裁判字號：臺灣高等法院105年醫上字第22號民事判決
裁判日期：民國107年01月17日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決105年度醫上字第22號上訴人 張瓊勻 訴訟代理人 簡仕宸 被上訴人醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院法定代理人 林芳郁 訴訟代理人 蕭世光 律師
章修璇 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年7月27日臺灣新北地方法院103年度醫字第11號第一審判決提起上訴，本院於106年12月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：被上訴人醫院之使用人即外科醫師 吳建明 於民國（下同）92年10月12日為伊施行雙側輸卵管、卵巢切除術及附帶闌尾切除術（下稱系爭手術），然於施行系爭手術前，因被上訴人之使用人即肝膽腸胃科醫師 廖偉智 、外科醫師吳建明及會診之婦產科醫師 魏銘洲 未盡告知說明義務，未向伊及伊家屬告知說明伊腹部腫塊可能係卵巢畸胎瘤、手術摘除卵巢畸胎瘤時可能一併摘除雙側卵巢，亦未說明預後情形及可能之不良反應，並有診療行為之疏失，於施行系爭手術前未使用腹腔鏡檢查確認 伊之 腫瘤屬性，且肝膽腸胃科醫師廖偉智誤診伊為腸道腫瘤，另外科醫師吳建明為伊施行手術時，則未採取對伊較有利之「腫瘤剝除術」，至少保留伊一側之卵巢，即逕切除伊雙側卵巢，致伊無法生育、須終身服用女性 賀爾蒙 藥物，受有須增加支出醫藥費（即服用女性賀爾蒙藥物之損失）新臺幣（下同）5萬2,440元、回復生育能力費用390萬4,902元、保險加費25萬6,243元及交通費13萬7,706元，合計435萬1,291元之財產上損害，被上訴人之使用人就兩造間醫療契約之給付，有不完全給付之情事，爰依醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條、第82條、民法第224條、第227條、第535條、第544條規定，請求被上訴人賠償435萬1,291元，及其中157萬2,19
0元自起訴狀繕本送達翌日起，另277萬9,101元自104年11月20日民事擴張聲明暨陳述意見狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息【上訴人於原審雖並主張依民法第227條之1規定請求，然其於本院業已陳明其請求權基礎不包括該規定，本件沒有請求精神慰撫金，見電子卷證編頁（下同）本院卷㈠第104頁，非本院審理範圍，茲不贅述】。
二、被上訴人則以：於施行系爭手術前，伊之醫師 林明澤 、吳建明均有告知上訴人可能是畸胎瘤，婦產科醫師魏銘洲會診為上訴人施行超音波檢查時，亦有告知上訴人係右側卵巢有巨大腫瘤，不排除是畸胎瘤，且吳建明醫師建議上訴人施行畸胎瘤手術時，亦有告知上訴人及其家屬可能切除卵巢；另吳建明醫師，於摘除上訴人雙側卵巢前，已取得上訴人母親之同意，且上訴人於術後，便秘及脹氣症狀均已緩解，伊之醫師所為醫療處置並無不當，伊無給付不完全情形等語，資為抗辯。
三、上訴人於原審起訴聲明：㈠被上訴人應給付上訴人435萬1,
291元，及其中157萬2,190元自起訴狀繕本送達翌日起，另277萬9,101元自104年11月20日民事擴張聲明暨陳述意見狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於原審答辯聲明：
㈠上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人435萬1,291元，及其中157萬2,190元自起訴狀繕本送達翌日起，另277萬9,101元自104年11月20日民事擴張聲明暨陳述意見狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人則於本院答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項（見本院卷第240頁之106年3月24日準備程序筆錄，並依判決格式增刪修改文句）：
㈠上訴人因便秘及脹氣，於92年9月19日赴被上訴人醫院掛號
求診，由肝膽腸胃科醫師廖偉智看診後，於同年9月23日至被上訴人醫院進行腹部超音波檢查及回診，並定同年9月25日進行電腦斷層掃描檢查，復於同年10月3日、7日、9日陸續至被上訴人醫院回診，並由廖偉智醫師看診、診療，於同年10月9日回診時，廖偉智醫師向上訴人告知需要開刀，並會安排其他專科醫師會診，上訴人於同年10月9日下午至被上訴人醫院住院，於同年10月10日下午2時15分，由外科醫師吳建明會診，及於同年10月11日上午11時30分，由婦產科醫師魏銘洲進行超音波掃瞄檢查及會診，於同年10月12日上午，由吳建明醫師為上訴人施行系爭手術，嗣上訴人回診，轉由婦科 杜方超 醫師繼續看診並開立女性賀爾蒙藥物供上訴人服用，有92年9月19日、23日廖偉智醫師診斷單、同年
9月23日超音波檢查申請報告單、同年9月25日放射科特殊檢查同意書、同年10月2日CT檢查報告單、同年10月3日廖偉智醫師診斷單、同年10月21日吳建明醫師診斷單、同年10月7日內視鏡檢查申請報告單、同年10月9日廖偉智醫師診斷病歷表、同年10月9日至13日護理紀錄單、同年10月9日住院許可證、同年10月9日至11日廖偉智醫師、吳建明醫師、魏銘洲醫師會診單、同年10月11日魏銘洲醫師超音波掃描紀錄、外科手術紀錄、同年92年10月21日杜方超醫師診斷單在卷可證（見原審調字卷第43至89頁）。
㈡上訴人對於被上訴人於原審所提被證3病歷資料（見原審醫字卷㈠第89至241頁）之形式真正不爭執。
五、上訴人主張被上訴人之使用人即廖偉智、魏銘洲、吳建明醫師於術前未盡告知說明義務，且有診療之疏失，逕摘除伊雙側卵巢，致伊受有無生育能力、須終身服用女性荷爾蒙藥物，而增加支出醫藥費、回復生育能力費用、保險加費、交通費等損害，被上訴人應負醫療契約不完全給付之賠償責任等情，則為被上訴人否認，並以前揭情詞置辯。是本件主要爭點為：
㈠被上訴人之使用人廖偉智、魏銘洲、吳建明醫師於92年10月
12日施行剖腹探查術前，對上訴人是否已盡告知說明義務？吳建明醫師於摘除上訴人兩側卵巢前，對上訴人或其家屬是否已盡告知說明義務？有無取得上訴人或其家屬之同意？其摘除上訴人兩側卵巢，是否未盡善良管理人注意義務或違反醫療常規？㈡承上，如被上訴人之醫師未盡告知說明義務、注意義務、或
違反醫療常規，上訴人主張依醫師法第12條之1、行為時醫療法第46條第1項、第58條、民法第224條、第227條、第
535條、第544條規定，請求被上訴人賠償下列損害，有無理由？⒈醫藥費（即服用女性賀爾蒙藥物之損失）5萬2,440元。
⒉回復生育能力費用390萬4,902元。
⒊保險加費25萬6,243元。
⒋交通費13萬7,706元。
六、本院判斷如下：㈠關於被上訴人使用人醫師是否已盡告知說明義務部分：
⒈按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶
、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。又「對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，修正前醫療法第四十六條（現行法為第六十三條）第一項前段並規定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。尋繹上揭有關『告知後同意法則』之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病人所負之『從給付義務』（又稱獨立之附隨義務，或提昇為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知說明義務，病人固得依民法第二百二十七條不完全給付之規定，請求醫院賠償其損害。」（最高法院99年度台上字第2428號判決參照）。
是侵害病人身體之醫療行為得因病人同意而阻卻違法，惟該阻卻違法，須基於病人經醫生說明而為之同意。再系爭手術施行時之修正前醫療法第46條但書（即現行之醫療法第63條第1項但書）亦規定，如情況緊急，不在此限。
⒉查上訴人因多年便秘、無血便及糞便細長等現象以及晚上
經常腹脹等症狀，於92年9月19日上午至被上訴人醫院之肝膽腸胃科廖偉智醫師門診就診，主訴便秘數年、無血便或糞便細長及晚上經常性腹脹，經檢查上訴人腸音活動正常、腹部柔軟，診斷結果為「胃腸機能性障礙、便秘」，並開立MgO、Dulcolax7天之處方，並安排做糞便潛血反應檢查（結果為陰性）及消化道之腹部超音波檢查；於同年9月23日上午由肝膽腸胃科醫師進行腹部超音波檢查，結果顯示輕微脂肪肝及右下腹腫瘤（大小為4.6×3.2公分），依被上訴人醫院所提出之上訴人門診病歷紀錄，廖偉智醫師診斷疑似大腸惡性腫瘤，故安排上訴人進行腹部電腦斷層掃描檢查；上訴人於同年9月25日進行腹部電腦斷層掃描檢查，該電腦斷層掃描檢查報告顯示：「⒈右側腹部腫塊，包含脂肪、同心圓現象及局部腸道擴大內含液體與空氣，鑑別診斷為腸套疊包含腸系膜脂肪、大腸惡性腫瘤併腸套疊、脂肪瘤樣腫塊併腸套疊，另包含緻密顯影物質，鑑別診斷為口服顯影劑滯留、糞石，鑑別診斷畸胎瘤包含脂肪及骨質或有腸套疊，組織來源鑑別診斷為腸道、右側卵巢。⒉左側骨盆腔腫塊包含脂肪及緻密顯影物質，鑑別診斷為脂肪瘤樣腫塊併鈣化、畸胎瘤併骨樣物質；組織來源可能為左側卵巢。⒊其他腹腔及骨盆腔構造無特異之處。」等情。上訴人再於同年10月3日上午至廖偉智醫師門診回診，依病歷紀錄，廖偉智醫師記載上開電腦斷層掃描檢查結果顯示右側腹部及左側骨盆均發現有不明腫塊，並安排大腸鏡檢查，並於同年10月7日，上訴人進行大腸纖維鏡檢查結果發現為大腸色素沉澱及內痔。因上訴人上開症狀，雖經超音波、腹部電腦斷層掃描檢查、內視鏡檢查等診療，仍無法正確確定腹部腫塊之屬性，因此由被上訴人醫院廖偉智醫師安排上訴人於同年10月9日住院進行進一步的檢查及治療，並會同其他專科醫師會診。佐以病歷內會診單所載，一般外科吳建明醫師於同年10月10日會診後，臆斷上訴人腹部2顆腫瘤疑似為畸胎瘤，符合手術切除適應症，並記載將與病人及家屬討論手術過程；同年10月11日婦產科魏銘洲醫師會診時施行超音波檢查，診斷懷疑為巨大右側卵巢腫瘤（超音波掃描紀錄為子宮前傾，大小約7.2×3.2公分，右側卵巢腫瘤大小約13.8×7.5公分），且無法排除為畸胎瘤。嗣上訴人於同年10月12日接受由吳建明醫師施行之系爭手術即雙側輸卵管卵巢切除術及附帶闌尾切除術，復審諸病歷紀錄之手術紀錄表記載，其中「PreoperativeDiagnosis」（術前診斷）欄記載發現有畸胎瘤2顆，「PostoperativeDiagnosis」（術後診斷）欄記載發現卵巢腫瘤2顆（大小分別為15×10公分及14×10公分），「Operation」（手術方式）欄記載雙側輸卵管卵巢切除術及附帶闌尾切除術，「OperativeFindingsandProcedures」（手術發現及過程）欄記載於手術過程中發現兩側卵巢腫瘤分別為右側15公分×10公分，左側14公分×10公分，且兩顆卵巢腫瘤均含有多量毛髮、牙齒、脂肪組織及黃色油性液體，另手術過程依序為全身麻醉、正中剖腹術式、雙側輸卵管卵巢切除術及附帶闌尾切除術、T-P*1及關閉傷口。上訴人進行系爭手術後轉由吳建明醫師照護，於同年10月16日術後病理報告顯示雙側卵巢為皮樣囊腫，雙側輸卵管無病理性變化，則當日病人因病情穩定，依醫囑辦理出院。同年10月21日上訴人先至吳建明醫師門診回診追蹤，經診斷為良性畸胎瘤，並於當日轉至婦科杜方超醫師門診就診，診斷為更年期症候群及卵巢腫瘤，之後上訴人持續於婦科追蹤及接受荷爾蒙藥物治療等情，有上訴人上開期間在被上訴人醫院就診之病歷紀錄及衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）就上開病歷之初步判讀在卷可證（見原審醫字卷㈠第89至238頁、原審醫字卷㈡第116至118頁）。
⒊上訴人主張肝膽腸胃科廖偉智醫師術前誤以為係腸道腫瘤
，未事先診斷出畸胎瘤，且婦產科魏銘洲醫師明知本件非有立即生命危險之急診案件，竟未阻止外科吳建明醫師動刀，亦未建議先以「腹腔鏡」探查決定是否需要進一步治療，任由外科吳建明醫師執刀切除上訴人兩側卵巢，而動刀之吳建明醫師，又未盡醫師應有之注意義務及遵循醫療常規，是被上訴人醫院之醫療行為自有違反醫療常規、醫療水準，顯有欠缺善良管理人之注意義務云云，惟查：
⑴按醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病
患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。而所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103年度台上字第2070號判決參照）。次按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務，而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者或其履行輔助者之醫師或其他醫護人員未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，而以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人注意義務，並依債務之本旨提供給付（最高法院104年度台上字第276號判決參照）。
⑵依上訴人於92年9月25日所進行之腹部電腦斷層掃描檢
查報告記載「⒈右側腹部腫塊，包含脂肪、同心圓現象及局部腸道擴大內含液體與空氣，鑑別診斷為腸套疊包含腸系膜脂肪、大腸惡性腫瘤併腸套疊、脂肪瘤樣腫塊併腸套疊，另包含緻密顯影物質，鑑別診斷為口服顯影劑滯留、糞石，鑑別診斷畸胎瘤包含脂肪及骨質或有腸套疊，組織來源鑑別診斷為腸道、右側卵巢。⒉左側骨盆腔腫塊包含脂肪及緻密顯影物質，鑑別診斷為脂肪瘤樣腫塊併鈣化、畸胎瘤併骨樣物質；組織來源可能為左側卵巢。⒊其他腹腔及骨盆腔構造無特異之處。」等內容（見原審醫字卷㈠第143頁），可知當時被上訴人醫院醫師由上開電腦斷層掃描檢查報告單之判讀，該電腦斷層掃描報告之鑑別診斷即已包括腸套疊及畸胎瘤，且臆測上訴人左、右兩側腫塊依據組織來源判斷可能分別存在於左、右卵巢（右側部分因顯影不清，故組織來源之鑑別診斷可能為腸道或右側卵巢），是上開電腦斷層掃描檢查報告之鑑別診斷確已有提及卵巢畸胎瘤之存在可能，則依病歷紀錄其中之電腦斷層掃描檢查報告單之鑑別診斷結果以觀，堪認被上訴人醫院所稱醫師於手術進行前確已評估或有畸胎瘤存在上訴人兩側卵巢之可能等語，應可採信。再觀諸92年10月9日肝膽腸胃科病歷紀錄記載（見原審醫字卷㈠第178、179頁），病歷紀錄表其中之「Presentillness」（現在病史）欄，記載有：3~4年前病人（即上訴人，下同）開始便秘，使用緩瀉劑（Laxatine）及中藥治療，自92年9月起因中藥無法緩解症狀，故至肝膽胃腸科門診就診，安排腹部超音波及電腦斷層掃描檢查，並發現腹部及骨盆腔腫塊，10月7日經大腸鏡檢查結果發現大腸色素沉澱，故於10月9日住院進一步檢查；以及病歷紀錄之「other」（其他發現）欄，記載有：9月23日腹部超音波檢查結果顯示脂肪肝及腹部腫瘤（低迴音波顯像併高迴音波中心為假腎臟現象）、9月25日電腦斷層掃描檢查結果顯示右側腹腔腫塊（腸套疊？畸胎皮樣囊腫腫瘤？）及右側骨盆腔腫塊（畸胎皮樣囊腫腫瘤）；並於病歷紀錄之「InitialDiagnosis」（初步診斷）欄，記載有：腹部腫塊（腹腔及骨盆腔），原因不明。綜觀上開病歷紀錄分別記載病情、檢查結果及初步診斷，均有提及發現上訴人腹腔及骨盆腔有不明腫塊，而畸胎瘤為一種卵巢腫瘤，位於腹腔內，被上訴人醫院醫師經過檢查後判斷上訴人之腹腔、骨盆腔內有腫塊（瘤），至於詳細成因不明，並無其他新的發現或修正診斷，故未記載於病歷紀錄表之「RevisedDiagnosis」（修正診斷）欄，要難認此有違反醫療常規之情形。是以，從92年9月25日之電腦斷層掃描檢查報告以及上開病歷紀錄所載內容觀之，被上訴人醫院醫師已初步判斷上訴人兩側卵巢均存有畸胎瘤之可能，僅係囿於當時顯影技術或因上訴人腫瘤生長位置等因素，以致無法清楚研判腫瘤詳細位置、大小、來源，故吳建明醫師擬採取剖腹探查手術確認腫瘤確切位置，且於手術中倘若發現確如醫師所臆斷卵巢畸胎瘤過於巨大之情形，將視情況做腫瘤切除之手術，是被上訴人醫院醫師將該電腦斷層掃描檢查報告內容摘述於住院病程紀錄內且併為上開病歷紀錄，應可推論被上訴人醫院醫師於92年10月9日病人住院時即有發現上訴人「兩側」「卵巢」均有「畸胎瘤」存在之（可能）情形，此亦可參酌92年10月9日上訴人入院辦理住院時，該住院許可證之「入院時診斷欄」即載為腹腔腫瘤甚明（見原審醫字卷㈠第179頁）。再觀諸廖偉智醫師於92年10月9日會診單之需會診事由記載：這一位23歲女性有2顆腹內腫塊，請求一般外科專業評估及處置等內容（見原審醫字卷㈠第184至186頁），而吳建明醫師於同年10月10日會診後，記載於會診單文意略為：臆斷病人右上腹及骨盆腔腫塊較像畸胎瘤，符合手術切除適應症，將與病人及家屬討論安排手術等語（見原審醫字卷㈠第186頁），輔以吳建明醫師於原審證述：伊目前就職被上訴人醫院，伊自92年6月即在被上訴人醫院擔任一般外科主治醫師。（法官問：證人是否曾看過上訴人於92年9月25日所為之電腦斷層掃描報告？何時看過？當時有無進行判讀？）因為病人接受手術，術前的檢查都一定會看過，當時就有進行判讀，有做會診的回覆，有看到1個很大的下腹部腫瘤，臨床上就會懷疑是卵巢或小腸腫瘤，愈大的腫瘤很難從掃瞄判斷是從哪裡長出來，手術後最後證實是兩側卵巢的畸胎瘤，大的腫瘤在電腦斷層上跟各器官都有接觸面、都會靠在一起，有時要在手術中才可判斷出腫瘤的位置在何處，當初從電腦斷層掃瞄報告無法確定病患兩側卵巢都有畸胎瘤，只能做懷疑，不排除是腸子有腫瘤。（法官問：【提示92年10月10日下午2時15分會診單】此份會診單是否為證人所為？為何當時會請證人會診？當時會診情形為何？證人當時會診是否已知悉上訴人之病情為何？該會診單記載內容為何？）就病歷紀錄，病人是便秘、下腹痛經廖偉智醫師收院檢查，有做過大腸鏡電腦掃瞄，所以廖偉智醫師會診外科判斷下腹部腫瘤情況如何。會診單是伊寫的，其上有記錄腹部超音波及電腦斷層顯示在骨盆腔及右腹有二個異質性腫瘤，伊臨床上判斷須懷疑是畸胎瘤，通常腹部超音波由廖偉智醫師執行，會診單背面計畫記載手術腫瘤切除是必須的。……通常畸胎瘤是卵巢長成，小腸的腫瘤是腸胃道基質細胞瘤，這情況下伊會跟病人說明手術把腹部打開確認腫瘤確切位置，…上訴人腹部有腫瘤，但無法判斷腫瘤的位置在哪裡，所以必須進行剖腹探查，術前說明會把手術中可能的情形告知病人及家屬，本件說明內容太久了伊不記得當初如何跟病人說明遇到各種情況會如何處置。（法官問：當時廖偉智醫師記載之需會診事由所載之「有兩顆腹內腫塊」是否已知悉腫塊位置？是否已足判斷為畸胎瘤？當時判斷進行手術之方式為何？）只寫腹內腫塊，不知腫塊位置，從上記載也無法判斷為畸胎瘤，伊當時判斷應進行剖腹探查手術，術後會有手寫手術紀錄，會把當時手術中的情形紀錄下來。（法官問：會診後手術前，會診的醫生是否有再為討論應如何處置？）通常會，因為會決定由何人主持手術，腹部腫瘤通常由一般外科手術，當下對於是卵巢或腸子有腫瘤無法確定判斷，但縱使是卵巢的腫瘤一般外科也有足夠能力為手術處理等語（見原審醫字卷㈡第251至254頁）。另參以婦產科魏銘洲醫師於同年10月11日會診單記載略為：⒈超音波：右側有一個巨大骨盆腔腫瘤，不能排除是右側卵巢腫瘤或畸胎瘤。
⒉假如在手術過程中發現卵巢畸胎瘤，我將協助參加手術等語（見原審醫字卷㈠第185頁），佐以魏銘洲醫師於原審證述：伊現任職於被上訴人醫院，任職16、17年，擔任婦產科醫生。上訴人於92年9月25日所為之電腦斷層掃描報告上面寫懷疑類似畸胎皮樣性質，裡面有骨頭組織，來源還不太知道，可能是腸子或右邊卵巢，這是右邊腫塊研判，左邊腫塊也是包含脂肪及緻密物質，鑑別診斷包含類似有畸胎皮樣性質及骨頭成份，來源須進一步確認，可能是左邊卵巢。從CT報告無法百分之百確認腫瘤位置，還是要開刀進去直接看最清楚。（法官問：【提示92年10月11日上午11時30分會診單】此份會診單是否為證人所為？為何當時會請證人會診？當時會診情形為何？證人當時會診是否已知悉上訴人之病情為何？該會診單記載內容為何？）是伊寫的，這個病人是內科收住院，住內科病房，發現腹部腫塊，懷疑是婦產科來源，不曉得是腹腔其他組織或腸子或婦產科器官如卵巢所出來，所以有會診婦產科必要，伊寫有一個巨大骨盆腔腫瘤，不能排除畸胎瘤，懷疑可能是卵巢出來，是懷疑而已，不能確定，超音波照的時候，因為腫瘤很大，所以從肚子照一個在上、一個在下就看起來重疊為一個大腫瘤，當下無法判斷腫瘤位置，因為太大顆，無法確定來源，會診是對會診醫生負責，外科已經先會診決定手術，由哪個醫生主刀由內科主治廖偉智醫師決定，伊的建議是如果有須要我會參加手術，一般外科醫生就整個腹腔手術都有訓練都能做，因為不知道是不是卵巢畸胎瘤，外科是有能力處理的，有時候是腹膜畸胎瘤或腸子旁邊長出來的瘤，外科醫生都可以處理。（法官問：10月11日會診單，記載右邊有畸胎瘤，當時證人僅發現右邊有卵巢腫瘤或畸胎瘤之情形？）是，應該是有跟病人說有很大腫瘤，縱使兩側都有腫瘤，從超音波上重疊看起來是一個巨大腫瘤。（法官問：對於上訴人病情判斷腹內有腫瘤或疑似卵巢內有畸胎瘤，為何未以腫瘤剝除術為之？為何上訴人之情形當初未選擇最小侵害手段而選擇直接摘除兩側卵巢之手術方式？）這麼大的腫瘤一定要動刀發覺它的來源，通常要開刀看腫瘤位置，現在從病歷來看做這樣的判斷，已經隔太久，當初怎麼跟病人說的現在記不起來。（上訴人問：為何當初並不是由你主刀，而是由沒有卵巢專業能力的吳醫生開刀？）開刀以前沒有辦法百分之百確定是卵巢，一般外科醫生對於卵巢的切除覺得有能力還是可以手術，住院主治醫生一定有跟病人溝通過，吳建明醫師也覺得他可以開刀，病人也有簽手術同意書，不是由伊決定，而是由主治醫生決定誰主刀，伊只是被會診的醫生。（被上訴人訴訟代理人問：證人做超音波檢查時，有無辦法判斷上訴人腫瘤是良性或惡性？）沒有辦法，這麼大的腫瘤無法百分之百判斷是良性或惡性，畸胎瘤很大比例是良性，但也有可能是惡性，要切片才知道，無法以斷層掃瞄判斷等語（見原審醫字卷㈡第260至263頁）。綜觀上開證人證述內容以及其等所開具之會診單內容，益徵上訴人接受被上訴人醫院醫師所為超音波、電腦斷層掃描、會診等診療、檢查行為後，被上訴人醫院醫師已於術前判斷上訴人之腹腔及骨盆腔確有不明腫塊，且不排除為畸胎瘤、其組織來源為兩側卵巢等情，然因從電腦斷層掃描報告及超音波檢查，僅得判斷腹腔及骨盆腔有腫塊（瘤），而相互稽核上開兩位醫師證稱內容可知，越大顆的腫瘤越難從電腦斷層掃瞄報告判斷是從哪裡長出來，因較大顆的腫瘤在電腦斷層掃描報告上跟各器官都有接觸面、都會靠在一起，此時則必須要進行手術才得以判斷出腫瘤的確切位置在何處，是被上訴人醫院辯稱應有進行剖腹探查手術以確認腫瘤確切位置、來源、大小，並進行系爭手術切除腫瘤之必要等語，應可採信，是被上訴人醫院醫師於術前之診斷均有表示不排除兩側卵巢均有畸胎瘤之情形，至因無法完全排除腸道腫瘤之可能性，為求完整治療、判斷病因來源，進行系爭手術實有其必要，是觀其等臨床診斷過程，並無違反醫療常規之情形。另就被上訴人醫院醫師於進行系爭手術前是否已有發現上訴人之「兩側」「卵巢」均不排除有「畸胎瘤」之情形，術前診斷、治療有無違反醫療常規等情，佐以醫審會第一次鑑定報告其中第㈠至㈥、項鑑定意見亦同本院上開認定（見原審醫字卷㈡第111至121頁），堪認被上訴人之醫師於術前所為診斷未違反醫療常規、醫療水準，堪認已盡善良管理人之注意義務。上訴人主張被上訴人醫院醫師未事先診斷出畸胎瘤，先前診斷誤以為係腸道腫瘤，有違醫療常規、醫療水準云云，與事實不符，不足採信。
⒋又上訴人主張被上訴人醫院吳建明醫師雖於會診單記載「
建議手術切除腫瘤，我將與被上訴人及家人討論有關手術進度」，但實際上吳建明醫師並未與上訴人或其家人討論「手術進度」，且被上訴人醫院所提出之手術及麻醉同意書並未填載上訴人之「病情」、「手術名稱」、「醫師姓名」、「日期」，名稱亦非「手術及麻醉同意書」，而是「麻醉同意書」，被上訴人卻稱為「手術及麻醉同意書」，顯係混充「手術同意書」，被上訴人係在未經上訴人同意下摘除上訴人兩側卵巢云云，依被上訴人醫院所提出為上訴人不爭執形式真正之手術及麻醉同意書（見原審醫字卷第237、238頁），上訴人已於手術及麻醉同意書簽名，依其內容所示，病人（即上訴人）之聲明包括：「…醫師詳細說明已充分瞭解下列事項：施行手術之原因。手術之成功率。手術可能發生之併發症及危險。…若在執行手術時發生緊急情況，同意接受貴院必要之處置。」等內容，上訴人雖以被上訴人醫院所提出之手術及麻醉同意書並未填載上訴人之「病情」、「手術名稱」、「醫師姓名」、「日期」，名稱亦非「手術及麻醉同意書」，而是「麻醉同意書」為由，主張被上訴人醫院之醫師未盡告知義務，然依上開證據資料可知，被上訴人醫院當時確係將手術及麻醉同意書合併共1件供上訴人簽名於其上，上訴人主張其於手術前、後並未簽過手術同意書云云，雖不足採，且被上訴人醫院提出之手術及麻醉同意書，其上確未記載應由醫院以中文填寫之上訴人「病情」、「手術名稱」、「醫師姓名」，雖亦不足為有利於被上訴人之認定，惟如上所述，上訴人既已同意接受醫師安排之檢查、會診、住院、剖腹探查手術，參以上訴人自承醫師有告知伊腹腔有腫瘤，故同意進行剖腹探查手術切除腫瘤而簽署麻醉同意書等情，堪認醫師於術前應已就剖腹探查、切除腫瘤手術對上訴人為告知說明，並已取得上訴人之同意，應可排除對剖腹探查、切除腫瘤手術本身之違法性，尚難僅憑上訴人現對於92年10月住院期間檢查、會診、住院經過記憶模糊，不記得會診醫師長相及所述內容，而為不利於被上訴人之認定。
⒌而就切除畸胎瘤一併摘除上訴人卵巢部分，依被上訴人所
提病歷紀錄，及證人吳建明、上訴人之父母 張清靜 、 鄭香琴 於原審證述內容（見原審醫字卷㈡第251至256頁、第256至258頁、第258至259頁），雖不足以證明吳建明醫師於摘除上訴人卵巢前有告知上訴人及其母鄭香琴，惟依被上訴人提出之上開病歷記載及證人林明澤之證述（見本院卷㈡第74至75頁），於系爭手術前為上訴人診治之被上訴人使用人住院醫師林明澤係依電腦斷層檢查結果初步認定上訴人腹腔（腹腔及骨盆腔）腫塊，並告知上訴人，至病歷紀錄上身體圖所繪2個斜線圓圈區域是林明澤醫師觸診時，上訴人表示疼痛的位置，電腦斷層檢查結果並未記載器官部位，因上訴人腹腔有可能是有腫塊，要進一步檢查，因此建議做該病歷上勾選之抽血檢查腫瘤指標，且查被上訴人使用人外科醫師吳建明係於92年10月12日為上訴人施行剖腹探查手術時，始發現上訴人雙側卵巢畸胎瘤過於巨大，當下無法只就腫瘤處理，必須將腫瘤、卵巢一併摘除，此據吳建明於原審證述在卷，且被上訴人辯稱施行剖腹探手術時，始確定上訴人為兩側卵巢畸胎瘤，因該等畸胎瘤過於巨大，為避免上訴人卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症，或惡性病變之風險，吳建明醫師因而選擇一併摘除卵巢等語，經原審法院送請醫審會第1次鑑定意見認：「…畸胎瘤之治療，以手術切除為主，通常對於處於生育齡之婦女僅剝除囊腫，以保留其卵巢正常組織及功能。惟若其畸胎瘤係向卵巢內生長或惡性度較高，則可能將卵巢一併摘除，此需由醫師依其專業所為之臨床判斷而定。」等語（見原審醫字卷㈡第119頁），並經醫審會補充鑑定意見認：「…㈡鑑定問題：…當時手術醫師是否符合緊急情況而必須摘除病人兩側卵巢？得否以腫瘤剝除術為之？是否得將腫瘤與卵巢分離而個別摘除？答以：卵巢畸胎瘤之治療以手術切除為主，通常對於處於生育年齡之婦女，儘量採取剝離囊腫之最小侵害手段，以保留其卵巢正常組織及功能，惟就外科腫瘤學而言，一般卵巢約為3公分，本案卵巢腫瘤逾10公分，最大徑達15公分，若其腫瘤係向內（卵巢方向）生長，為避免卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症，或惡性病變之風險，則摘除卵巢係符合臨床治療之適應症。本案病人術前未接受切片檢查，故無法知悉其腫瘤惡性風險，而依手術紀錄，兩側卵巢畸胎瘤大小及手術醫師於貴院（指原審法院）準備程序所述等相關資訊，並不足以於術前判斷須否將卵巢一併摘除。本案依術後病理報告，並無記載所切除之卵巢中有正常卵巢組織；故得推論卵巢內無正常組織，從而表示醫師於手術中始發現病人兩側卵巢畸胎瘤巨大且已佔滿整顆卵巢，致無法單獨剝離腫瘤，則當時無法避免須將卵巢一併摘除，此即屬符合緊急情況而須摘除病人兩側卵巢之情況。㈢鑑定問題：綜合本件病歷及手術紀錄等上開事證（其內記載腫瘤大小、生長位置），說明手術醫師所為兩側卵巢摘除之醫療處置是否為必要？當初僅剝除腫瘤而保留卵巢組織，卵巢是否仍得保有正常功能？依一般醫療常規，手術醫師依據何判斷標準始得於手術當時決定將兩側卵巢摘除？本件當時手術情況是否符合判斷依據？答以：1.依醫療常規，手術醫師通常於發現畸胎瘤向內生長、惡性度較高或腫瘤過於巨大致無法單獨剝離，始會考慮將卵巢一併摘除，否則會儘量保留卵巢正常組織及功能。本案依病歷及手術紀錄（含術後病理報告），並無記載卵巢內有正常組織，故得推論畸胎瘤占滿整體卵巢，醫師於手術當時發現此狀況，而未能單獨剝離腫瘤，採取全部摘除方式，依上開推論，係屬必要。2.一般而言，本案若僅單獨剝離腫瘤而保留卵巢，仍無法判斷卵巢是否仍可保有正常功能。」等語（見原審卷㈡第379至380頁），堪認針對畸胎瘤之治療，以手術切除為主，若畸胎瘤係向卵巢內生長或惡性度較高，則可能需將卵巢一併摘除，此需由手術醫師依其專業所為之臨床判斷而定，顯見此時手術醫師確有其醫療裁量權。是吳建明醫師於為上訴人施行剖腹探查手術前，既係診斷疑似卵巢畸胎瘤，而尚未確定上訴人為兩側卵巢畸胎瘤，於施行剖腹探查手術時始知上訴人之畸胎瘤占滿整體卵巢，且畸胎瘤過於巨大，無法單獨剝離，則吳建明醫師為避免上訴人卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症，因當時上訴人處於施行剖腹探查手中已經麻醉而無意識，吳建明醫師無法向其說明取得同意後再為醫療之特殊情形，且無證據證明上訴人於術前已述明若知有卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症發生可能，仍拒絕為摘除腫瘤治療之情事，則吳建明醫師為避免上訴人卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症可能發生之緊急情況，應推認其為摘除腫瘤一併摘除卵巢，已得上訴人之推測同意，而為摘除上訴人卵巢手術之阻卻違法事由，況吳建明醫師為摘除腫瘤一併摘除上訴人卵巢，並無違反醫療常規，核屬救治上訴人之必要手段，已如前述，是縱如上訴人主張被上訴人之使用人未告知伊有摘除卵巢之可能云云，仍不足認被上訴人醫師所為系爭手術具違法性，亦不足認被上訴人之診療行為有疏失。
⒍且查醫療行為具有高風險性以及不確定性，對於醫療行為
中所可能產生可預知或不可預知之併發症，若一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患自主決定權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離，就民事責任認定之範疇而言，『醫師應為其未盡告知說明義務負責，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或相當因果關係之連結上』。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性。換言之，縱告知說明義務之未完全踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事，該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫療行為所生之固有風險負其責任。是故，因被上訴人醫院醫師從電腦斷層掃描報告及超音波檢查，僅得判斷腹腔及骨盆腔有腫塊（瘤），且因較大顆的腫瘤在電腦斷層掃描報告上跟各器官都有接觸面，無法事先即準確判斷腫瘤確切位置，此時則必須要進行系爭手術才得以判斷出腫瘤的正確位置，則被上訴人醫院醫師進行剖腹探查手術以確認腫瘤確切位置、來源、大小，實屬合理且必要，並於手術進行中，因發現上訴人兩側卵巢之畸胎瘤顯屬巨大且已佔（撐）滿整顆卵巢，以致無法單獨剝離腫瘤，為免造成卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症，或是引發惡性病變之風險，則於該緊急情況下，選擇將上訴人卵巢摘除之醫療處置行為，亦符合臨床治療醫療常規之醫療方式，且當下確係屬有利於上訴人之醫療行為，被上訴人之醫師所為醫療給付尚未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，堪認被上訴人係以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付。是吳建明醫師縱未事先告知上訴人倘因剖腹探查後發現兩側卵巢畸胎瘤過於巨大，而有需於手術中摘除兩側卵巢之處置可能等情，然此未盡說明義務，仍可認其已有上訴人之推測同意，已如前述，且吳建明醫師就系爭手術之醫療處置行為並無違反醫療常規、醫療水準，業經本院認定如前，則上訴人主張吳建明醫師於術前未完全說明手術風險，即施作系爭手術，侵害上訴人之權利等語，不足採信。
⒎上訴人另主張被上訴人之使用人於上訴人並無生命立即危
險，應進一步採取腹腔鏡檢查是否有須進一步治療之必要，然被上訴人之吳建明醫師竟恣意開刀切除上訴人兩側卵巢，未遵循既定醫療規則，且未盡相當注意義務，更未選擇對病人損害最小手段，有違醫療程序，自不符臨床常態性作法，顯有違反醫療常規、醫療水準云云，為被上訴人否認，且經醫審會鑑定結果認為：「病人於術前已接受電腦斷層掃描檢查及一般外科與婦產科會診，且醫師依上開檢查結果及會診回覆均懷疑其腹腔腫塊為畸胎瘤，故於術前再採用腹腔鏡檢查以輔助診斷之臨床意義不大，因此醫師於手術前未採用腹腔鏡檢查，並無違反醫療常規。」等語（見原審醫字卷㈡第118至119頁），且醫審會第1、2次鑑定意見並認為畸胎瘤之治療，以手術切除為主，依醫療常規，手術醫師通常於發現畸胎瘤向內生長、惡性度較高或腫瘤過於巨大致無法單獨剝離，始會考慮將卵巢一併摘除，否則會儘量保留卵巢正常組織及功能，本案依病歷及手術紀錄（含術後病理報告），並無記載卵巢內有正常組織，故得推論畸胎瘤占滿整體卵巢，醫師於手術當時發現此狀況，而未能單獨剝離腫瘤，採取全部摘除方式，依上開推論，係屬必要，且本案若僅單獨剝離腫瘤而保留卵巢，仍無法判斷卵巢是否仍可保有正常功能等語，已如前述，堪認於系爭手術術前再採用腹腔鏡檢查以輔助診斷之臨床意義不大，因此被上訴人之醫師於手術前未採用腹腔鏡檢查，並無違反醫療常規、醫療水準，且針對畸胎瘤之治療，以手術切除為主，若畸胎瘤係向卵巢內生長或惡性度較高，則可能需將卵巢一併摘除，此需由手術醫師依其專業所為之臨床判斷而定，顯見此時手術醫師確有其醫療裁量權，自不得以事後兩側卵巢遭摘除之結果，而逕認手術醫師之醫療行為違反醫療常規、醫療水準，是被上訴人辯稱為避免上訴人卵巢扭轉及腫瘤剝離過程破裂等急性併發症，或惡性病變等風險，吳建明醫師才選擇一併摘除卵巢等語，應可採信，上訴人前開所為主張，則無足憑採。
㈡上訴人主張依醫師法第12條之1、行為時醫療法第46條第1
項、第58條、民法第224條、第227條、第535條、第544條規定，請求被上訴人賠償醫藥費（即服用女性賀爾蒙藥物之損失）5萬2,440元、回復生育能力費用390萬4,902元、保險加費25萬6,243元、交通費13萬7,706元等損害，有無理由？⒈按基於「尊重人格」、「尊重自主」及「維護病人健康」
、「調和醫病關係」等倫理原則所發展出之病患「自主決定權」，雖非既存法律體系所明認之權利，但為保障病患權益並促進醫病關係和諧，應將之納入上開規定所保護之客體，使之成為病人之一般人格權，以符合追求增進國民健康及提升醫療服務品質之時代潮流。是凡醫療行為，無論是檢驗目的之抽血、採取檢體，常規治療之打針、投與藥物，或是侵入性檢驗、治療，甚至移除腫瘤、摘取器官、為器官移植等，其本質上係侵害病人「身體權」之行為，醫師為醫療行為時，除本於其倫理價值之考量，為維持病患之生命，有絕對實施之必要者外，應得病患同意（包括明示同意、默示同意、推定同意、意思實現等）或有其他阻卻違法事由（如緊急避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病患對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病患當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明（醫師法第12條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。病患在就醫過程中，對於自己身體之完整性既具有自主決定之權利，醫師尚不得全然置病患明示或可得推知之意思於不顧，擅專獨斷實施醫療行為，否則即屬侵害對於病患之自主決定權，苟因此造成病患之損害，並與責任原因事實間具有因果關係且具有違法性及歸責性者，應依上開規定負侵權行為損害賠償責任（最高法院105年上字第89號判決參照）。可見醫師未盡告知說明義務，係侵害病患之自主決定權，而病患之自主決定權屬人格法益，而人格法益受侵害，依民法第227條之1準用民法第195條規定，應僅得請求非財產上之賠償，不包括財產上損害。
⒉本件上訴人主張被上訴人之使用人即醫師廖偉智、吳建明
、魏銘洲違反告知說明義務，於本件請求被上訴人賠償伊所受之增加支出醫藥費、回復生育能力費用、保費加費及交通費等財產上損害，於法顯有未合。且如上所述，被上訴人之使用人即廖偉智、魏銘洲、吳建明醫師對上訴人施行剖腹探查手術、摘除腫瘤前，堪認係告知說明後取得上訴人之同意，另摘除腫瘤時一併摘除卵巢，雖未經吳建明醫師事先告知說明並取得上訴人之同意，惟依當時緊急情形，可認已有取得上訴人推測之同意，而阻卻違法性，且難認被上訴人之使用人吳建明醫師有上訴人所稱之違反醫療常規之醫療疏失情形，已如前述，況被上訴人醫院對於上訴人所進行系爭手術確係具有必要性且有利於上訴人，被上訴人醫院所為之醫療處置亦符合醫療常規，則被上訴人醫院施行系爭手術，並未違反善良管理人注意義務，亦未違反醫療常規，亦不具違法性，自不構成醫療契約之給付不完全責任，是上訴人請求依醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條、第82條、民法第224條、第22
7條、第535條、第544條規定，請求被上訴人醫院負給付不完全之財產損害賠償責任，於法無據，不能准許。
七、綜上所述，上訴人依醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條、第82條、民法第224條、第227條、第535條、第544條規定，請求被上訴人應給付435萬1,291元，及其中157萬2,190元自起訴狀繕本送達翌日起，另277萬9,
101元自104年11月20日民事擴張聲明暨陳述意見狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國107年1月17日
醫事法庭
審判長法官魏麗娟
法官潘進柳法官陳慧萍正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年1月17日
書記官陳明俐附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。