臺灣花蓮地方法院99年度保險字第7號民事判決

裁判字號：臺灣花蓮地方法院99年保險字第7號民事判決

裁判日期：民國101年03月23日

裁判案由：給付保險費

臺灣花蓮地方法院民事判決99年度保險字第7號原告 彭智偉 訴訟代理人 許嚴中 律師
林政雄 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 黃世芳 律師複代理人 劉素吟 律師上列當事人間給付保險費事件，本院於中華民國101年2月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給原告新台幣伍拾肆萬參千元，及自民國99年7月14日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告應給付原告新台幣叁萬叁仟伍佰捌拾伍元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九十四，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，原告以新台幣195,000元供擔保後，得假執行；但被告如以新台幣584,000元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程式方面：訴狀送達後，於其請求之基礎事實同一者，原告得將原訴變更或追加他訴，民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。
本件原告彭智偉原起訴狀聲明第一項原係請求被告應給付原告新台幣（下同）543,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。嗣於民國99年10月4日追加自97年8月19日起至98年7月28日止共344天期間，被告未依保險法第34條所定之履行期限所負之遲延責任，即被告應付保險金441,000元於上述期間之遲延利息41,563元，其追加部分與原起訴部分二者之主要爭點共同，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關聯，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得在同一程序加以解決，可避免日後重複審理，是其追加應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
(一)原告於96年7月13日，向被告投保終身壽險，並附加「日額型住院醫療終身健康保險契約」保單號碼：000000000000，保險期間自96年7月13日起以迄終生。嗣原告因「情感性精神病」及「重度憂鬱症」，先後於97年11月25日至98年1月
9日、98年1月12日至98年1月23日及98年1月23日及98年
2月3日至98年3月14日，分別入住德賢醫院、陽明醫院及振興醫院接受治療，原告依保險契約向被告申請住院醫療保險金及出院療養保險金之給付，卻遭被告以「身體狀況無須繼續留置醫院住院」為由拒絕。原告乃向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會聲請調處，該委員會依詳細之病歷資料、護理記錄，亦做出「保險公司應給付保險金」之結論，然被告仍拒絕依約給付保險金，原告爰提起本訴。
(二)請求給付保險金之計算方式：雙方訂立之系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條第1款約定：「被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘被保險人實際住院日數在30日以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日按前目約定給付外，超過30日的部份，則按超過30日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的1.5倍給付住院保險金。」；第11條約定：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。」本件原告因罹患「情感性精神病」及「重度憂鬱症」住院日期為97年11月25日至98年1月9日共46日、98年1月12日至98年1月23日共12日及98年2月3日至98年3月14日共40日，且每次住院日期與再住院日期間隔皆未逾14日，依系爭保險附約第2條第8款，應視為「同一次住院」，住院日期共計98日，爰依約請求被告給付：
1.住院保險金額共396,000元（計算式：每日住院金額3,000元乘以30日＝90,000元，加上3,000元乘以68日乘以1.5倍=306,000元，共396,000元）。
2.出院療養保險金共147,000元（計算式：每日住院金額3千元乘以98日乘以百分之五十=147,000元）。
3.按保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」上開金額共543,000元，並依上述保險法第34條規定依週年利率百分之十計算利息。
4.並追加請求：本件保險事故最早發生於00年0月00日，原告於97年8月3日即向被告提起保險金申請書，被告本應於法定15日之期限內（即8月18日前）給付保險金，而被告卻藉詞推託，遲至98年7月28日才給付保險金441,000元，依保險法第34條，被告應給付自97年8月19日起至98年7月28日止（共344天），按年利率百分之十計算之遲延利息。故被告應給付原告遲延利息共計41,563元（計算式：
441,000×10%×344/365＝41562.7）。
(三)對被告抗辯之 陳述 ：
1.被告認為原告無住院必要，係為獲取住院保險金，而以不正當方法促使系爭保險契約之給付保險金條件成就云云。惟原告罹患重度躁狂抑鬱症，原有住院接受長期治療之必要；且每次住院，均係遵照醫師之建議，才住院接受治療。原告罹患之病症為躁狂抑鬱症（BipolarDisorder），又稱「兩極性情緒病」，包含周期性的躁狂及抑鬱兩種病癥。情緒起跌幅度甚大，抑鬱會令人情緒低落，產生輕生念頭，相反當躁狂時，病者會情緒高漲、容易暴躁、說話急促等。嚴重者則會於一至兩日內大起大落，有些病人更會因而自殺。罹患此症之患者，病發時會有情緒不穩、無法控制自己，出現傷害別人、甚至自殘行為，為保護周遭親友之安全，和防止患者自殘，原有住院接受長期治療之必要。原告為花蓮縣人，之前也曾在花蓮慈濟醫院、國軍花蓮總醫院接受治療。後來會於非現居地醫院求診，係因原告之女友居住於台南，原告是在探視女友期間，因病情發作，須就近求診之故。
2.原告每次均係遵從醫師建議而住院，因罹患重度憂鬱症之患者，病發時會有情緒不穩、無法控制自己，甚至自殘行為，原有住院接受長期治療之必要，且無一定「標準住院期間」可言。原告今罹患此不幸之症，無法和常人一樣工作、遊玩、享受人生，鎮日在醫院裡服藥、接受治療，箇中滋味如何，自可想見。非如被告無客觀證據下之主觀猜測，誣指原告以不正當方法促使給付保險金條件成就。
3.原告每次請假外出之時數均未逾4小時，不應自住院日數中扣除：原告於振興醫院住院期間，每週兩次為了購買水果、日常用品之必要而請假外出。自被告所提出之振興醫院護理記錄可知，原告每次外出時數均未超過4小時，而在醫院接受治療之時數則超過20小時，豈能因此逕認原告未確實在醫院接受治療而扣除該日之住院日數？復被告所援引之實務案例，其被保險人請假外出均長達半日至數日不等，且均有隔夜外宿之情況，與本件原告每次請假均未逾4小時，其基礎事實顯然不同，當不得作為比附援引之基礎。被告以原告請假外出即謂該日未於振興醫院接受診療云云，顯屬無據。復觀被告提出保發中心之函文（被證6號）：「四、…查申訴人提供之病歷與護理紀錄，請假之15日每日皆外出4小時以上，平均外出時間為9小時…三商美邦人壽主張本次住院中有15日未符合系爭保單之保險範圍，拒絕賠付住院醫療保險金，尚屬有據。」已可反面得知，原告每次請假外出均未逾
4小時，保險人當不得主張請假日未符合保單之保險範圍，拒絕賠付住院醫療保險金。
4.原告不幸罹患「情感性精神病」及「重度憂鬱症」，面臨如此遭遇，家中經濟、生活、精神方面均面臨困境，此際正迫切需要保險金以為救濟，以支付醫療照護費用。在此適值保險制度發揮功能之際，不料被告竟惡意拒絕履約，使原告生活更陷絕望。被告為國內知名、大型的保險公司，卻僅願享受收取保險費之利益，而不願負擔保險事故之危險，一知保險事故發生，即想方設法規避責任，不願負擔契約義務，此實有失大企業風範，並嚴重破壞保險制度之功能。若保險公司皆類於此，人們如何期待保險能發揮其保障目的？保險之意義亦將隨保險公司尋隙卸責之態度而蕩然無存。
(四)並聲明：
1.被告應給原告543,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
2.被告應給付原告41,563元。
3.原告願供擔保，請准宣告假執行。
(五)提出系爭保險契約「三商美邦人壽保險單」、被告98年10月22日（98）三申字第00618號函、97年11月14日（97）三理字第02185號函、財團法人保險事業發展中心98年12月2日保調字第0980002966號函、98年7月10日（98）保調字第1512號函及其附件調處報告書等為證。
二、被告抗辯：
(一)原告並無住院接受診療之必要性，依約不得請求住院保險金及出院療養保險金：
1.依兩造所簽訂之「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6項規定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」據此，原告得否請求住院保險金及出院療養保險金，須探究原告是否有住院之必要性，無法僅憑有住院之事實，遽認原告之請求有理由。
2.依據原告提出之各醫院出院病例摘要，均載明原告日後僅需進行門診追蹤治療，並無繼續住院之必要：
⑴原告於97年11月25日至98年1月9日入住台中縣太平市之賢德
醫院接受診療，依據原告之賢德醫院出院歷所示，原告出院時之情況，經主治醫生記載「stable」(亦即「穩定」)，原告僅需接受門診治療為已足，並無繼續住院之必要；惟原告竟於出院後三天，於98年1月12日入住嘉義市之陽明醫院接受治療，入院狀況為：「病人表情漠然，有感憂鬱及焦慮，近一星期曾至他院求診但無改善，故入(院)」，顯非事實，其並無入住陽明醫院接受治療之必要甚明。
⑵原於98年1月23日自陽明醫院出院，據原告之陽明醫院出院
病例摘要所示，原告之「出院狀況」，經主治醫生於「出院狀況」欄中載明「改門診治療」，顯見原告僅需持續接受門診治療為足，並無繼續住院之必要。原告於歷經農曆春節假期（98年1月25日至98年2月1日）後，於98年2月2日至陽明醫院門診，醫生僅開藥認門診治療即可，原告卻隨即於隔日之2月3日入住台北市之振興醫院，入院診斷為：「…過年前突然心情低落，每天很煩躁，負面想法、自殺想法，badtemper」，與前開陽明醫院出院狀況顯有不符，原告故意對病況為不實之陳述，致振興醫院准予入院，實際上其並無住院之必要。
⑶據原告之振興醫院護理記錄所示，原告出院時情況，經主治
醫生表示「現病況穩定，情緒平穩，夜眠改善」，足證原告僅需接受門診治療為已足，並無繼續住院之必要。
⑷依據原告於賢德醫院之護理記錄所載：「11/26：〝…我這
次來住院，其實還有一個主要目的，我跟我女朋友有伴，就近可以照顧他。〞」、「11/28：〝其實我的狀況還好，可以不要吃藥嗎？我的主要目的其實只是來陪我的女朋友的，…。〞」，足證原告入住賢德醫院係為陪伴其女友，並非以診療為目的，其並無住院之必要性。
(二)原告並無住院之必要性，竟於4個月內，接續更換3家入住醫院，且此3家醫院均非原告現居地醫院，顯見原告係為獲取住院保險金或出院療養保險金，以不正當方法促使系爭保險契約之給付保險金條件成就：
1.原告於自97年11月25日起至98年1月9日止、自98年1月12日起至98年1月23日止、自98年2月3日起至98年3月14日止，短短4個月期間內，接續更換3家不同之入住醫院，且足跡遍及臺中縣、嘉義市、臺北市等縣市，與原告現居地相距甚遠，顯見原告之身體狀況穩定，否則何以負荷入住醫院更迭過程中之舟車勞頓。
2.另原告倘患有「感情性精神病」、「重度憂鬱症」等症狀，為求早日復原及治療之完整性，理應盡量於相同之醫院接受診療，始符常情，勢不宜接續更換入住醫院，惟原告卻有違常理，寧願選擇離現居地花蓮縣光復鄉較遠之臺中縣、嘉義市、臺北市等縣市之醫院入住，顯見原告係為規避相同醫院無法接受其長期或接續之住院，故藉由入住醫院之不斷更迭，以避免發生被相同醫院拒絕住院之情事，甚為明確。
3.對此，財團法人保險事業發展中心（下稱「保發中心」）亦表示，原告住院日數已達90日以上、顯然超出一般重度憂鬱症之標準住院日數，且原告連續於不同醫院精神科急性病房出院後不到二週又再度住入他家醫院，在臨床上亦屬較不尋常云云，顯見原告係為獲取住院保險金或出院療養保險金，以不正當方法促使系爭保險契約之給付保險金條件成就。
(三)原告自98年2月3日起至98年3月14日止於振興醫院就醫，惟其中有多次請假離院外出，與系爭保險契約所定之保險金給付要件不符，被告公司自無給付全額保險金之必要：
1.按「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6項約定，「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。因此，請領保險金必須符合下列要件：⑴「每日」住院。⑵經醫師診斷。⑶疾病或傷害必須入住醫院診療。⑷正式辦理住院手續。⑸確實在醫院接受診療。
2.觀諸原告於振興醫院之護理紀錄可見，98年2月14日、同年2月15日、同年2月21日、同年2月22日、同年2月28日、同年3月1日、同年3月7日、同年3月8日等共計8日原告均請假離院外出，顯已不具前揭「確實在醫院接受診療」之要件，是原告請求住院保險金自應扣除請假8日之日數。
3.關於被保險人請假離院外出是否屬住院院醫療保險金之給付範圍乙節，法院實務及保發中心均採否定見解。謹臚列相關案例判決及保發中心見解，俾供參考：
⑴臺灣高等法院89年度保險上易字第2號民事判決：「末查，
被上訴人在三軍總醫院住院期間，曾於八十七年十二月四日下午至同月七日上午，八十八年一月一日下午至同月四日早上，同年一月二十四日下午至二十五日上午，一月三十一日下午至二月一日上午，二月七日下午至八日上午，二月十五日下午至十八日上午，二月二十八日下午至三月一日上午，三月六日下午至三月七日上午，三月十四日下午至三月十五日上午向醫院請假外出之事實，有上訴人提出之三總病歷摘要影本在卷可稽，且為被上訴人所不爭執，自堪信此部分上訴人之主張屬實，查被上訴人自八十七年十一月十日入住三軍總醫院，於八十八年三月二十四日出院，期間共計一百三十四日，而其中請假未在醫院住院之期間，共二十四日，此部分被上訴人既有未住院之事實，自應扣除，…」。
⑵臺灣高等法院高雄分院94年度保險上易字第4號民事判決：
「參酌上訴人丁○○於顏威裕醫院住院期間，曾於92年4月11日晚上至12日上午、同月12日下午至13日上午、同月13日下午至14日下午、同月14日晚上至15日上午、15日晚上至16日上午、16日晚上至17日上午、17日下午至同日晚上、17日晚上至18日上午、18日下午至19日上午、19日下午至21日下
午、21日下午至21日晚上、21日晚上至22日上午均向醫院請假返家等情，有顏威裕醫院護理記錄單一份在卷可稽，堪認上訴人丁○○於住院期間並未確實在醫院接受診療，自不符上訴人丁○○與被上訴人公司所訂立之『新光新住院醫療終身健康保險契約』第7條第5項及「新光安康住院保險附約」，對於「住院」之定義：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。從而，上訴人丁○○主張其於顏威裕醫院住院期間，得依「新光新住院醫療終身健康保險契約」及「新光安康住院保險附約」之約定，請求被上訴人理賠云云，尚非有據，不應准許。」⑶除上列法院判決外，保發中心亦曾明確表示：「按系爭終身
醫療保險條款第二條『名詞定義』第六項『住院』：『被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』之約定，請假院外適應且當日未接受診療者，未符合系爭保單住院醫療保險金之給付範圍。」
4.另由全民健康保險特約醫事服務機構合約第7條：「保險對象住院乙方（即特約醫事服務機構，下同）不得准其請假離院或外宿。除特殊重大事故必須親自處理者，經診斷醫師同意，並於病歷載明保險對象請假事由、起訖時間後，方得准其請假外出，且晚間不得外宿；未經請假外出者視同自動出院，乙方於確認後應即為其辦理出院手續。乙方未依前項規定辦理者，甲方（即中央健康保險局）不予支付其相關費用」規定之立法意旨相互印證。因此，原告依兩造所訂立之保險契約請求本件保險金之要件，必須符合其因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確實於醫院中接受治療之事實，始足當之。觀諸原告於賢德醫院之護理記錄所載，原告於賢德醫院住院期間（97年11月25日至98年1月29日）請假日數有九天，請假事由多為「外出辦事」「外出走走、散心」、「採買必需品、日用品、書籍」等；又依原告於振興醫院之護理記錄所載，原告於振興醫院住院期間（98年2月3日至3月14日）請假日數共有八天，請假事由多為「去阿姨家」、「外出散步」等，顯然原告於上開期間請假，並非特殊重大事故非親自處理不可，且均係為處理個人事務，而與其所罹患之經神疾病治療無關。另觀諸上開護理記錄，對照上開請假日數，其上之記載均係原告主動要求請假，並非診療醫師為診療之必要而予以准假，自難認其請假均為調適其在外之適應力，而為之院外適應治療，是以原告上開日期請假時數，既無實際住院接受診療之事實，亦非醫師所施予之院外治療，其自願性之請假外出自不符系爭保險契約關於「必須住院接受治療」之規定，而無住院之必要性。
(四)就原告追加請求部分之主張：
1.原告申請住院保險金，共為二段住院期間，其一為97年7月24日至8月27日（簡稱「前段住院」），另一為97年9月3日至10月11日（簡稱「後段住院」）。被告係於97年9月29日收到原告「前段住院」保險給付之申請、於97年10月16日收到原告「後段住院」保險給付之申請，故原告主張於97年8月3日即向被告提起保險金申請云云，依住院期間觀之，顯有不符。
2.被告於98年7月28日經保發中心調處給付保險金441,000元，係包括「前段住院」之保險給付207,000元、「後段住院」之保險給付234,000元。因此，保險金給付之遲延利息，其計算如下：
⑴前段住院：97年9月29日申請，97年10月14日應給付，遲延
日數(97.10.15~98.7.28)為287天。遲延利息：207,000元×
10%×287/365＝16,276元⑵後段住院：97年10月16日申請，97年10月31日應給付，遲延
日數(97.11.1~98.7.28)為270天。遲延利息：234,000元×
10%×270/365＝17,309元
⑶綜上，原告前、後段住院期間保險金給付之遲延利息合計應為33,585元。
(四)並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免假執行。
(五)提出賢德醫院出院歷、陽明醫院出院病例摘要、振興醫院護理記錄、臺灣高等法院89年度保險上易字第2號民事判決、臺灣高等法院高雄分院94年度保險上易字第4號民事判決、保發中心98年6月8日保調字第0980001103號函、原告97年
9月29日以及原告97年10月16日之保險金申請書、原告於陽明醫院之護理記錄、以及原告之就醫記錄及陽明醫院98年2月2日與振興醫院98年2月3日病歷資料與原告於賢德醫院之護理記錄等為證。
三、本院協同當事人就事實上及法律上事項，為不爭執與爭執事項之爭點整理：
(一)不爭執事項：
1、原告與被告間有「日額型住院醫療終身健康保險契約」（保單號碼：000000000000）之保險契約存在。
2、原告因「情感性精神病」及「重度憂鬱症」之診斷，先後於97年11月25日至98年1月9日、98年1月12日至98年1月23日及98年2月3日至98年3月14日，於德賢醫院、陽明醫院及振興醫院住院。
(二)爭執事項：
1、原告第次一次賢德醫院、第二次陽明醫院、第三次振興醫院之住院是否有必要性？
2、原告住院期間請假之日數是否應從給付日數中扣除？如果要扣除應該是按日數或是按時數扣除？
四、本院之判斷及得心證之理由：
(一)按民事訴訟法第277條規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則。本件原告依保險契約「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條第1款之約定向被告請求給付保險金，業據提出其於97年11月25日至98年1月9日、98年1月12日至98年1月23日及98年2月3日至98年3月14日期間，分別在德賢醫院、陽明醫院及振興醫院有因精神上疾病住院事實之證明，為被告所不爭執，惟被告抗辯原告並無住院接受診療之必要性及原告係以不正當方法促使系爭保險契約之給付保險金條件成就等語，故應由被告就原告上述三次住院沒有必要性或以不當方法促使保險契約給付條件成就之事實，負舉證之責任。
(二)次按保險人於保險契約所定之「被保險之危險」發生時，即有給付保險金之義務。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違反保險法理之合理期待原則。
(三)經查，系爭日額型住院醫療終身健康保險條款第九條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按附約第十、十一、十二、十三、十四條之約定給付各項保險金。」、第十條第一項約定：「被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘被保險人實際住院日數在三十日以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日按前目約定給付外，超過三十日的部份，則按超過三十日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的一．五倍給付住院保險金。」、第十一條約定：「被保險人有本附約第九條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。」、第二條「名詞定義」第六項「住院」係約定以：「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，以上系爭保險契約之約定有原告提出之保險單（本院卷一第12頁至第24頁）在卷可稽，並為兩造所不爭執。由上述條款內容，可認兩造就住院醫療給付所約定之條件，係第九條所指之「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時」等語，雖未明文約定以「被保險人有住院接受診療之必要性」為給付保險金之條件，但由條款文字所謂「經醫師診斷必須住院治療時」等語，則被保險人之住院應有必要性，乃合於文義及論理之當然解釋，惟是被保險人之住院是否為必要，則其判斷應由醫師診斷之結果為準，故倘被保險人確因疾病而經醫師診斷後而令其住院接受治療，即符合上項保險契約附約條款第九條之約定條件，保險人即應負依附約條款第十條、第十一條等之給付保險金義務。
(四)原告於上述期間三次分別住院，有本院依被告聲請向賢德醫院、陽明醫院及振興醫院等調取原告病歷記錄在卷，得認定原告主張上述三次住院，均經醫師診斷必須住院治療後，始由各醫院接受原告住院，甚為明確。並本院經原告聲請向賢德醫院、陽明醫院及振興醫院等函詢：「請查明病患彭智偉因憂鬱症入院診療，是否經貴院醫師診斷，並正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療？」等語，賢德醫院函覆：「病患彭智偉於97年11月25日至本院精神科門診就醫，病患陳述從96年間開始有情緒疾病，已領有ICD296的重大傷病卡。曾住過花蓮慈濟醫院、805醫院及振興醫院的經神科病房。於97年1月時曾經割腕自殺。病患這次是和女友一起從高雄出遊，預計玩到台北。但因為沒有吃藥，漸漸出現吃不下、失眠、心情煩悶、低落的狀況。一路玩到台中，情緒惡化，沒辦法繼續旅程，只好就近到醫院看病。病患主訴心情很差，而且有想自殺的念頭出現，並要求住院治療。經門診醫師診視後，基於病患可能有自傷、自殺之虞，於是病患彭智偉入住本院精神病房，接受自殺防治的危機處理和治療。」等語本院卷二第85至86頁；陽明醫院函覆：「病患彭智偉確實於
98年1月12日因病住院，亦經醫師診斷正式辦理住院手續且住院接受藥物治療。」等語（本院卷二第87頁）；振興醫院函覆：「病患原於花蓮慈濟醫院就醫，98年2月3日至本院身心內科門診就診，主訴在過年前突然心情低落、煩躁、食慾差、體重減輕、負面想法、脾氣不好，且有自殺想法等，臆斷為憂鬱症復發，因考慮其自傷之可能性，故當日正式辦理住院手續接受治療，於98年3月14日出院。」等語（本院卷二第159頁），亦足認原告上開三次住院均經醫師診斷必須住院，並正式辦理住院手續且確實有接受治療。又系爭保險契約附約乃被告為用於同類契約條款而訂定之複合契約，而依其約定內容，既僅以「經醫師診斷必須住醫院治療」為要件，而未約定以「有住院醫療必要」為條件，自不宜由被告事後為文義以外之擴張解釋，並應尊重各醫院醫師之專業上判斷，因此本件是否符合上述「經醫師診斷必須住醫院治療」之條件，應以原告歷次入住醫院診療是否經醫師診斷，為本院判斷保險金給付條件是否成就之標準。故被告聲請本院將所調取原告之郭綜合醫院、花蓮慈濟醫院、振興醫院、國軍花蓮醫院、振興醫院、賢德醫院及陽明醫院等六家醫院病歷（含護理記錄）送請台北榮民總醫院精神科鑑定：「原告上述三次住院期間，各該階段於醫院住院治療或處置之內容為何？每次住院精神狀態有無新狀況發生？是否可用門診治療，或於住院至某階段後改用門診治療即可？各次住院期間之處置，其性質係治療而住院，或因療養、靜養而住院？一般住院病患轉院之考量為何？原告在上開住院期間，共轉換三家醫院，其在治療或處置上有何不同？其必要性如何？若出院時經醫院評估改門診治療，在無新狀況發生時，是否只需按醫囑回診即可？」等事項，因涉及超出系爭保險契約所約定給付條件範圍，且原告既曾長期、多次經6家以上不同醫院之專科醫師診斷（其中尚包括醫學中心及地區教學醫院在內），而均判定原告必須住院接受治療，即含有門診治療不足以達到治療原告病情之診斷結論，此有詳細之病歷資料在卷，足證本件原告住院已符合上述「經醫師診斷必須住醫院治療」之要件，自無必要再由其他醫院來就上開各醫院專科醫師診斷之正確性進行「事後審查」，徒增專業判斷餘地上之歧見，而無益於本件契約條件成就與否之認定，故被告上項送請台北榮民總醫院精神科鑑定之調查證據聲請，因其論證方法欠缺論理上正當性而難謂合法，復超出契約文義與待證事實無關，且爭點部分依卷內諸多事證已臻明確，其聲請不應准許，附此敘明。
(五)至於被告抗辯原告上述三次住院乃屬無必要性等語，本院認被告此項抗辯尚包含主張所謂「住院」於本件契約解釋及適用上應排除非治療性之療養情形而言，確有瞭解其實情之必要，乃依職權向上開陽明醫院等函詢：「請問貴院精神病患住院之目的，有無區分『治療』與『療養』？病患彭智偉曾於貴院住院，有無係屬非治療目的之療養？」及兼向慈濟醫院詢問：「醫院是否接受或指示非以治療為目的之住院？」等語，陽明醫院函覆表示：「病患98年1月12日至本院門診，主訴因焦慮、無法自我控制、感覺快瘋掉，經主治醫師診療，當日即收治住院治療，98年1月23日出院，非為療養之目的」等語（本院卷三第43頁）；振興醫院函覆表示：「因本院為區域教學醫院，係屬於治療之屬性，其中本院精神科依『台灣地區精神醫療院所（科）評鑑標準』設置『急性精神病床』及『日間病房』。該病患於本院入住精神科急性病房共計3次，屬治療目的。」等語（本院卷三第46頁）；郭綜合醫院函覆：「病患彭智偉曾於96年、97年間在本院住院，其住院之目的皆以治療為導向，並無非治療性的療養。」等語（本院卷三第44頁）；慈濟醫院函覆：「本院精神醫學部住院分為急性病房與日間病房兩種，急性病房以積極治療急性發病、病況不穩、藥物調整等較為嚴重與緊急之病患，當病患病況穩定，但因疾病影響職業功能、認知功能或人際社交功能時，且符合本院精神醫學部日間病房收治標準，則可轉介日間病房進行後續精神復健治療。本院為醫學中心，上開所述無論是健保或自費，皆為醫療行為，病人病情由個別主治醫師裁量，原則上應符合以治療為目的者，方得收治住院」等語（本院卷三第45頁），均說明目前各醫院接受精神病患住院，只以治療為目的，並無非治療性質之療養。故本件原告之上述住院，應屬符合系爭保險契約條款第九條所約定之「住院治療」，殆無疑問。
(六)被告復主張原告於四個月內，接續更換三家醫院住醫院，此三家醫院均非原告現居地醫院，係為獲取住院保險金或出院療養保險金，以不正當方法促使系爭保險契約之給付保險金條件成就云云，不惟未據被告提出原告住院有何不正當方法之具體事證，核屬被告主觀上之懷疑而已，尚難得遽認有此事實。原告數次入院治療及出院，均在醫師之囑咐下為之，應非原告得以輕易左右，各醫院醫師所為原告必須住院之診斷，均應有其專業上之判斷，被告不得單憑懷疑即否定醫師診斷之結果。此外，本院尚審酌原告乃患有「情感性精神病」及「重度憂鬱症」等精神上疾病，這類疾病易受到環境及外界刺激之影響，從而於住院期間雖因藥物及環境之控制，得轉趨穩定，醫師於病情穩定後會准病患出院及囑咐門診追蹤治療，但不能排除病患出院後又因接觸現實環境，再度引發病情。另精神疾病患者每每不具有病識感，而自以為正常，故諸如被告所指依賢德醫院之護理記錄所載，原告曾表示：「我這次來住院，其實還有一個主要目的，我跟我女朋友有伴，就近可以照顧他。」、「其實我的狀況還好，可以不要吃藥嗎？我的主要目的其實只是來陪我的女朋友的。」等語，不能排除係病患欠缺病識感下的陳述，況且此項記錄為醫師所明瞭，而醫師仍為原告有因情感性精神病及重度憂鬱症等病情，有自殺或自傷之虞，為防止其自殺或自傷而診斷必須住院治療，於無其他相反事證下，自應尊重醫師專業之診斷。再者，醫療院所就病患是否必須住院，自以其專業來把關，於現今健保制度下，醫院可由健保卡之晶片讀取出歷來的就醫情形，故原告何以離開其現居地花蓮縣光復鄉，而至臺中縣、嘉義市、臺北市等縣市之醫院入住，原告之說明理由難謂全無可能，且醫師在診斷時應已納入考量，並以實際病情是否必須住院而有所診斷，尚不能遽論有何錯誤或不當。因此，僅憑原告到居住地以外多家不同醫院就醫、出院不久，又再度住院之情形，或原告住院期間向護士自述狀況良好、沒有吃藥之必要等語，尚不足以推論出原告有何以不當方法促使系爭保險契約之給付保險金條件成就之事實，被告此部分之抗辯，顯不可採。
(七)被告復抗辯原告於賢德醫院住院期間（97年11月25日至98年1月29日）請假日數有九天，請假事由多為「外出辦事」「外出走走、散心」、「採買必需品、日用品、書籍」等；又依原告於振興醫院之護理記錄所載，原告於振興醫院住院期間（98年2月3日至3月14日）請假日數共有八天，請假事由多為「去阿姨家」、「外出散步」等，主張上開有請假之日數應不予給付保險金等語，然此所謂「被保險人於住院期間向醫院請假外出之情形應如何處理？」之問題，乃屬未經系爭保險契約明文約定之事項，屬契約約定不明之處，揆上說明，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險制度之目的，既在分散風險，以確保經濟生活之安定，其本旨即在分散及承擔被保險人之損害。從而，日額型住院醫療保險於設計上所欲分散及承擔之損害或危險，應係被保險人因生病住院而增加之醫療開銷及生活上之支出。其主張被保險人於住院期間請假外出而保險人應不給付當天日額保險金者，無非以：「住院期間請假外出而沒有接受治療，因而沒有造成日常以外所增加之醫療開銷及生活上之支出，危險事故所預期之損害沒有發生」，為其合理論據。反之，倘被保險人於住院期間雖於某日請假外出，但仍然按醫囑接受治療（例如：定時吃藥打針、驗血驗尿），並沒有因為請假外出而影響到其住院或醫療之花費開銷（例如住院費用及醫藥貴用），則保險契約所約定應給付之危險仍發生及存在，保險人應無理由不付保險金。再由醫院一旦接受病患入住院，其醫療契約則同時成立開始，一直到病患出院為止，所謂請假外出，乃經醫師評估下許可病患暫時離開醫院病房，但離院期間仍由醫院負責病人健康之安危，且仍計算在住院期期間內，由此足見病患在醫師許可下的短暫離開病房，其治療猶繼續依醫囑或計劃進行而未中斷。又依賢德醫院之病歷記載，97年
11月28日10時20分至14時10分期間原告請假外出辦事共計3小時50分，而當天原告早上仍參與活動治療，接受精神科藥物治療特別處理、服藥、接受安撫情緒，外出返院後接受有效醫療計劃執行及服藥（本院卷一第156頁背面），足見原告並未因為其請假外出而影響治療之進行。97年12月2日、5日、10日、17日、24日、31日及98年1月6日、7日等八日，原告雖亦有請假外出情形，但由護理記錄之記載顯示，醫院之治療及用藥仍然持續進行。依振興醫院之病歷記載，原告於98年2月14日、15日、21日、22日、28日、3月1日、7日、
8日等八日，有請假外出情形，但由病歷記錄、護理記錄、精神科特別護理記錄單（本院卷一第251頁）及藥物治療記錄單（本院卷一第245、246頁）等之記載，醫囑之用藥及醫療照顧仍然持續。本院衡酌上情及原告病情屬性，認為原告於上述住院期間雖有請假外出之事實，但每次時間約為4小時，而且係經醫囑許可，不影響原本醫療計劃之執行，持續在院方之治療及用藥之中，原告因疾病所增加支出住院及醫療費用之危險事故損害仍然存續發生，其應受承擔或填補之損害並不因為請假外出而減少，依保險契約應為有利被保險解釋之原理，應認上開請假不足以影響住院治療之事實。故被告主張上述請假當日之日額住院醫療保險金給付應不予支付云云，乃屬無據。
(八)原告追加請求前次保險給付之遲延利息41,563元，其論據係以前次保險給付本金為441,000元，原告於97年8月3日即向被告提起保險金申請書，被告本應於法定15日之期限內（即8月18日前）給付保險金，而被告遲至98年7月28日才給付保險金441,000元，應按年利率百分之十計算給付上項遲延利息等語，但未提出此部分保險金給付之住院期間及金額計算式，所提出之保險金申請書未載有被告收件日期。被告未全部否認原告此部分追加之請求，提出保險金申請書二份，一份被告收件日期為97年9月29日（本院卷二第63頁），另一份被告收件日期為97年10月16日（本院卷二第64），二份申請書上均未詳載事故原因及時間，被告主張第一份申請之住院保險金給付，係97年7月24日至8月27日，應給付金額為給付207,000元；第二份申請者則為97年9月3日至10月11日，應給付金額為234,000元。前者遲延給付日數為287天，應給付之遲延利息為16,276元；後者遲延給付日數為270天，應給付之遲延利息為17,309元；前後二次保險金給付之遲延利息合計應為33,585元。由於原告未能就保險金本金及計算方式善盡說明及提證之義務，故除上述被告自認金額33,585元，得認定原告請求有理由外，其餘部分不能證明，即屬無據，應予駁回。
五、綜上所述，原告確有如上次住院治療之事實，合於兩造間之保險金給付條件。從而，原告本於保險契約關係請求被告給付543,000元元及自起訴狀繕本送達翌日（即99年7月14日）起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許；另原告請求他筆被告已支付保險金之遲延利息33,585元，亦為有理由，應予准許，逾此部分，則屬無據，應予駁回。兩造均陳明願供擔保請宣告准、免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。原告敗訴部分之假執行聲請，已無所附麗，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條，判決如主文。
中華民國101年3月23日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法官沈培錚以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年3月26日
書記官胡旭玫