裁判字號：臺灣新竹地方法院104年醫字第3號民事判決
裁判日期：民國105年11月21日
裁判案由：損害賠償
台灣新竹地方法院民事判決104年度醫字第3號原告 陳世熙 訴訟代理人 黃清濱 律師原告 劉林雪絨
陳東波 陳弘森 上四人共同訴訟代理人 謝文明 律師被告國立臺灣大學醫學院附設新竹分院法定代理人 洪冠予 被告 楊欽文 上二人共同訴訟代理人 古清華 律師複代理人 王之軍 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國105年10月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；但於有訴訟代理人時訴訟程序不當然停止；又承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；而聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170條、第173條前段、第175條第1項及第176條分別定有明文。經查，本件被告國立臺灣大學醫學院附設新竹分院（下稱台大新竹分院）之法定代理人原為孫瑞昇，嗣於訴訟進行中變更為洪冠予，有新市衛醫字第0000000000號醫療機構開業執照（見醫字卷二第112頁）附卷可稽，惟因被告台大新竹分院於訴訟中有委任訴訟代理人，是其訴訟程序不當然停止，且被告台大新竹分院亦提出書狀聲明承受訴訟（見醫字卷二第107-108頁），揆諸前開規定，核無不合，應予准許。
乙、實體方面
壹、原告主張：
一、原告陳世熙與訴外人 劉鈴琴 為配偶關係，原告陳東波、陳弘森為伊等子女，原告劉林雪絨則為訴外人劉鈴琴之母。訴外人劉鈴琴於民國103年6月3日因肺栓塞、左腳靜脈栓塞等病症，而至被告台大新竹分院住院治療（下稱第一次住院），並由被告楊欽文擔任其主治醫師。是被告楊欽文既身為病患之主治醫師，自應負起積極之照護義務，於使用抗凝血劑Coumadin 可邁丁 錠時，須針對病患定期抽血檢驗凝血脢原時間PT（ProthrombinTime，單位為INR），作為調整劑量的依據，如有血便黑便、皮膚容易瘀青等，即須立即停止服用，尤以訴外人劉鈴琴本身即有腎功能不佳、出血病史、凝血脢原時間波動太大等情，抗凝血劑引起之出血風險評估HAS-BLED分數表，顯已越過總分3分以上，具有出血高風險，是於投藥治療時更需審慎評估。
二、詎料，被告楊欽文竟疏未注意訴外人劉鈴琴於入院當天及第一次住院期間，其PT凝血脢原時間值均偏高，且全身多處瘀青即有多處皮下出血情形，即投以可邁丁錠予以治療，並於103年6月13日出院當天開立3天份之可邁丁錠，讓訴外人劉鈴琴攜回於每晚睡前1mg3錠服用。嗣又於103年6月16日回診當日，在未追蹤訴外人劉鈴琴之PT凝血脢原時間值之情況下，即又開立5天份之可邁丁錠，讓訴外人劉鈴琴帶回於每晚睡前1mg2錠服用。
三、爾後，訴外人劉鈴琴因發燒症狀而於103年6月20日再次住院（下稱第二次住院），迨至同年7月2日出院為止，其PT凝血脢原時間值均屬偏高，詎被告楊欽文仍開立2天份之可邁丁錠，讓訴外人劉鈴琴帶回於每晚睡前1mg3錠服用。甚於103年7月4、11日回診時，被告楊欽文亦分別開立7天份、14天份之可邁丁錠，讓訴外人劉鈴琴帶回於每晚睡前1mg3錠服用。而被告楊欽文曾於103年7月4日晚間19時10分許申請檢驗訴外人劉鈴琴之PT凝血脢原時間值，並於同年月11日接獲檢驗結果為「nocoagulation」（即無凝血功能）。
四、訴外人劉鈴琴於103年7月13日因嚴重血便症狀再次住院（下稱第三次住院），除軀幹有大片瘀青外，並持續解血便，其PT凝血脢原時間值結果顯示仍屬偏高>75，APTT部份凝血活脢更達危險程度。熟料，被告楊欽文竟在出血情況未見改善下，復於同年7月22日開始投以可邁丁錠，讓訴外人每晚1mg
1.5錠服用，更於同年月28日調高劑量為每晚5mg2錠，直至同年月30日經家屬要求始停止投藥。訴外人劉鈴琴雖於103年8月4日經轉送台大醫院總院區治療，然終因被告楊欽文疏於注意，並執意持續給予服用可邁丁錠，導致出現瀰漫性出血不可逆情事，而於103年8月5日下午13時10分因彌散性血管內凝血、全血球低下症、疑似敗血性休克等而不治死亡。
五、是以，被告楊欽文之醫療行為顯有重大過失，並導致訴外人劉鈴琴發生死亡結果，應依民法第184條、第192條第1項、第194條對原告等負侵權行為損害賠償責任。又被告楊欽文為被告台大新竹分院之心臟內科醫師，其就本件醫療照護、病情觀察等醫療行為，當屬受被告台大新竹分院指揮、監督並服從其指示之受僱人，故被告台大新竹分院亦應按民法第188條之規定，就原告所受之損害負連帶賠償責任。茲將原告請求被告賠償之項目及金額，分述如下：
（一）喪葬費新臺幣（下同）464,700元：被告劉鈴琴之殯葬費用合計為464,700元，均由原告陳世熙支付，故原告陳世熙自得依據民法第192條第1項規定請求被告二人連帶賠償。
（二）精神慰撫金各200萬元：訴外人劉鈴琴係於00年0月00日生，事故發生時年僅58歲，而原告陳世熙為其配偶，二人結褵數十載，感情親密，鶼鰈情深，無奈完整美滿家庭遭此巨變，喪失相互扶持之伴侶，其精神上之痛苦非筆墨所能形容。原告陳東波、陳弘森為訴外人劉鈴琴之子，母子感情甚篤，今突遭巨變，不僅身心重創，短期難以回復，更喪失人生指引之方向與動力，損害非輕。原告劉林雪絨為訴外人劉鈴琴之母，現年紀老邁，平日多靠訴外人劉鈴琴物質及精神上資助，老來喪女，白髮人送黑髮人之慟，非常人所能體會。而被告楊欽文為專業醫師，被告台大新竹分院則為新竹地區首屈一指之醫院，本應具備善良管理人之注意義務，詎其等非但於案發前不明藥理、違反用藥準則，案發後又推諉卸責、消極不負賠償責任，甚至飾詞矯辯，態度惡劣，是審酌兩造之社經地位及被告侵害情節等情，原告4人各請求200萬元精神慰撫金，應屬合理適當。
六、此外，被告台大新竹分院乃新竹地區首屈一指之醫院，其設備與醫護人員皆較一般醫院更具專業性，故其平日對於院內醫療行為之管理，本須盡更高注意義務，惟其竟疏於督導，致其受僱人即被告楊欽文疏於注意執意持續給予病患服用可邁丁錠，終致訴外人劉鈴琴出現瀰漫性出血不可逆之情事，顯見被告台大新竹分院對於醫護人員之監督、管理，皆未盡善良管理人之注意義務，自應負不完全給付之損害賠償責任。又被告楊欽文乃被告台大新竹分院之受僱人，就訴外人劉鈴琴整體治療行為之履行，應屬被告台大新竹分院之履行輔助人，而被告楊欽文就訴外人劉鈴琴之整體治療行為存有過失，已如前述，則依民法第224條之規定，被告台大新竹分院亦應負同一責任。
七、為此，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第188條、第192條、第194條等規定，請求被告二人負連帶賠償責任，暨依民法第224條、第227條、第227條之1準用同法第192條、第194條之規定，請求被告台大新竹分院負損害賠償責任。而就被告台大新竹分院應負之侵權行為損害賠償責任及債務不履行損害賠償責任部分，請求擇一為原告勝訴判決。為此聲明：（一）被告二人應連帶給付原告陳世熙2,464,700元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。（二）被告二人應連帶給付原告劉林雪絨、陳東波、陳弘森各200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。（三）願供擔保，請准宣告假執行。（四）訴訟費用由被告二人共同負擔。
八、對被告抗辯所為之陳述：
（一）被告等辯稱被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之醫療行為，符合醫療常規云云，惟原告否認之，蓋鑑定意見均指出，依一般醫療常規，會請求實驗室再次檢驗確認或請患者再次抽血檢驗確認；加以本件鑑定均認訴外人劉鈴琴之大出血係由可邁丁引起，且有台大醫院總院之病歷記載可得為證，則被告楊欽文未對病患「再次檢驗確認或請患者再次抽血檢驗確認」，持續給予可邁丁之醫療行為，當然與醫療常規不符。
（二）被告等又辯稱訴外人劉鈴琴出現之瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，不具因果關係云云，原告亦予否認。經查：
1.訴外人劉鈴琴係因大出血合併出低容積性出血休克，而緊急住院治療。台大總院根據台大新竹分院所為之病歷資料，於訴外人劉鈴琴之入院診斷中，以及出院診斷疾症，均提及訴外人劉鈴琴發生有下腸胃道出血合併低容積休克，為可邁丁過量造成（coumadinoverdoserelated）。以及其他併發症。且鑑定意見亦載明「…可邁丁所致凝血異常應為合理解釋」等語。因之，本件確係由於被告楊欽文懈怠疏失，造成抗凝血藥物可邁丁過量，始致訴外人劉鈴琴內臟出血（下腸胃道亦有出血）合併低容積休克，接續促成多重器官衰竭等併發症。
2.訴外人劉鈴琴之骨髓檢驗，係於其死亡後之103年8月7日始完成初步報告，並於同年月20日發布骨髓檢查報告。然本件醫療過程中，均非針對其淋巴癌進行檢查、治療，按最高法院99年台上字第408號、臺灣高等法院104年度醫上易字第7號判決，可知診斷乃醫師治療之前所不可或缺之醫療行為，是訴外人劉鈴琴因被告楊欽文之延誤診斷或治療錯誤，致喪失存活機會，應認係屬人格權受侵害，亦得認係生命權或身體權、健康權受害，得依侵權行為之規定，就其喪失存活或治療機會之損害，請求賠償。故被告等圖以訴外人劉鈴琴之死後檢驗結果係呈現有淋巴癌一情，遽論劉鈴琴之死亡結果與渠等之醫療疏失無關云云，顯係倒果為因，混淆事實與規避責任。
（三）又鑑定內容必須詳細審視病歷之全部過程，包括但不限於訴外人劉鈴琴在台大新竹分院之第三次住院經過、原因、治療過程及轉診原因。詎台北榮總所為之鑑定意見，竟僅簡單以「根據台大醫院2014年8月4日住院之病歷紀錄及相關骨髓檢查報告」作為鑑定基礎，而排除病歷中其他重要事實內容，其鑑定程序違反基本要求。另鑑定意見（二）2之內容，更僅引用被告楊欽文之不實說詞作為鑑定依據，而排除其他人之證述，亦具重大瑕疵。
貳、被告則以：
一、訴外人劉鈴琴前即因腎病變而在中國醫藥大學接受藥物治療，於103年5月28日第一次發現有肺栓塞及深層靜脈栓塞病症時，即開始服用抗凝血劑Coumadin可邁丁錠，以防血栓惡化。嗣於103年6月3日至被告台大新竹分院就診時，因有雙下肢水腫症狀，被告楊欽文鑑於其肺栓塞症史，乃安排其住進心臟內科加護病房照護，並給予抗凝血劑Coumadin使用。而在第一次住院期間，被告楊欽文不但於103年6月6日為訴外人劉鈴琴安排進行周邊血管超音波，再次確認其左腳近端深層靜脈有栓塞外；復於同年月11日安排藥師對其進行使用抗凝血藥物Coumadin之安全衛教。又因訴外人劉鈴琴之103年6月11日凝血指數（PTINR）經抽血檢查為2.55，故將抗凝血劑Coumadin由原先的3.5mg，減量至3mg，同時安排其於103年6月13日出院返家休養，惟囑咐應持續服用抗凝血劑Coumadin，以防止肺栓塞復發。
二、訴外人劉鈴琴於103年6月16日回診時，因四肢瘀斑好轉，凝血數值為5.1，高於臨床治療標準，被告楊欽文乃醫囑停止使用抗凝血藥物Coumadin3天，其後再以每日2mg劑量使用。訴外人劉鈴琴嗣因感染而於103年6月20日第二次住院，被告楊欽文除給予抗生素治療其左腳蜂窩性組織炎外，並持續監測其凝血數值，於同年月26日開始使用Coumadin3mg，測得103年6月30日之凝血數值為1.97，凝血功能顯不足，惟趨近治療範圍，而於103年7月2日出院。
三、訴外人劉鈴琴於103年7月4日回診時，有發燒症狀，且凝血數值1.58仍舊低於治療範圍，被告楊欽文考量其之前有凝血數值過高病史，乃予以維持抗凝血藥物Coumadin3mg之劑量；同時慎重告知醫學臨床上，腎病症候群造成之深層靜脈栓塞不致引起持續發燒狀況，恐需注意其他病因，尤需小心鑑別是否為惡性腫瘤所引起。然因尚未進行任何檢查，即無線索顯示原因為何，被告楊欽文尚特別囑咐在返回中國醫藥大學附設醫院腎臟科門診時，務必與該院醫師討論發燒之問題及進一步探查。
四、又被告楊欽文在訴外人劉鈴琴103年7月11日當天回診時，針對其持續發燒乙情，建議將其轉介至風濕免疫科診察、評估，同時再次叮囑需就發燒問題與其腎臟科醫師進行討論。又訴外人劉鈴琴當日之凝血數值為「無法檢測」，於經詳加檢查確認無出血狀況後，被告楊欽文遂維持103年6月26日所醫囑開始服用之Coumadin劑量。是以，被告楊欽文於103年6月3日至同年7月13日期間，均有密切監測訴外人劉鈴琴之凝血數值，並隨時調整抗凝血劑Coumadin劑量。
五、訴外人劉鈴琴再於103年7月13日因腸胃道出血、發燒、低血壓等症狀而第三次住院，被告楊欽文除先進行輸血及治療其凝血功能異常問題外，並為其抽血進行細菌培養，經證實為敗血症後即投予抗生素治療，另就其低血壓休克短暫使用升壓劑。期間尚曾為訴外人劉鈴琴安排進行電腦斷層、大腸鏡檢查，並會診腫瘤科、腸胃科、腎臟科醫師共同診察，於103年7月22日經訴外人劉鈴琴同意後，重新開始給予抗凝血藥物Coumadin1.5mg，惟於103年7月31日在原告陳世熙之反對下而停止使用。爾後，綜合各項檢查與病情變化等，被告楊欽文懷疑訴外人劉鈴琴為「瀰散性血管內凝血(DisseminatedIntravascularCoagulationDIC)」及「噬血症候群(hemophagocyticsyndrome〉」問題，遂向病患本人及其家屬解釋進行骨髓檢查之必要性及風險。嗣於103年8月4日，訴外人劉鈴琴之病情急速惡化，走向多重器官衰竭，被告楊欽文醫師於「全人整合醫療會議」中詳盡解釋病情及高度懷疑病因為高死亡率之「噬血症候群」，建議應轉至台大總院接受後續治療。惟訴外人劉鈴琴於103年8月4日轉往台大總院後，仍於翌日不治死亡，經骨髓檢查確認其罹患淋巴癌。
六、是由訴外人劉鈴琴於103年5月31日自中國醫藥大學附設醫院出院時，該院醫師即給予抗凝血劑Coumadin服用，以治療其血栓問題，即證訴外人劉鈴琴確有長期服用抗凝血劑之必要。加以被告楊欽文於開給此藥劑之同時，有密切監測其凝血數值，並隨之調整劑量，甚至在必要時，亦醫囑暫時停藥，足證被告楊欽文並無過失。而台北榮總之鑑定意見，亦認被告楊欽文於103年6月3日至103年7月30日期間所給予之藥物及劑量，均符合醫療常規；且103年7月11日之凝血檢驗不宜解釋為無凝血功能。
七、此外，訴外人劉鈴琴經進行骨髓檢查後，顯示其確實為罹患淋巴癌（Extra-nodalNK/Tcelllymphoma)引起之噬血症候群，台北榮總之鑑定意見已詳細敘明其瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為，兩者間無因果關係，同時確認訴外人劉鈴琴之死因即為淋巴瘤合併噬血症候群。
八、故而，原告依據民法侵權行為法則及債務不履行之法律關係，提起本訴為無理由，應予駁回。並聲明：（一）原告之訴駁回；（二）訴訟費用由原告負擔；（三）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
參、本件爭點：
一、被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之醫療行為，是否符合醫療常規？
二、訴外人劉鈴琴出現之瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，有無因果關係？
肆、得心證之理由：
一、被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之醫療行為，是否符合醫療常規？
（一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。
違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條固分別定有明文。惟所謂過失，係指雖非故意，但按其情節應注意、能注意，而不注意之情形，抑或對於侵權行為之事實，雖預見其能發生而確信其不發生而言（最高法院93年度台上字第2180號、87年度台上字第438號判決意旨參照）。
（二）次按，因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任；民法第227條、第227條之1規定甚明。又債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者，不在此限，同法第224條亦著有明文。
（三）經查，訴外人劉鈴琴係有肺栓塞等病史，曾於103年5月28日至同年月31日因肺栓塞至中國醫藥大學附設醫院治療，斯時即已持續服用抗凝血劑Coumadin，嗣自103年6月3日起轉入被告醫院治療，此有臺大醫院新竹分院急診病歷附卷可參（見本院卷一第28-49頁）；而經本院就被告楊欽文於103年6月3日至同年7月30日期間，給予被害人劉鈴琴可邁丁錠之醫療行為及其劑量，是否符合醫療常規乙節，囑託臺北榮民總醫院進行鑑定，經該院於104年11月30日以北總內字第1040023947號函覆以：「（一）可邁丁（coumadin）為一口服抗凝血藥物，用以治療血管栓塞疾病，由於其抑制凝血因子2、7、9、10，使用時會有PT凝血晦原時間值偏高的現象，另因為此藥會抑制凝血功能，因此也有可能造成出血之併發症。此外，此藥物常與其他食物或藥物有交互作用，因此體內藥物濃度易有變化，臨床上以PT的比值（INR）做為調整藥物的根據，一般建議治療範圍在2.0至3.0之間…。依病歷記載，病患於103年5月28日於中國醫藥大學附設醫院診斷深部靜脈栓塞及肺栓塞後開始服用可邁丁..」等語，有該份函文（見醫字卷一第196-197頁）在卷可稽，核與訴外人劉鈴琴之病歷記載相符（見醫調字卷二全卷），足證訴外人劉鈴琴確有栓塞病史而有服用可邁丁錠之必要。
（四）次查，被告楊欽文就訴外人劉鈴琴服用可邁丁錠後之凝血功能數值監控，分別有於103年6月3、5、9、12、16、23、26、30日、103年7月4、11、13、15、16、18、25、28日及同年8月1、4日持續抽血監控病患之凝血指數（見醫調字卷二第3頁、6-7頁、20-21頁、131-132頁、216-217頁），並依檢驗結果及病患之身體狀況，多次調整藥物劑量；臺北榮民總醫院鑑定結果亦認：「..於103年6月3日至7月30日在台大醫院新竹分院就醫期間曾出現PT凝血晦原時間值偏高、多處皮下出血、血便等現象，由於時間順序在給予可邁丁之後，依臨床之常理推測，應為可邁丁導致之出血副作用，依病歷記載開立藥物醫師曾依據上述檢驗異常或出血症狀多次調整劑量或停止使用藥物，應符合醫療常規…。(1)103年6月16曰門診：PTINR5.1，暫停原3mg可邁丁三天，減量至2mg。(2)103年7月11日門診：
PTINR無法測知，但門診無調整用藥之紀錄。(3)103年7月13日急診：PT>75sec，INR無法測知，可邁丁停藥。(4)103年7月22日住院：因出血症狀緩解與家屬討論後續開立可邁丁1.5mg。(5)103年7月28日住院：PTINR0.95，加量至2.5mg。(6)103年7月30日住院：因病患及家屬懷疑是可邁丁造成發燒，停藥。」等語，有該份函文（見醫字卷一第196-197頁）在卷可稽，足認被告楊欽文確有本其專業職責調整藥物劑量、甚或停藥，另有進行衛教說明，凡此均有臺大醫院新竹分院出院病歷摘要、急診病歷紀錄、全人整合醫療會議記錄等在卷可稽（見本院卷一第
50-158頁），堪認其醫療行為合乎當時之醫療常規、水準，應無過失。
（五）至原告雖主張訴外人劉鈴琴於103年7月11日之PTINR為無凝血功能，詎被告楊欽文竟未指示再次檢驗，並仍持續投藥，違反醫療常規云云，惟為被告等所否認。而查：
1.細繹訴外人劉鈴琴之103年7月11日血液學檢驗單檢驗結果所示，其附註欄位係記載「nocoagulation，7/11已通知醫生」等字樣（見醫調字卷一第41頁），而臺北榮民總醫院就該部分係於104年11月30日提供鑑定意見為：「（二）依病歷記載，病患於103年7月11日接受PT凝血晦原檢驗，檢驗結果無法呈現凝血時間，附註”nocoagulation”係指在此檢驗中無法測知血液凝固之現象，因實驗室之檢驗與身體之凝血反應有所落差，且實驗室檢驗可能會有其他干擾檢驗之因素，因此此結果不宜擴大解釋為身體無凝血功能…。」等語，有臺北榮民總醫院104年11月30日北總內字第1040023947號函（見醫字卷一第197頁）附卷存查；經本院再次函詢後，臺北榮民總醫院復於105年9月9日以北總內字第1050004650號函進一步解釋：「1、如前次鑑定所述，患者檢驗報告中附註”nocoagulation”係指在此檢驗中無法測知血液凝固之現象，因此無從呈現凝血脢原時間（Prothrombintime,PT）之長短，其發生原因常與檢體收集過程有關，例如是否抽血時有被抗凝劑汙染、檢體血量是否足夠、抽血過程中是否發生血液凝固等。此外，病患本身若為極度凝血因子缺乏或存在凝血因子之抗體，也可能使凝血時間極度延長，甚至檢驗最終無法測知血液凝固現象…。」等語（見醫字卷二第118-119頁）。參以當日之醫事檢驗人員即證人 陳美頤 亦係到庭證稱：訴外人劉鈴琴當天之檢體，係於檢驗機器上顯示米字號，亦即無數字，nocoagulation即係儀器出現米字號之一種，當試劑、機器、檢體出現問題時就有可能出現等語明確（見醫字卷二第35-36頁），則訴外人劉鈴琴當日之凝血指數檢驗，係因不明因素而未能檢測出數值，尚非得逕認係其身體無凝血功能，堪予認定。
2.再者，觀之證人陳美頤就其報告檢驗結果之過程所為之證述：訴外人劉鈴琴於103年7月11日所接受之PT凝血晦原檢驗，當天即知檢驗結果，且兩次分析皆為無數字，因與前次檢驗結果差異度太大，伊立即將當日兩次檢測結果均未出現數值乙情，以電話通知被告楊欽文等語，有該次言詞辯論筆錄在卷可佐（見醫字卷二第35-36頁），核與血液學檢驗單檢驗結果附註記載「nocoagulation，7/11已通知醫生」一致（見醫調字卷一第41頁），應認屬實而足採信。參以被告楊欽文亦不否認其於看診時即已知悉上開檢驗結果（見醫字卷二第39頁），且原告等亦係主張訴外人劉鈴琴係於當日下午14:00時許抽血，之後尚等待2個多小時始於16:00許進入門診看報告等語（見醫字卷一第211頁），則被告楊欽文於103年7月11日為訴外人劉鈴琴診察時，即已知悉病患當日之凝血指數檢驗係無法顯示數值此一事實，亦堪認定。
3.至關於被告楊欽文在得知上開檢測結果下，仍開立與前次劑量相同之可邁丁錠予訴外人劉鈴琴服用，是否符合醫療常規乙節，則經臺北榮民總醫院於105年9月9日以北總內字第1050004650號函補充鑑定為：「2、…看診前得知無法知道此次PT檢驗報告，若經診視患者無出血現象，且此前病患使用相同劑量之可邁丁（每日3mg）時其PTINR為
1.52，並未超過合理藥效範圍，則依據先前劑量續開立可邁丁應屬合理。但由於此一報告並非單純異常而是檢驗失敗，一般而言應敦請實驗室再次檢驗確認或請患者再次抽血檢驗確認。」（見醫字卷二第118-119頁），另臺北榮民總醫院之104年11月30日北總內字第1040023947號函則提及：「該日門診紀錄並未提及病患有異常出血的現象，…因患者無出血症狀，且前一周（103年7月4日）病患使用相同劑量之可邁丁（每日3mg）時其PTINR為1.52，並未超過合理藥效範圍內，則依據先前劑量續開立可邁丁應屬合理。但若事後接到實驗室通知或醫師於門診當時已得知此報告，依一般醫療常規，會請求實驗室再次檢驗確認或請患者再次抽血檢驗確認。」等語（見醫字卷一第197頁），足認被告楊欽文在訴外人劉鈴琴當日之凝血指數係無法顯示數值情形下，依據病患當時之身體狀況、前次凝血指數檢驗數值等項，而續開與前次相同劑量之可邁丁錠此一醫療行為，並未脫逸一般醫療常規。又醫事檢驗人員既已於當日針對訴外人劉鈴琴之檢體重複進行兩次檢測，並有將此一事實一併報告予被告楊欽文知悉，業如前述，亦可認符合再次檢驗之一般作法，自不得因被告楊欽文未要求訴外人劉鈴琴再次抽血檢驗乙情，即謂其作法有違反醫療常規之處。
4.原告雖又主張臺北榮民總醫院於104年11月30日所為之鑑定，係依據血液學檢驗單檢驗結果上關於「簽收日期：
103/09/03」、「報告日期：103/09/03」之記載，而為錯誤之基礎事實認定云云。惟查，臺北榮民總醫院104年11月30日北總內字第1040023947號函固記載：「（二）…由於病歷上記載此檢驗之簽收與報告日期均為103年9月3日，雖然附註中註明”7/11已通知醫生”，但無從得知通知之時間與病患門診到診時間之先後。」等語（見醫字卷一第197頁），亦即該院於104年11月30日受託鑑定斯時，依現有證據無法確定通知檢測時間與看診時間之先後，惟臺北榮民總醫院仍就各種情形作有一般醫療常規之判斷論述，嗣後更依本院提供之105年2月18日言詞辯論筆錄，針對看診時即已知悉檢測結果之情作鑑定，與血液學檢驗單檢驗結果上之「簽收日期」、「報告日期」欄位記載無關，亦即臺北榮民總醫院所依據之鑑定基礎事實無誤，原告此部分主張尚不足採。
（六）是以，訴外人劉鈴琴確因栓塞病史而有長期服用抗凝血劑之必要，而被告楊欽文亦有密切監測其凝血數值，並隨之調整劑量，甚於必要時醫囑暫時停藥，足認被告楊欽文對訴外人劉鈴琴給予抗凝血劑之醫療行為，應係符合醫療常規而無過失。
二、訴外人劉鈴琴出現之瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，有無因果關係？
（一）按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係（最高法院96年度台上字第2032號判決、98年度台上字第673號判決參照）。
（二）經查，訴外人劉鈴琴固曾於103年7月13日因發燒、低血壓、大量血便等病狀而至被告台大新竹分院急診，於經檢驗後發現有全血球低下、瀰漫性血管內凝血、疑似敗血性休克情形，最終於103年8月5日死亡等情，有劉鈴琴之病歷附卷可考。惟經本院將病患出現上開身體現象之原因，及與被告楊欽文給予可邁丁藥物行為之關聯性等節，囑託臺北榮民總醫院進行鑑定，經該院分別以104年11月30日北總內字第1040023947號、105年9月9日北總內字第1050004650號函覆稱：「（三）病患於103年7月13日因發燒、低血壓、大量血便至急診就診，檢驗發現全血球低下（pancytopenia，白血球1460，血色素7.5，血小板94000；病患前一次的血球檢驗為103年6月30日白血球6130，血色素10，血小板299000），由於血球之變化相對快速發生在兩周之內加上病患同時有發燒、休克等徵兆，且7月13日之血液培養有葡萄球菌（Staphylococcushominis）也顯示病患有菌血症的情形，因此臨床上會優先考慮感染所致敗血性休克合併血球低下。關於瀰漫性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC），在初至急診時雖然凝血時間過長，但這可能是可邁丁所引起，而DIC相關其他指標僅見略高之d-dimer0.71，且大量出血時有可能DIC相關的檢驗數值也會增加，因此是否確實有DIC無法十分確定，若有，嚴重之感染合併DIC臨床上為常見之原因。綜上所述，感染所致敗血性休克合併血球低下與感染或可邁丁所致凝血功能異常應為最合理解釋，此外有時嚴重感染也可能誘發噬血症候群（hemophagocyt
icsyndrome）造成血球降低，也應列為鑑別診斷之一…。可邁丁有可能造成凝血功能不佳，也許與大量血便有關，但不易解釋病患其他症狀，在臨床鑑別診斷時應會列為較低順位。（四）如果病患最後確診是淋巴癌，則回溯至103年7月13日急診出現之發燒、全血球低下等應該可視為淋巴癌相關症狀，但也無法完全排除可能是合併感染而出現的症狀，此類非特異性症狀背後常有多重原因，即使事後回顧仍很難斷定完全為某一原因單獨造成…。」（見醫字卷一第197-198頁）、「（一）根據臺大醫院2014年8月4日住院之病歷紀錄及相關骨髓檢查報告，病患之死因應為NK-T細胞淋巴瘤合併噬血症候群（hemophagocyticsyndrome）併發瀰漫性血管內出血（DIC）及多重器官衰竭。（二）…由於病患最後確診為NK-T細胞淋巴瘤，此前發生之諸多症狀和身體變化如DIC、全血球低下及不明原因發燒等均可為此類疾病之常見表現，依一般臨床邏輯判斷應是淋巴瘤造成…。可邁丁若過量雖可能造成凝血功能不佳，但常會在停用藥物及輸注血漿治療後改善，且不應造成血球低下、噬血症候群等現象，且可邁丁之過量與否與淋巴瘤之發生也並無相關，因此本案病患過世之原因應與可邁丁無關。」等語（見醫字卷二第118-119頁），由此可知，訴外人劉鈴琴有菌血症的情形，感染所致敗血性休克合併血球低下與感染或可邁丁所致凝血功能異常為合理解釋，但可邁丁造成凝血功能不佳，臨床鑑別診斷會列為較低順位，且可邁丁藥物固可能會造成凝血功能不佳之副作用，惟可改善，不應造成血球低下、噬血症候群、淋巴瘤等病症；是訴外人劉鈴琴所出現之瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，應為其本身罹患之淋巴癌所造成，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，不具因果關係之事實，堪予認定。
（三）至原告等雖另主張被告楊欽文之所有醫療行為，均未針對淋巴癌進行診察、治療，顯有過失云云，惟為被告等所否認。而查，綜觀訴外人劉鈴琴之病歷資料所示（見醫調字卷二第199-522頁），可知被告楊欽文針對訴外人劉鈴琴斯時之病症，曾於103年7月13日為其安排電腦斷層檢查及血液培養檢驗、103年7月14日會診腫瘤科及腸胃科醫師共同診察、103年7月15日會診腎臟科醫師、103年7月16日安排大腸鏡檢查、103年7月24日會診感染科醫師，堪認已積極進行診察。且臺北榮民總醫院所為之鑑定意見亦認：「
（三）淋巴癌常見之症狀包括發燒、淋巴結或脾臟腫大、搔癢、夜間盜汗、體重減輕等…，但上列症狀並不具特異性（non-specific），亦即出現這些症狀（即使全部出現）並不一定就是淋巴癌，以最相關的淋巴結腫大症狀為例，雖然會令人高度懷疑淋巴癌，但各種發炎感染、自體免疫疾病等也可能造成淋巴結腫大，即使是腫瘤相關原因，也可能是良性的淋巴結增生或其他癌症的淋巴結轉移，都不見得是淋巴癌。因此以症狀來推論淋巴癌是很困難而不切實際的做法，臨床上需要針對每個症狀繼續做鑑別診斷及檢查，常常要等到最後病理切片的結果才能確定。因此全血球低下、瀰漫性血管內凝血雖可以是淋巴癌的症狀，但一則淋巴癌並不常有也不見得有此類症狀，若是單獨由淋巴癌造成，大多是淋巴癌合併骨髓侵犯，才會造成血球低下，二則許多其他原因例如感染可能更常造成這些現象，尋找這些臨床表現的原因皆須仔細地分辨探查與逐步排除相關原因方可知道最後結果。（四）…實務上如上所述，臨床上不可能在出現症狀當時即可立刻判定診斷，通常皆須透過後續檢查排除相關原因抽絲剝繭的過程，這是醫學上在面對一些非特異症狀時必經的確診流程。依病歷記載，病患在治療感染過程中發現病患仍反覆發燒且持續有全血球低下之現象，經會診血液科後建議應排除合併噬血症候群之可能，因此轉院至台大醫院做骨髓檢查，但直至轉院前，並未有任何確診淋巴癌之證據。審視其治療、檢查驗過程應屬合理，並無延宕。」等語，有該院104年11月30日北總內字第1040023947號附卷足稽（見醫字卷一第196-199頁），自難苛責被告楊欽文有未能及時確診之責任。
三、綜上所述，被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之醫療行為，並無違反醫療常規而有故意或過失之侵權行為情事，且劉鈴琴出現瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間亦不具因果關係，則原告依據侵權行為法則，請求被告二人連帶賠償原告陳世熙2,464,700元、劉林雪絨200萬元、陳東波200萬元、陳弘森200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；並依民法第227條及第227條之1規定，請求被告台大新竹分院負債務不履行損害賠償責任，均屬無理，應予駁回。又原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經審酌後，認於判決結果均不生影響，爰不一一論述。
伍、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國105年11月21日
民事第二庭法官林南薰以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年11月22日
書記官謝淑敏