裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第1061號判決
裁判日期：民國92年05月01日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第一○六一號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年二月六日台九十勞訴字第○○二三○一七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣劉昌機械股份有限公司被保險人即原告以民國（下同）八十九年三月二十三日工作中受傷致腰椎盤突出及雙膝髕骨半脫位，申請八十九年三月二十三日至同年十月十五日職業傷害傷病給付及於八十九年八月三十一日申請同年八月二十五日入住 漢忠 醫院之職業災害醫療給付。案經被告審查，以其所患與工作中受傷無關，屬普通疾病，乃於八十九年十一月二十八日以八九保給字第六○七四三五二號函否准所請職業災害醫療給付，此次原告再以同一事故申請自八十九年八月十九日至同年十月十九日期間傷病給付亦應改按普通傷病辦理，按其平均日投保薪資一、二一○元之百分之五十發給八日計四、八四○元，惟新送之傷病申請書漏蓋投保單位之大小章，應補蓋後再一併送被告；至原告如係全民健康保險之保險對象，其當次住院之醫療費用得由全民健康保險給付部分，轉由健保給付，至應部分負擔之醫療費用和膳食費，應由投保單位償付，將另函通知。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告應改依勞工保險條例第三十四
條、第三十六條及勞工保險被保險人因執行職業而致傷病審查準則第三條之規定，核付原告職業傷害補償費。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告所患是否屬職業傷害？㈠原告主張之理由：
⒈按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」為勞工保險被保險人因
執行職務而致傷害病審查準則（以下簡稱審查準則）第三條前項所明定。原告受僱於劉昌公司，八十九年三月二十三日下午三點四十分左右，工作中因緊鎖工件，全身緊繃使盡力氣，不料，押板突然斷開，原告使勁中的身體，頓時自離地約一台尺之工作台梯彈開，猛烈撞擊機械床台邊緣，痛楚至極，幾至昏厥。時劉昌公司管理人員盡皆外出，又劉昌公司規定，員工一人管控一部機台，相互間因設備阻隔，難以窺知彼此情況，原告此時呆坐地上，良久始恢復知覺，至下午五時許下班，始自行離去，逕赴玉麟國術館保元接骨傷科治療（該館負責人 鄭信源 為原告開立證明書，豈不知刑法第一百六十八條規定：「．．．為虛偽陳述者，處七年以下有期徒刑。」其甘冒大不諱所主張者，僅因其為原告治療外傷乃屬事實）至八十九年三月二十六日，未見起色，乃轉赴豐原市漢忠醫院診治，據該院於八十九年十月二日，以漢忠醫字第八九號出具之診療資料摘錄表載（按原告日前逕赴漢忠醫院，索取相關診療資料，據該院聲稱，近日人事異動頻繁，相關資料多已遺失，擬索取之書件，業已函送被告，故可逕向被告調閱），略以：「原告於八十九年三月二十六日因腰扭拉傷，至該院門診治療，主訴下背疼痛約一天，當時無外傷，經電腦斷層攝影，主治醫師診斷為腰椎間盤突出，醫師認為大部份係意外引起，複診共十三次，其於八十九年九月四日出院。」蓋法定專業專科醫師診斷「大部份係意外引起」者，乃謂「非疾病所引起」，意即為工作中因外力而受傷，又實為因執行職務而致傷害。原告就醫時，腰部確留有一大塊瘀青，加以漢忠主治專科醫師診斷，原告所患為職業傷害，應足可採，已符前揭審查準則第三條前項規定職業傷害標準。又、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病、傷害、殘廢或死亡。」原告既於工作中緊鎖工件，致押板斷開受傷，乃屬於就業場所之作業活動引起之傷害，其謂職業傷害，殆無疑義；是故只要執行職務時發生傷害，即應認定係「職業災害」或「職業傷害」。
⒉經查，堪稱之為職業傷害者，必須該職業傷害具有「勞務起因性」。所謂「勞
務起因性」，乃指伴隨著勞工提供勞務時所可能發生之危險已經現實化（即已經實現、形成），且該危險之現實化為經驗法則一般通念上可認定。至於判斷所發生之傷害是否具有勞務起因性，其前提要件則是必須肯定該傷害之發生具有「勞務遂行性」，也就是說傷害之發生原則上必須是處於勞務遂行狀態下（參考 菅野和 夫著勞動法，日本弘文堂，平成七年第四版第三二一頁）。所謂「勞務遂行性」是指勞工依據勞動契約在雇主支配狀態下提供勞務。易言之，勞工於罹患職業傷害時，必須處於雇主所得指揮監督下之狀態。傷害之發生具有勞務遂行性者，大約可歸納為下列三種狀況之一：
⑴在雇主支配管理下從事工作（例如一般在雇主指揮監督下服勞務）。
⑵在雇主支配管理下但未從事工作（例如待命時間）。
⑶雖在雇主支配下（受雇主命令），但未在雇主管理（現實的監督）下從事工作（例如受雇主命令出差）。
查原告服務於劉昌公司，工作中緊鎖工件，全身緊繃使盡力氣，致押板斷開，身體彈開，腰部猛烈撞擊機械床台邊緣，致倒地不起，已如前述，則揆諸前開說明，此係屬於前開第⑴點所示之係在雇主支配管理下從事工作，則因此所發生之傷害，自係屬於職業傷害。況以舉輕明重原則，前開第⑵點、第⑶點乃已符職業傷害，其第⑴點尤更屬職業傷害。原告係因受雇主之指示伴隨著勞工提供勞務時所可能發生之危險已經現實化（即已經實現、形成），且該危險之現實化為經驗法則一般通念上所可認定（身體彈開，腰部猛烈撞擊機械床台，致腰椎受傷。）是原告之工作中受傷，係乃於職業傷害，當無疑義。
⒊至被告稱「原處分機關送請專科醫師審查意見．．．故屬舊疾，屬普通疾病．
．．」云云，依勞工保險條例第五十一條第三項規定，被告所聘各科醫藥專家，僅能予診療費用審核，就勞工保險被保險人之職業傷害然否，並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據，內政部八十八年十月十五日台（八八）內訴字第八八○六五九三號訴願決定書足資參照。易言之，勞工保險條例及被告組織法，並無特約專科醫師之法定編制，其縱或有法定身份，仍無法定行為之能力，被告以無法定診所權責之特約醫師審查意見，自屬違法。被告豈可視律法為無物？⒋「勞工保險職業傷病門診就診單」為勞工罹患職業傷病所專用；如屬普通傷病
，自不得為用。原告八十九年三月二十三日下午三點四十分左右，工作中受傷，翌日，投保單位劉昌公司，旋即填發編號ＮＯ：0000000之勞工保險職業傷病門診就診單， 俾利 原告於同年月二十六日赴漢忠醫院就診。嗣後，復陸績開立多張就診單。投保單位劉昌公司業經多次認定原告為職業傷害，若非屬實，雇主豈願甘冒職災補償責任之大不諱，多次核給勞工保險職業傷病門診就診單？此可為原告因執行職務而致傷害之鐵證。
⒌又按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」、「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」及「年滿十五歲以上，六十歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人．．．。」，分別為保險法第五十四條第二項、勞工保險條例第一條及第六條所明定。原告受僱於投保單位劉昌公司，既強制加保於勞工保險為被保險人，其適用保險法者，殆無疑議；既適用保險法者，當作有利於被保險人之解釋為原則。退步言之，原告即便曾下背痛赴診，尚不能當然否認八十九年三月二十三日原告工作中腰部受傷之事實，即遽謂其為普通傷病，保險法第五十四條第二項，釋之甚明，足資為採。至行政院勞工委員會九十一年二月六日台九十勞訴字第○○二三○一七號訴願決定書謂：「一、訴願人工傷不明確。二、原有椎間盤突出宿疾．．．因無法證明確有工傷且與宿疾無相關聯性，勞保局不以職災核付為合理．．．」云云，被告所稱，顯為無理由，原告表示嚴正之異議。
⒍「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證
明，自不能認其主張之事實為真實」，最高行政法院三十九年判字第二號判例足資參照。換言之，當事人主張事實，倘所提出之證據，足為其主張事實之證明，足為其主張之事實為證明。今原告保存發生職業傷害當日之斷開部份押板為證據，鐵證如山，其證據能力至為允恰，足資為採。被告豈可視證物如敝屣？另「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」為行政程序法第九條、第三十六條所明定。訴願決定書謂稱「據訴願人所檢附之玉麟國術館保元接骨治療腰部扭傷。訴願人僅在該館治療三次，便未再治療，顯見腰部扭傷並不嚴重．．．」云云，實不足採。蓋原告於事發當日逕至該館治療三天，未見起色，乃轉赴漢忠醫院治療，有漢忠醫院病歷資料可資稽考，其竟妄斷「便未再治療，顯見腰部扭傷並不嚴重．．．」豈非顛倒是非？與所示漢忠醫院病歷資料自相矛盾、錯亂邏輯！被告置人民權益於不顧，嚴重違反行政程序法第九條、第三十六條。又被告派員訪查投保單位劉昌公司，僅聽取其片面之詞，並未訪視原告，亦未邀原告同赴事故現場說明，更未檢視事故證「斷開押板」，在在皆違反上開法律，尤違同法第六條「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」之平等原則。原告為此深表沉痛異議，並嚴予駁斥其違法及濫權不當。
⒎依法治國為憲法基本原則之一，中華民國乃為法制國家，首重人民權利之維護
、法秩序之安定及誠實信用原則之遵守。人民對公權力行使結果所生之合理信賴，法律自應予以保障，此乃信賴保護之法理基礎。「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」行政程序法第八條定有明文。任何行政處分或行政作為原則上皆不能「溯及既往」，而使原告不利；亦即行政作為如導致原告對現存法律關係的信賴落空，致產生新的不利益時，基於信賴利益保護原則，原告不需要接受。被告於八十九年六月十五日（被告核付章戳）核付原告職業傷害傷病給付，自八十九年三月二十六日至八十九年五月二十二日止，計四四、八九一元。任何公權力之行使應受法律之約束。原告基於對被告行政處分之信賴，又社會生活中法律秩序之安定性足勘維持及實質的法律正義下，原告於不知情且無過失，相信被告之行政處分，且獲得利益，此信賴足需保護，所獲之利益乃無需返還。最高行政法院八十九年度判字第一一○三號，足資參照。「信賴保護原則攸關憲法上人民權利之保障，公權力行使涉及人民信賴利益而有保護之必要者，不限於受益行政處分之撤銷或廢止，即行政法規之廢止或變更亦有其適用．．．」九十年五月四日公佈之大法官會議釋字第五二五號解釋文，尤資參照。據此，原告因執行職務而致傷害，為職業傷害者，至為明確。
⒏有利（人民）原則向為行政法學之重要原則，憲法第一百五十三條第一項規定
：「國家．．．應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」且勞工保險條例第一條明示，勞保條例制訂之目的乃在「保障勞工生活」，勞工為弱勢乃眾所皆知，是以勞保之目的在於「有利勞工」。今被告非但未落實保護勞工之政策，猶處處以不利於勞工之思維及作法，扭曲原告工作中受傷之事實、掩蓋被保險人因執行職務而致傷害之真相。被告貴為公務機關，所積極者，當盡教示人民之義務，導人民於守法之途；所消極者，猶自知法、守法。其不僅違反審查準則第三條前項及勞工安全衛生法於先，又違反勞保條例第一條、第五十一條第三項於後，復違反保險法第五十四條第二項，再違反行政程序法第九條、第三十六條、第六條及第八條，尤逆憲法第一百五十三條第一項及大法官會議第五二五號解釋文；被告處處違規、違法、違憲，斑斑可稽。⒐「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資正
在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」為勞工保險條例第三十四條前項、第三十六條所明定。原告因職業傷害不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中，不能工作之第四日為八十九年三月二十七日，依勞工保險條例第三十六條規定，被告應發給職業傷害補償費，按原告平均月投保薪資百分之七十發給至九十年三月二十六日。惟原告分別於八十九年五月工作五．八七五日、八十九年六月工作十八．五日、八十九年七月工作二十六日及八十九年八月工作十六日，計六十六．三七五日，故第一年之第一年職業傷害補償費應發給至九十年六月一日止，其補償費之計算如下：36300元（月平均投保薪資）÷30×70%×365日＝309155元。原告第二年職業傷害補償費期間自九十年六月二日起至九十一年三月十五日止（行政訴訟起訴狀撰狀日）。九十年十月間，原告回劉昌公司工作三．二五日，惟第二年計算期日仍為二八七日，其補償費之計算如下：36300÷30×50%×287日＝173635元。而第一年職業傷害補償費加第二年職業傷害補償費為三○九九、一五五元加一七三、六三五元等於
四八二、七九○元。被告已給付四四、八九一元，是故仍應發給四三七、八九九元之差額。
⒑被告答辯謂：「．．．勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務
需要聘用兼任醫師十二人至二十人．．．故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當．．．」云云，固非無見；惟查，被告組織條例僅得為組織法，非有行為法者，無以竟其功。被告所聘特約專科醫師縱或具醫師身份，符組織法，猶未見諸行為法，自無法定行為之能力。被告以無法定診斷權責之特約專科醫師審查意見，自不足採。「．．．查行政機關行使，固不應以組織法有無相關職掌規定為準，更應以行為法（作用法）之授權為依據，始符合依法行政之原則．．．」大法官會議釋字第五三五號解釋，釋之甚明，足資參照。
⒒自豐原漢忠醫院於八十九年十月二日以漠忠醫字第八九號診療資料摘錄表載略
：「．．．主治醫師診所為腰椎間盤突出，醫師認為大部份係意外引起．．．」觀之，原告之主治醫師是醫師，具名具姓（負責），且直接接觸、看診原告，判定原告之傷為大部份係意外引起（應係工傷）；被告之特約專科醫師也是醫師，惟不具名不具姓（不負責），又非為行為法所授權，且未直接接觸或看診原告，卻審定原告屬舊疾，與八十九年三月二十三日工作中受傷無關。準此，其是非自明，被告之答辯顯無理由，實屬無據。被告即應就上開漢忠醫字第八九號診療資料摘錄表，加以審酌，本院九十年度訴字第五四七七號判決理由意旨，足資參照。又「被告並未說明何以不採．．．上開診療資料摘錄之專業意見，自難令人信服。」最高行政法院九十年度判字第六九六號判決理由意旨，足資參照。原告提出保元接骨傷科治療證明書、斷開押板等證物，據以主張原告為工作中受傷，詎被告不予採信，並審定原告為普通疾病，此顯有認定事實不憑證據之違法，最高法院九十一年度台上字第一九八號判決理由意旨，足資參照。
⒓綜上所述，懇請依大法官會議第五二五號解釋文及憲法第一百五十三條，審查
準則第三條，勞工安全衛生法第二條，勞工保險條例第一條、第三十四條、第三十六條及第五十一條，保險法第五十四條，行政程序法第九條、第三十六條、第六條及第八條及行政訴訟法第之規定撤銷被告之原處分，並判准被告依法核付原告。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得
原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」「醫療給付分門診及住院診療。」「本條例第二條、第三十一條、第三十二條及第三十九條至第五十二條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」分別為勞工保險條例第三十三條至第三十六條、第三十九條及第七十六條之一定有明文。「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」「被險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」復為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條及第三條第一項所明定。
⒉查原告以八十九年三月二十三日上班時間內，因要鎖緊工作物，意外的押板斷
開，以致身軀急扭觸碰使而受傷致腰椎盤突出及雙膝臏骨半脫位，申請八十九年三月二十三日至同年十一月十五日職業傷害傷病給付及申請同年八月二十五日入住漢忠醫院之職業災害醫療給付，被告乃函請漢忠醫院檢送原告之診療資料摘錄表及病歷影本，據該院於八十九年十月二日以漢忠醫字第八九號出具之診療資料摘錄表載略：一、原告於八十九年三月二十六日因腰扭扭傷，至該院門診治療，主訴下背疼痛約一天，當時無外傷，經電腦斷層攝影，主治醫師診斷為腰椎間盤突出，醫師認為大部份係意外引起，複診共十三次，其於八十九年九月四日出院。案經被告將上開資料送請專科醫師審查，意見略以，根據病歷原告在八十九年四月二十日作電腦斷層檢查時，主訴有下背及坐骨神經痛六個月，故屬舊疾，屬普通疾病，與八十九年三月二十三日自稱工作中受傷無關。被告乃以原告於八十九年四月二十日作電腦斷層檢查時，主訴有下背痛及坐骨神經痛六個月，故屬舊疾，屬普通疾病，與八十九年三月二十三日自稱工作中受傷無關，核定否准其所請職業災害醫療給付；另其以同一事故再申請自八十九年八月十九日至同年十一月五日期間傷病給付亦應改按普通傷病辦理，按其平均日投保新資一、二一○元之百分之五十發給八日計四、八四○元，至原告如係全民健康保險之保險對象，其當次住院之醫療費用得由全民健康保險給付部份，轉由健保給付，應負擔之醫療費用及膳食費，將另函通知，於法並無不合。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
⒊原告所執之爭點，無非略以其八十九年三月二十三日下午三點四十分左右，工
作中因緊鎖工件，全身緊繃使盡力氣，不料，身體因此而受傷，當時該投保單位劉昌機械股份有限公司管理人員盡皆外出，且員工一人管控一部機台，故無人知其情況，至下午五時許下班，逕赴玉麟國術館保元接骨傷科治療，並再檢送該國術館出具損傷接骨治療證明書為證，認其為執行職務時發生傷害，即應認定係「職業傷害」或「職業病」，惟查原告不服被告核定，向勞工保險監理委員會申請審議時，原告函請被告提供其為普通傷病或職業傷病的判定證明和明細，被告乃再派員訪查原告之投保單位劉昌機械股份有限公司負責人 劉昌嵩 君，據告稱原告係擔任銑床機械操作員，工作內容為工件吊至機械上，固定之後加工，是項工作不需搬運重物（均借助天車下料）；其自稱於八十九年三月二十三日工作中受傷，公司所有相關人員均不知情（未告知廠方），故無目擊證人，因其並非職業災害，該單位未按公傷處理。另被告調閱原告於豐安醫院及中國醫藥學院之病歷，豐安醫院以九十年一月十日九十豐安義字第○○一號函略以，原告於三月三十一日晚上八時三十分，因雙膝疼痛，故來該院求診，經醫師診查後，診斷為雙側膝關節脫位導致膝關節不穩定及疼痛，並給予物理治療，並持續於該院門診治療至五月二十二日，該傷病屬外來傷害。另中國醫藥學院附設醫院於九十年一月六日以院歷字第九○○一○○七一號函及九十年一月十八日以院歷字第九○○一○一八○號函檢送原告之病情說明及病歷影本略以，經查原告係於八十九年三月三十一日至該院初診，當時症狀為下背疼痛及雙膝疼痛，並無告知外傷病史，並無訴及曾至何處診療，診斷為下背痛及雙側臏骨半脫位，係屬普通疾病。被告復就其病歷資料等相關文件再次送請專科醫師審查意見略以：一、根據漢忠醫院之八十八年四月二十六日及八十八年四月二十七日門診記錄已有下背痛及坐骨神經痛的主訴及腰椎間盤突出的診斷，故屬舊疾，與八十九年三月二十三日自稱工作受傷無關。二、漢忠醫院八十九年四月二十日門診記錄有右膝痛六個月，八十九年六月二十六日門診記錄有雙膝痛六個月，且左膝四年前作內固定手術，以上病變皆屬舊疾，病歷中未描述八十九年三月二十三日受傷使其加劇，或由八十六年三月二十六日車禍引起。又據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以：原告自訴工作中受傷，若外力大到足以造成椎間盤突出，則應當日急診就醫，原告無當日就醫記錄且工廠無人目睹或知道此事，原告八十九年八月二十五日住院手術主訴下背痛已半年，並未提及乃工作受傷之情事，原告豐安醫院就醫係雙側膝關節脫位亦為宿疾，綜觀之，一、本病人工傷不明確。二、原有椎間盤突出宿疾及雙膝脫位宿疾，因無法證明確有工傷且與宿疾無相關聯性，勞保局不以職災核付為合理。據此，原告所患實屬宿疾，非職業傷害所致，原告雖再置前詞，並檢附國術出具損傷接骨治療證明書，惟證明書僅記腰部損傷，其他付之闕如，欲證明其因工作受傷，並無助益。
⒋又職業病認定醫理基準，腰椎間盤突出之個案必須滿足以下條件，始可被認定
為職業病：「長期從事立姿搬抬重物的工作，或長期在極度彎曲身體的狀況下工作（如礦工），如為搬抬重物，物重需不低於十至十五公斤（女）或十五至二十五公斤（男），一工作班中相當的時間從事搬運，一年至少工作二○○天，至少工作十年。」然本件原告之工作性質係擔任銑床機械操作員，工作內容為工件吊至機械上，固定之後加工，是項工作不需搬運重物（均借助天車下料），有其投保單位出具之說明書可稽，依前開職業病審查基準，原告所患腰椎間盤突出症，尚難謂與其工作間有相當因果關係，非屬職業病。
⒌至原告訴稱被告以專科醫師審查被保險人之職業傷害給付，無法定診斷權責，
不得執行法定事項云云，按職業傷害給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書、病歷及Ｘ光片綜合研判審查，惟前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。又被告請醫師提供專業意見需有法律之授權，勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當，否則倘被告對原告所提之診斷書不能有不同之意見，則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。
理由
一、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第二條、第三十一條、第三十二條及第三十九條至第五十二條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條、第三十九條及第七十六條之一分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條、第二條及第三條第一項亦分別明定。
二、本件原告係劉昌機械股份有限公司被保險人，於八十九年八月三十一日，以其於同年三月二十三日工作中受傷致腰椎盤突出及雙膝髕骨半脫位為由，向被告申請同年八月二十五日入住漢忠醫院之職業災害醫療給付；且於同年十一月十八日，檢據財團法人中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十五日出具及漢中醫院八十九年十一月十七日出具之之勞工保險傷病診斷書，向被告申請八十九年三月二十三日至同年十月十五日職業傷害傷病給付。被告審查後，認為原告所患與工作中受傷無關，屬普通疾病，乃於八十九年十一月二十八日以八九保給字第六○七四三五二號函否准所請職業災害醫療給付，並以原告再以同一事故申請自八十九年八月十九日至同年十月十九日期間傷病給付亦應改按普通傷病辦理，按其平均日投保薪資一、二一○元之百分之五十發給八日計四、八四○元，惟新送之傷病申請書漏蓋投保單位之大小章，應補蓋後再一併送被告；至原告如係全民健康保險之保險對象，其當次住院之醫療費用得由全民健康保險給付部分，轉由健保給付，至應部分負擔之醫療費用和膳食費，應由投保單位償付，將另函通知。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告八十九年八月三十一日，以其於同年三月二十三日工作中受傷致腰椎盤突出及雙膝髕骨半脫位為由，向被告申請同年八月二十五日入住漢忠醫院之職業災害醫療給付時，所檢附申請書之證明係漢忠醫院所出具，被告函請漢忠醫院檢送原告之診療資料摘錄表及病歷影本，該院八十九年十月二日以漢忠醫字第八九號出具之診療資料摘錄表載略：「二、患者甲○○於八十九年三月二十六日因腰扭拉傷，本院門診治療，主訴下背疼痛約一天，當時無外傷，經電腦斷層攝影，主治醫師診斷為腰椎間盤突出，醫師認為大部份係意外引起，複診共十三次。三、患者於八十九年八月二十五日因腰椎間盤突出，在本院做腰椎間盤切除術及減壓術，於八十九年九月四日出院。」等語，有該摘錄表附卷可憑。被告將上開資料送請專科醫師審查，審查意見認為：「根據病歷被保險人在八十九年四月二十日作電腦斷層檢查時，主訴有下背及坐骨神經痛六個月，故屬舊疾，屬普通疾病，與八十九年三月二十三日自稱工作中受傷無關。」等語，有該審查意見在卷可按。
四、查原告向勞工保險監理委員會申請審議時，被告委由所屬台中縣辦事處派員訪查原告之投保單位劉昌機械股份有限公司負責人劉昌嵩，據告稱原告係擔任銑床機械操作員，工作內容為工件吊至機械上，固定之後加工，是項工作不需搬運重物（均借助天車下料）；其自稱於八十九年三月二十三日工作中受傷，公司所有相關人員均不知情（未告知廠方），故無目擊證人，因其並非職業災害，該單位未按公傷處理。」等語，有被告所屬台中辦事處九十年一月十二日保中（縣）辦字第○○七八號函附劉昌嵩說明書在卷可憑。次查被告調閱原告於豐安醫院及中國醫藥學院之病歷，豐安醫院以九十年一月十日九十豐安義字第○○一號復函略以：「病人於三月三十一日晚上八時三十分，因雙膝疼痛，故來本院求診，經醫師診查後，診斷為雙側膝關節脫位導致膝關節不穩定及疼痛，並給予物理治療，並持續於該院門診治療至五月二十二日，該傷病屬外來傷害。」等語；中國醫藥學院附設醫院於九十年一月十八日以院歷字第九○○一○一八○號復函檢送原告之病情說明及病歷影本略以；「經查連姓病患係於八十九年三月三十一日至本院初診，當時症狀為下背疼痛及雙膝疼痛，並無告知外傷病史，並無訴及曾至何處診療，診斷為下背痛及雙側臏骨半脫位，係屬普通疾病。」等語，有上開復函在卷可稽。被告再將上開病歷資料等送請專科醫師審查，審查意見認定：「一、根據漢忠醫院的八十八年四月二十六日及八十八年四月二十七日門診記錄已有下背痛及坐骨神經痛的主訴及腰椎間盤突出的診斷，故屬舊疾，與八十九年三月二十三日自稱工作受傷無關。二、漢忠醫院八十九年四月二十日門診記錄有右膝痛六個月，八十九年六月二十六日門診記錄有雙膝痛六個月，且左膝四年前作內固定手術，以上病變皆屬舊疾，病歷中未描述八十九年三月二十三日受傷使其加劇，或由八十六年三月二十六日車禍引起。」等語。另勞工保險監理委員會亦將上開資料送請專業醫師審查，審查意見認定：「本病人自訴工作中受傷，若外力大到足以造成椎間盤突出，則應當日急診就醫，本病人無當日就醫記錄且工廠無人目睹或知道此事，本病人八十九年八月二十五日住院手術主訴下背痛已半年，並未提及乃工作受傷之情事，病人豐安醫院就醫係雙側膝關節脫位亦為宿疾，綜觀之，
一、本病人工傷不明確。二、原有椎間盤突出宿疾及雙膝脫位宿疾，因無法證明確有工傷且與宿疾無相關聯性，勞保局不以職災核付為合理。」等語，亦有該審查意見在卷可佐。
五、按職業病認定醫理基準，腰椎間盤突出之個案必須滿足以下條件，始可被認定為職業病：「長期從事立姿搬抬重物的工作，或長期在極度彎曲身體的狀況下工作（如礦工），如為搬抬重物，物重需不低於十至十五公斤（女）或十五至二十五公斤（男），一工作班中相當的時間從事搬運，一年至少工作二○○天，至少工作十年。」查原告之工作性質係擔任銑床機械操作員，工作內容為工件吊至機械上，固定之後加工，是項工作均借助天車下料，不需搬運重物，有劉昌嵩前揭出具之說明書可稽，從而，原告所患腰椎間盤突出症，尚難謂與其工作間有相當因果關係，非屬職業病。且原告自承劉昌公司無人知其因工作而受傷，衡之常情，在工作中受傷，公司同仁完全不知，顯與事理有違，雖原告提出斷裂之押板，主張因工作中受傷；惟未能舉證證明押板之斷裂與其工作中受傷有相當因果關係，又其所檢附國術館所出具損傷接骨治療證明書，僅記腰部損傷，並無其他記載，此外，復未能提出任何積極證據，以佐其主張，原告主張其受傷係屬職業病，即屬證據不備，洵不足採。又證據不足以證明所患為職業傷害、疾病，核與保險契約之解釋無涉，亦無探求當事人真意之問題，原告主張本件應有保險法第五十四條、勞工保險條例第一條及第六條等規定之適用，顯不足採。
六、原告主張漢忠醫院前揭函略以：「原告於八十九年三月二十六日因腰扭拉傷，至該院門診治療，主訴下背疼痛約一天，當時無外傷，經電腦斷層攝影，主治醫師診斷為腰椎間盤突出，醫師認為大部份係意外引起，複診共十三次，其於八十九年九月四日出院。」既診斷為「大部份係意外引起」者，即為工作中因外力而受傷，又實為因執行職務而致傷害云云；但查原告迄未證明其腰椎間盤突出係工作中受傷所致，已如前述，縱使該傷病係意外引起，原告既未能證明與工作中受傷有相當因果關係，其主張即屬無據。又勞工保險條例職業病之認定，悉依前揭勞工保險被保險人因執行職務而致傷病準則之規定為據，與勞動基準法第五十九條及勞工安全衛生法第二條無涉，原告此項主張容有誤解。
七、原告提出日本學者菅野和夫所著勞動法為證，主張職業傷害具有「勞務起因性」及「勞務遂行性」云云；蓋此乃外國學者之見，核與我國職業病之認定一以勞工保險被保險人因執行職務而致傷病準則之規定為據不同，要無強予援引之餘地。
八、原告主張依勞工保險條例第五十一條第三項規定，被告所聘各科醫藥專家，僅能予診療費用審核，就勞工保險被保險人之職業傷害與否，並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據云云；惟按職業傷害給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書、病歷及Ｘ光片綜合研判審查，而上開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告必須借重專科醫師提供醫學專業知識為之，延請專業醫師提供意見俾利審查，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，此非權限之委託，無需法令之授權。又勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人；勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，事理上自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見供參，以上規定均足為授權之依據，從而，被告就勞保給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當，苟被告對原告所提之診斷書不能有不同之意見，被告審核權形同虛設，其不合理之處至明。原告此項主張，要有誤解。
九、原告主張其於八十九年三月二十三日下午三點四十分左右，工作中受傷，翌日，投保單位劉昌公司，旋即填發編號ＮＯ：0000000之勞工保險職業傷病門診就診單，俾利原告於同年月二十六日赴漢忠醫院就診。嗣後，復陸績開立多張就診單。投保單位劉昌公司業經多次認定原告為職業傷害，若非屬實，雇主豈願甘冒職災補償責任之大不諱，多次核給勞工保險職業傷病門診就診單？此可為原告因執行職務而致傷害之鐵證云云；但查認定職業病係依前揭勞工保險條例及審查準則為據，而非以投保單位所出具之勞工保險職業傷病門診就診單為憑，否則，只要投保單位出具勞工保險職業傷病門診就診單，被告即須依職業病認定，則勞工保險條例及其審查準則即如具文，原告此項主張無理由明甚。
十、原告主張訴願決定書稱「據訴願人所檢附之玉麟國術館保元接骨治療腰部扭傷。訴願人僅在該館治療三次，便未再治療，顯見腰部扭傷並不嚴重．．．」實不足採。蓋原告於事發當日逕至該館治療三天，未見起色，乃轉赴漢忠醫院治療，有漢忠醫院病歷資料可資稽考，與所示漢忠醫院病歷資料自相矛盾、錯亂邏輯！被告置人民權益於不顧，嚴重違反行政程序法第九條、第三十六條云云；查原告所患症狀未能證明係與工作有相當因果關係所致，已如前述，縱訴願決定書上開陳述有不妥之處，核亦非原告執為其有利之證據至明。另原告主張被告派員訪查投保單位劉昌公司，僅聽取其片面之詞，並未訪視原告，亦未邀原告同赴事故現場說明，更未檢視事故證據「斷開押板」，在在皆違反上開法律，尤違同法第六條「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」之平等原則云云；但查，勞工保險條例並無被告須訪查原告之規定，且原告既未能證明斷開之押板與其受傷有相當因果關係，被告依法亦無檢視或邀同原告至現場說明之必要，原告此項主張，亦不足採。原告於本院調查中提出押板，惟亦未能證明係工作中所斷，其主張要不足採至明。
、原告主張被告曾以職業傷病給付其於八十九年五月二十六日申請之職業傷病給付共四四八九一元，此次認定不同，有違司法院大法官會議第五二五號解釋意旨云云；惟按所謂信賴保護原則之適用有三大要件，即㈠須有信賴基礎，即須有行政處分、行政規則或具有誘導性行政指導為前提；㈡須有信賴表現，即對公權力之信任而積極為財產上之支出或針對該公權力行為採取其他相對應之行為，使其在法律上之地位產生重大轉變，單純主觀上之期待或被動受領益處不與焉。㈢信賴保護之排除，即行政程序法第一百十九條規定之事由是。本件縱被告曾對原告先前之申請，認定為職業災害而為給付，此次認定係屬普通傷害定其給付，因未撤銷原處分，並無信賴基礎，且原告亦無信賴表現，要無主張信賴保護可言，亦與司法院大法官會議第五二五號解釋意旨無涉，原告此項主張，要屬誤解。
、末查，原告於八十九年十一月十八日再以同一事故申請自八十九年八月十九日至同年十一月十五日期間傷病給付，因原告係於同年八月二十五日至九月四日間住院，被告依勞工保險條例第三十三條及第三十五條規定，自不能工作之日起第四日起按普通傷病辦理，按其平均日投保薪資一、二一○元之百分之五十發給八日計四、八四○元，亦無不合。
、綜合上述，原告之病症，經被告綜合三家醫院之病歷資料審查，認定原告傷病與工作無相當因果關係，而否准原告所為職業災害醫療給付，並核給八日住院期間之普通傷病給付，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執陳詞，訴請撤銷，並請判命被告依其申請給付，均無理由，均應駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項，判決如主文。
中華民國九十二年五月一日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年五月一日
書記官吳芳靜