裁判字號：臺灣高等法院臺中分院104年保險上字第15號民事判決
裁判日期：民國106年08月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決104年度保險上字第15號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 郭怡均 律師被上訴人 郭文豪 訴訟代理人 黃文皇 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年6月24日台灣台中地方法院103年度保險字第36號第1審判決，提起上訴，本院於106年8月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊以自己為被保險人，先後於民國89年1月5日、89年7月18日，向訴外人○○○○○○股份有限公司（下稱○○○○公司）投保「○○○○終身醫療保險」（保單號碼000-000000，附加意外傷害保險等附約）及「○○新重大疾病終身壽險」（保單號碼000-000000）、「○○○○終身醫療保險」（保單號碼000-000000）。因○○○○公司已將其業務移轉予上訴人，前開保險契約（以下合稱系爭保險契約）之一切權利義務由上訴人概括承受。嗣於保險期間之101年9月間，伊因器質性腦症候群至設於台中市石岡區之清海醫院住院治療時，於同年11月13日23時45分許，不慎自該醫院之3樓意外墜落地面，致受有創傷性休克併急性呼吸衰竭、顱骨穹窿開放性骨折伴有蜘蛛膜下、硬腦膜下及硬腦膜外出血、頸椎閉鎖性骨折、交通性水腦症、頭皮之開放性骨折等傷害，造成脊髓損傷併四肢癱瘓及神經性膀胱，已達四肢機能永久完全喪失之殘廢程度。依系爭保險契約之約定，得向上訴人請求如附表所示、合計新台幣(下同）435萬1700元之完全殘廢、住院、加護病房費用、住院手術費用、重大疾病、傷害醫療等保險金。詎伊備齊證明文件申請保險理賠後，上訴人除於103年12月22日給付50萬元保險金外，其餘385萬1700元拒絕給付等情，爰依系爭保險契約之約定，求為命上訴人給付385萬1700元及自附表最後利息起算日即102年6月22日起至清償日止，按年息百分之10計算利息之判決，並願供擔保請准宣告假執行。
二、上訴人則以：
1.系爭保險契約之傷害或意外傷害事故，係指其傷害非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，必須非由疾病引起之外來突發事故所致殘廢，始得請求理賠。被上訴人主張其因意外自清海醫院墜樓受傷導致殘廢，惟依經驗法則，由高處墜樓之原因多端，可能為自殺、他殺，亦可能為意外或其他原因，被上訴人所提事發當日護理紀錄及其當時曾向外人呼救，對於非由疾病引起、外來突發事故之待證事實，並未盡其舉證責任。而所稱於當晚有服用FM2，係因不明原因而墜樓云云，其母親亦證稱FM2係醫院開立之處方藥。但清海醫院104年9月25日函復該醫院在被上訴人住院期間並未開立FM2，被上訴人此項主張顯不可採。又被上訴人係為離院返家，遂於深夜破壞醫院3樓活動區對外窗之鎖頭後攀爬致墜落受傷，若非其破壞鎖頭、開啟窗戶並跨越攀爬，應無可能自該處墜樓受傷，足證本件事故係被上訴人之故意行為所致。依保險法第29條第2項規定，伊無給付保險金之責。
2.被上訴人雖另以其精神異常導致墜樓為由，主張本件為意外事故。惟其主治醫師○○○於警訊時稱被上訴人病情為情緒控制不佳、易怒、暴力行為並長期酗酒等情形，足證被上訴人之智識正常，僅因情緒控管問題住院，無幻聽、幻覺等可能導致誤認自身所處環境之病症，非為精神異常。清海醫院護理紀錄內容亦大多是被上訴人返家訴求未獲滿足，以致情緒不佳。且依一般經驗法則，精神異常或失足墜樓等情形，多從開啟的窗戶墜落。被上訴人係離開病房後，又有破壞門鎖、攀爬及跳樓之行為，屬有意識下為一定逃離醫院之故意行為，自不得請求保險金。況縱認被上訴人有精神異常之疾病，參照最高法院98年度台上字第643號判決意旨，苟因精神疾病而生跳樓行為導致本件傷害之發生，亦屬內在疾病引起之內發事故，不得請求意外傷害保險之保險金。
3.法務部法醫研究所鑑定結果，認為「綜合研判 郭男 （被上訴人）從醫院3樓307病房，破壞門鎖並開啟病房外面右側逃生窗，並有爬至1、2樓橫樑柱間造成拖鞋單一隻留在2樓後再墜樓」之事實經過，伊無意見。但關於認定墜落型態為意外部分，則應回歸保險法規定，依經驗及論理法則，判斷事故發生是否為外來、偶然而不可預見者而認定是否為意外。依上開鑑定結果之墜樓過程，不可能於意識不清下所為，必定是意識清楚下刻意所為，參以被上訴人先前曾有自殺病史，又多次要求離開清海醫院返家，足見其主觀上自始至終對於住進清海醫院接受治療有所排斥，故不惜一切代價，以跳樓方式達成出院之目的，既係自己之故意行為，即非意外事故。參照最高法院95年度台上字第2704號、86年度台上字第2141號及86年度台上字第1243號判決，如行為人對於保險事故之結果，已預見其發生或其發生不違反其本意者，即屬有違最大善意原則，保險人得拒絕責任或解除契約。被上訴人既欲逃離醫院，並明知可以選擇其他安全之方式離開，卻選擇以攀爬窗戶此等危險行徑為之，而攀爬將導致死亡或受傷結果，乃稍具知識經驗之人周知之事實，被上訴人之智識能力正常，故意將自己置於極易致傷之高危險環境中，且為事故發生不可或缺之原因，即不得請求給付保險金等語，資為抗辯。並聲明：⑴原判決廢棄；⑵被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、本件被上訴人以自己為被保險人，先後於89年1月5日、89年7月18日，向訴外人○○○○投保系爭保險；嗣○○○○公司將其業務移轉予上訴人，該保險契約之一切權利義務由上訴人概括承受；於保險期間之101年9月間，被上訴人因器質性腦症候群至清海醫院住院治療時，於同年11月13日23時45分許，自該醫院3樓墜落地面，致受有創傷性休克併急性呼吸衰竭、顱骨穹窿開放性骨折伴有蜘蛛膜下、硬腦膜下及硬腦膜外出血、頸椎閉鎖性骨折、交通性水腦症、頭皮之開放性骨折等傷害，造成脊隨損傷併四肢癱瘓及神經性膀胱，已達四肢機能永久完全喪失之殘廢程度；暨前開傷害如為意外事故所致，被上訴人依系爭保險之約定，可請求如附表所示之完全殘廢、住院、重大疾病及傷害醫療等保險金，金額合計435萬7000元；上訴人已給付被上訴人50萬元保險金等事實，為兩造不爭執，並有各該保險契約、診斷證明書影本附卷為證，堪信為真實。
四、另本院依上訴人之聲請，檢附本案暨相關刑事（台灣台中地方法院檢察署101年度偵字第27623號、102年度偵續字第522號）卷證資料，囑託法務部法醫研究所就被上訴人自清海醫院墜落，為意外墜樓或自行跳下為鑑定。其鑑定研判意見關於起跳點與墜落過程部分如下：1.起跳點：應該位於3樓病房外之交誼廳外，並開啟3樓外交誼廳對外窗戶並破壞已上鎖之窗戶，並有爬至2樓導致一隻拖鞋遺留在2樓柱橫樑上，再墜落之結果，研判起跳點應位於2樓柱橫樑。2.墜落處位於1樓之樓梯外之階梯，並在跌落處存有2處血灘。3.綜合研判郭男（被上訴人）從醫院3樓307病房，破壞門鎖並開啟病房外面右側逃生窗，疑似有爬至1、2樓橫樑柱間墜樓，造成醫院外面大門口右側花園地面上，有血跡前1樓進門處有階梯台階及前側地面。支持墜落在階梯台階上再翻滾落地等情，有該研究所106年5月26日法醫理字第10600018260號函檢附之法醫文書審查鑑定書（本院卷二第73～77頁）可稽。兩造對此項關於被上訴人墜樓起跳點及墜落過程（事實經過）之研判意見，均無爭執（本院卷二第98頁、第112頁，上訴人爭執關於墜樓為「意外」之意見）。被上訴人當時開啟並破壞醫院3樓病房外面交誼廳右側之逃生窗，爬至1、2樓橫樑柱間墜樓之事實，堪以認定。
五、兩造有爭執者，為被上訴人前開墜樓受傷，是否為意外傷害所致？分敘如下。
1.按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第29條第1項前段、第131條分別定有明文。據此可知，傷害保險所稱之意外傷害，係指具備外來性（非由疾病引起）、突發性（被保險人不可預見）及非自願性（非基於被保險人的故意行為所致）之事故所致之傷害而言。傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須符合遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，且因該意外傷害致殘廢或死亡之要件，並就此要件負舉證責任。本件被上訴人於前開時地墜樓而受傷，造成脊髓損傷併四肢癱瘓之傷害，並非由疾病、器官老化或細菌感染等身體內在因素引起，甚為顯然，其傷害具備外來性，應無疑義。上訴人雖謂縱認被上訴人係因精神異常而生跳樓行為，導致本件受傷之發生，即屬內在疾病引起之內發事故，不得請求意外傷害保險之保險金等語。然被上訴人既係直接因墜樓而受前揭傷害，即不能謂係疾病、器官老化或細菌等身體內在因素引起，上訴人此部分所辯尚難採取。
2.依被上訴人本次於清海醫院住院之護理觀察紀錄單記載：被上訴人自述「我不要住院啦！我要回家了」(101年9月7日）；「情緒尚可自控未有暴力行為出現」「表示自己沒有病」(101年9月8日），「外觀合宜神情平淡」「會談中多訴求回家，表住院沒有自由」（101年9月12日）；「否認疾病訴求出院」(101年9月13日)；「外觀合宜神情平淡」、「訴求回家，自己很好不用住院了」(101年9月15日)；「外觀尚合宜神情平淡」「訴求出院，表示自己沒有怎麼樣」（101年9月23日）；「訴求出院，表自己很好不想住院了，言詞欠缺病識感」（101年9月28日）；「神情平淡，外觀衣著合宜」「情緒平穩」「言談中無病識感，表示自己應該出院」(101年10月17日）等情（原審卷二第100～107頁）；主治醫師○○○於會談及病程進度記錄單亦記載被上訴人多次表示想要回家，伊沒有病，吃藥沒有用等語（原審卷二第82～89頁），可見被上訴人於住院期間情緒尚屬平穩，無病識感，始終表示自己很正常，未見有何自殺之傾向。事故當日護理觀察紀錄記載：「我叫郭文豪，救命阿！我很痛」「個案在交班時已入睡，在下午11點27分病室例行性巡房時，病人呈現側躺姿勢，在下午11點37分完成巡房，在下午11點43分聽到"碰"的聲響，予以查看發現病人不在床上，於是摸床被仍有餘溫，檢視其病房設備無破壞情形，後到院外巡視，在下午11點50分發現病人仰躺於近土地公廟1樓地面，個案意識清楚，可說出自己名字及言語表達疼痛。檢視下頭部有出血情形，並緊急ONIV及O2使用，並紗布加壓、頭部止血。予身體檢視下發現右手呈現異常彎曲及腫脹」(原審卷二第108頁）；該院醫師○○○亦於會談及病程記錄單記載：被上訴人於11月13日下午11時50分被發現仰臥於1樓地面，個案意識清楚，但對事發狀況僅能描述「我在睡覺，醒來就在這裡了」等情（同上卷第89頁背面）。 廖慈凰 醫師於本院準備程序並證稱：當時伊在醫院1樓值班室裡面，聽到外面傷者的聲音，伊從窗外往外詢問是什麼人，傷者回答他叫郭文豪，並說是幾樓病患；伊打電話去病房詢問，病房去查看發現他不在病床上，伊就與數名工作人員從醫院後門出去查看；到現場發現傷者臉部及主要的身體朝上，躺在地上不能動，伊問傷者名字，他有清楚回答郭文豪，再問他為何躺在這裡，他好像是說醒來就在這裡等語(本院卷二第2頁背面）。由此可知，被上訴人墜樓受傷當時曾喊救命，意識清楚，能表達自己之姓名及病房。若被上訴人墜樓受傷，是有意使其發生之故意行為所致，或有不確定故意情事，何以會喊救命，且對於○○○○醫師詢問時表示伊在睡覺，醒來就躺在這裡之可能。原審向被上訴人曾經就醫之清海醫院、秀傳醫院、光田醫院、陽光精神科醫院、童綜合醫院函詢就醫期間之病狀及有無自殺傾向結果，該等醫院亦均函覆被上訴人在住院或治療期間，並無自殺傾向及行為等語。上訴人謂本件傷害事故，係被上訴人之故意行為所致，即不符實情。
3.法務部法醫研究所前開鑑定，就墜落方式研判，認為：⑴依家屬證詞，病患在住院期間有欲返家之說辭，並有想回家之意願。故依當時情境研判應為住院時想（逃）回家。⑵依據法醫學經驗法則及墜落動力學研判，一般自為性墜樓通常在
3、4樓以上，台灣地區平均自為性墜樓可在8-10樓。故在2-3樓高度的墜樓，較可能為「意外」。⑶研判郭男從醫院3樓307病房，破壞門鎖並開啟病房外面右側逃生窗，並有爬至1、2樓橫樑間造成拖鞋單一隻留在2樓後再有意外墜樓之過程。由2樓墜落後，因為墜落點呈現階梯狀，致重心無法穩定、滑倒，造成後續頭頸部觸地受傷、顱骨骨折併有肢體骨折，並導致醫院外面階梯前側殘留血跡，支持墜落在階梯上再翻滾落地之可能，研判墜落型態應該為「意外」等情（本院卷二第77頁）。由是可知，一般以墜樓方式自殺或自傷者，通常會選擇自3、4樓以上之較高樓層往下墜落，以達造成死亡或傷害之目的。本件被上訴人於住院期間多次想出院回家，無以墜樓方式造成傷害之必要，主觀上更欠缺故意墜樓之動機，因在想出院回家的意念之下，破壞門鎖開啟逃生窗戶，攀爬至1、2樓橫樑間時墜樓，因墜落地點為階梯，重心失去穩定而倒地，造成其頭頸著地顱骨受傷骨折等傷害，衡情當為不可預定見（突發性）且非自願性之意外。
4.上訴人雖謂被上訴人之病情為情緒控制不佳、易怒、暴力行為、長期酗酒等，可見其智識正常，並無幻聽、幻覺等可能導致誤認自身所處環境之病症，非為精神異常，其破壞門鎖並開啟逃生窗，再攀爬至1、2樓橫樑柱間，乃意識清楚下刻意所為，其欲逃離醫院，卻選擇以此等危險行徑為之，故意將自己置於極易致傷之高危險環境中，且為事故發生不可或缺之原因，自不得請求給付保險金等語。惟被上訴人因器質腦部症候群（即器質性精神病）而住院多次，經清海醫院於101年9月10日施以人格智能衡鑑，其結果摘要記載：「人格：腦傷，有impulsecontrol的問題；自制不佳／易衝動行事，好猜測他人意思，不易接受個人直接經驗，挫折忍受力低，優柔寡斷，強迫性地不相信，消極反抗頃向；智能：個案的認知功能表現顯有缺損，可能因物質濫用影響而致功能表現下降。」「認知功能評估：推論個案受腦傷影響，情境判斷與衝動控制能力受損。」等情（原審卷二第90頁）。可知被上訴人之認知功能因腦傷影響，情境判斷與衝動控制能力有所受損，並非如上訴人所抗辯之智識能力正常。審酌被上訴人墜樓受傷時，於第一時間接受廖慈凰醫師詢問時，意識清楚，並謂伊睡覺，醒來就在這裡等詞，參以一般自為性墜樓，通常多選擇3、4樓以上較高樓層為之，益徵被上訴人無使自己墜樓受傷之故意或不確定故意。上訴人此部分所辯，亦難以採取。被上訴人係因意外傷害事故墜樓受有前開傷害之事實，堪以認定，其依系爭保險契約請求上訴人給付如附表所示之保險金，即屬有據。
六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金385萬1700元及自最後備齊證明文件申請理賠起逾15日之翌日即102年6月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，洵屬正當，應予准許。原審為被上訴人勝訴之判決，暨分別定相當擔保金額為假執行及免為假執行之宣告，經核並無違誤。上訴意旨，指摘原判決不當，請求廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌於判決結果不生影響，不予贅詞論列，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國106年8月29日
民事第四庭審判長法官陳賢慧
法官吳美蒼法官陳瑞水以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官趙郁涵中華民國106年9月6日