裁判字號：臺灣基隆地方法院103年基保險小字第1號民事判決
裁判日期：民國103年06月06日
裁判案由：給付保險金
臺灣基隆地方法院基隆簡易庭小額民事判決
103年度基保險小字第1號原告 陳靖宜 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 謝薰儀
許崑寶 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年6月4日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第385條第1項前段之規定，准被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴主張：
（一）原告前於民國102年3月29日以原告為被保險人向被告投保國泰人壽新安家保本定期保險（下稱系爭保險契約），保單號碼0000000000，保單附加有全心住院日額健康保險附約、新關懷保險費豁免附約等，保險期間為20年，保費年繳新臺幣（下同）4,059元。嗣原告因罹患肛門廔管，經長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）診斷須接受肛門廔管外科切除手術治療，並於103年2月26日入院、同年月27日接受上開手術治療，並於同年月28日辦理出院，共計住院3日。是依全心住院日額健康保險附約規定，被告應給付原告住院日額醫療保險金3,000元（每日1,000元×3日＝3,000元）、出院療養保險金1,500元（每日500元×3日＝1,500元）、手術醫療保險金10,000元（住院日額每日1,000元×手術等級4級/手術保險金倍數10倍＝10,000元）、手術療養保險金5,000元（手術醫療保險金10,000元×50％＝5,000元），共計19,500元。
詎被告認肛門廔管外科切除手術係屬手術項目給付表「皮下廔管切除術」手術等級3級之理賠要件，而非手術等級4級之「肛門廔管切除或切開術並痔瘡切除」。為此，依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金。
（二）基於上述，並聲明：
1、被告應給付原告19,500元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
2、倘民事訴訟期間有出庭之必要，原告請假期間工資及往返法院車資應由被告負擔。
3、訴訟費用由被告負擔。
4、原告願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：被告對原告住院天數不爭執，惟依據原告病歷而認其接受之肛門廔管切除手術係屬手術等級中之3級手術，肛門廔管切除或切開術需要合併痔瘡切除才屬4級手術，且被告業已給付原告保險金12,000元，是原告本件請求顯然無據，並聲明：駁回原告之訴。
四、得心證之理由：
（一）本件原告主張其與被告簽訂國泰人壽新安家保本定期保險（保單號碼0000000000），保單附加有全心住院日額健康保險附約、新關懷保險費豁免附約；原告因罹患肛門廔管疾病，經基隆長庚醫院診斷須接受肛門廔管切除手術治療，並於103年2月26日入院、同年月27日接受上開手術治療，並於同年月28日辦理出院，共計住院3日等情，為兩造所不爭執，並據原告提出系爭保險契約、全心住院日額健康保險附約、基隆長庚醫院診斷證明書、存證信函等件資料在卷可稽，是前揭事實堪認真實。
（二）惟原告主張前揭肛門廔管切除手術之治療行為屬全心住院日額健康保險附約約定之手術項目「肛門廔切除或切開術並痔瘡切除」一節，為被告所否認，是本件爭點為：前揭原告所施行之肛門廔管切除手術之治療行為是否屬全心住院日額健康保險附約約定之手術項目「肛門廔切除或切開術併痔瘡切除」而屬手術等級4級之手術？經查：
1、按全心住院日額健康保險附約第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷於住院期間或門診時必須接受手術治療且已施行手術者，本公司（即被告）將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療保險金』」。按前開規定以觀，被保險人（即原告）請求保險人給付住院期間手術醫療保險金，須以(一)原告所為住院期間之手術係於有效之保險期間內發生；(二)原告於醫院住院時，經醫師診斷必須且已實際接受手術治療；(三)原告所為治療之手術類別，須屬系爭醫療保險附約附表所示手術類別為限，缺一不可。經查，本件原告固於有效之保險期間內，經醫師診斷必須且已實際接受肛門廔管切除手術治療行為，然其所為之治療病名為「肛門廔管切除手術」等情，此有基隆長庚醫院曾文科醫師所出具之診斷證明書及病例摘要補強在卷為證，惟該次醫療行為所施行之肛門廔管切除手術，此治療手術於系爭保險契約附表手術等級歸類為3級，固為肛門廔切除或切開術，惟診斷證明書明確記載「非屬痔瘡相關併發症」，此有基隆長庚醫院出具之診斷證明書在卷為憑，此與系爭保險契約附表手術項目所約定之「肛門廔切除或切開術併痔瘡切除（依手術項目給付表記載：手術等級4）」顯非相同，是原告逕認「肛門廔管切除手術」為手術等級4級之手術項目，難認有據。
2、原告於基隆長庚醫院所施行之「肛門廔管切除手術」之治療行為，就該次住院手術基隆長庚醫院所申報之健保項目同為「肛門廔管切除手術」，是至多僅得以「皮下廔管切除術」表示之，與兩造系爭保險契約約定之手術項目「肛門廔切除或切開術併痔瘡切除」顯非相同，此有中央健康保險局手術診療項目英文資料、原告於基隆長庚醫院之診療摘要記錄及基隆長庚醫院所填寫之病例摘要補強記錄單在卷可稽，是被告抗辯原告所接受之手術治療應以手術等級3級計算手術醫療保險金及手術療養保險金等語，即應屬有據。至原告主張其支出出庭請假之工資及車資，惟原告係依據保險契約請求被告給付保險金，縱認原告確實有支出上開款項，亦難認上開款項屬被告依系爭保險契約應給付之範圍，因此，原告向被告請求車資、工資費用，於法尚有未洽，不應准許。
（三）原告得向被告請求之保險金，詳述如下：
1、住院日額醫療保險金：按全心住院日額健康保險附約第11條第1項第2款約定：「被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』」。本件原告經基隆長庚醫院診斷須接受肛門廔管切除手術之治療，於103年2月26日入院、同年月27日接受上開手術治療，並於同年月28日辦理出院，共計住院3日等情，為兩造所不爭執，是依據系爭保險契約之全心住院日額健康保險附約約定住院日額醫療每日為1,000元，原告住院共計3日，是住院日額醫療保險金可請領3,000元（計算式：住院日額每日1,000元×3日＝3,000元）。
2、出院療養保險金：按全心住院日額健康保險附約第12條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』」。據上所述，原告得請領之出院療養保險金為1,500元（計算式：住院日額每日1,000元×1/2×3日＝1,500元）。
3、手術醫療保險金：按全心住院日額健康保險附約第14條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療保險金』」。原告於基隆長庚醫院所施行之「肛門廔管切除手術」之治療行為，至多僅得以「皮下廔管切除術」表示，已如前述，又「肛門廔管切除手術」之手術項目的手術等級為3級，其所對應的手術保險金倍數為5倍，是原告得請領之手術醫療保險金為5,000元（計算式：住院日額每日1,000元×手術保險金倍數5倍（手術等級3級）＝5,000元）。
4、手術療養保險金：按全心住院日額健康保險附約第15條約定：「本公司依本附約第十四條約定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按『手術醫療保險金』的百分之五十給付『手術療養保險金』」。據上所述，原告得請領之手術療養保險金為2,500元（計算式：手術醫療保險金5,000元×50％＝2,500元）。
5、從而，原告得請領之保險金共計為12,000元（計算式：住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,500元＋手術醫療保險金5,000元＋手術療養保險金2,500元＝12,000元）。然被告業已給付原告保險金12,000元，是原告依系爭保險契約對被告之保險金請求權業已消滅，此有本院103年6月4日言詞辯論筆錄及被告所提出給付項目明細表在卷可稽。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告19,500元（含住院日額醫療保險金3,000元、出院療養保險金1,500元、手術醫療保險金10,000元及手術療養保險金5,000元），及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，應按年息10％計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國103年6月6日
基隆簡易庭法官蔡聰明以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年6月6日
書記官陳忠賢