臺灣臺中地方法院102年度簡字第83號判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院102年簡字第83號判決

裁判日期：民國102年12月03日

裁判案由：勞工保險爭議

臺灣臺中地方法院行政訴訟判決102年度簡字第83號
102年11月26日辯論終結原告 戴燕 事被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 陳冠丞
汪康汛 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年6月7日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告住所地為本院轄區，又本案涉及公法上之保險事件且標的金額在新臺幣（下同）400,000元以下，按行政訴訟法第15條之2第1項、第229條第1項及第2項第3款規定，本院自有管轄權。
二、事實概要：本件原告即勞工保險之被保險人前以因長期工作搬運重物致「腰椎椎間盤突出」，已領取民國95年7月6日至96年1月1日斷續期間共171日職業病傷病給付，嗣以「腰部肌腱炎」、「第4、5腰椎第1薦椎減壓術後併發粘連」、「頸腰椎狹窄併壓迫神經」繼續申請職業病傷病給付，經被告審查據醫理見解認原告所患「頸腰椎狹窄」屬自身退化性疾病，與搬運重物無關，至於所患「腰椎椎間盤突出」已予給付，且手術後症狀不復存在而無法加以給付，乃以98年6月3日保給簡字第000000000號函核定後續所請96年6月13日至98年2月16日期間之傷病給付，應不予核付。原告不服，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）98年10月29日98保監審字第3399號審定書審定申請審議駁回，原告續向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，經該會以99年4月2日勞訴字第0000000000號決定書決定駁回在案。嗣原告再於100年7月7日以因「腰椎第4、5節脊椎狹窄」入住佛教慈濟綜合醫院大林分院治療，申請職業災害醫療給付。經被告審查認定原告所患應與其個人自身有關，非前揭傷病之後續，乃以100年10月3日保給醫字第00000000000號函核定所請職業災害醫療給付應不予給付（下稱前處分）。原告不服，經監理會以101年1月20日100保監審字第3518號審定書審定申請審議駁回，原告續向勞委會提起訴願，該會以101年6月5日勞訴字第0000000000號決定書決定駁回在案。原告再以同一事故致「腰椎第4、5節脊柱狹窄」繼續申請99年1月28日至100年7月26日期間職業病傷病給付，經被告審查仍以原告所患非屬職業病，乃以101年10月4日保給簡字第000000000000號核定應按普通疾病辦理，惟原告係98年7月2日以職業災害勞工醫療期間退保申報繼續參加勞工保險之被保險人，普通疾病之傷病給付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，向監理會申請審議，經該會於101年12月25日以101保監審字第3594號審定書審定申請審議駁回後。原告仍表不服，再向勞委會提起訴願遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)原告前因長期工作搬運重物致腰椎椎間盤突出，已領取95年7月6日至96年1月1日斷續期間共171日職業病傷病給付，嗣以腰部肌腱炎、第4、5腰椎第1薦椎減壓術後併發粘連、頸腰椎狹窄併壓迫神經等繼續申請職業病傷病給付，經被告審查據醫理見解認原告所患頸腰椎狹窄屬自身退化性疾病，與搬運重物無關，至所患腰椎椎間盤突出已給付，且手術後症狀不復存在無法加以給付，原告乃提出訴願，亦遭勞委會訴願決定駁回，原告不服，提起行政訴訟。
(二)據大林慈濟醫院醫師表示，手術之發現應為95年手術後之合併症，與疾病治療具有連續性，應視為與95年7月4日椎間盤突出手術為同一事件之延續，符合勞工保險職業病傷病給付之標準，被告不應漠視該醫院醫師之專業醫理見解，而驟以普通疾病辦理結案。爰聲明：原處分、爭議審定及訴願決定均予撤銷，被告應就原告職業病傷病給付之申請作成准予給付之行政處分，訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯則以：
(一)原告請求99年1月28日至100年7月26日期間職業傷害傷病給付，惟查，原告遲至101年9月6日始提出本件之申請，依101年12月21日修正公布前之勞工保險條例第30條規定，所請99年1月28日至99年9月6日期間已逾2年請求權時效，合先敘明。原告99年9月7日至100年7月26日期間共323日職業病傷病給付金額計202,303元（1,010元*194日*70%+1,010元*129日*50%），經審核不予給付，計差額為202,303元。
(二)依照勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。同條例第36條規定略以，職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。及職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法第7條規定，繼續加保者，得請領同一職業傷病及其引起疾病之職業災害傷病給付或醫療給付。
(三)原告以因長期工作搬運重物致「腰椎椎間盤突出」已領取95年7月6日至96年1月1日斷續期間共171日職業病傷病給付，嗣以「腰部肌腱炎」、「第4、5腰椎第1薦椎減壓術後併發粘連」、「頸腰椎狹窄併壓迫神經」繼續申請職業病傷病給付，案經被告以據醫理見解認原告所患「頸腰椎狹窄」屬自身退化性疾病，與搬重無關，至所患「腰椎椎間盤突出」已予給付且在手術後不再存在，無法加以給付，乃於98年6月3日以書函核定所請傷病給付不予給付。原告不服，申請審議，經監理會駁回後，續提起訴願，亦經勞委會訴願決定駁回在案。嗣原告再於100年7月7日因「腰椎第4、5節脊椎狹窄」入住佛教慈濟綜合醫院大林分院診療，申請職業災害醫療給付，經被告據醫理見解認原告所患應與其個人自身有關，並非前項傷病之後續，非屬職業病，乃作成應不予給付之前處分，原告不服，層經審議、訴願及行政訴訟均經駁回，嗣原告向臺中高等行政法院提起上訴，亦經該院裁定原告之訴駁回在案。據此，本案原告再以「腰椎第4、5節脊柱狹窄」之病症繼續申請99年1月28日至100年7月26日期間職業傷病給付，被告仍核定按普通疾病辦理，惟原告係於98年7月2日以職業災害勞工醫療期間退保申報繼續參加勞工保險之被保險人，依上開規定，所請普通疾病傷病給付應不予給付，並於101年10月4日函復（即原處分）在案。原告不服，申請審議，經監理會於101年12月25日審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞委會以原告此次所請傷病給付與被告98年6月3日保給簡字第000000000號書函及100年10月3日保給醫字第00000000000號函之核定係屬同一事故，應受前揭處分認定原告所患係屬普通傷病之拘束，而認被告所為之原處分並無違法或不當，乃於102年6月7日以決定書決定駁回。
(四)原告訴稱略以：「據大林慈濟醫院醫師表示，手術之發現應為95年手術後之合併症，與疾病治療具有連續性，應視為與95年7月4日椎間盤突出手術為同一事件之延續，符合勞工保險職業傷病給付之標準，勞工保險局不應以普通疾病辦理。」惟查，原告前已因同一事故申請職業傷病給付及職業災害醫療給付，經被告於98年6月3日以保給簡字第000000000號書函核定所請傷病給付應按普通傷病辦理；及於100年10月3日以保給醫字第00000000000號函否准所請職業災害醫療給付，原告不服，層經審議、訴願及行政訴訟，均經駁回在案，是被告原核定已告確定，從而，原告此次所請傷病給付既與被告98年6月3日以保給簡字第000000000號書函及100年10月3日保給醫字第00000000000號函之核定係屬同一事故，應受前揭處分認定係屬普通傷病之法律效力拘束，則被告否准原告此次所請傷病給付之原處分，於法並無違誤。爰聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
五、本件爭議之關鍵厥為：原告前以於100年7月7日因「腰椎第4、5節脊椎狹窄」入住佛教慈濟綜合醫院大林分院診療，申請職業災害醫療給付，經被告審認係與其個人自身有關，而非屬職業病遂作成不予給付之前處分，原告不服提起行政爭訟程序亦經駁回確定。則本件原告再以同一事由繼續申請99年1月28日至100年7月26日期間之職業病傷病給付，是否受前處分有關認定上開疾病非屬職業病之拘束？又被告逕予認定原告所患上開疾病非屬職業病，並作成不予給付之原處分，是否適法？
六、經查：
(一)按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。...前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」。又依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」第19條規定：「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」，行政院勞工委員會98年5月1日勞保3字第0000000000號函修正勞工保險職業病種類表第3類第
3.5項規定「長期彎腰負重引起的腰椎椎間盤突出」為職業病，其適用職業範圍、工作場所或作業為「長期從事彎腰負重工作等與椎間盤突出有明確因果關係之作業。」。
(二)查本件原告前以於100年7月7日因「腰椎第4、5節脊椎狹窄」入住佛教慈濟綜合醫院大林分院診療，檢據申請職業災害醫療給付。經被告審認所患非屬職業病，乃作成不予給付之前處分。原告不服，先後向監理會及勞委會申請審議與訴願均遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟。案經本院101年度簡字第17號行政訴訟判決駁回，原告不服提起上訴，亦經臺中高等行政法院以102年度簡上字第3號裁定駁回而告確定，有上開二紙裁判書可稽（見本院101年度簡字第17號卷宗第15至19頁、第28至29頁）。經核上開行政訴訟判決理由略以「…2、再查，此次原告仍以同一事故為由，於100年7月7日因『腰椎第4、5節脊椎狹窄』入住佛教慈濟綜合醫院大林分院診療，檢據申請職業災害醫療給付。又被告審查時函調原告就診之慈濟綜合醫院大林分院等相關病歷資料，將全案送請特約專科醫師審查結果認為原告腰椎第3-5節脊椎狹窄，應與其個人自身有關，並非前項傷病之後續（因96年2月核磁共振檢查未見任何異常），被告乃據以核定否准給付。原告不服，復向監理會申請審議，又被告為求慎重，乃將全卷資料再送請特約專科醫師審查，該審查意見認為原告之慈濟醫院病歷紀錄：99年7月20日頸椎脊髓病變、100年7月7日下背痛及雙腿麻痛，7月8日手術發現腰椎3-5節椎管狹窄合併不穩定，狹窄原因乃黃韌帶肥厚及左側腰椎狹窄，為其自身變化，症狀主要來自狹窄，而非椎間盤突出術後之粘連，所以無法被認為是腰椎椎間盤之後續治療。另據監理會特約專科醫師出具之審查意見亦認原告此次住院之成因非為復發性腰椎椎間盤突出，而屬自身退化所致之腰椎不穩定及脊椎狹窄，非屬職業傷病，乃審定申請審議駁回。然原告仍表不服，向勞委會提起訴願，被告為保障原告之權益，再將全案送請另名特約專科醫師審查結果亦認原告於100年7月7日住院主要為腰椎3-5節脊椎狹窄，屬自身退化性疾病，與其之前職業病無關，非屬同一傷病之後續治療，乃訴願決定駁回，此有前揭專科醫師審查意見資料附於原處分、原審定及訴願卷可參。…4、本件四次醫學專業判斷，係參酌原告歷年診療記錄及傷病歷史，詳細比對不同時期之診斷結果，較諸原告提出之慈濟大林分院之診斷證明，並未說明原告本次腰椎脊柱狹窄之原因；慈濟台中分院之診斷證明書則記載『此病可因搬運重物引發之腰椎疾病及實施二次腰椎手術（即慈濟大林分院之腰椎手術）有關』等語（以上均參見卷附第20頁診斷證明書）。慈濟大林分院之診斷證明既無認定原告腰椎狹窄之成因，自難為原告有利之認定；至於慈濟台中分院之認定，則係診療醫師推測可能之原因，其既未參酌原告歷年診療記錄及傷病歷史，嚴謹程度自難與本件四次醫學判斷見解相提並論，仍以本件四次醫學判斷之見解較為可採。從而被告依據診斷書、病歷資料等所為之原處分及監理會及行政院訴願委員會遞予維持，於法有據。本件原告之訴無理由，應予駁回。…」，顯見已就被告核定原告所患「腰椎第4、5節脊椎狹窄」非屬職業病而所請不予給付之前處分係屬適法，加以審認確定。
(三)按行政處分之構成要件效力或確認效力，係指涉行政處分對其他機關、法院或第三人之拘束效果而言。無論行政處分之內容為下命、形成或確認，均有產生一種行政法上法律關係之可能，不僅應受其他國家機關之尊重，抑且在其他行政機關甚至法院有所裁決時，倘若涉及先前由行政處分所確認或據以成立之事實（通常表現為先決問題），即應予以承認及接受，是故稱為確認效力，上述事實既為嗣後其他機關裁決之既定的構成要件，故又稱為構成要件效力（參 吳庚 ，行政法之理論與實用增訂12版第364頁）。查本件原告再以同一事由即所患「腰椎第4、5節脊椎狹窄」申請職業病傷病給付，然如前所述，原告所患該疾病業經被告據多次醫理見解而作成前處分核定非屬職業病，且原告不服提起行政爭訟程序亦遭駁回而告確定，原告對於前處分不能再以通常之救濟途徑加以變更或撤銷，即具有形式存續力（或稱不可撤銷性）。又原告所患該疾病非屬職業病之事實既經前處分所確認，依前揭行政處分之構成要件效力或確認效力說明，此次被告就原告所再提出職業病傷病給付之申請，乃涉及同一前提事實即原告所患該疾病非屬職業病之認定，自應受前處分所生構成要件效力或確認效力之拘束。從而，本件被告所為原處分，洵屬有據。
(四)又原告再次訴稱據慈濟醫院大林分院醫師表示，手術之發現應為95年手術後之合併症，與疾病治療具有連續性，應視為與95年7月4日椎間盤突出手術為同一事件之延續，符合勞工保險職業病傷病給付之標準云云，然查，依原告所提出財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院之醫療診斷證明書（見本院卷第5頁）所示，醫囑欄位載明「病人自述95年於國軍803醫院行腰椎4/5節椎間盤切除術，於100.7.7入院，於100.7.8行腰椎第2-5節減壓融合固定手術，於100.7.15出院，共計住院9天，持續門診追蹤治療。」等語，亦與原告所述不符。另經本院發函財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院及臺中分院，詢問有關原告所患該疾病依據相關病歷資料能否認定為職業因素（搬運重物）或自身退化所造成，其中因果關係如何認定，及「腰椎椎間盤突出」與「黃韌帶肥厚及左側腰椎狹窄」在醫學上有無任何關聯性等，然經財團法人佛教慈濟綜合醫院臺中分院函覆原告係於該院執行「頸椎椎間盤突出」之手術，無法說明是否導因於搬運重物之職業病所致等語，顯見原告提出該院診斷證明書所稱『此病可因搬運重物引發之腰椎疾病及實施二次腰椎手術（即慈濟大林分院之腰椎手術）有關』等語，要屬臆測之詞，本院自無從僅憑原告之指稱即為有利原告之認定。是原告所為主張，均無足採。
(五)據此，被告依據特約專科醫師之審查意見而作成原處分，洵屬有據。監理會爭議審定及勞委會訴願決定遞予維持，於法亦無不符。原告之訴為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年12月3日
行政訴訟庭法官張升星上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年12月3日
書記官許清源