裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第1598號判決
裁判日期：民國97年10月23日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第1598號原告甲00000000訴訟代理人 李蒼棟 律師複代理人 林育鴻 律師被告中央健康保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人 吳榮昌 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年3月30日衛署訴字第0960005102號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），於全民健康保險（下稱健保）特約期間，經被告於民國（下同）94年4月21日至同年8月11日派員訪查原告及 陳家宏 等8名保險對象，發現原告有未經醫師診斷逕行提供保險對象陳家宏醫療服務、未實際為戊○○等7位保險對象看診卻申報彼等巡迴醫療費用之情事，被告乃以95年4月20日健保醫字第0950059458號函（下稱原處分），以原告違反全民健康保險法（下稱健保法）第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第65條第1項第2款、第66條第1項第9款規定，處原告虛報醫療費用2倍罰鍰，扣減10倍之醫療費用，暨停止特約2個月（95年7月1日起至95年8月31日止，嗣延為96年6月1日起2個月，已執行完畢），其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。被告並以95年5月18日健保北字第0950045156號罰鍰處分書（下稱罰鍰處分書）核定罰鍰金額為新臺幣（下同）34,930元，原告不服，向被告申請複核，經被告以96年6月8日健保醫字第0950013589號函（下稱複核決定）維持原處分，再向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回，復提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分關於處罰鍰與扣減醫療費用部分、罰鍰處分書均撤銷。
⒉確認原處分關於停止特約部分為違法。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告所屬人員對保險對象戊○○、辛○○、丙○○、癸○○、丁○○、 陳怡如 、壬○○、陳家宏等8人所為之訪查訪問記錄，不足以證明原告違反健保特約：
㈠按在對人之行政處分，因現行公務員懲戒法，關於證據，準
用刑事訴訟法之證據規定，故在公務員徵戒案件，應達到「無合理可疑」之程度，其他如對醫師、律師為懲戒或其他不利處分案件，亦應依同樣標準。又所謂「無合理可疑」係指負舉證責任之一方所主張之事實，不僅毫無任何可疑，而且係毫無合理之疑問，始得認定其為真實。經查：上開8名保險對象雖在最初接受被告所屬人員訪查訪問時，或表示從未至診所或任何巡迴醫療就醫，或表示未因病至診所或醫院以外看診，或表示未曾前往原告之診所就醫，或表示僅1次因腰痛於原告之診所巡迴車出發前就醫，醫師開給1至2包貼布外，從未至任何巡迴醫療就醫，或表示於93年8月12日至五結鄉某社區活動中心參加巡迴醫療，當時僅測得血糖值，並未開給處方或外用貼布，除此之外，再也沒有至巡迴醫療就醫，亦未曾至原告之診所就醫云云。惟在94年6月間卻先後出具聲明書表示 渠等 均有實際參加原告所承辦之宜蘭縣醫療資缺乏地區之巡迴醫療服務（下稱宜蘭縣巡迴醫療服務），此有卷附戊○○、丙○○、癸○○、丁○○、陳怡如、壬○○、陳家宏等保險對象之聲明書可稽。嗣被告所屬人員二度進行訪查訪問時，渠等卻又改口，供述前後不一，供述之真實性，已啟人疑竇。又衡諸上開8名保險對象就有無實際參加原告所承辦之本巡迴醫療服務，可能因事隔久遠因而淡忘，可能因誤認被告所屬人員係詐騙集團成員，因而隨意敷衍回應，可能因在上班時間不假外出看診，恐遭雇主處分，故為不實陳述，甚至可能因醫療過程衍生出對於醫師之嫌惡情緒，而產生報復之舉動，故渠等在最初接受被告所屬人員訪查訪問時所為供述，極可能與事實不符。另上開8名保險對象雖在被告所屬人員二度進行訪查訪問時確認先前訪查訪問之結果，惟此無非僅係上開8名保險對象擔心其供述如與第一次不同，會遭受不利後果，因而附合前說，故雖上開8名保險對象確認第一次訪查訪問之結果，亦不足以認定渠等所言絕對真實無訛。綜上，上開8名保險對象供述之真實性，並非毫無任何可疑，故被告徒憑上開8名保險對象片面之供述，遽為不利原告之處分，其舉證顯然未達無合理可疑之程度，難謂合法。
㈡上開8名保險對象係個別由庚○、 陳家益 、 薛雁 、 戴子琪 、
己○○、 汪一平 、 張哲明 、 柳一飛 等8名醫師看診，衡諸上開8名醫師均執行醫療業務多年，言行普受社會各界肯定，且素行良好從無不法記錄，而上開8名保險對象中不乏曾作姦犯科者（至少其中之壬○○曾因違反政府採購法而遭判刑）。設若僅因單一保險對象指訴某一醫師有未經診斷逕行提供醫療服務，或未實際看診卻申報巡迴醫療費用等情事，即認定該單一保險對象所言係真實，而否定醫師多年之清譽，則所有醫師均會因單一保險對象故意或誤會之指訴，因而違反健保特約，導致健保體系瓦解。
㈢按證人之供述，不能係唯一證據，其供述是否與事實相符，
仍應調查其他證據以資審認，此乃最基本之證據法則。類如未經診斷逕行提供醫療服務，或未實際看診卻申報巡迴醫療費用等情事，實已涉犯詐欺及偽造文書等罪嫌，因此被告僅因單一保險對象（不確定是否係殷實之人）指訴一個醫師（殷實之人），即在無其他事證之情形下，逕認醫師有詐欺及偽造文書等非行，進而指其違反健保特約，顯然嚴重違反證據法則。
㈣觀諸卷附宜蘭縣偏遠地區巡迴醫療病歷表均載有上開8名保
險對象之姓名、出生年月日、住址、身分證字號、電話等個人資料，而上開8名保險對象中除丙○○因在原告之診所斜對面紐約人壽任職，曾就近至原告之診所看診，因而原告有其個人資料外，其餘7人均未曾在原告之診所看診，原告無渠等之個人資料，倘上開8名保險對象未個別經庚○、陳家益、薛雁、戴子琪、己○○、汪一平、張哲明、柳一飛等8名醫師看診，原告不可能取得上開8名保險對象之個人資料，故由上開病歷表上載有上開8名保險對象之個人資料，且內容正確無誤一情，足證上開8名保險對象確實均經上開8名醫師看診。
㈤衡諸上開8名醫師提供給上開8名保險對象均屬貼布、藥膏
類之普通外用藥品，並非特殊或昂貴之藥品，茍上開8名醫師欲申報醫療費用，以自己名義為之即可，無必要利用上開
8名保險對象之名義為之，益徵上開8名醫生非虛偽造假。
二、按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準（下稱健保特約及管理辦法第66條裁量基準）第
3點規定：「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額在新臺幣25,000元以下者，處停止特約1個月」。退萬步言之，縱使原處分指摘之事實為實在，惟依被告罰緩處分書，其附件2倍罰鍰金額核算表所載核扣費用總計為17,465元，扣減10倍金額核算表所載核扣費用總計為3,656元，合計以上不當申報醫療費用加總之金額為21,121元，尚未逾25,000元，依首開規定僅得處停止特約1個月，故被告處以停止特約
2個月，顯然違法。
三、次按保險服務機構於特約期間有未診治保險對象，卻自創就醫記錄，虛報醫療費用，或其他以不當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約
1至3個月（96年3月20日修正後之健保特約及管理辦法第66條規定參照）。本件原告所承辦之一般健保醫療服務，並無任何違反健保特約情事，縱使被告所指係真實，亦僅侷於原告所承辦之宜蘭縣巡迴醫療服務部分，有違反健保特約情事。又衡諸⑴庚○、陳家益、薛雁、戴子琪、己○○、汪一平、張哲明、柳一飛等人均屬支援醫師，原告與渠等間並無主僱關係，事實上無法對之指揮監督，僅能對渠等提出之宜蘭縣偏遠地區巡迴醫療病歷表上所載各項資料為形式上審查，並無法一一判斷真偽，因法令規定不完善，導致實際上並無惡性之原告，僅因形式上具名申請巡迴醫療費用，而成實質違反健保特約者之代罪羔羊。⑵原告依據上開8名支援醫師所提供之資料申報巡迴醫療費用後，所得均歸上開8名支援醫師取得，原告並未獲利等情，被告實應依上開規定就違反規定部分之服務項目從輕處分，亦即僅就原告承辦之宜蘭縣巡迴醫療服務部分停止特約1個月。被告疏為審酌上情，逕對原告停止特約2個月，顯有不當。
乙、被告主張之理由：
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰．．．」健保法第72條前段定有明文。又「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其10倍之醫療費用：．．．未經醫師診斷逕行提供醫療服務。．．．」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：．．．以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。．．．」健保特約及管理辦法第65條第1項第2款、第66條第1項第9款亦有明定。
二、查原告於承辦健保期間，經被告於94年4月21日至同年8月11日派員訪查陳姓等8名保險對象。所得之訪查結果，渠等保險對象皆表示未曾參加原告診所承辦宜蘭縣巡迴醫療服務，亦未表示有請親人代為領藥的情形，然原告卻向被告申報渠等保險對象相關之巡迴醫療費用，足見原告確有未經診斷逕行提供醫療服務與未實際為保險對象看診卻申報醫療費用等情事，此俱有被告業務訪查之訪查紀錄、保險對象之門診就醫紀錄明細表可證。是故被告遂依前開規定，以原處分處以原告領取之保險給付或醫療費用2倍罰鍰、扣減10倍之醫療費用，並停止特約2個月之核定，於法並無不合，合先敘明。
三、原告確有未經診斷逕行提供醫療服務及未實際為保險對象看診卻申報醫療費用之情事：
㈠原告雖起訴稱渠等保險對象所供之真實性為可疑云云。惟查
被告對於8名保險對象之訪查，除於94年4月期間第一次初訪外，並於94年8月對部分保險對象再度複訪，其複訪的訪查結果與第一次初訪時所得，幾無差異，足徵被告之訪查所得之供述具有相當之真實性。蓋複訪期間皆係在渠等保險對象提出聲明書之後，如其所提出聲明書內容屬實，衡其常理應在被告所屬人員複訪時，為與聲明書內容一致之陳述，而非做與第一次被告所屬人員初訪時相同之陳述。故聲明書內容與上開2次訪查結果出現歧異，其真實性，已堪質疑。㈡又細觀原告所提聲明書，有部分保險對象的聲明內容除參加
巡迴醫療時間外，其餘部分幾乎如出一轍。且聲明書上竟同時出現將狀況二字誤繕為「況狀」之情形。足令人合理懷疑渠等保險對象所提之聲明書，皆係原告繕打後，再由渠等保險對象附合原告所繕打之內容，而簽名於其上。聲明書之內容是否渠等之真意，實啟人疑竇。再者，原告於起訴理由中又以「8名保險對象中不乏『作奸犯科』者．．．」為由，否認渠等保險對象之供述之可信性，等同否定渠等所提之聲明書之真實性，其主張前後矛盾甚明。綜上論據，渠等保險對象嗣後所提之聲明書既存有如上之瑕疵與疑義，實難採信。
四、證人之證言，得採為判斷基礎之證據，被告並無原告所指之違反證據法則：
㈠查保險對象有無接受醫師診療，為本身親身經歷，當屬最清
楚之人。且究有無接受醫師診療之事，對於其本身並無特殊利害關係，其證述並無構陷原告之危險性。又被告對於渠等保險對象之供述，亦盡責對部分保險對象進行複訪，以辨明初訪內容之真實性。而渠等前後二次訪查內容所為一致之供述，衡諸常理，當可認為具有高度的真實性，自得採為認定原告行為之證據。被告認定證人證言具真實性而加以採之，並無原告所稱之違反證據法則可言。
㈡至於原告所謂；「按證人之供述，不能係唯一證據，其供述
是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，此乃最基本之證據法則．．．」之論據，全然不知出自何處，所云為何，原告於此恐對相關的證據法則有所誤會，一併敘明。
五、原告雖未實際診療8名保險對象，而仍得取得該8名保險對象之資料，於常情上亦屬可能，不能以此對原告做有利之認定：如原告確有欲透過虛偽之看診醫療紀錄，向被告申報醫療費用之意圖，自會依其所能取得相關保險對象之個人資料後，再予以登載於自己所製作的病歷上，而不會增加自己之風險填載虛偽的個人資料。是以，該等病歷上縱使有渠等保險對象的正確個人資料，亦與常理無違，不能以此做為認定渠等保險對象確實有接受前開8名醫師的依據。
六、被告依健保特約及管理辦法第66條之規定，經裁量後處原告停止特約2個月，並無裁量逾越：
㈠查健保特約及管理辦法第66條裁量基準第3點係於96年2月
8日依被告健保醫字第0960006334號令訂定發布。其訂定發布的時間，乃在被告處原告停止特約2個月之函令後，被告當時自無從適用該裁量基準之規定行使裁量權之可能；原告當亦不得以新訂定之裁量標準指摘原處分違法，灼然至明。㈡再退步言，縱認有該裁量基準規定之適用，該裁量基準第6
點亦規定：「依第3點或第4點規定，應處停止特約1個月或2個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」原告行為顯已符合前開裁量基準第6點第5款之情形，被告如依此裁量基準，亦得裁量加重原告停約之月數。基此，不論被告是否應受該裁量基準之拘束，被告皆無逾越或濫用裁量權之違法，原告起訴狀中所指實無理由。
七、被告核定原告停止特約2個月，核定對象亦於法無違：㈠按「醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督
導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」醫療法第18條第1項定有明文。原告承辦宜蘭縣巡迴醫療服務，而 李建成 身為原告診所之負責醫師，對於該巡迴醫療服務，自應依法負起監督之責，不容原告推責。故原告辯稱無法指揮監督指揮支援醫師云云，純屬砌詞卸責之詞，顯不足採。㈡次查宜蘭縣巡迴醫療服務係由原告診所所承辦，而被告查獲
違規之事證也確由李建成醫師所開設之診所名義申辦醫療費用，且與被告簽立健保特約醫事機構合約之一方也是原告。故被告以原告作為核定停止特約之對象，於法並無不合。而原告稱：「被告應依上開規定．．．僅就原告承辦之宜蘭縣醫療缺乏地區之巡迴醫療服務部分停止特約1個月」云云，顯係對健保特約及管理辦法第66條解釋上之誤解，蓋原告所承辦宜蘭縣醫療缺乏地區之巡迴醫療服務，非屬原告診所的「部份科別」，而係原告診所向被告申請醫療費用之同一科別下之醫療業務範圍內，自無該條之適用。
八、茲就被告與原告所承辦之宜蘭縣巡迴醫療服務間之關係為何，陳述意見如下：
㈠按健保法第55條規定：「保險醫事服務機構如下：特約醫
院及診所。．．．」於健保中，保險對象透過保險關係的成立而取得保險人之醫療保障，但由於被告（保險人）本身並不直接提供醫療服務，因而必須由其他醫事服務機構代為給付，故被告必須與符合法定資格的醫事服務機構成立特約關係，以確保被告基於基礎保險關係所負的提供醫療給付的義務能夠順利進行。
㈡按「93年度西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療缺乏地區
服務獎勵試辦計畫」（下稱本計劃）第2點規定，本計劃之目的，在鼓勵西醫基層醫師到醫療資源缺乏地區提供醫療保健服務，以均衡西醫基層醫療資源，促使全體保險對象都能獲得適當的醫療服務。且本計畫第7點及第8點訂有提供巡迴醫療服務之申請條件及申請程序，符合申請條件之醫療院所欲成為醫療資源缺乏地區之巡迴醫療服務機構，需透過一定的申請程序，經審查通過並收到同意函，才可持該同意函向各轄區健保分局申請辦理宜蘭縣巡迴醫療服務，並依規定申請宜蘭縣巡迴醫療服務之醫療費用及醫師報酬。
㈢本件，原告以李建成診所之名義，依本計劃規定向「全民健
康保險基層總額支付制度各分區委員會」（下稱分區委員會）申請辦理宜蘭縣巡迴醫療服務，經分區委員會同意後提報至「西醫基層總額受託辦理單位」（下簡稱受託辦理單位），並經受託辦理單位審核通過，李建成診所持受託辦理單位之同意函向各轄區健保分局申請辦理宜蘭縣巡迴醫療服務，經該健保分局核定後始取得辦理宜蘭縣巡迴醫療服務之承辦資格。因此，由宜蘭縣巡迴醫療服務之申請程序觀之，李建成診所取得宜蘭縣巡迴醫療服務之承辦資格，係經過層層關卡審核，甚至比一般醫療院所要成為特約醫事服務機構的審核更嚴謹，但就本質上而言，一般醫療院所透過申請取得特約醫療院所的資格，與已取得特約醫療院所資格者（本件即為李建成診所）再透過本計劃申請程序取得宜蘭縣巡迴醫療服務之承辦資格，並無差異，皆是被告為提供保險對象健全及均衡的醫療服務，而與符合資格之醫療院所所成立的特約，不管是前者或後者，其與被告之關係應皆為特約關係，其地位皆是健保法第55條第1項第1款之特約醫院及診所。
㈣因此，本件原告以李建成診所之名義申請並承辦宜蘭縣巡迴
醫療服務，宜蘭縣巡迴醫療服務之特約即存在於被告與李建成診所之間，而李建成診所之負責醫師為李建成，即應由李建成負責督導宜蘭縣巡迴醫療服務之執行醫生。換言之，執行宜蘭縣巡迴醫療服務之醫生，係屬於1個醫療服務團隊，而該醫療服務團隊是以李建成診所為代表，故李建成診所所代表者除原本的李建成診所之外，並代表宜蘭縣巡迴醫療服務之團隊，可說是具備雙重身份，故李建成診所的負責醫師除須督導其診所內部的醫療行為外，亦應督導宜蘭縣巡迴醫療服務之執行醫生（即使並非李建成診所編制內的醫生），不得以事實上無僱傭關係、無法監督指揮為由而推卸責任。㈤綜上開說明，原告承辦宜蘭縣巡迴醫療服務，以李建成診所
之名義組成的巡迴醫療服務團隊與被告間的關係，在本質上仍屬於特約關係，該巡迴醫療服務團隊係屬健保法第55條第
1項保險醫事服務機構的一種，被告自得依健保特約及管理辦法之相關規定，對不符規定的保險醫事服務機構為適當的處分。
理由
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」健保法第72條、第55條第2項定有明文。次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：．．．未經醫師診斷逕行提供醫療服務。．．．」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：．．．其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。．．．」行為時健保特約及管理辦法第65條第1項第2款、第66條第1項第9款及第70條前段亦分別定有明文。
二、本件原告與被告間訂有健保合約，於健保特約期間，經被告於94年4月21日至同年8月11日派員訪查原告及陳家宏等8名保險對象，發現原告有未經醫師診斷逕行提供保險對象陳家宏醫療服務、未實際為戊○○等7位保險對象看診卻申報彼等巡迴醫療費用之情事，被告乃以原處分，以原告違反健保法第72條前段、健保特約及管理辦法第65條第1項第2款、第66條第1項第9款規定，處原告虛報醫療費用2倍罰鍰，扣減10倍之醫療費用（經核算金額為36,560元），暨停止特約2個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。被告並以罰鍰處分書核定罰鍰金額為34,930元，原告不服，向被告申請複核，未獲變更，再向健保爭審會申請爭議審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回等情，為兩造所不爭，並有兩造間健保合約、原處分、複核決定、罰鍰處分書、爭議審定、訴願決定附卷可稽，為可確認之事實。
三、查本件原告與被告間訂有健保合約，並由原告承辦宜蘭縣巡迴醫療服務，且被告所查獲違規事證，確由原告李建成醫師所開設之診所名義申報醫療費用一節，為兩造所不爭，復有健保合約、偏遠地區巡迴醫療醫療給付效益提昇計畫、李建成診所巡迴醫療初訪護理病歷、被告保險對象門診就醫紀錄明細表等附卷可參。茲按健保法第55條規定：「保險醫事服務機構如下：特約醫院及診所。．．．」於健保中，保險對象透過保險關係的成立而取得保險人之醫療保障，但由於被告（保險人）本身並不直接提供醫療服務，因而必須由其他醫事服務機構代為給付，故由被告與符合法定資格的醫事服務機構成立特約關係，以確保被告基於基礎保險關係所負的提供醫療給付的義務。次查原告係以李建成診所名義，依「93年度西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫」規定，向分區委員會申請辦理本巡迴醫療服務，經分區委員會同意後提報至受託辦理單位，並經審核通過，李建成診所持受託辦理單位之同意函向各轄區健保分局申請辦理宜蘭縣巡迴醫療服務，經該健保分局核定後始取得辦理之承辦資格。因之，李建成診所固與被告訂立建保合約，復透過上揭計劃申請程序取得宜蘭縣巡迴醫療服務之承辦資格，然皆是被告為提供保險對象健全及均衡的醫療服務，應屬健保法第55條第1項第1款之特約醫院及診所。故原告以李建成診所之名義申請並承辦宜蘭縣巡迴醫療服務，該特約關係即存在於被告與李建成診所之間，而李建成診所之負責醫師為李建成，即應由李建成負責督導宜蘭縣巡迴醫療服務之執行醫生，不得以事實上與該執行醫師間無僱傭關係、無法監督指揮為由而推卸責任。而被告自得依健保特約及管理辦法之相關規定，對不符規定之保險醫事服務機構為適當的處分，合先 陳明 。
四、原告主張被告所屬人員對保險對象戊○○、辛○○、丙○○、癸○○、丁○○、陳怡如、壬○○、陳家宏等8人所為之訪查訪問記錄，不足以證明原告違反健保特約云云。惟查：㈠被告所屬人員派員訪查原告及保險對象戊○○等人，發現原
告確有未經醫師診斷逕行提供保險對象陳家宏醫療服務、未實際為戊○○等7位保險對象看診或僅看診1次，卻申報渠等93年1月8日至94年3月13日間多筆巡迴醫療費用之情事一節，有經保險對象戊○○、辛○○、丙○○、癸○○、丁○○、陳怡如、壬○○、陳家宏等人於自由意識下簽名確認之被告業務訪查訪問紀錄、宜蘭對偏遠地區巡迴醫療病歷表、及被告電腦列印之保險對象門診就醫紀錄明細表等相關資料影本附卷可稽，且被告對於上揭8名保險對象之訪查，除於94年4月間第一次初訪外，並於94年8月間對保險對象戊○○、 邱文卿 、陳怡如等人再度複訪，其複訪的訪查結果與第一次初訪時之情形大致相同，足徵被告之訪查所得之供述具有相當之真實性。況查，經本院審理時，依原告聲請傳詢證人即保險對象丙○○、戊○○、辛○○、壬○○等人，其中證人丙○○、戊○○、辛○○等均明確證述渠等並未有接受宜蘭縣巡迴醫療服務之情形， 益證渠 等於被告訪查時所為之陳述應為真正。至證人壬○○雖於本院97年9月2日審理時，對於究竟其到巡迴醫療看診1次或2次，先則證稱伊記得有到五結那一次，至於1次或2次已經忘記了；嗣又改稱伊肯定是2次等語（參見本院卷2第115頁），惟稽之證人壬○○前經被告於94年4月29日派員訪查時陳述略稱：伊僅這一次（93年8月12日）參加巡迴醫療，當時醫師為本人問診後，以血糖機立即檢查本人血糖結果為200多，血糖有明顯過高，本人經考慮結果，前往羅東博愛醫院就醫。當時93年8月12日巡迴醫療，醫師僅測血糖值，並未開立任何處方藥或外用貼布，僅純粹測血糖而已，除此之外，再沒有參加巡迴醫療等語，核依其上揭陳述觀之，已明確陳述僅93年8月12日看診1次明確，並未提及其於93年9月14日亦有看診情形。參酌該證人與原告或為其看診之醫師間，僅病人與就診醫院或醫師之關係，並無怨隙或何糾紛，其於接受被告人員訪查時，應無特予虛構不實之情，故陷原告於不利之理。且參酌該證人於94年4月29日接受被告人員訪查時，距離究是否有於93年8月12日或93年9月14日，接受宜蘭縣巡迴醫療看診服務之時間較為接近，其記憶應較為深刻，故其於事發不久所為之陳述應屬真實。至其事後於本院97年9月2日審理時所為陳述有前後模糊不一之情，以該證人因距離事發迄今已相隔將近4年，或因事隔久遠，已有遺忘或記憶不清之情，亦屬事理之常，故該證人於本院之證言無從為原告有利之認定。
㈡至原告雖提出保險對象戊○○、丙○○、癸○○、丁○○、
陳怡如、壬○○、陳家宏等人出具之聲明書為據。然稽之上揭聲明書，有部分保險對象的聲明內容除參加巡迴醫療時間外，其餘部分幾乎如出一轍。且聲明書上竟同時出現將狀況二字誤繕為「況狀」之情形。足令人合理懷疑渠等保險對象所提之聲明書，皆係原告繕打後，再由渠等保險對象附合原告所繕打之內容，而簽名於其上。聲明書之內容是否渠等之真意，實啟人疑竇。況查，經本院於審理時，詢問證人丙○○、戊○○、壬○○等人，其中證人丙○○、戊○○雖證述該聲明書由渠等所寫或簽名，但陳明該內容並非實在等語；證人壬○○則證述該聲明書上之簽名非其本人所簽等語（參見本院卷2第75、78、79、114頁），亦難認原告所提出之聲明書內容為真正。茲以上揭保險對象，因事後礙於人情，推翻前詞，故於事後出具聲明書，惟核其內容與渠等之前所陳相互矛盾，難以自圓其說，且事後於本院審理時已否認該聲明書內容之真正，是上揭聲明書既存有如上之瑕疵與疑義，難以採信，不足為原告有利之認定。
㈢再原告聲請傳詢證人己○○、庚○、張哲明、陳家益、柳一
飛等醫師，即於病歷表上記載為上揭保險對象看診之醫師，證明渠等確有為上揭保險對象看診、提供宜蘭縣巡迴醫療服務云云，然查渠等證述內容核與上揭保險對象所證情節已顯有不符，且稽之上揭醫師，與原告間利害關係一致，所證情節攸關自己之權益，難免有維護偏頗原告之虞，故渠等證言，難信為真正，不足為原告有利之認定。
㈣復參以原告雖未實際診療8名保險對象，而仍得取得該8名
保險對象之資料，於常情上亦屬可能，不能以此對原告作有利之認定：如原告確有欲透過虛偽之看診醫療紀錄，向被告申報醫療費用之意圖，自會依其所能取得相關保險對象之個人資料後，再予以登載於自己所製作的病歷上，而不會增加自己之風險填載虛偽的個人資料。是以，該等病歷上縱使有渠等保險對象的正確個人資料，亦與常理無違，不能以此作為認定渠等保險對象確實有接受宜蘭縣巡迴醫療看診之依據。
㈤綜上，上揭8名保險對象所為不利原告之陳述，既本於渠等
自由意志下所為，難認有何誣陷或誤認之情，且參酌渠等前後所述情節大致相符，又於被告派員訪查時，距離該事發當時不久，記憶猶新，因此渠等於被告派員訪查時之證言可堪信為真正，應可採信，自得採為本件不利原告之證據。原告為宜蘭縣巡迴醫療服務之負責醫師與診所，依法應負起指揮監督該執行醫師之責，上揭保險對象，經查明確有未經看醫師診斷而提供醫療服務或有根本未看診卻由原告申報彼等巡迴醫療費用之情事，故被告以原告為該健保特約之一方，依上揭規定，核處原告罰鍰、扣減醫療費用及停止特約2個月之處分，於法無違。
五、至原告主張縱原處分指摘之事實為實在，惟依被告罰緩處分書，所載核扣費用總計為17,465元，扣減10倍金額核算表所載核扣費用總計為3,656元，合計不當申報醫療費用加總之金額為21,121元，尚未逾25,000元，依健保特約及管理辦法第66條裁量基準第3點規定，僅得處停止特約1個月，被告裁處原告停止特約2個月有裁量逾越之違法云云。惟查：㈠健保特約及管理辦法第66條裁量基準第3點，係於96年2月
8日依被告健保醫字第0960006334號令訂定發布。其訂定發布的時間，乃在被告於95年4月20日裁處原告停止特約2個月之函令之後，被告當時自無從適用該裁量基準之規定行使裁量權之可能。原告以此事後新訂定之裁量標準指摘原處分違法，難認有理由。
㈡次查，縱認事後確有訂立上揭裁量基準規定，然參以該裁量
基準第6點亦規定：「依第3點或第4點規定，應處停止特約1個月或2個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」查原告本件違規行為，有保險對象實際上並未就醫看診，卻由原告虛報就醫申請醫療費用之情形，業已符合前開裁量基準第6點第5款之情形，此業經被告陳明在卷。故被告如依此裁量基準，亦得裁量加重原告停止特約之月數，難認被告有原告所指逾越或濫用裁量權之違法，原告此項主張，亦難認有理由。
㈢至原告主張其僅宜蘭縣巡迴醫療服務部分違法，且為原告無
法指揮監督之支援醫師為之，不應處原告停止特約2個月云云，然查原告為宜蘭縣巡迴醫療服務之負責醫師與診所，依法應負起指揮監督該實際執行看診醫師之責。且被告查獲之違規事證係由原告申辦醫療費用，又原告為健保特約之一方，故被告核定處原告停止特約2個月於法無違。復參以原告所承辦宜蘭縣醫療缺乏地區之巡迴醫療服務，非屬原告診所的「部份科別」，而係原告診所向被告申請醫療費用之同一科別下之醫療業務範圍內，自無原告所稱「應就原告違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月」規定之適用，原告此部分之主張顯係對健保特約及管理辦法第66條解釋上之誤解，並不足採。
六、綜上所述，本件原處分、複核決定及罰鍰處分書關於對原告所為處虛報醫療費用2倍罰鍰處分、扣減10倍醫療費用處分及停止特約2個月之處分，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，均無不合。原告除因停止特約部分已執行完畢，訴請確認原處分關於停止特約處分部分違法外，就其餘部分訴請撤銷云云，為無理由，均應予以駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，核與判決結果不生影響者，爰不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年10月23日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官鄭小康
法官周玫芳法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年10月23日
書記官楊子鋒