裁判字號：臺灣臺北地方法院105年簡字第158號判決
裁判日期：民國107年02月06日
裁判案由：全民健康保險
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決105年度簡字第158號
107年1月30日辯論終結原告璟馨婦幼醫院代表人 林錦義 （院長）輔佐人 謝卿宏 被告衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 （署長）訴訟代理人 賴阿薪
黃欣欣 訴訟代理人 林家祺 律師複代理人 許照生 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國105年4月7日衛部爭字第1043409834號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按行政訴訟法第111條第1、2項規定「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限」、「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。
本件原告起訴時，原聲明「撤銷衛生福利部全民健康保險爭議審定書105年4月7日衛部爭字第1043409834號之審議駁回，並應悉數給付原告對病患 徐利珍 、 郭淑芬 與 李吳春月 等案所提供醫療服務之所請費用」。嗣後聲明變更為「被告應給付原告醫療服務費用新臺幣（下同）80,004元」，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，本院認原告訴之聲明變更前後其請求基礎事實不變，被告亦無異議，而為本案之言詞辯論，爰依前揭規定予以准許，先予敘明。
二、事實概要：原告為璟馨婦幼醫院（醫事服務機構代號：0000000000）負責醫師林錦義，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（簡稱健保合約），約定由璟馨婦幼醫院提供全民健康保險（簡稱健保）之保險對象醫療服務,有效期間自104年月18日至107年3月17日止。原告向被告申請104年5月份住院醫療費用，經被告南區業務組以專業審查需要，於104年6月18日以E-mail通知原告檢送病歷影本及相關資料供專業審查，業經專業審查後，並於104年8月4日以健保南字第1045305584號函，予以核減病患徐利珍、郭淑芬、李吳春月之服務點數108,966點、費用計80,004元。原告不服，提出申復，經被告機關於104年10月30日以健保南字第1045307837號函仍認不予補付。原告猶不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（簡稱衛福部爭審會）以105年4月7日衛部爭字第1043409834號審定書審定，駁回原告之審議。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張下述事由，並聲明被告應給付原告醫療服務費用80,004元：
（一）有關徐利珍、郭淑芬案
1.健保保險對象徐利珍與郭淑芬等二人，均係因罹患壓力性尿失禁與骨盆腔鬆弛，分別於104年5月住院施行經腹腔之骨盆底術（含子宮懸吊術、陰道旁缺損修補術、道格拉氏凹整型術）與Burch尿失術後施行膀胱造囗術等之治療，且出院前都施行「膀胱造囗閉合」手術，分別於104年5月治癒出院。
2.於申報健保保險對象徐利珍與郭淑芬等二人醫療費用之支付點數時，全民健保險署台南業務組在初審對於「膀胱造囗術」與「膀胱造囗閉合」等二手術的不予支付理由代碼均為0425A（也就是『屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報』）。因此,申復時就針對台南業務組的核刪理由指出「膀胱造囗術」與「膀胱造囗閉合」不僅不屬於骨盆底重建術的內含項目，是不同於骨盆底重建術的手術，而是骨盆底重建術與Burch尿失禁手術後從恥骨上方施行的另一個傷口的手術，是婦科手術後非常好的膀胱尿液引流方法，而且衛生福利部中央康保險署103.1.9健保審字第0000000000C號函中之附件2-2醫院婦科項次18,亦明述「膀胱造囗術」是骨盆重建手術後之手術，且如因病情之需要得依相關給付項目與支付標準之手術通則申報，並不列入審查注意事項。所以，「膀胱造囗術」是骨盆底重建術與Burch尿失禁手術後才施行的另一個傷口手術，因此骨盆底重建術後同時施行「膀胱造囗術」，得依相關支付標準申報，而保險人衛生福利部中央健康保險署必須依法支付醫療費用之支付點數。此外，「膀胱造口閉合」亦同，是「膀胱造口術」術後病人出院前必須施行合手術，保險人衛生福利部中央健康保險署必須依法支付醫療費用之支付點數。
3.在申復健保保險對象徐利珍與郭淑芬等二人有關「膀胱造囗術」與「膀囗閉合」等二手術的醫療費用之支付點數時，全民健康保險署台南業務組在複審對於「膀胱造口術」與「膀胱造口閉合」等二手術的不予支付理由代碼竟然將不予支付理由從代碼為0425A（也就是『屬於手術或麻醉內含項目，不得申報』）突襲變更為0410A（也就是『與病情無關之治療/處置（含研究、預或健康檢查）』），中央健康保險署台南業務組對此核刪的前、後理由顯然自相矛盾；初審的『屬於手術內含項目』就是指與病情相關，怎在複審時又變與病情無關』？
4.文獻中有甚多「膀胱造囗術」的論述，如附件五，美國UCLA泌尿科Shlomo教授在他的書AtlasofTransvaginalsurgery（第二版）第3章第49頁就提到：恥骨上導尿管（也就是不經尿道），是許多骨盆腔手術後，暫時性或永久性地為膀胱做不經尿道的尿液引流的非常重要輔助手術」。附件六是美國的婦產科教授W.GlennHurt所著「婦科手術的大師技術」系列中Urogynecologicsurgery（第二版），在第10章第188頁就提到「恥骨上導尿管（也就是膀胱造囗術）於西1556年就被醫界開始使用，1966年起開始在婦科手術後經常使用，是術後優用的膀胱尿液引流方法」；該頁表10.2更列出膀胱造囗術的優點如下：讓病人舒適方便、醫護照顧容易、讓病人早下床、降低泌尿道感染、不會引起尿道炎、讓病人儘早恢復解尿功能、促進病人儘早去解尿且能得知餘尿量（沒有解乾淨尿量）、病人可以自我照顧、病人可以儘早出院；該書第190頁也論述「病術後48-72小時內，如果無法自己解尿，或膀胱尿液引流時間若要更久，就要放置膀胱造囗管，讓患者及早復原」。附件七是美國婦產科教授HerbertJ.Buchsbaum與外科/泌尿科教授JosephD.Schmidt合著的書Gynecologic
andObstetricUrology，該書第14章第241頁就論述到：「80%以上婦科手術病人，術後常需做5天左右的膀胱尿液引流」，該書第241和242頁也論述很多如附件六中所敘述膀胱造囗術的優點。附件八是美國婦產科教授、泌尿婦科暨骨盆重建手術專家MickeyM.Karram等所著AtlasofPelvicAnatomyandGynecologicSurgery，該書的SECT
IONF一開始就論述：「恥骨上膀胱造囗術是尿失禁手術與骨盆腔鬆弛重建手術等，容易有術後解尿功能異常的外科手術術後，常做的膀胱尿液引流手術」，接著也敘述了膀胱造口術的優點。附件九是A.F.Horgan醫師等於1992年表在BritishJournalofUrology雜誌，以比較尿道導尿管與膀胱造囗術這兩種膀胱尿液引流方式所造成的併發症，結果發現：「放置尿道導尿管做膀胱尿液的引流，比較容易造成尿道感染與尿道狹窄」。此外,美國泌尿婦科大師DonaldR.Ostergard教授在骨盆重建術和尿失禁手術等手術術後,都要讓患者的膀胱休息5-7天，所以Ostergard教授等在他們所著的AtlasofGynecologicsurgery一書（附件十）的第268頁，就論述：「骨盆重建手術與尿失禁手術等術後，都要做膀胱造囗來幫助病人做膀胱尿液的引流，以幫助病人儘早恢復膀胱功能」。行政院衛福利部中央健康保險署既已給付骨盆重建手術費用，即承認乃病情所需，自應給付「膀胱造囗術」與「膀胱造囗閉合」之費用。
5.由上所述之事實理由，即可確認行政院衛生福利部中央健康保險署台南業務組對本案之審查與衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會對本案徐利珍與郭淑芬等二人之審定不僅前後矛盾，而且實不符當今婦女泌尿學醫專業。
（二）有關李吳春月案
1.李吳春月於104.4.28來院門診診察就有三大類問題與症狀：(1)頻尿、夜尿、尿解不乾淨、和下腹酸脹，這些症狀已經很久了；而且多年前曾經被診斷出罹患間質性膀胱炎（患者會有反覆而難以診治的頻尿、夜尿、尿解不乾淨、和下腹酸脹）。(2)內診檢查時，發現尿道口周圍紅紅的。(3)內診檢查時，發現直腸膨出跑到陰道口外面來。即使患者已經有頻尿、夜尿、尿解不乾淨、和下腹酸脹等症狀很久了，我們還是要排除有急性泌尿道感染的可能，所以安排了尿液常規檢查(U/A)，該檢查顯示患者只有輕微的膀胱發炎（WBC5-8），因此就開立3天第一線抗生素讓她服用。
2.李吳春月於104.5.2回門診追蹤，頻尿、夜尿、尿解不乾淨等症狀已經改善；104.4.28來院門診診察時的三個問題與症狀變化如下：(1)仍然覺得膀胱和尿道不舒服、下腹仍然酸。(2)尿道囗周圍仍然不舒服，內診檢查時，確認尿道口有一粒0.5公分，紅紅的、觸摸會痛的肉阜。(3)內診檢查時，直腸膨出跑到陰道囗外面。由於患者的泌尿道仍有不舒服的症狀，雖然我們在想這些症狀可能與多年前曾經被診斷出罹患的間質性膀胱炎是不是復發了有關，為避免醫資源的浪費，我們還是採用保守的治療，改用第二線對抗泌尿道感染最有效囗服抗生素讓患者帶回家服用。
3.李吳春月於104.5.13再回門診追蹤，仍然覺得泌尿道不舒服的症狀沒有改善，104.4.28來院門診診察的三大類問題與症狀仍然如下：(1)仍然覺得下腹不舒服、會酸，尤其在膀胱脹時更嚴重。這次患者更陳述她的膀胱最大容量只有200cc，更指出她在104.4.28門診時所陳述的頻尿、夜尿、尿解不乾淨、解尿不多、和下腹酸脹等這些症狀其實已經超過8年了。(2)尿道囗周圍仍然不舒服，診檢查時，就是尿道囗那粒0.5公分，紅紅的、觸摸會痛的肉阜讓她覺得尿口周圍不舒服。(3)內診檢查時，直腸膨出跑到陰道囗外面。由於患者的泌尿道的不舒服症狀已經八年多了，而且無法由保守治療方式解決，因此可能間質性膀胱炎復發了，所以我們就安排了評估膀胱功能的尿路動力學檢查。
4.李吳春月於104.5.20再回門診追蹤，仍然覺得泌尿道不舒服的症狀沒有改善，104.4.28來院門診診察的三大類問題與症狀進展如下：(1)仍然覺得下腹不舒服、會酸，尤其在膀胱脹時更嚴重。她已經忍受頻尿、夜尿、尿解不乾淨、解尿不多、和下腹酸脹等這些症狀8年多了；尿路動力檢查報告是:似尿道狹窄、和疑似過敏性膀胱(指膀胱比較敏、容量比較小,是間質性胱炎患者的特色),所以我們對此問題的診斷是：疑似間質性膀胱炎(2)是尿道囗那粒0.5公分，紅紅的、觸摸會痛的尿道肉阜，持續讓患者覺得尿道口周圍不舒服，所以我們對此問題的診斷是：尿道肉阜。(3)內診檢查時，直腸膨出跑到陰道囗外面；此外，患者在這次門診又說她經常便秘和大便解不乾淨（每天都要解大便），所以我們對此問題的診斷是：直腸膨出合併有便秘和大便解不乾淨。
5.患者八年多之痼疾確已無法經由門診治療獲得改善有如上述，只得安排住院依學理施行手術，絕非如衛生福利部全民健康保險爭議審定書105年4月7日衛部爭字第1043409834號函審定理由所敘述「李吳春月案，依主述（正確應為【主訴】）、病史及身體診察相關記載，不足以支持系爭住院手術處置之必要性」。
6.泌尿婦科學教科書與相關文獻中有關讓患者痛苦多年的間質性膀胱炎、尿道肉阜、和直腸膨出合併便秘與大便解不乾淨這三大類問題的症狀、診斷、與治療的論述如下:(1)附件十三是加拿大婦產科AlfredE.Bent教授等以美國泌尿婦科大師DonaldR.Ostergard教授為名所著的OSTERGARD'sUrogynecologyandPelvicFloorDysfunction一書中第106-109頁,就指出間質性膀胱炎的臨床症狀特色是患者有慢性頻尿、尿急、下腹（或骨盆腔）痛或尿道痛、或外陰部痛，而且這些症狀常會被誤認為患者有慢性泌尿道感染。間質性膀胱炎的診斷必須以患者的症狀為依據，再依據診斷的排除條件，排除患者有結石、癌症、尿道憩室、放射性或化學藥物治療性膀胱炎、膀胱結核菌染（如附件十三第107頁左列的表格），此外排除的條件還有膀胱容量大於350cc的、膀胱在尿路動力學檢查時會不自主收縮的、症狀少於9個月的、年齡低於18歲的、與藥物可以治療的等。最後，就是患者在全身麻醉下作膀胱鏡檢查併膀胱水擴張術，發現膀胱在擴張後有瀰漫性點狀出血（稱為glomerulations），就可確定診斷有間質性膀胱炎。其實，膀胱鏡檢查併膀胱水擴張術也是治療間質性膀胱炎的保守方法之一。而李吳春月的臨床所見與膀胱鏡檢查併膀胱水擴張術後的結果（手術紀錄如附件十四）都證明患者是罹患間質性膀胱炎。(2)附件十五-十七是有關「尿道肉阜」的文獻論述。「尿道肉阜」常發生於停經後，在尿道囗可發現凸出、紅腫、會痛的息肉狀腫瘤，患者會有尿道囗疼痛、解尿或外陰部不適，必須和尿道癌作鑑別診斷，所以「尿道肉阜」一定要切除，並做病理檢查。附件十四的第2頁是「尿道肉阜」切除的手術紀錄，「尿道肉阜」的病理切片報告如附件十八。(3)附件十九是加拿大婦產科AlfredE.Bent教授等以美國泌尿婦科大師DonaldOstergard教授為名所著的OSTERGARD'SUrogynecologyandPelvicFloorDysfunction一書中第399-400頁是論述直腸膨出與其症狀和治療。直腸膨出常會引起便秘與大便解不乾淨，從1867年起醫界提出的傳統陰道後壁修補術就主張用提肛肌折疊術來修補直腸膨出，而其手術的成功率則在76-96%；附件二十是美國UCLA婦產科ShlomoRaz教授所著AtlasofTransvaginalSurgery一書中第183頁和第197頁對「直腸膨出」的論述，「直腸膨出」的患者常會便秘與大便解不乾淨，而「直腸膨出」的病因常和提肛肌的損傷有關，所以就要做提肛肌折疊術來修補直腸膨出；附件二十一是美國梅約診所的「骨盆腔手術手冊」，笫97-98頁更指出「直腸膨出」如果有便秘或大便解不乾淨等症狀，就要做陰道後壁修補術和提肛肌折疊術來修補。李吳春月就是有直腸膨出合併便秘和大便解不乾淨，因此診治醫師就依照學理為患者施行「陰道後壁修補術和提肛肌折疊術」（手術紀錄如附件二十二）。
7.由上所述之事實理由，患者多年痼疾必須在全身麻醉下作膀胱鏡檢查併膀胱水擴張術及尿道肉阜切除術與陰道後壁修補術和提肛肌折疊術，非住院不可，足認行政院衛生福利部中央健康保險署台南業務組對李吳春月案之審查核刪理由「病歷描述與實際手術後解決的題差距很大；間質性膀胱炎多為臆測，無證據且多為年輕人」之論述與衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會對本案李吳春月之審定理由所論述「李吳春月案，依主述、病史及身體診察相關記載，不足以支持系爭住院手術處置之必要性」之不足採。
四、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查管理，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當使用。
（二）原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依本合約第1條第1項規定,甲乙雙方（甲方為衛生福利部中央健康保險署,乙方為璟馨婦幼醫院）應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與袨付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。按健保合約第5條規定，乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。再按健保合約第10條第1項規定，甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查法」相關規定辦理；及同條第2項規定，前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之申復，以一次為限，逾期以自動放棄論。又按健保合約第17條第1項規定，乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。
二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。……五、其他應可歸責於乙方之事由者。
（三）按全民健康保險法第62條：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（第2項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。（第4項）藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標之額度，保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準；其超出部分，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依支出目標調整各保險醫事服務機構之費用」。同法第63條:「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方武辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布」，上述2法條皆分別規定；被告據以審查案件，俾憑費用核定並給付醫療費用。
（四）依全民健康保險法第63條第3項規定訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。又依全民健康保險法第63條第4項規定訂定「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」，醫藥審查專家之遴聘主要來自各專科醫學會及台灣醫院協會推薦符合資格之專科醫師人選，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
（五）按「（第1項）本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。（第2項）本辦法所定醫療服務審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析」、「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。（第2項）前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。（第3項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供；其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符」。全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第2條、第3條亦分別規定予以專業審查病歷。
（六）按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條「（第1項）保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象資格。保險給付範圍。三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論病例計酬案件之基本診療項目。七、事前審查項目。八、其他醫療費用申報程序審查事項。（第2項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由」。次按同辦法第19條「保險醫事服務機構申報非屬住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」。復同辦法第20條：「（第1項）保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。（第2項）前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼核付：一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。二、次診斷碼、處置碼不適當」。又同辦法第22條：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推（系爭徐利珍、郭淑芬、李吳春月經專業審查後皆未回推）。同辦法第23條：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查」。
（七）復按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第32條：「（第1項）保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。（第2項）保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定，其核定日期之計算，需要保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關證明文件者，以保險醫事服務機構將相關資料送達保險人之日起算」。此項申復程序係就已經程序審查及專業審查之案件再予原告提出理由及資料之機會，由被告複審，原告自應於此程序提出有利於己之資料，負舉證責任以供被告再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐、自無法僅依原告之說明、即逕予核付，且依前開合約規定，複審申請僅限1次，故經複審後，被告仍認有依約得不予支付之情形，並通知原告，則已發生契約約定得拒絕支付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法律效果審查被告是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正當理由，而非謂爭議或訴訟程序中，仍可提出原告於複審前即應提出之資料。故被告依約已取得不予支付該項費用之合法抗辯權，縱原告事後再行於訴訟程序中提出，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性。當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定之健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。
（八）原告即璟馨婦幼醫院104年5月之醫療費用申報計3,269,177點，經程序審查、專業審查後，該月份共核減8筆；其中5筆因原告對此核減並無爭議，另3筆為保險對象徐利珍、郭淑芬、李吳春月經後核減108,966點，茲將初審核減理由說明如下：
1.保險對象徐利珍（60年次）及郭淑芬（49年次）：本件為一般住院案件，傷病名稱：壓力性排尿失禁，住院天數各9天、6天，初審醫師以不予支付理由代碼0425A（屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報）核減「膀胱造口術」、「膀胱造口閉合術」及「Burch尿失禁手術」。
2.保險對象李吳春月（42年次）：本件係Tw一DRGs（即診斷關聯群）案件，申請Tw-DRG代碼35601-其他女性生殖系統單純整型術，有合併症或併發症，住院天數2日。初審醫師對主診斷6180（陰道壁脫出，未提及子宮脫出者）、次診斷5951（慢性間質性膀胱炎）、5989（尿道狹窄，未明示者）及所有手術/處置皆不同意，理由為⑴病歷描述與實際手術後解決的問題差距很大；⑵Interstitialcystitis（間質性膀胱炎）多為臆測，無證據且多為年輕人疾病。並依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第20條第3款之規定以主手術或處置之醫療品質不符專業認定，理由：整個住院紀錄的描述與後面手術完全兩回事而不予支付。本案經送第2位專業審查醫師審查,亦同意第1位審查醫師意見，整件核減。
（九）查原告於104年9月25日提起申復經送交另一位專業醫師審查後，徐利珍、郭淑芬2案複審醫師同意補付「Burch尿失禁手術」（28,962點），仍不同意給付「膀胱造口術」及「膀胱造口閉合術」，理由：041OA（與病情無關之治療/處置(含研究、預防或健康檢查)）及「未說明施行造口術原因」。李吳春月案則以「0102G（可門診診療之傷病/手術，所述理由不足以支持住院之必要性）且手術紀錄與住院內容不符合，有申請提肛肌手術，但紀錄無」維持原核定不同意補付。嗣原告不服104年5月份住院醫療費用申復結果，向超然、獨立之衛生福利部全民健康保險爭議審議會提起爭審，該爭審會以105年4月7日衛部爭字第0000000000號審定書意見仍申請審議駁回，不予補付3個案，雖非被告審核，仍將其審定理由摘錄如下：
依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條規定，查卷證資料（原告申請書及所附相關文件資料），徐利珍、郭淑芬案確如健保署審核意見所載，李吳春月案依主述、病史及身體診察相關記載，不足以支持系爭住院手術處置之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
（十）原告不服衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定結果，提起本訴訟，針對原告所提理由，再經專業審查醫師審查，補充意見如下：
1.徐利珍、郭淑芬2案系爭膀胱造口與閉合術費用：⑴依病歷分別於104年5月13日、104年5月24日移除導尿管，因此在手術施行時，導尿管與膀胱造口兩個動作皆有施行，因此是在放置導尿管的情況下，同時施行膀胱造口手術，但兩者應為同一目的的動作，目的在引流尿液。若是以此為目的，自然包含於手術項目內（見全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則），所以核減代碼為0425A（屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報），依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款之規定不予支付。⑵承上理由，審查時又因認為膀胱造口更是非病情必要之處理（因為導尿管即可引流尿液），為預防之行為，所以核減代碼加0410A（與病情無關之治療/處置(含研究、預防或健康檢查)），依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款之規定不予支付。兩者實互為因果，同時存在非前後不一致。⑶因為所附參考資料中提到膀胱造口術為重要輔助手術，但應為非必要手術。另資料指出尿道導尿管與膀胱造口併發症的發生，是導尿管比較容易造成尿道感染和狹窄，但是應比例不高，導尿管造成較多併發症的原因可能是因為消毒或操作過程不標準造成，不一定會發生，不應為直接使用膀胱造口術之理由，而且往後又需增加膀胱造口管路移除與縫合的危險，並延長住院時間，與提早出院之目的相違。⑷醫學上的治療方式可能存在多種選擇方式，一般採常規治療方式，Cystostomy（膀胱造口）非膀胱尿液引流的常規處理方式，一般使用於需較長時間膀胱訓練的案件如子宮頸癌根除手術術後之膀胱訓練。⑸膀胱造口閉合更是不必要之手術，一般的造口，拔除尿管，不必縫合，於24小時後自動癒合。
2.李吳春月案：此醫師在申復理由中已經自承，病歷描述與實際手術差距很大，未將病歷紀錄確實呈現，乃自己的錯誤。因此本案件應非手術項目之問題，而且診療品質與病歷紀錄不符合業認定，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第20條第3款之規定，而不予支付此次整筆住院之費用。
（）綜上，原告所檢附保險對象徐利珍、郭淑芬及李吳春月之病歷資料，並不足以支持該手術、診療之實施，亦未能舉證證明被告審查醫師之審核已達錯誤之程度、原告就3位被保險人所為之醫療行為，被告予以核減醫療費用，自屬適法。本件系爭104年5月醫費用專業審查部分，經初審、複審及爭審之專業審查醫師而予以核減，被告尊重並無違誤。
五、本院之判斷：
（一）按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布」、「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布」，全民健康保險法第41條第1項、第2項及第63條分別定明文。又依上開全民健康保險法第63條第3項規定之授權，所訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」。同辦法第20條：「（第1項）保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。（第2項）前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼核付：一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。二、次診斷碼、處置碼不適當」。又同辦法第22條：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推（系爭徐利珍、郭淑芬、李吳春月經專業審查後皆未回推）。同辦法第23條：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查」。而原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（見被告105年7月15日函送卷宗第1-17頁），依本合約第1條規定略以，原告應遵守全民健康保法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」為據。又現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，乃依前揭全民健康保險法第41條第1項規定，經保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表，共同擬定，報主管機關核定發佈，該支付標準第二部第二章第七節手術通則第七點凡為達手術最終目的過程中之各項附帶之手術及處置，不得視為副手術另報（被告105年7月15日函送卷宗第77頁）。
（二）次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造所訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」特別於第1條明定須依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨參照）。
（三）另被告依全民健康保險法第63條第4項授權，據以制定「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」，並依此遴聘專業之審查醫師，而審查醫師主要均來自各專科醫學會及臺灣醫院協會推薦符合資格之人選，對審查醫師之專業及客觀性執行職權均有所規範（見被告105年7月15日函送卷宗第75-76頁），即被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。又當被告委託之審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明被告委託之審查醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核錯誤。
（四）查前揭事實概要欄所載事實，有全民健保特約醫事服務機構住院醫療費用點數申復清單與醫令清單（本院卷一第107-117頁）、被告104年8月4日健保南字第1045305584號函與104年10月30日健保南字第1045307837號函（被告105年7月15日函送卷宗第20-23頁）、二造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（第1-17頁）、被告南區業務組104年6月18日對原告E-mail通知（第19頁）、爭議審定書（第25頁），應堪信為真。
（五）關於本件原告請求給付之醫療服務費用，是否符合約定，因各該審查醫師符合前開「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」規定之遴聘資格且係經專科醫學會、醫院協會推薦等情，業據被告提出之不可閱信封資料（附件7）在卷可按，依前開說明，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰闡述如下（詳見外放彌封信封所附被證27-1、27-2、27-3以及病歷資料）：
1.保險對象徐利珍（60年次）及郭淑芬（49年次）：本件為一般住院案件，傷病名稱為壓力性排尿失禁，住院天數各9天、6天，初審醫師以不予支付理由代碼0425A（屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報）核減「膀胱造口術」、「膀胱造口閉合術」及「Burch尿失禁手術」。
2.保險對象李吳春月（42年次）：本件係Tw一DRGs（即住院診斷關聯群）案件，申請Tw-DRG代碼35601-其他女性生殖系統單純整型術，有合併症或併發症，住院天數2日。初審醫師對主診斷6180（陰道壁脫出，未提及子宮脫出者）、次診斷5951（慢性間質性膀胱炎）、5989（尿道狹窄，未明示者）及所有手術/處置皆不同意，理由為⑴病歷描述與實際手術後解決的問題差距很大；⑵Interstitialcystitis（間質性膀胱炎）多為臆測，無證據且多為年輕人疾病。並認不予支付理由代瑪0103G「主手術或處置之醫療品質不符專業認定」（全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第20條第1項第3款之規定），理由：整個住院紀錄的描述與後面手術完全兩回事而不予支付。
3.原告於104年9月25日提起申復，經送交另一位專業醫師審查後，徐利珍、郭淑芬2案複審醫師同意補付「Burch尿失禁手術」（28,962點），仍不同意給付「膀胱造口術」及「膀胱造口閉合術」，理由：041OA（與病情無關之治療/處置(含研究、預防或健康檢查)）及「未說明施行造口術原因」。李吳春月案則以「0102G（可門診診療之傷病/手術，所述理由不足以支持住院之必要性）且手術紀錄與住院內容不符合，有申請提肛肌手術，但紀錄無」，維持原核定不同意補付。
4.嗣原告不服104年5月份住院醫療費用申復結果，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會提起爭審，該爭審會以105年4月7日衛部爭字第1043409834號審定書意見仍申請審議駁回，其審定理由摘錄如下：
依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條規定，查卷證資料（原告申請書及所附相關文件資料），徐利珍、郭淑芬案確如健保署審核意見所載，李吳春月案依主訴、病史及身體診察相關記載，不足以支持系爭住院手術處置之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持（見審定卷不可閱卷所附資料）。
5.原告不服衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定結果，提起本訴訟，針對原告所提理由，再經專業審查醫師審查，補充意見如下：
⑴徐利珍、郭淑芬2案系爭膀胱造口與閉合術費用：①依病
歷分別於104年5月13日、104年5月24日移除導尿管，因此在手術施行時，導尿管與膀胱造口兩個動作皆有施行，因此是在放置導尿管的情況下，同時施行膀胱造口手術，但兩者應為同一目的的動作，目的在引流尿液。若是以此為目的，自然包含於手術項目內（見全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則第七點，被告105年7月15日函送卷宗第77頁），所以核減代碼為0425A（屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報）（此符合全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款之規定不予支付）。②承上理由，審查時又因認為膀胱造口更是非病情必要之處理（因為導尿管即可引流尿液），為預防之行為，所以核減代碼加0410A（與病情無關之治療/處置(含研究、預防或健康檢查)）（此符合全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款之規定不予支付）。兩者實互為因果，同時存在。③因為所附參考資料中提到膀胱造口術為重要輔助手術，但應為非必要手術。另資料指出尿道導尿管與膀胱造口併發症的發生，是導尿管比較容易造成尿道感染和狹窄，但是導尿管造成較多併發症的原因可能是因為消毒或操作過程不標準造成，不一定會發生，不應為直接使用膀胱造口術之理由，而且往後又需增加膀胱造口管路移除與縫合的危險，並延長住院時間，與提早出院之目的相違。④醫學上的治療方式可能存在多種選擇方式，一般採常規治療方式，Cystostomy（膀胱造口）非膀胱尿液引流的常規處理方式，一般使用於需較長時間膀胱訓練的案件如子宮頸癌根除手術術後之膀胱訓練。⑤膀胱造口閉合更是不必要之手術，一般的造口，拔除尿管，不必縫合，於24小時後自動癒合。
⑵李吳春月案：此醫師在申復理由中已經自承，前審查委員
認為病歷描述與實際手術的問題差距很大，未將病歷紀錄確實呈現，乃自己的錯誤（本院卷一第117頁）。因此本案件應非手術項目之問題，而且診療品質與病歷紀錄不符合專業認定（此符合全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第20條第1項第3款之規定不予支付此次整筆住院之費用）。就「病歷描述與實際手術的問題差距很大」之具體描述，審查意見認為病歷記載之手術記錄有3個版本，3次手術記錄並不一致；診斷與手術不相吻合，診斷為rectocele（直腸膨出），手術為提肛肌折疊術，不無浮報之嫌。另前揭Interstitialcystitis（間質性膀胱炎）多為臆測意見之解釋，審查意見強調病人之尿流動力學檢查資料，病人之最大容量可高達1,065ml，連最strongdesire也有312ml，與間歇性膀胱炎之診斷相差甚遠。
（六）關於原告所稱本件審查醫師之婦女泌尿學專長與臨床或相關經驗不足，質疑是否具有專業性及代表性部分。按專科醫師分科及甄審辦法第3條規定，醫師之專科分科計有家庭醫學科、內科、外科、兒科、婦產科、骨科、神經外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、神經科、精神科、復健科、麻醉科、放射診斷科、放射腫瘤科、解剖病理科、臨床病理科、核子醫學科、急診醫學科、職業醫學科、整形外科；第4條並規定牙醫師之專科分科，其中並無婦女泌尿科，因此本件以婦產科專科醫師擔任審查醫師，並無專業性及代表性可予以推翻之問題。固然原告提出婦女泌尿科暨骨盆醫學會專科醫師證書，強調婦女泌尿科之專業性，惟此應係由台灣婦女泌尿暨骨盆醫學會所製作發出（參本院卷二第70頁台灣婦女泌尿暨骨盆醫學會專科醫師證書效期及換照辦法），參諸該換照辦法第1條所定「台灣婦女泌尿暨骨盆醫學會（以下簡稱本會），為提昇醫療服務品質，鼓勵醫師在職進修追求醫學新知，推展婦女泌尿暨骨盆醫學，特制定本辦法並發給相關證書以資證明」，可認此等婦女泌尿暨骨盆醫學實屬研究性質之學門，且依該換照辦法第6條，會員如退會其婦女泌尿科暨骨盆醫學會專科醫師亦同期喪失，然若此等資格為特定專科醫師專業領域資格，不會因是否退出醫學會與否即存在或喪失，是以此等資格並非本件審查醫師必須考量與具備之因素。此外，原告更質疑本件匿名審查之公正性部分，惟按基於專業能力所為之判斷，屬價值判斷之一環，該等資訊之公開或提供將影響其公正效率之執行者，自應限制公開或不予提供，方符政府資訊公開法第18條第1項第5款規定之旨趣，且涉及此等事項之資訊應限制公開及不予提供，並非僅以此款所例示之考試、檢定或鑑定為限，舉凡政府機關就專門知識、技能或資格所為之專業判斷之相關資訊，如予以公開或提供對公正效率之執行有影響之虞者，均有此款規定之適用，最高行政法院亦著有97年度判字第1028號判決意旨可資參照。且徵之政府資訊公開法第18條第1項第6款「政府資訊屬於下列各款情形之一者，應限制公開或不予提供之：…六、公開或提供有侵害個人隱私、職業上秘密或著作權人之公開發表權者。但對公益有必要或為保護人民生命、身體、健康有必要或經當事人同意者，不在此限」規定，究其立法理由略以「政府資訊之公開或提供有侵害個人隱私、執業中所獲得之秘密或著作權人之公開發表權時，為保護當事人之權益，該等政府資訊自應限制公開或不予提供；惟對公益有必要或為保護人民生命、身體、健康有必要或經當事人同意公開或提供者，自不在限制範圍之列，爰為第1項第6款之規定」等語。本件全民健保在給付制度之設計上為免醫療院所提供不必要之醫療服務，於眾多醫療費用申請案件中進行專業審查，又全民健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。另被告依全民健康保險法第63條第4項授權，據以制定「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」，並依此遴聘專業之審查醫師，而審查醫師主要均來自各專科醫學會及臺灣醫院協會推薦符合資格之人選，對審查醫師之專業及客觀性執行職權均有所規範，即被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，均已如前述。是被告對於健康保險醫療服務費用之審查作業，雖於核定（刪）之前經專業之人員審查，惟最後審查決定者為被告；職是之故，該等審查人員既係屬被告機關作成決定前之內部準備作業階段人員，則渠等對於醫療費用審查決定之擬稿或其他準備作業，即屬政府資訊公開法第18條第1項第3款、第5款所規定豁免公開之資訊，故被告不予公布或提供人員名單，於法尚無不合。再查被告審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務之項目、數量、適當性及品質，性質上係監督及管理醫療業務之措施，為達成專業精確及客觀公正之目的，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定，自須委請專業人士以不公開方式予以審查，並表示具體意見，以為准駁保險醫事服務機構申報之決定，用能提昇醫事服務之品質，並節制醫療資源不必要之浪費。衡之受託為審查作業之醫師及專家僅提供專門知識意見供被告參酌，並非行使公權力，原毋須對被告以外之人負責，明顯與法院之具體案件審判法官，或其他機關之訴願審議委員會或衛生福利部全民健康保險爭議審審議會委員皆係執行公權力，須對外負責之情形迥異，若被告對於審查醫師及專家之名單資訊予以公開或提供，將使其等憚於捲入爭端，不敢秉持專業知能予以覈實審查及表示意見，殊與審查醫師及專家不獨自對外負責之制度設計相悖離，且一旦揭露亦可能帶來人情干擾，對於往後審查作業之實施，將造成困難或妨害，而影響公正效率之執行，核與公益之維護無必要。是受被告委託審查之醫師及專家名單有關資訊，自該當於政府資訊公開法第18條第1項第5款規定之情形，倘公布核扣醫療費用人員名單，自會影響健保案件之公正及效率之執行，至為顯然。故而原告以本件匿名審查而否定審查公正性，並且請求交互詰問審查醫師，即不足採。
（七）本件個案經檢視後，審查意見集中認為手術治療與住院病情診斷不符、治療內容與其規定（全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則）不符、施行非必要之手術以及主手術或處置之醫療品質不符專業認定，經核無前後矛盾與顯然錯誤之處。被告依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款、第5款、第20條第1項第3款之規定予以刪除，自有所據。本件原告起訴主要強調「行政院衛生福利部中央健康保險署台南業務組對本案之審查與衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會對本案徐利珍與郭淑芬等二人之審定不僅前後矛盾，而且實不符當今婦女泌尿學醫專業」（本院卷一第10-11頁）、「足認行政院衛生福利部中央健康保險署台南業務組對李吳春月案之審查核刪理由之論述與衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會對本案李吳春月之審定理由所論述之不足採」（本院卷一第15頁）、「審查醫師之婦女泌尿學專長與臨床或相關經驗不足，而有錯誤之事實之審查意見」（本院卷一第141頁）、「中央健保署所聘請的審查醫師竟然對手術醫師申復內容與診治事實視若無睹」（本院卷一第145頁）、「請健保署提出審查醫師診治病人的學理依據與其發表論文佐證（本院卷一第172頁）、「關於病人處置或是處置的方式，完全根據病情，關聯性都很好，我亦有提出論文或是教科書的論述」（本院卷二第73頁）、「衛生福利部與中央健康保險署執行本案審查業務之各層級審查醫師，一再迴避其對本案謝卿宏醫師依據徐利珍、郭淑芬和吳 李月春 等患者的主訴、病情、與診斷所為治療之所做的所有核刪之手術與治療項目提出其所主張核刪之不同見解的理由之學理理論與教科書文獻證據要求」（本院卷二第100頁反面）、「本院所爭的是衛生福利部與中央健康保險署執行審查業務不該任意行不當核刪，審查醫師應該比照手術醫師對所施行手術都有教科書學理依據般，提出其對合理合法正當醫療行為的核刪理由的教科書論述，才符合公平對等的精神」（本院卷二第181頁），亦即主要爭議審查醫師之意見並無正當的學理與教科書支持，並未舉證具體指明審查醫師之審查意見及爭審會之審定醫師意見，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，其專業認定自應受法院之尊重，而本件歷次審查醫師均已明確表示根據規定住院手述非必要等之上開見解，是被告核刪本件費用，即屬有據。至於被告基於主管機關立場，為免日後爭議，且避免發生醫療院所拒絕病患而影響病患權益之情事，致斲喪健保制度，自應隨時檢討修正支付標準，尤應注意符合明確性原則，使醫療院所得以遵循，乃屬當然。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之系爭3位病患之104年5月份住院診療費用，不符申請規定，而予以核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項，判決如主文。
中華民國107年2月6日
行政訴訟庭法官范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國107年2月6日
書記官蔡凱如