臺中簡易庭94年度中保險小字第11號民事判決

台灣台中地方法院台中簡易庭小額民事判決
　　　　　　　　　　　　　　　　　94年度中保險小字第11號
原　　　告　甲○○○
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國95年08月04日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣貳萬柒仟元。
訴訟費用新台幣陸仟元由被告負擔。
本判決得假執行，但被告如於假執行程序實施前以新台幣貳萬柒
仟元或等值之國泰銀行可轉讓定期存單為原告供擔保後，得免為
假執行。
爭執事項及理由要領
甲、原告方面
一、聲明：求為判決事項如主文所示。
二、陳述：原告主張其於民國83年02月22日向被告公司投保住院
日額保險附約險（保單號碼0000000000號）、88年5月13日
向被告公司投保住院醫療終身健康險（保單號碼0000000000
號）兩件保險保險金住院加上出院門診以1千元之百分25乘
日數及回家療養金，每日保險金至少應為3千元。嗣原告於
94年9月6日至19日因急性胃炎、糖尿病神經病變至澄清醫院
住院14天，原告以每日3千元向被告申請住院保險金，卻遭
被告公司以審查後：由於本次事故雖醫師診斷，依臨床醫療
經驗之合理住院天數為5天為由。而對其餘9天應給付醫療金
拒絕給付。為此提起本訴。並聲明求為判決被告應給付原告
新台幣27,000元。
三、證據：提出　國泰人壽保險股份有限公司保險單2件、醫院
醫師診斷書1件、健保治療診斷費用收據1件、勞工保險局核
定通知書1件、住院醫護人員治療診斷書1件等影本為證。
乙、被告方面
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。如受
不利之判決願以現金或等值之國泰銀行可轉讓定期存單供擔
保，請准免為假執行。
二、陳述：
⑴原告投保本公司保單號碼0000000000號及0000000000附加
溫心住院日額保險約1,000元、住院日額保險金附約500元
及住院醫療終身健康保險1,000元、含住院療養金其日額
共3000元。本案原告於94年9月6日至94年9月19日於澄清
醫院因急性胃炎、糖尿病神經病變住院。
⑵契約約定住院保險金之給付需被保險人有住院之必要，並
於院窗人接受診療：至於是否有住院之必要性非僅依形式
上醫師之診斷住院而非論斷，應視原告於住院期間是否有
實際接受治療為判斷之依據，如僅在住院期間進行療養、
休養而非治療者，抑或其治療方式需門診實施，則應無住
院之必要。
⑶原告情形無住院之必要：本案依原告之護理紀錄記載，原
告於住院過程中僅為食鹽水注射、衛教等，其餘皆口服藥
物治療，而未進行積極性治療，且依醫學上之論點糖尿病
病患配合合宜的飲食、運動和藥物治療，即可使病情得到
控制。本案原告自94年9月6日起至同年9月19日止，因糖
尿病共住院14天，在原告病情未有併發症或合併症之情形
下，而原告平均每一個半月週期性的住院一次且住院日數
長達十四日，顯與常理不合，被告自不負給付請金保險金
之責。
三、證據：提出國泰溫心保險住院日額條款、住院醫療保險金日
額條款、住院終身醫療保險條款、0000-00-00民生報A11版
醫藥新聞、原告提供之護理紀錄及診斷書影本、原告之夫李
佰齡歷次住紀錄、中國醫藥學院管理研究所碩士論文、林信
誠國立交通大學碩士論文等，並聲請調取原告於94年9月6日
至19日，住院治療之病歷及相關資料，送請鑑定，甲○○○
於94年9月6日至19日住院治療，依其病情是否為必要性，其
住院期間是否有實際接受積極治療、其住院日數是否相當、
合理等項為證。
丙、法院得心證之理由
一、原告主張其於民國83年02月22日向被告公司投保住院日額保
險附約險、88年5月13日向被告公司投保住院醫療終身健康
險兩件保險保險金住院加上出院門診以1千元之百分25乘日
數及回家療養金，每日保險金至少應為3千元。嗣原告於94
年9月6日至19日因急性胃炎、糖尿病神經病變至澄清醫院住
院14天，原告以每日3千元向被告申請住院保險金，經被告
公司審查後：以由於本次事故雖醫師診斷，依臨床醫療經驗
之合理住院天數為5天為由。而對其餘9天應給付醫療金拒絕
給付之事實，業經原告提出國泰人壽保險股份有限公司保險
單2件、醫院醫師診斷書1件、健保治療診斷費用收據1件、
勞工保險局核定通知書1件、住院醫護人員治療診斷書1件等
影本等為證，且為被告所不爭執之事實，堪認原告之上開主
張為真實。
二、查本件經調取原告於94年9月6日至19日，在台中澄清醫院住
院治療之病歷及相關資料，送請國立台灣大學醫學院附設醫
院就原告甲○○○於94年9月6日至19日住院治療，依其病情
是否為必要性、其住院期間是否有實際接受積極治療、其住
院日數是否相當、合理等項為鑑定。經該院於95年7月5日以
校附醫字第095000186號函復稱：①住院是否為必要性：按
相關病歷記載，甲○○○女士為糖尿病患者，同時併發有高
血脂症，入院時之主訴為上腹不適感約一週，入院當天之空
腹血糖值為436mg/di、尿糖檢驗呈現（＋＋＋）反應、糖化
血色素值為百分之10.1，三酸某甘油濃度為326436mg/di，
以上數據顯示 李陳 女士有上腹不適感之主訴，因此有入院控
制血糖並查明上腹不適感原因之必要。②住院期間是否有實
際接受積極治療：李陳女土於入院當天晚上9時之血糖測值
為391mg/di，當時曾給予8單位之胰島素注射，同時醫師處
方3種口服降血糖藥物予以治療，並每日施行2至4次之血糖
值監測。由血糖紀錄單之記載顯示李陳女士於94年9月7日至
94年9月18日間，每天都有施行2次以上之血糖監測。此外，
針對李陳女士之入院主訴，醫師亦予以安排94年9月9日行胃
鏡檢查，檢查結果顯示有多處胃糜爛之現象。因此實際上李
陳女士有接受積極治療。③住院日數日否相當、合理：根據
「血糖值紀錄單」之血糖監測數值顯示，李陳女士於住院前
（94年9月11日）以前之血糖值仍大超過200mg/di，因此尚
有留院積極控制血糖之需要。94年9月12日以後，血糖值大
致還算控制得宜（雖乃偶有超過200mg/di之現象），且胃鏡
檢查結果顯示之胃糜爛現象只需給予口服藥物即可，不一定
要住院治療。根據「生命徵象紀錄單」之記載，李陳女士於
住院期間偶有血壓扁低現象，其最低數值（收縮壓90mmhg
、舒張壓44mmhg）出現於94年9月15日下午1時之量測點，此
現象或許與其疾病狀況或藥物使用有關，檢視病歷紀錄，此
低血壓現象為一暫時性之表徵，且醫師未給予任何處置即可
恢復，因此似乎並不構成住院之原因，醫院在觀察1至2日後
，至多應於94年9月17日即可出院。此有上開鑑定案件意見
表在卷可憑。
三、查本件參酌原、被告提出之資料及依據上開國立台灣大學醫
學院附設醫院之鑑定意見表所顯示，本件原告於94年9月6日
至94年9月19日於澄清醫院因急性胃炎、糖尿病神經病變住
院，依其病情是為有其必要性，其住院期間亦有實際接受積
極治療、雖其在94年9月17日即可出院，但是否可即時出院
，核情病人均信賴醫師之指示，原告於可出院之94年9月17
日因醫院未即令辦理出院，並因醫院多觀察1、2日即於94年
9月19日始辦理出院核情尚屬相當、合理。則原告依據兩造
之保險契約之法律關係，請求被告未給付之9天之含住院療
養金其日額每日3,000元，合計27,000元，為屬有理由，應
予准許。
四、兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果均不生影
響，自無庸一一論述、審酌，併此敘明。
五、本件係小額民事判決，且為被告敗訴之判決，爰依職權宣告
假執行。並確定訴訟費用額為6,000元（裁判費1,000元、鑑
定費5,000元），由被告負擔。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條
之23、第436條第2項、第78條、第436條之19、第436條之20
判決如主文。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　08　　月　　11　　日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法　官　柯崑輝
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，以判決違背法令為理由，
向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決
所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違
背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應
於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　08　月　　11　　日
書記官