臺北高等行政法院101年度訴字第1042號判決

裁判字號：臺北高等行政法院101年訴字第1042號判決

裁判日期：民國101年10月11日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
101年度訴字第1042號101年9月20日辯論終結原告 王正彥 被告勞工保險局代表人 羅五湖 （代理總經理）訴訟代理人 張光宇
張雅婷 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
1年5月25日勞訴字第1010005365號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時被告代表人為 陳益民 ，訴訟中變更為羅五湖。茲據被告新任代表人具狀聲請承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告係○○牛肉麵飯館被保險人，以因「視網膜剝離、無水晶體症」，於民國100年7月22日診斷失能，並於100年8月8日申請職業傷害失能給付。案經被告審查，以原告於98年5月6日初次加保前失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-10項第8等級，係屬加保前之失能程度，因本次申請失能等級未提高，乃於100年10月11日以保給殘字第10060599160號函核定所請不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會以101年1月19日100保監審字第3749號審定書審定申請審議駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告雖於先前眼睛意外受傷，動過手術，但仍保有視力，並無失能狀態，且勞工保險條例並未規定不能加入勞保。原告於90年雖經醫院認定於加保前左眼視力已無光覺，惟此僅係醫師片面診斷之認定，原告於90年至100年期間一直過著正常人之生活，開車等皆行動自如，並無人可證明原告左眼有障礙。原告於98年5月要投保時，被告派員來對保時，亦見證原告眼睛並無異常，且實際仍有工作，否則被告如何同意原告加保？被告認原告失能情形發生於00年0月間，惟原告10多年來皆未向社會局登記身心障礙，可證原告當時並未失能。
（二）直至100年7月間，原告於工作中左眼再度受傷，漸漸失明，經中興醫院醫師治療，安排視覺誘發電位檢查，確認左眼已無光覺，提供原告作為申請職業傷害失能給付。被告以原告於90年7月間於行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱台中榮總）就診之病歷，依醫師片面之醫理見解，認原告之失能情形係發生於加保之前，拒絕給付原告保險金，實難令原告信服。
（三）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應就原告勞工保險失能給付之申請，依勞工保險失能給付標準附表第3-10項第8等級，作成核付原告職業傷害失能給付790,560元及自100年7月22日起算5%利息之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）行政院勞工委員會（下稱勞委會）95年5月18日勞保2字0000000000號令：「核釋勞工保險條例第53條第1項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」又依勞工保險失能給付標準附表失能種類「眼－視力失能」第3-10項失能項目「1目失明者。」為第8等級，給付標準360日。
（二）本件原告以因「視網膜剝離、無水晶體症」於100年8月
8日檢據臺北市立聯合醫院中興院區100年7月22日出具之失能診斷書，申請職業傷害失能給付。經被告審查，原告於98年5月6日初次加保，且經調閱原告於臺北市聯合醫院中興院區及台中榮總應診病歷影本連同前揭失能診斷書一併送請被告特約專科醫師簽示審查意見，認原告98年
5月6日失能情形已符合第3-10項第8等級，100年7月22日診斷失能當時，仍符合同一等級。被告乃據以於100年10月11日以保給殘字第10060599160號函核定，原告於98年5月6日初次加保前失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-10項第8等級，係屬加保前之失能程度，因本次申請失能等級未提高，所請失能給付不予給付。原告不服，另檢據臺北市立聯合醫院中興院區100年11月4日出具之失能診斷書，向監理會申請審議，監理會遂將前開資料併全案送請該會特約專科醫師審查，亦為相同之意見，監理會乃於101年1月19日以100保監審字第3749號審定書審定申請審議駁回。原告不服提起訴願，亦經勞委會駁回其訴願。
（三）按行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋說明3規定：「惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故原處分機關於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故法令明文規定勞工保險局或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在原處分機關，法有明文。本案經被告及監理會特約專科醫師據臺北市聯合醫院中興院區及台中榮總相關病歷資料審查咸認為，原告在90年7月23日初診時，左眼視力無光覺，故當時視力失能已確定，屬3-10項第8等級。100年7月22日診斷失能當時失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第3-10項第
8等級，失能等級並未提高。從而，被告否准所請之原處分並無違法或不當。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之事實經過，有原告100年7月22日勞工保險失能給付申請書、被告100年10月11日以保給殘字第10060599160號函、監理會100年1月19日100保監審字第3749號審定書、勞委會101年5月25日勞訴字第1010005365號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告加保前視力並無異狀，確係於100年7月於工作中左眼再度受傷才漸漸失明云云，據為主張，故本件應審酌者厥為：原告加保前左眼是否有失能情形，如有，則其失能程度為何？原告於加保後左眼是否因職業傷害而有失能情形？如有，則其符合勞工保險失能給付標準附表何一等級？原處分駁回原告職業傷害失能給付申請是否有據？原處分是否適法？
六、本院之判斷：
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之50，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第54條以及該條例施行細則第69條第1項定有明文。復按，勞工保險失能給付標準附表失能種類「眼－視力失能」第3-10項失能項目「1目失明者。」為第8等級，給付標準360日。失能審核：一、視力之測定：……二、「失明」包括眼球喪失或摘出或僅能辨明暗或辨眼前1公尺以內手動或辨眼前五公分以內手指數者。
（二）再按，「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件所涉是否屬職業傷病所致失能之爭議，其所涉均屬醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，保險人（即被告）為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法即無不合。
（三）經查，本件原告以因「視網膜剝離、無水晶體症」於100年8月8日檢據申請職業傷害失能給付。經被告審查，原告於98年5月6日初次加保，有失能給付受理審核清單承保異動資料（原處分卷第2頁）可稽，依原告申請給付時所提出之臺北市立聯合醫院中興院區100年7月22日失能診斷書雖載明：「診斷失能之傷病名稱：視網膜剝離、無水晶體症。失能部位：左眼。治療經過：病患因上述原因至本院眼科求治。初診時視力：左眼未矯正眼前50公分辨手動，矯正後眼前50公分辨手動。診斷失能時視力：左眼未矯正眼前50公分辨手動，矯正後眼前50公分辨手動。」，然經被告調閱原告於臺北市聯合醫院中興院區及台中榮總應診病歷影本，併同前開失能診斷書送請被告特約專科醫師簽示審查意見為：「90年7月23日左眼無光感，98年
5月6日應符合第3-10項第8等級，100年7月22日診斷失能當時，左眼50公分手動，符合第3-10項第8等級。」此有被告特約專科醫師審查意見表附於原處分卷（原處分卷第9頁）可稽。故被告據此認定原告於98年5月6日初次加保前，失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第3-10項第8等級，係屬保險效力開始前之保險事故，且因本次申請失能等級亦未提高，故駁回原告職業傷害失能給付之申請，洵屬有據。
（四）原告雖再檢據臺北市立聯合醫院中興院區100年11月4日出具之失能診斷書，向監理會申請審議，該失能診斷書載略：「診斷失能之傷病名稱：視網膜剝離、無水晶體症。失能部位：左眼。治療經過：患者之前於外院因左眼視網膜剝離手術，日前因視力不清就診，於本院定期追蹤，並安排視覺誘發電位檢查。初診時視力：左眼矯正後無光覺，手動5公分手動。診斷失能時視力：無光覺。其他眼失能症狀及程度：患者左眼於平時正常光線下並無光覺，然視覺誘發電位仍有些微反應，學理上應屬需對強大之光線才能有所反應。」，惟經監理會將前開資料併全案再送請該會特約專科醫師審查，其審查意見略以：「依所附資料， 王君 在90年7月23日初診時，左眼視力無光覺，檢查結果有角膜結疤，無水晶體及視網膜剝離。皆為無法治療之重症，且早在20年前已經手術過，故當時視力失能已確定，屬3-10項第8等級。此為加保前已固定之失能。100年
7月22日及11月4日2次失能診斷書之視力：右眼未達失能標準，左眼分別為50公分辨手動及無光覺，皆屬失明之等級，屬3-10項第8等級無誤，故同意原審。王君之左眼失明主因為視網膜剝離，此症不會造成完全失明，對較強之光線仍有反應，會依檢查之詳細程度，及病人之配合度而有些微差異，才會在幾次檢查分別出現無光覺及辨手動50公分之差異。但皆屬失明之標準。王君申請審議之理由並不成立。」故此審查意見，亦認原告於加保前左眼已達3-10項第8等級之失能程度，且原告於加保後失能程度亦未提高，故原處分之認定，尚難認有違誤。
（五）原告於審理中雖一再主張其多年來視力並無異狀，均可正常工作，其確係於工作中因操作鍋爐受蒸氣噴發事故，以致視力惡化失能云云，惟查，證人 吳心蕙 雖到庭證稱，原告工作時，在瓦斯爐邊突然眼睛紅腫並說看不到，故由其陪同前往急診云云，然原告左眼係因視網膜剝離，故仍對光線有所反應，已有前開審查意見可參，且原告右眼仍可使用，故其未自覺視力失能狀況，非無可能，是原告尚難以其知覺感受而評斷醫師之專業診斷。且依台北市立聯合醫院急診病歷記載：「PainandblurredvisionODthi
safternoon.」（右眼今天下午因炒菜而疼痛模糊），對照眼科初診病歷紀錄表亦載明：「ThermalburnODyesterday」（右眼昨日熱汽灼傷），與原告所稱左眼視力係因工作事故所致，已有差異；且據台北市立聯合醫院100年9月1日北市醫興字第10033130800號函所載：「王君（即原告）於100年7月4日至本院中興院區眼科門診就醫，主訴左眼視力下降、視力模糊，大約30年前曾在台中榮總醫院眼科進行開刀手術。……王君也自述約在一月前左右有眼部外傷的病史，此部分需做進一步瞭解。」等語，對照原告病歷所載無水晶體症、陳舊性全部或近全部視網膜剝離、老花眼、慢性結膜炎、視網膜缺損等診斷，亦有病歷在卷可參，足見該院診斷意見並未確診原告失能情形係與其主訴之眼部外傷有關，故原告主張係因工作中眼部受傷致失能云云，尚乏具體證據可佐，是其此部分之主張，即難憑採。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認原告於98年5月6日初次加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第3-10項第8等級，係屬加保前之失能程度，且加保後失能等級並未提高，而以原處分駁回原告申請，核其認事用法尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，並請求命被告就原告勞工保險失能給付之申請，依勞工保險失能給付標準附表第3-10項第8等級，作成核付原告職業傷害失能給付790,560元及自100年7月22日起算5%利息之行政處分，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年10月11日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官胡方新
法官鍾啟煌法官劉穎怡
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國101年10月11日
書記官林苑珍