臺灣臺北地方法院99年度保險字第13號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院99年保險字第13號民事判決

裁判日期：民國99年12月21日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決99年度保險字第13號原告 李依霖 訴訟代理人 葉國文
簡維能 律師 陳美華 律師被告保德信國際人壽保險股份有限公司法定代理人 費吉 訴訟代理人 王儷玲
陳韻如 施習盛 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於九十九年十一月二十二日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：被告公司法定代理人原為 金段宇 ，嗣於訴訟繫屬後變更為費吉，有經濟部函及被告公司變更登記表附卷可稽（本院卷㈠第258、259頁），並經變更後之法定代理人費吉提出書狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠原告即要保人兼被保險人於民國97年11月6日向被告投保主
契約為「終身壽險－指標變額型（不分紅）」之保險商品，另附加「特定傷病終身健康保險附約」之健康保險，保險金額為新臺幣（下同）500萬元，同日保險契約生效。嗣原告因欲參加婚宴穿戴調整型內衣致乳房漲痛，而於97年12月10日經臺北市立萬芳醫院確診原告罹患乳癌第三期。依系爭健康保險附約第2條第3項約定，特定傷病之等待期30天應自97年11月6日起至97年12月5日止，原告初次罹患乳癌並經醫院確診之時間為97年12月10日，符合系爭保險契約之「特定傷病」，被告依約應予理賠。原告遂於97年12月23日向被告申請保險給付，被告至遲應自原告提出申請之日起加計15日即98年1月7日給付保險金。詎被告卻依據萬芳醫院病歷摘要記載，認原告罹患癌症係於等待期內發生，不在系爭保險契約之保險範圍為由，拒絕理賠。惟原告並未向萬芳醫院表示左胸有持續腫脹疼痛達一個月之情形，經向該院申請更正系爭病歷資料內容，該院於98年8月18日召開特殊病歷處理會議認定該內容為誤植。爰依保險法第34條、第125條規定，及系爭保險契約第2條第3項、第10條、第11條第2項約定提起本件訴訟云云，並聲明：①被告應給付原告500萬元及自98年1月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。②願供擔保請准宣告假執行。
㈡對被告抗辯所為陳述：
兩造締結系爭保險契約時，原告曾受被告要求，前往被告指定之特約醫院聯安診所進行身體檢查，依該保德信體檢報告書所示，原告健檢結果評估為「無任何未經被保險人陳述而足以影響健康之因素」及「不建議須加作其他檢驗或報告」，足見原告當時身體情形並無異狀；另依原告同時向被告投保等待期長達90天之「新癌症終身健康保險契約」、原告投保本件500萬元壽險須接受較詳細體檢、住院醫療健康保險附約部分，原告僅投保60計畫而未投保最高之80計畫等情形，可證原告於投保前並不知已罹患癌症，且被告未舉證證明原告於投保時業經客觀明顯病症而知悉自身罹患乳癌，無保險法第127條規定之適用。系爭病歷摘要均係入出院病歷摘要，其製作均未詢問過原告，醫護人員親自會談原告後製作之所有護理紀錄，並無原告主訴「左乳房脹痛一個月」之紀錄，縱原告有一個月的腫脹疼痛，其與癌症之間亦無因果關係；另原告並未罹患系爭病歷摘要記載之高血壓及糖尿病等病情，且原告剖腹生產之時間係84、85年間，非入院病歷記載之69、82年，系爭病歷摘要內容與事實有諸多不符之處。
另原告詢問多位腫瘤專科醫師後，皆認就醫療專業角度而言，並無法以推斷方式回推原告乳癌發生之時間點，至臺灣乳房學會並未曾對原告進行診治，其99年5月15日（99）乳醫字第9900042號函內並未區分良性腫瘤或惡性腫瘤作說明，亦不否認乳房腫瘤生長速度因病人本身、有無外力等因素，而有例外情形，該函文不足證明原告於97年12月5日已罹患乳癌。又依萬芳醫院99年5月10日函所載，癌症發生之時間及成長速度每個病患均不相同，無法一概而論。
二、被告則抗辯：㈠依臺北市立萬芳醫院病歷摘要記載，原告於97年12月10日至
萬芳醫院門診時主訴「左乳房脹痛一個月」，訊息來源為病患本人，該記載經萬芳醫院於98年11月9日以萬院秘公字第0980008529號函回覆：「原病歷記載均為正確」，並由98年10月31日萬芳醫院特殊病歷調查會議紀錄確認「當時病人有此陳述才會紀錄，病歷記載無誤。此部分記載內容為病人所陳述，並非醫師診斷」。另萬芳醫院99年5月10日萬院醫字第0990003380號回函亦稱：「依據病人於97年12月5日（應係97年12月10日）初次就醫之陳述，本院隨即安排於97年12月12日施作檢查，呈現病人確實罹患乳房惡性腫瘤」。
㈡再依看診日期為97年12月10日之萬芳醫院病歷專用紙上人體
圖像顯示，原告左胸乳房部位確有3.5*5cmhardmass之硬腫瘤；另依美國麻省理醫院之研究發現：「乳癌細胞增倍的中值時間為130天左右」、「腫瘤的臨床症前期平均時間為
1.7年，中位數為1.3年」，及台灣乳房醫學會回函稱：「腫瘤一般而言不會在5日內形成3.5公分」、「乳房腫瘤有多樣性，生長的速度會因病人免疾力等因素而決定快慢，且若無外傷撞擊，服用女性 賀爾蒙 ，則一般腫瘤倍數生長時間約12
0天」，以及國內癌症專家 許達夫 醫師之文章提及：「大腸癌或乳癌等固體癌其直徑倍增時間是六個月」等資料可知，本件原告之乳房腫瘤成長至5*3.5公分，絕非投保後二、三十天即可形成，合理推估應為130天以上；至於原告之手術紀錄顯示為「3*3cm」，乃係原告經醫師建議先行進行多次化療，待腫瘤變小後再行外科手術切除，此由手術日期為98年4月21日並可由病歷進程中加以確認。又原告於萬芳醫院97年12月31日及98年1月21日所作之「入院護理評估表」，其上有紀錄原告有作乳房自我檢查，足證原告於97年12月10日到萬芳醫院就診時，即已知悉或自覺其乳房有病變。而原告係於97年11月6日投保，距原告於97年12月10日至萬芳醫院門診僅35日，是原告在系爭保險契約第2條第3項所約定等待期間內或投保前即已罹患乳癌，依系爭保險契約及保險法第12條規定，被告無須給付系爭保險契約保險金等語。並聲明：①原告之訴及假執行之聲請均駁回。②如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
三、有關原告主張其於於97年11月6日以其自身為被保險人，向被告公司投保主契約為「終身壽險－指標變額型（不分紅）」之保險商品，附加「特定傷病終身健康保險附約」，特定傷病終身附約之保險金額為500萬元，並於同日生效。其於97年12月10日經萬芳醫院確診罹患乳癌第三期，並於同年月23日向被告申請特定傷病保險給付500萬元，經被告於98年
7月9日發函通知原告拒絕理賠，並依約自始終止癌症險附約，及退還該部分保費13,059元等情，為被告公司所不爭執。並據原告提出系爭健康保險附約、診斷證明書、被告公司98年7月9日函為證（本院卷第6至13頁）。故原告此部分主張，自堪信為真實。
四、至原告依系爭健康保險附約第10條之約定，主張原告於該附約有效期間內經醫院診斷初次罹患該附約第2條定義之特定傷病，被告公司應依約給付特定傷病保險金500萬元部分，則為被告公司所否認，並以原告所初次罹患之特定重大傷病，依同附約第13條第2項前段之約定，被告公司不負特定傷病保險金給付責任等資為抗辯。是本件所應審究者，乃原告所初次罹患之乳癌第三期重大傷病保險事故，是否屬系爭健康保險附約第2條第3項所定義之「生效日起持續有效30天後初次罹患」？㈠按所謂健康保險，係以被保險人之身體健康為承保標的，填
補被保險人因疾病所造成之具體或抽象損害。而健康保險中約定「等待期間」，乃基於保險契約為最大誠信契約及對價平衡原則之考量，亦即，該等待期間之設定，影響保險人對於危險之估計及保險費之費率，此觀之行政院金融監督管理委員會保險局所定「人身保險商品審查應注意事項」第78條第1項後段亦明定：「健康保險等待期間之保險費應於計算基礎內排除」益明（本院卷㈡第6頁）。查系爭健康保險附約第2條第3項前段所定義之「特定傷病」，乃被保險人即原告在「本附約生效日起持續有效30天後初次罹患並經醫院診斷符合約定定義之疾病」（本院卷㈠第7頁）。依此，足見依系爭健康保險附約之約定，被告公司計算保險費率之基礎，乃排除等待期間即系爭保險附約生效後持續有效30日內所罹患之特定重大傷病。亦即，被告公司所承保之保險事故範圍，僅系爭健康保險附約生效後持續有效30日後所發生之特定重大傷病。本件健康保險附約既於00年00月0日生效，是保險事故必須在97年12月6日以後發生者，始為系爭健康保險附約承保之範圍。
㈡次查，就原告主張其罹患乳癌第三期之特定重大傷病保險事
故，係等待期30日後初次罹患乙節，固以台北市立萬芳醫院出具之診斷證明書所載，其於97年12月10日始經施行乳房粗針穿刺切片確定為乳房惡性腫瘤為據（本院卷第12頁）。而經本院向台北市立萬芳醫院函詢結果：「原告於97年12月5日初次門診時，僅提及因試穿某種內衣而導致乳房疼痛，實際上仍需以醫療檢查結果為診斷疾病之依據。一般臨床醫學所見之惡性腫瘤生長，若細胞惡性度很差，生長之速度快，腫瘤可於短時間快速生長，病人經檢查結果診斷為腫瘤實為常見個案（亦即所謂臨床第三期、腫瘤大於五公分），故難於病人初次就醫時，即得以問診方式推測病人發病時程。依據病人97年12月5日初次就醫之陳述，本院醫師立即安排於97年12月10日、12日施作．．．檢查，其檢查報告呈現原告確實罹患乳房惡性腫瘤，並移轉至左側腋下淋巴腺及左側胸前，當時告知病人確診為乳癌，同時立即安排原告接受乳房切除手術及後續治療」等語（本院卷㈠第218至219頁）。
而台灣乳房醫學會亦於99年5月15日函覆本院稱：「腫瘤一般而言不會在5日內形成3.5公分，但乳房腫瘤的型態有多樣性，生長的速度會因病人本身免疫力、腫瘤本身的血管新生因子等影響而決定快慢。生長時間若無外在刺激加入，如外傷撞擊、服用女性賀爾蒙，一般腫瘤的倍數生長時間約是
120天（範圍級距38至867天）。2公分的腫瘤變成4公分約120天，但因病人自我觸摸之感覺不同，及病人能自我觸診到的腫瘤的存在從1公分至4公分皆有可能」等語（本院卷㈠第223頁）。由上所述，參諸原告於97年12月5日即已感覺乳房疼痛，而於97年12月10日確診為乳癌第三期，則即便以一般腫瘤之倍數生長時間範圍級距之最短天數計算，在系爭保險契約生效前，原告所罹患之乳房惡性腫瘤亦已有1公分。故原告主張其於系爭健康保險附約生效日30天後始初次罹患，顯非可採。
五、況經本院調閱原告在台北市立萬芳醫院之病歷，該院98年3月10日入院病歷摘要（AdmissionNote）記載，原告入院時間為該日下午15時30分，病歷取得時間為該日晚間21時，資訊來源（Sourceofinformation）為病人本身（Patientherself）。上述摘要目前病況欄（PresentIllness）即記載：「This52y/ofemalepatienthadnounderlyingdisease.Shehadleftbreastswellingandtenderness
for1monthandthenshevisitedourOPDon2008/12/
10.」（中譯：這名52歲女病患並無潛在不明疾病，她的左乳房腫脹疼痛有1個月，於是她於97年12月10日前來本院就診）等語（本院卷㈠第45頁）。對照前述台灣乳房醫學會之回函所認腫瘤倍數生長所需時間，更足以佐證原告並非在系爭保險附約生效日30天後之97年12月6日始初次罹患乳癌至第三期之程度。
六、至原告一再主張該「左乳房腫脹疼痛有1個月」之記載為不實部分，經查：
㈠雖原告舉萬芳醫院特殊病歷處理會議98年8月18日決議：「
有關乳房漲痛有一個月（for1month）及過去病史有6年前有高血壓等部分內容應為誤植，亦經委員確認，然過去病歷紀錄內容為維持其一致性與完整性不宜進行直接修改，故決議以本次會議記錄附於病歷以為佐證，相關誤植記錄存在位置如下表所示，惟其記錄之呈現並不影響病人該次級後續所有醫療之行為、結果與所下之診斷」等語（本院卷㈠第17頁）為證。然該院復於98年10月31日重新開會進行調查，由記錄病歷之實習醫師、住院醫師當場確認有關原告之病歷記載，結論為：「原病歷記載無誤，本院前以98年8月18日之特殊病歷處理討論會議，因當事人醫師未到場確認，而是單純以病歷記載中醫師診斷並無記載判斷，誤以為原病歷記載屬誤植，應屬誤會。故以本次當事人醫師之說明為準，原病歷記載均為正確」等語（本院卷第59至60頁）。是自不能僅以台北市立萬芳醫院98年8月18日之上述特殊病歷處理會議所未經向製作病歷醫師確認而為之決議，作為判斷之依據。㈡次查，證人即上述入院病歷摘要之製作者即當時負責之實習
醫師 陳憲霖 於本院具結證稱：「病患入院時，我們會接到護理師通知，負責的實習醫師及住院醫師會到病人旁邊詢問一些相關事項作病歷記載。有關『目前病況』的第1至2行是我所記錄的，這是由病人口中得知的，時間已久，我忘記是問病人本人或是她的家屬，我們都要瞭解病人目前有什麼不適的症狀及持續的時間，這是病歷上應該記載的內容，界此時能判斷是良性或惡性。我記得當時是第一次接觸到這位病人，病歷摘要的右上角有資訊來源，上面會記載是病人或家屬的陳述，如果家屬在場，我們會加上家屬在場的字樣」等語（本院卷㈡第27頁背面至28頁背面）。而證人即當時負責之住院醫師 呂長運 亦於本院具結證稱：「有關『目前病況』的第1至2行內容，是實習醫師詢問病情，向我報告、討論之後，我會再修改，之後簽名，是由實習醫師主筆，我負責修改、審核，但這部分的文字我並沒有修改過。（問：2月12日的病歷摘要何以沒有提到病患不適的時間）病患不舒服的時間有多久，對於治療病情並不是重要的影響因素，有時候實習醫師不會問到這部分。98年10月31日的特殊病歷調查會議我有參加，當時在會議中有向陳憲霖醫師及我確認過這段內容是否屬實，我也確認有這樣的內容。標準程序上，入出院病摘不需要經過病人簽名確認」等語（本院卷㈡第29頁）。由證人呂長運、陳憲霖醫師所述，更可見上述98年3月10日入院病歷所載內容，確係因原告個人之陳述而來。是原告此節主張，並非可採。
七、綜上，原告既於97年12月10日經確診為罹患乳癌第三期，且即便以腫瘤倍數生長之最短時間，至少亦應於38日以前即已有1公分之惡性腫瘤。佐以原告前已有左乳房漲痛約1個月之情形，益見其罹患乳癌之時間，並非在系爭健康保險附約生效日30天後。而本件健康保險附約第2條第3項前段所定義之「特定傷病」，乃被保險人即原告在「本附約生效日起持續有效30天後初次罹患並經醫院診斷符合約定定義之疾病」，已如前述。則原告所罹患之乳癌第三期，不符合該「特定傷病」之定義，而非系爭健康保險所承保之保險事故範圍甚明。從而，原告依系爭健康保險附約之約定，請求被告給付500萬元，及自98年1月7日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，並無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附依，爰併予駁回之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審認後認無礙勝負之判斷，爰不一一論列，附此敘明。
九、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國99年12月21日
民事第三庭法官汪怡君以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年12月21日
書記官馮姿蓉