臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
原 告 丙○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國95年10月3日言詞辯
論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣肆萬捌仟參佰肆拾陸元及自民國九十四年
十二月十二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新台幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣肆萬捌仟參佰肆拾陸元為原
告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、本件原告起訴主張：其於民國（下同）84年10月3日投保被
告公司之壽險及國泰溫心住院日額保險附約、國泰高額住院
醫療保險附約。又其因糖尿病、高血壓、高血脂、甲狀腺機
能亢進、陳舊性痛風等病因，於94年11月11日至同年11月16
日、94年11月30日至同年12月10日於台安醫院雙十分院住院
接受治療，嗣後其於94年12月12日依據前開保險契約請求被
告給付保險金，竟遭被告以陳舊性痛風、高血脂、甲狀腺機
能亢進不在保險範圍內由而拒絕理賠。為此，依據保險契約
法律關係提起本訴，並聲明：如主文第1項所示。被告則以
：依據兩造間保險契約之約定，被告需同時滿足實際遭受疾
病或傷害及經醫師診斷為疾病或傷害且必須住院治療者，始
得向原告請領保險金。原告本次住院之病症，均屬慢性病宿
疾，並無急症發作，本可門診長期服藥控制，且住院期間實
際上亦無積極性治療，是本次住院並不符合契約約定之必要
性等語，資為抗辯。並聲明：①原告之訴駁回，②如受不利
判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、兩造不爭執之事實為：①兩造於上述時間訂立人壽保險主約
及醫療保險附約。②被告於上開時間於台安醫院雙十分院住
院計11日。如符合兩造間人壽保險主約及醫療保險附約所定
之要件，被告應給付之保險金額確定為新台幣（下同）48,3
46元。
三、本件爭點厥為原告本次住院是否符合保險契約所定之住院必
要性之要件。經查：兩造間國泰溫心住院日額保險附約第3
條、國泰高額住院醫療保險附約第8條第1項約定被保險人於
附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經
住院治療時，被告公司即依照附約約定給付各項醫療保險金
。準此規定觀之，被保險人住院之必要與否，應以為被保險
人治療醫師之專業判斷為準，而非由保險人自行認定。查原
告因劇烈疼痛、血壓不穩定合併出現頭面部神經症狀，經台
安醫院雙十分院 黃俊逢 醫師認定確有住院之必要，有該院95
年7月6日安醫字第0950040號函在卷可稽。又醫療行為包括
診斷、治療前之檢查、治療方法之選擇、治療行為、處置後
之管理等，上述各個行為均可能為病患帶來危險。醫師為避
免危險性較高之醫療行為（特別是開刀手術）可能發生之意
外事故，或採取直接捨棄該危險行為或提高注意並為安全措
施之對策，以使危險行為不會發生侵害病患法益之結果。至
於醫師是否採取一般認為最有效之醫療行為，考量疾病變化
無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之多樣性、效果之
不確定性等因素，應承認醫師在實施治療時，在相當範圍內
有自由裁量之餘地。本件黃俊逢醫師考量原告臨床上出現之
症狀認定其有住院診療之必要，自應予以尊重，被告執財團
法人保險事業發展中心嗣後依據護理紀錄所為申訴回函，遽
認原告住院非屬必要，尚無足採。
四、從而，原告依據保險契約法律關係，請求被告給付48,346元
及自94年12月12日起至清償日止按週年利率百分之十計算之
利息，洵屬有據，應予准許。本件係依小額訴訟程序所為被
告敗訴之判決，應依民事訴訟法第436條之20之規定，依職
權宣告假執行，併確定其訴訟費用額1,000元由被告負擔。
另依同法第392條第2項規定，依聲請宣告被告如預供相當之
擔保，得免為假執行。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 95 年 10 月 17 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 鍾貴堯
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，以判決違背法令為理由，
向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決
所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違
背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應
於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 95 年 10 月 17 日
書記官