度台上字第1289號判決意旨略以：「被上訴人主張其夫即被保險人 林忠 保係於民國89年5月1日失足跌倒意外死亡保險事故應已發生之事實，業據其提出台灣台東地方法院檢察署相驗屍體證明書載明 林忠保 確因跌倒而致顱內出血死亡無疑，再參諸被上訴人在警局暨檢察官之答述等情觀之，堪認林忠保委屬『意外死亡』應屬可信，上訴人謂 林某 為病死或非意外失足死亡云云，均非可採。」。是由最高法院判決意旨所示，有關本件跑步跌倒造成被保險人死亡之結果，核亦屬「意外事故」，亦與系爭保險契約中之「意外事故」定義相符。
４、再查解釋本件定型化保險契約，應本諸團體保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋如前述；本件被保險人於慢跑中跌倒而心臟衰竭死亡，被告未提出任何積極證據，僅援引不同事實之法院判決空言辯稱原告未舉證證明本件死亡原因非「外來事故」、「衡諸經驗法則晨跑當時外在環境無任何急遽變化非意外事故」云云，即與保險契約解釋及誠信原則相背，難加採信。
（三）綜上本件被保險人死亡屬系爭團體保險契約附約第13條所稱之意外傷害事故，從而原告依依系爭保險附約第14條、第19條等規定，請求被告應給付2,800,000元及自93年8月12日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之遲延利息，為有理由，應予准許。又本件事證已明，二造間其餘攻擊防禦方法、提出未經斟酌證據、或聲請調查之證據，或二造其餘爭點，核均與判斷結果無涉，爰不一一審酌。
五、假執行之宣告：本件兩造均陳明願供擔保請求宣告假執行，或免為假執行，核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額，予以准許。
六、結論：本件原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國94年6月13日
民事第四庭法官洪遠亮以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國94年6月13日
書記官柯金珠