裁判字號：臺灣高等法院105年醫上字第20號民事判決
裁判日期：民國107年04月17日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決105年度醫上字第20號上訴人 楊建鈞 訴訟代理人 黃碧芬 律師複代理人 林明煌 律師被上訴人國立台灣大學醫學院附設醫院法定代理人 何弘能 被上訴人 周韋翰
張怡雯 王水深 范玉君 上五人訴訟代理人 古清華 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年7月18日臺灣臺北地方法院104年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於107年3月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：按民事訴訟法第447條第1項第3款規定，當事人不得提出新攻擊或防禦方法。但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者，不在此限。查上訴人於原審時即曾質疑被上訴人國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱 台大 醫院）所屬加護病房醫護人員於民國101年10月24日其母親 楊利丙 金（下稱 楊利丙金 ）洗腎後半小時（30分鐘），未依其要求取下止血帶，導致楊利丙金之左手洗腎廔管於翌日發生阻塞、流速不順，無法順利洗腎之情形（見原審卷第93頁反面），是其於本院審理中，以此為由主張該等加護病房內之醫護人員所為係有過失，導致同年月27、28日楊利丙金需做廔管，致因過多侵入性醫療發生敗血症乙情（見本院卷㈠第32頁反面、卷㈡193頁反面至195頁），顯係就原審提出之攻擊方法為補充，並非提出新攻擊方法，符合民事訴訟法第447條第1項第3款之規定，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面：
一、上訴人主張：楊利丙金原有洗腎病史，嗣101年10月15日因跌倒致右股骨骨折，101年10月20日至台大醫院就醫，於101年10月22日起在該醫院進行洗腎，同日下午接續施做骨折固定手術，惟101年10月22日深夜至23日，台大醫院之麻醉醫師即被上訴人周韋翰（下稱周韋翰）為緩解楊利丙金手術後傷口疼痛，不當採用自控式止痛給藥，且給予麻醉藥（嗎啡）劑量超限，致楊利丙金昏迷無意識，甚至一度插管，無法自主呼吸，於加護病房觀察；而台大醫院之護理人員即被上訴人張怡雯（下稱張怡雯）於101年10月22日晚間探視楊利丙金後亦疏未回報楊利丙金無法承受麻醉藥劑量，周韋翰及張怡雯所為均違反善良管理人注意義務。楊利丙金於101年10月24日洗腎後，伊在加護病房內以止血帶為其止血，當時洗腎廔管正常、血液暢通，嗣因加護病房內之護理師要求伊離去，伊告知護理人員應於半小時內取下止血帶，惟伊於翌日11時之會客時間進入加護病房，發現該止血帶仍在楊利丙金身上，始由伊取下，楊利丙金因止血超過12小時以上，左手洗腎廔管發生阻塞、流速不順等現象，無法順利洗腎，需進行後述人工廔管手術，導致死亡結果，該等加護病房之醫護人員亦有過失。台大醫院腎臟科醫師於101年10月26日上午為楊利丙金洗腎時，以其左手洗腎人工廔管有阻塞、流速不順，無法順利洗腎為由，告知伊需做臨時人工廔管，經伊簽立同意書（下稱系爭26日同意書），由台大醫院醫師即被上訴人范玉君（下稱范玉君）於同日午夜至10月27日凌晨在楊利丙金右側鎖骨下靜脈裝上兩條人工管線以便洗腎。嗣台大醫院醫師即被上訴人王水深（下單獨則稱王水深；如與范玉君則合稱王水深2人）及范玉君於101年10月27日下午5時巡視病房時，向伊提出為楊利丙金施作「動靜脈廔管栓塞清除手術」（下稱系爭手術），經伊同意並簽立手術同意書（下稱系爭27日同意書），王水深2人即安排楊利丙金於101年10月28日上午施作系爭手術。然楊利丙金甫因骨折開刀，本次術前亦發燒，身體不適，詎王水深2人仍於101年10月28日施作系爭手術；但依楊利丙金先前於長庚醫院洗腎及施作廔管栓塞清除手術僅需1小時，王水深亦評估手術預定時間為2小時，惟系爭手術自101年10月28日上午7時50分時開始，直至同日下午3時50分長達8小時方才結束，且楊利丙金於術後全身插管，顯然王水深2人係通廔管不成，逕為楊利丙金施作新廔管手術，造成楊利丙金大量出血，又大量輸血，致重度昏迷、急救。王水深2人事先未善盡了解楊利丙金之洗腎病史責任，並為錯誤之處置行為，且未經伊同意即為楊利丙金施作新廔管手術，導致楊利丙金引發敗血性休克及多重器官衰竭，於101年11月3日死亡，王水深2人行為顯然亦違反善良管理人注意義務，而有過失。台大醫院所屬醫護人員周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君（下合稱周韋翰4人）等人於楊利丙金住院治療及手術期間，既有上開醫療過失行為，且與楊利丙金之死亡間有因果關係，致伊因此受有損害，應負共同侵權行為責任；台大醫院為周韋翰4人等醫護人員之僱用人，與伊間有醫療契約，因所屬醫護人員之前揭疏失，所提供醫療服務有瑕疵，致楊利丙金死亡，亦應負僱用人及不完全給付債務不履行之損害賠償責任，並與周韋翰4人負連帶賠償責任。伊因楊利丙金之死亡支出醫療費用新臺幣（下同）14萬0,447元、殯葬費用78萬3,510元，又伊為照顧母親楊利丙金而退伍，並由屏東接至桃園同住，然楊利丙金因台大醫院所屬醫護人員醫療疏失死亡，致伊有子欲養而親不在之憾，加以被上訴人迄未對本件疏失情節表示歉意，使伊悲憤莫名，心痛難以釋懷，被上訴人應賠償精神損害200萬元。爰依民法第184條第1項前段、第185條第1項、第188條第1項、第192條、第194條，以及同法第227條及第227條之1等規定，請求被上訴人連帶賠償292萬3,957元，並加計自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息等情（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並於本院聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應連帶給付上訴人292萬3,957元及自103年10月7日起至清償日止按年息5％計算之利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：周韋翰現任台大醫院麻醉部主治醫師，為101年10月22日至25日楊利丙金手術後「自控式止痛醫囑單」之開立醫囑醫師，張怡雯現任台大醫院麻醉護理師，為101年10月22日訪視楊利丙金使用手術後自控式止痛使用狀況之護理師，王水深2人於101年10月間係擔任台大醫院心臟血管外科醫師。楊利丙金於101年10月20日至台大醫院就醫之際時年74歲，其於就醫時主述為長期洗腎病患，多年來均在長庚醫院等處進行洗腎並治療腎衰竭問題。周韋翰所開立予楊利丙金之101年10月22日至101年10月25日手術後所使用之「自控式止痛醫囑單」，已考量到楊利丙金年紀大又長期洗腎，故在出機時就調低4-hrlimit之初始設定為12mg（毫克，下同）並於醫囑單上做紀錄，意即當楊利丙金一開始使用此自控式止痛給藥，即以每4小時12毫克為上限，非如上訴人所述係在給藥量超過極限後才調低數據，況依楊利丙金當時使用麻醉藥物記錄，將近1天時間內累積之劑量亦僅為9毫克，並未達到4小時內最多12毫克上限；又周韋翰就本件楊利丙金使用之自控式止痛給藥方式，實施前已向上訴人說明並提供「病患自控式止痛說明暨自費同意書」，其內對於此種止痛方式之適應症與作法均以文字詳細描述說明，且也說明該等止痛方式之風險，經上訴人詳細閱讀並於101年10月22日簽署，方才實施該等自控式止痛給藥。另依101年10月22日晚間7時至101年10月23日護理紀錄，楊利丙金並無上訴人所稱「昏迷」之情，如101年10月22日晚間7時15分護理紀錄係記載「麻醉已清醒」、101年10月23日上午6時10分護理紀錄記載「鼓勵病人喝牛奶，但病人拒絕」，又101年10月23日晚間6時30分護理紀錄亦載：病患的昏迷指數仍有11分（GCS：E3V3M5），楊利丙金僅為嗜睡，但仍可說出自己名字，而藥物最後有再增加的時間為23日下午3時以前，足見楊利丙金並無上訴人所指因使用周韋翰開立之麻醉止痛藥物過量導致昏迷之情，周韋翰所為並無過失。又張怡雯僅為101年10月22日當日至病房探視楊利丙金使用自控式止痛給藥情形之護理人員，依照周韋翰醫師開立之劑量與醫囑執行，自亦無過失可言。台大醫院所屬加護病房人員並無上訴人所述延遲取下楊利丙金身上止血帶之疏失情形，且楊利丙金人工洗腎廔管發生阻塞係因廔管靜脈端嚴重狹窄，與何時取下止血帶亦無關連，上訴人主張此部分台大醫院所屬人員之過失情節，亦無理由。因楊利丙金為長期洗腎病人，其手臂上因洗腎而布滿多處血液透析廔管，但因不同原因而均無法使用，於台大醫院101年10月28日為楊利丙金實施系爭手術前，楊利丙金已無其他得以進行血液透析廔管建立之選擇，如果無法通暢該處廔管，楊利丙金必需長期仰賴鎖骨下雙腔靜脈導管進行洗腎，而此類導管將會增加洗腎病患感染之風險；由於楊利丙金長年洗腎使其血液透析廔管多處狹窄，阻塞後要去打通本有相當難度，王水深2人經上訴人一再央求，並考量系爭手術之必要性，於101年10月28日為楊利丙金施作系爭手術，手術過程並無任何錯誤且亦順利將血液透析廔管通暢完畢，且為求維護病患的生命徵象，於手術完成之際會診麻醉科醫師監測楊利丙金之生命徵象，因楊利丙金長期洗腎，血壓降低，給輸液怕水份過多，故給予輸血，及因楊利丙金有呼吸喘之情事，故與麻醉醫師共同評估下決定，為病患進行插管，楊利丙金於系爭手術過程中僅微量出血，並無上訴人所指大量失血情形。王水深2人所施作之系爭手術並非重作新廔管手術，即無上訴人指摘之未徵得其同意即逕為楊利丙金施作新廔管手術之情形。周韋翰4人等台大醫院所屬醫護人員所為均盡善良管理人之注意義務，並無疏失；楊利丙金係於101年11月3日因敗血性休克不幸去世，其死亡原因與台大醫院所屬醫護人員之各項醫療、護理行為亦無因果關係。台大醫院之醫療契約履行輔助人，包括周韋翰4人等醫護人員為楊利丙金所實施之各項醫療行為既未違反善良管理人注意義務且無過失，是以台大醫院對於上訴人即無債務不履行之情形，且亦不構成侵權行為。因此上訴人請求伊等連帶賠償醫療費用、殯葬費用、精神慰撫金合計292萬3,957元之本息，為無理由。退步言，上訴人請求賠償精神慰撫金200萬元亦過高等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（見本院卷㈡第190頁正反面、212頁正反面、215頁反面至216頁）：
㈠楊利丙金為上訴人之母，00年0月00日出生，於101年10月15
日跌倒致右遠端股骨骨折，於5日後之101年10月20日至台大醫院急診後轉病房住院，台大醫院於同年月22日先為楊利丙金進行血液透析（即洗腎），並於同日由骨科醫師為楊利丙金進行「開放式後位內固定手術」骨折復位，以治療其右腿遠端股骨骨折，術後轉入外科加護病房。有楊利丙金之除戶戶籍謄本、台大醫院之急診病歷、入院紀錄、入院病人護理評估表、血液透析紀錄及101年10月22日手術紀錄可稽【見原審103年度司北醫調字第34號卷（下稱調字卷）第13頁、本院卷㈠第75至77頁，及外附楊利丙金於台大醫院之病歷（下稱外附系爭病歷）第126頁、242至243頁】。
㈡周韋翰為台大醫院麻醉部主治醫師，為101年10月22日至25
日楊利丙金手術後開立「自控式止痛醫囑單」醫囑之麻醉醫師；張怡雯為台大醫院麻醉護理師，為101年10月22日訪視楊利丙金使用手術後自控式止痛給藥狀況之護理師。有病患自控式止痛說明暨自費同意書、自控式止痛自費同意書、病患自控式止痛說明書、病患自控式止痛醫囑單可稽（見原審調字卷第15頁、外附系爭病歷第373至374頁）。
㈢楊利丙金於101年10月26日上午於台大醫院洗腎時，經醫護
人員發現其左手手臂上之洗腎人工廔管阻塞，無法順利洗腎，經醫師向上訴人解釋前述情況，並聯繫心臟血管外科醫師，經該科醫師范玉君建議需為楊利丙金進行鎖骨下雙腔靜脈導管洗腎，上訴人簽立系爭26日同意書，范玉君於101年10月27日凌晨0時38分至同日1時05分，於楊利丙金右側鎖骨下置放雙腔靜脈導管以利洗腎。有護理紀錄、手術室護理紀錄、系爭26日同意書、雙腔靜脈導管置入術說明暨同意書（含雙腔靜脈導管置入術說明書、雙腔靜脈導管置入術同意書）可稽（見原審調字卷第16至17頁、本院卷㈠第80頁反面至81頁反面及外附系爭病歷第157至158頁、314頁、375至376頁）。
㈣上訴人於101年10月27日17時20分簽署記載手術負責醫師為
「王水深」、手術原因為「腎衰竭」、建議手術名稱為「動靜脈廔管阻塞」（即系爭手術）、建議手術原因為「洗腎」等情之系爭27日手術同意書；王水深以主治醫師、范玉君為助手醫師，自101年10月28日上午7時50分起，至同日15時40分止，為楊利丙金施作系爭手術（惟上訴人主張王水深2人該次手術係為楊利丙金重做廔管）。有系爭27日同意書及該次手術紀錄、手術室護理紀錄可稽（見原審調字卷第18至19頁、本院卷㈠第92頁、245頁正反面、外附系爭病歷000至160頁）。
㈤台大醫院於101年11月5日開立之死亡證明書記載楊利丙金於
101年11月3日下午4時38分死亡，死亡之直接原因為「敗血性休克」，發病至死亡約7天；造成「敗血性休克」的先行原因為「動靜脈廔管失能」，發病至死亡約7天、造成「動靜脈廔管失能」之原因為「右股骨骨折術後併神智不清」，發病至死亡約8天。台大醫院於101年11月5日另開具診斷證明書記載楊利丙金「因上述原因（按即⒈敗血性休克、⒉右股骨骨折、⒊動靜脈廔管拴塞），於101年10月20日至本院住院，民國101年10月22日接受骨折固定手術，術後轉入加護病房，於民國101年10月25日轉入普通病房繼續治療，民國101年10月26日接受洗腎導管植入手術，民國101年10月28日接受動靜脈廔管栓塞清除手術與重做動靜脈廔管手術，術後轉至加護病房治療，於民國101年11月3日死亡離院」。以上有楊利丙金之死亡證明書及診斷證明書可稽（見原審調字卷第14、31頁）。
四、上訴人主張台大醫院所屬麻醉醫師周韋翰於101年10月22日至25日在術後對楊利丙金採用之自控式止痛給藥之方式不當，且劑量超過楊利丙金身體所得負荷，護理師張怡雯亦疏未注意楊利丙金無法承受麻醉劑量，導致楊利丙金昏迷；台大醫院所屬醫護人員於101年10月24日經上訴人要求後，疏未在30分鐘內取下楊利丙金身上之止血帶，致洗腎人工廔管阻塞；王水深2人於101年10月28日未告知上訴人，逕為楊利丙金進行重做人工廔管手術，且該等手術並無必要。以上台大醫院所屬醫護人員所為均違反醫療常規及善良管理人注意義務，應就楊利丙金之死亡，與台大醫院連帶負損害賠償責任等情，均為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形；又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號、100年度台上字第1189號判決意旨參照）。是以損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨參照），至所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。本件上訴人主張周韋翰4人及所稱未於101年10月24日應上訴人要求取下楊利丙金身上止血帶之台大醫院所屬醫護人員等人涉有侵權行為，依上開說明，自應先由上訴人就侵權行為之發生、因果關係存在等利己之事實，負舉證責任。
㈡查，楊利丙金因101年10月15日跌倒致右側股骨骨折，先至
長庚醫院求診，嗣於同年月20日至台大醫院急診轉住院，並於101年10月22日經施作右側股骨開放復位與內固定術，術後轉入台大醫院外科加護病房，由麻醉醫師周韋翰指示對楊利丙金採用自控式止痛給藥，經楊利丙金家屬即上訴人簽立自控式止痛藥同意書後使用，並由麻醉護理師張怡雯於101年10月22日晚間19時15分許訪視病患楊利丙金使用手術後自控式止痛給藥狀況等情，已如前述（見前述三、㈠及㈡），並有病患自控式止痛醫囑單、住院診療計畫單、住院醫囑單、病患自控式止痛說明暨自費同意書（包括自控式止痛自費同意書及病患自控式止痛說明書）、PCA（病人自控式止痛）病患用藥資料及護理過程紀錄等在卷可參（見本院卷㈠第94至96頁、外附系爭病歷第29至42頁、117頁、309至310頁）。上訴人雖主張周韋翰101年10月22日於楊利丙金術後採用自控式止痛給藥所指示之麻醉用藥方式不當，且劑量上限過量，以及張怡雯於同日19時15分訪視後亦未回報楊利丙金身體狀況以令周韋翰調整給藥劑量，致楊利丙金以上開方式使用麻醉藥後因此昏迷云云。然查：
⒈依周韋翰於101年10月22日開立之病患自控式止痛醫囑單（
麻醉部）之記載（見本院卷㈠第94頁），其以「手術後疼痛」為「止痛原因」，為楊利丙金開立之自控式止痛醫囑單（麻醉部）內所給與之「止痛藥物」為「0.1％Morphine（100mg/100ml）」（即0.1％嗎啡藥物），「初始設定」記載「Loadingdose2mg」（初始劑量2毫克嗎啡藥物）、「PCA1mg」（按壓1次給予l毫克嗎啡藥物）、「Lock-outInterval（mim）5mim」（2次給藥時間限制最少5分鐘）、「4-hrlimit12mg」（4小時藥量上限劑量為12毫克嗎啡藥物）。而成年女性，初始劑量設定每4小時最大劑量為20毫克，此有國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）107年1月10日院三醫勤字第1070000486號函所附「病患楊利丙金鑑定回覆意見」（下稱三總鑑定書，相關內容見本院卷㈡第129頁）可稽，足見周韋翰於初始決定給予止痛藥物之際，即已考量楊利丙金之身體狀況，調降劑量至每4小時最大劑量12毫克之情形。又觀周韋翰曾經交付上訴人「病患自控式止痛說明書暨自費同意書」，其中於「病患自控式止痛說明書」內，已載明「（病患自控式止痛之適應症及作法）⒉靜脈病患自控式止痛（IVPCA）是經由預先設定好的機器，讓病人於傷口疼痛時自行按壓機器，獲得止痛效果，投予藥物為嗎啡類止痛藥...」（見本院卷㈠第95頁），亦即楊利丙金若不主動按壓靜脈自控式止痛機器按鈕，機器便不會給予止痛藥物；上訴人復於記載「...因病情所需，自行要求自控式止痛。本人（或家屬）已經與醫師討論過並接受病患自控式止痛的效益、風險及替代方案，本人對醫師的說明都已充分瞭解，並且保有此資料副本一份」之「自控式止痛自費同意書」立同意書人處親自簽名（見本院卷㈠第95至96頁），足見周韋翰已經告知上訴人使用自控式止痛給藥之方式及必要性，並經上訴人瞭解同意。揆諸楊利丙金自101年10月22日22時30分開始使用自控式止痛，至10月23日08時00分止，共使用8毫克之麻醉藥物，另自101年10月23日08時00分至15時00分止，共使用3毫克之麻醉藥物，此後即未再經由自控式止痛給予麻醉藥物，此有PCA（病人自控式止痛）病患用藥資料可按（見外附系爭病歷第117頁），其間，楊利丙金於l0月23日08時00分固經護理過程紀錄載有『嗜睡』，後經鼻導管予氧氣3L/min，動脈血液氣體分析結果為PO2
97.2mmHg，PCO248.7mmHg，PH7.425，SPO296％外，bloodsugar125mg/dL，瞳孔光反應正常等情，惟護理人員當時係給予「BedBathwithmouthcare」（見外附系爭病歷第305頁），亦即楊利丙金仍可被叫醒並遵從醫護人員指導；另自101年10月23日8時00分至15時00分止，則經給予O2Nasalcannula3L/分，SpO296％（此後即無給藥紀錄），呼吸平順，亦有該部分護理過程紀錄可按（見外附系爭病歷第305頁）。是依上開事證，楊利丙金自101年l0月22日22時10分起至同年月23日15時00分止，全程共12.5小時，透過自控式止痛給藥方式使用麻醉藥物之數量，合計僅為11毫克，且過程中並未經發現有噁心、嘔吐及呼吸吹數減少等劑量過高等麻醉藥物（嗎啡）過量之副作用症狀，顯難認為周韋翰決定以自控式止痛方式給予楊利丙金麻醉藥（嗎啡）之醫療處置，有何違反醫療常規，或者善良管理人注意義務情事。又本件經原審及本院分送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）及三軍總醫院鑑定結果，亦均認定周韋翰所為相關處置並未違反規定，即無藥物過量情形，有衛生福利部105年4月12日衛部醫字第1051662208號函檢送之醫審會第0000000號鑑定書（下稱醫審會第二次鑑定書，相關內容見原審卷第69頁反面至70頁）及三總鑑定書（相關內容見本院卷㈡第129頁正反面）可稽，與本院認定結果相同，可資佐證。是以被上訴人辯稱周韋翰對楊利丙金於術後以自控式止痛方式給予麻醉藥物之醫療行為，包括方式、劑量甚或藥物種類均無不當，尚非無據。上訴人雖執衛生福利部食藥署發行之癌症疼痛治療手冊所載患者出現睏倦睡意症狀即係嗎啡服用過量，應予減量（見本院卷㈠第145至157頁），以及訴外人 蔡俊吉 所著「淺談嗎啡」乙文記載給予病患嗎啡時須考慮其年齡、肝或腎功能不良、個人對嗎啡之特異性、同時使用之藥物、同時存在之醫源性疾病等因素（見本院卷㈠第158至162頁）等文獻，主張楊利丙金使用嗎啡藥物後既有嗜睡症狀，周韋翰、張怡雯即應改變醫療照顧方式云云。惟查，上開衛生福利部食藥署發行之手冊，係針對癌症病患治療方式之建議，是否合於本件楊利丙金所罹疾病之治療情節，已非無疑；況依上開文獻記載服用嗎啡藥物後產生睡意，本為高齡群病患服藥初期常見，建議應採取之對策為「不增加劑量繼續服用」（見本院卷㈠第151頁），而本件周韋翰於開立自控式止痛醫囑單給予楊利丙金嗎啡藥物，此後繼續使用並無增加劑量之情形，已如前述，核與上開手冊建議之因應方式並無不同。另依三總鑑定書所載，周韋翰係於考量楊利丙金之身體狀況後，調降劑量至每4小時最大劑量12毫克，並無藥物過量之情形（見本院卷㈡第129頁），顯然周韋翰係於斟酌楊利丙金相關狀況後，始決定給與前述藥物及劑量，核與前述蔡俊吉所著文獻建議亦無矛盾。是以上訴人所舉上開證據方法，均不足以證明周韋翰所為已涉不法侵權行為。
⒉上訴人又主張楊利丙金因使用自控式止痛給藥，導致意識昏
迷云云。惟本件楊利丙金經由自控式止痛給藥時間係在101年10月23日下午15時以前，已如前述（見前述乙、四、㈡、⒈），並有前述PCA（病人自控式止痛）病患用藥資料可佐（見外附系爭病歷第117頁）。惟觀楊利丙金之護理過程紀錄，其於101年10月22日晚間19時15分係記載「麻醉已清醒」、同年月23日上午6時10分護理過程紀錄則記載「鼓勵病人喝牛奶，但病人拒絕」，08時00分則可被叫醒並聽從醫護人員指導（見乙、四、㈡、⒈），另同日18時30分昏迷指數為11分（GCS：E3V3M5），叫喚時可睜眼，於20時45分亦可說出自己名字，有該部分護理過程紀錄可按（見外附系爭病歷000至306頁），又楊利丙金於使用自控式止痛給藥期間，意識狀態均經評估為清醒、嗜睡與入睡，並無昏迷之情形，亦有「持續疼痛評估與處置紀錄」可按（見外附系爭病歷第252頁），足見被上訴人辯稱楊利丙金並無因使用自控式止痛給藥，致意識昏迷等語，洵屬有據。參以本件經原審及本院分別送請鑑定結果，亦經鑑定機關認為楊利丙金於使用上開自控式止痛給藥期間，仍可被叫醒並遵從醫護人員指導、並無昏迷、無法叫醒、意識不清等情形，有醫審會第二次鑑定書及三總鑑定書可佐（相關內容見原審卷第69頁反面、本院卷㈡第129頁反面），是以上訴人主張楊利丙金因使用自控式止痛給藥後呈現意識昏迷情形云云，即難採信。上訴人復主張楊利丙金於自101年22日22時30分使用自控式止痛後，因持續嗜睡，不可能於101年10月23日8時至15時自行按壓自控式止痛，應是由照護之醫護人員為之，故周韋翰、張怡雯未因此改變醫療方式即減少或停止施用嗎啡止痛劑以令楊利丙金恢復清醒，所為有違反善良管理人注意義務云云。惟查，楊利丙金於101年10月23日雖有嗜睡，然依前述，其於當日上午6時10分使用嗎啡藥物期間，可被叫醒且對護理師鼓勵進食表示拒絕之意，8時亦可被叫醒並聽從醫護人員指導，顯非全無自主意識，是以被上訴人否認本件為醫護人員啟動給藥（見本院卷㈡第44頁），尚非不可採信；乃上訴人又未能就其主張101年10月23日8時至15時係台大醫院所屬醫護人員操控楊利丙金自控式止痛給藥乙節舉證證明，是其此部分陳述，即難採憑。本件上訴人就其主張周韋翰之過失情節，既未能為適當之證明，從而，被上訴人辯稱周韋翰對楊利丙金於右側股骨「開放式後位內固定手術」術後所採用之自控式止痛給藥之醫療行為，並無過失等情，可以採取。
⒊上訴人又主張張怡雯於101年10月22日19時15分探視楊利丙
金後，疏未將楊利丙金使用藥物後昏迷情形及時告知周韋翰，以令周韋翰適時調整藥劑量，為有過失云云。惟查楊利丙金於使用自控式止痛給藥期間，既無因此昏迷情形，已如前述（見前述乙、四、㈡、⒉），是則上訴人指摘張怡雯上開於101年10月22日19時15分許探視楊利丙後之消極不作為係違反醫療常規，或者違反善良管理人注意義務，為過失構成不法侵權行為云云，亦難採取。
⒋遑論，本件經本院送請三軍總醫院鑑定結果，亦經該鑑定機
關認為周韋翰以自控式止痛給予楊利丙金嗎啡藥物並無過量，所為醫療處置，與楊利丙金發生敗血症休克之間，亦無因果關係，有三總鑑定書可稽（相關內容見本院卷㈡第129頁反面）。從而，上訴人主張周韋翰、張怡雯之醫療、護理行為係有疏失，違反醫療常規或欠缺善良管理人注意義務，導致楊利丙金死亡云云，為無理由，難以採信。
㈢上訴人又主張其於101年10月24日早上於加護病房內為楊利
丙金繫上止血帶後，於同日13時30分許離開加護病房，惟加護病房內之護理人員未依其要求於半小時內取下止血帶，迨其於同年月25日11時進入加護病房時才自行取下，遲誤18個小時，致楊利丙金止血期間過久，左手洗腎人工廔管因此阻塞，需再接受人工廔管手術，因而發生死亡結果，有違反善良管理人注意義務之過失侵權行為云云。然上情均為被上訴人所否認（見本院卷㈡第44頁），且依楊利丙金之護理過程紀錄等病歷資料（見外附系爭病歷紀錄），其於101年10月24日13時20分結束洗腎後，並無使用及取下止血帶之紀錄，且上訴人對於上開利己陳述，又未能為適當之證明，是其主張台大醫院所屬人員此部分過失情節，已難認為存在。遑論本件經送請三軍總醫院鑑定結果，經該鑑定機關依楊利丙金於101年10月24日在台大醫院加護病房之血液透析紀錄（見外附系爭病歷第130頁），判斷當時透析靜脈壓已有偏高情形，為廔管靜脈端阻塞之徵兆，又依楊利丙金於同年月28日血管整形術之影像（見外附系爭病歷第153頁）亦得確認廔管靜脈端嚴重狹窄，因認上開因素方為楊利丙金人工廔管發生阻塞之主要原因，亦即何時取下止血帶，與楊利丙金於過世前人工廔管阻塞情節並無因果關係；另敘明人工廔管中縱產生血栓造成阻塞時，亦不會造成病患發生感染之情形，且與敗血症之發生亦無因果關係等情，有系爭三總鑑定書可按（相關意見見本院卷㈡第130頁）。是以上訴人徒以楊利丙金之洗腎人工廔管事後產生阻塞情形，臆測台大醫院加護病房內之護理人員於101年10月24日楊利丙金洗腎後，有經其要求未在30分鐘內取下止血帶之情節，及該等情節導致楊利丙金於同年11月3日因敗血症死亡之結果發生等情，均屬無據；從而，上訴人執此主張台大醫院上開加護病房內之護理人員因未盡善良管理人注意義務，有過失侵權行為，台大醫院並應就此依侵權行為負損害賠償責任云云，亦無理由，難以採取。
㈣上訴人復執台大醫院101年11月5日診斷證明書上所載「民國
101年10月28日接受動靜脈廔管栓塞清除手術與重做動靜脈廔管手術」（見原審調字卷第14頁），以及台大醫院本件申請健保給付記載之醫令代碼「33074B」、醫令名稱「P.T.A（percutaneoustransluminalangiography）：simple」、中文醫令名稱為「單純性血管整形術」、醫令代碼「47012B」、醫令名稱「Peripheralarteriallineinsertion」、中文醫令名稱為「周邊動脈導管置入術」，及醫令代碼「47015B」、醫令名稱「C.V.P.catheterintubation」、中文醫令名稱為「中央靜脈導管置入術」以及醫令代碼「69034C」、醫令名稱「A-Vshuntwithgoretexgraft」、中文醫令名稱為「動靜脈造廔術合併人工血管使用（兩處吻合）」（下合稱系爭健保申請內容）等給付項目，主張王水深2人於101年10月28日對於楊利丙金係進行重做人工廔管之手術，及該次手術並無必要等情。經查：
⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親
屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。
其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含：⒈診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；⒉建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；⒊治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；⒋治療之成功率（死亡率）；⒌醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。本件楊利丙金於進行骨折復位固定手術後，在台大醫院住院治療期間，於101年10月26日上午洗腎時，經醫護人員發現其左手手臂上之洗腎用人工廔管阻塞，無法順利洗腎，經醫師解釋前述情況，並會聯繫心臟血管外科醫師，經該科醫師范玉君建議需為楊利丙金進行鎖骨下雙腔靜脈導管洗腎，上訴人簽立系爭26日同意書，范玉君於101年10月27日凌晨0時38分至同日1時05分於楊利丙金右側鎖骨下置放雙腔靜脈導管，嗣於同日晚間17時30分許，王水深2人探視楊利丙金並向家屬解釋病情，並安排101年10月28日上午於楊利丙金左手臂進行名稱為「動靜脈廔管阻塞」之手術，上訴人並因此簽署系爭27日手術同意書，王水深2人遂自101年10月28日上午7時50分起，至同日15時40分止，為楊利丙金施作手術，已如前述（見乙、三、㈢及㈣），並有楊利丙金101年10月26日至27日病歷、護理過程紀錄（包括手術室護理紀錄）及系爭26日、27日手術同意書、雙腔靜脈導管置入術說明暨同意書、手術紀錄等在卷可佐（見原審調字卷第16至19頁、本院卷㈠第80頁反面至84頁、92頁、245頁正反面及外附系爭病歷第77至81頁、157至160頁、311至317頁、362至363頁、375至376頁）。依系爭27日手術同意書記載「疾病名稱：腎衰竭」、「建議手術名稱：動靜脈廔管阻塞」、「建議手術原因：洗腎」，王水深並在醫師聲明欄手寫記載「術後有出血、傷口感染可能」，上訴人並在同意書第1頁下方「病人之聲明」欄處，勾選「我瞭解這個手術必要時可能會輸血：我同意輸血」，該病人聲明欄亦記載「⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。...⒌針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明...⒎我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情」，上訴人復在該聲明欄下方立同意書人簽名欄處簽名同意進行是項手術（見本院卷㈠245頁正反面），嗣王水深2人於101年10月28日即為楊利丙金進行動靜脈廔管血栓清除併重建手術（revision），亦有台大醫院104年6月4日校附醫社字第1040700118號函可按（下稱台大醫院6月4日函，見原審卷第136頁）。足認被上訴人辯稱王水深2人於101年10月28日係為楊利丙金進行左手臂廔管栓塞清除暢通手術，事前已經瞭解楊利丙金以往洗腎病史，並已向楊利丙金之家屬即上訴人說明、解釋楊利丙金之病情及施作該項手術之必要性，上訴人並已瞭解王水深2人為楊利丙金進行之手術內容，方才簽署系爭27日手術同意書，由王水深2人進行上開手術等情，尚非無據。
⒉上訴人雖執系爭健保申請內容及台大醫院101年11月5日診斷
證明書記載情節，主張王水深2人於101年10月28日係為楊利丙金重做動靜脈廔管手術，並非僅為清除動靜脈廔管栓塞而已。惟台大醫院6月4日函文已敘明「本院醫師於101年10月28日（星期日）當天緊急進行動靜脈廔管血栓清除併重建手術（revision）。當天先用導管做血管整型術（angioplasty），但因嚴重狹窄，導管過不了阻塞位置，故打開血管，清除人工血管內的血栓於縫合血管後，血流還是不好，故在靜脈端再做血管整形手術。唯因血流仍不理想，故再在動脈端做血管整形術，因人造洗腎廔管嚴重狹窄鈣化、品質不好，故花費較一般病人更長的時間來完成手術。當日手術主刀為王水深醫師，助手為范玉君醫師」等情明白（見原審卷第136頁），參以本件經臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官及原審先後送請醫審會鑑定，經該鑑定機關分別說明「十、鑑定意見：...㈡病人因動靜脈廔管阻塞，無法進行血液透析治療，而需手術治療，101年10月26日發現廔管阻塞，10月28日係施行『動靜脈廔管阻塞手術』...」、「㈢依手術紀錄，手術內容包括導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術...」、「㈣手術前家屬已簽署動靜脈廔管阻塞手術同意書及麻醉同意書，且依手術紀錄，手術中施行導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術，並未重做新廔管手術...」（編號0000000號鑑定書，下稱第一次鑑定書，相關內容見臺北地檢署103年度醫他字第82號卷第155頁反面）、「十一、本院前次鑑定問題與鑑定意見...㈡病人因動靜脈廔管阻塞，無法進行血液透析治療，而需手術治療，101年10月26日經發現廔管阻塞，10月28日係施行『動靜脈廔管阻塞手術』...」、「㈢依手術紀錄，手術內容包含導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術...」、「㈣手術前家屬已簽署動靜脈廔管阻塞手術同意書及麻醉同意書，且依手術紀錄，手術中施行導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術，並未重作新廔管手術，故上開手術過程，符合醫療常規」（即醫審會第二次鑑定書，相關內容見原審卷第70頁正反面、第71頁反面至72頁），另經本院送請三軍總醫院再次進行鑑定，亦據該鑑定機關認為「⒊...依台大醫院病歷紀錄第152頁，病患楊利丙金於101年10月28日07：50開始接受『PTA＋revisionAVG」（中譯：經皮血管整形術與洗腎廔管通暢修整手術），術中發現人工血管動脈端與靜脈端嚴重鈣化狹窄及回心端腋靜脈狹窄，採取切開動脈端與靜脈端狹窄處，以人工血管補片方式加大管徑，此種方式確為動靜脈廔管栓塞清除及修整手術之技巧，並非重新做動靜脈廔管...」、「⒌...病患楊利丙金於101年10月28日所接受之手術未有重做廔管之情形...」、「⒍...台大醫院心臟血管外科王水深、范玉君醫師於101年10月28日所進行的手術仍屬動靜脈廔管暢通手術範圍內，並未對病患楊利丙金進行重做動靜脈廔管手術...」等情（即三總鑑定書，相關內容見本院卷㈡第130頁反面至131頁、132頁正反面），乃上開鑑定機關之意見，均與台大醫院6月4日函文內容相符，足見被上訴人抗辯本件王水深2人於101年10月28日為楊利丙金所進行之手術，係在上訴人簽署之系爭27日同意書所載「建議手術名稱：動靜脈廔管阻塞」之範圍內，尚非上訴人指摘之「重做動靜脈廔管手術」。上訴人雖主張王水深2人於101年10月28日施作之手術內容形同為楊利丙金重做新廔管云云，惟在我國現行醫學臨床上，所謂「重新做動靜脈廔管」，定義上應植入一條新人工血管，兩端各接於動脈與靜脈，並經約四週之訓練養成後，確定廔管成熟、血流充沛方可用於洗腎；而台大醫院病歷所載101年10月28日手術方法，為在舊有動靜脈廔管上進行血管攝影、血栓清除、局部血管補片來打通動靜脈廔管，維持廔管可用於洗腎之功能，既未有植入一條新人工血管，亦不需等待廔管成熟，可立即用於洗腎，故仍屬「動靜脈廔管暢通手術」之方法，此經三總鑑定書說明清楚（相關內容見本院卷㈡第132頁反面），是以上訴人此部分所認，即有誤會。上訴人另辯稱台大醫院於101年11月5日診斷證明書及系爭健保申請內容內所載申報項目為動靜脈造廔術等，顯為重做廔管云云，惟王水深2人於101年10月28日係為楊利丙金進行動靜脈廔管暢通手術範圍內，並未進行重做動靜脈廔管手術，然因臨床醫學上手術種類繁多，健保申請代碼無法涵蓋所有術式，而無對應之健保申報代碼，故台大醫院比照兩端吻合之代碼申報，亦即申報項目「單純性血管整形術」（33074B）與「動靜脈造廔術合併人工血管使用（兩處吻合）」（69034B）並無錯誤；至「周邊動脈導管置入術」、「中央靜脈導管置入術」係為病患楊利丙金於手術中出現生命徵象變化時，麻醉科醫師所進行之緊急處置，非手術之項目。另台大醫院101年11月15日開具之診斷證明書所載「動靜脈廔管栓塞清除與重做動靜脈廔管手術」，係因就「revisionAVG」翻譯為重做，惟其中文可譯為「重修、重整或重做」，惟台大醫院101年10月28日為楊利丙金進行之手術不含重新做廔管之項目等情，亦經三總鑑定書敘明清楚（見本院卷㈡第132頁反面），是以系爭健保申請內容及台大醫院101年11月5日診斷證明書記載文字，亦均不足為有利於上訴人主張之佐證。至台灣血管外科學會106年12月29日106台血外（勳）字第1000000006號函，雖就上訴人依楊利丙金於101年10月28日醫療服務給付項目一覽表記載關於醫令代碼「69034C」、醫令名稱「A-VshuntwithGoretexgraft」、中文醫令名稱「動靜脈造廔術合併人工血管使用（兩處吻合）」（見原審卷第96至97頁）聲請本院所詢「是否有完成A-VshuntwithGoretexgraft動靜脈造廔術合併人工血管使用，重做廔管手術之情形？」乙項問題，答覆「由病歷記載觀之，已經完成。
電子病歷第151頁⒍closethepuncturesiteofvasculargraftpatch⒎putahemovacdraininVeinanastomosissite,
closethewoundinlayers」等情（見本院卷㈡第124頁），惟本件王水深2人於101年10月28日僅為楊利丙金進行動靜脈廔管暢通手術，且手術已經施作完成，惟並非進行重做動靜脈廔管手術，業經醫審會及三軍總醫院等鑑定機關於出具之鑑定書內說明清楚（見原審卷第70頁、本院卷㈡第132頁反面、133頁），台大醫院因無可對應之健保申報代碼，故而比照兩端吻合之代碼向健保局申報，包括「動靜脈造廔術合併人工血管使用（兩處吻合）」（69034B，按其醫令名稱即為「A-VshuntwithGoretexgraft」），其申報項目並無錯誤等節，亦如前述，並有三總鑑定書可按（見本院卷㈡第132頁反面），揆諸台灣血管外科學會函文所述王水深2人施作之手術內容（按即外附系爭病歷第152頁手術紀錄內容），與上開鑑定機關所述相同（見原審卷第70頁正反面、71頁反面至72頁以及本院卷㈡第131頁反面至132頁），足見台灣血管外科學會該等函文內容真意，係指王水深2人已經完成101年10月28日為楊利丙金進行之手術而已，並無即指其等進行之手術內容為「重做動靜脈廔管手術」；上訴人主張依台灣血管外科學會來函內容可以認定王水深2人有為楊利丙金進行重做廔管手術云云，即難採憑。
⒊上訴人又主張楊利丙金於101年10月27日已經范玉君施行右
側鎖骨下靜脈裝上雙腔靜脈導管，可順利洗腎，無立即風險性，王水深2人於101年10月28日為楊利丙金所實施之系爭手術係無必要，故有違反善良管理人注意義務云云。惟查，台大醫院6月4日函文內容已說明王水深2人於101年10月28日為楊利丙金施行動靜脈廔管暢通手術之原因係「病人（按為楊利丙金）因長期洗腎，適逢住院期間發生其動靜脈人造洗腎廔管急性阻塞，病人兒子（按為上訴人）因病人之前洗腎廔管有阻塞，稍晚去通就通不成，以致病人多處人造洗腎廔管已報廢之故，強烈要求本院醫師儘快處理此僅存的人造洗腎廔管...」等情（見原審卷第136頁），又三總鑑定書亦記載「...臨床實務上，阻塞之洗腎廔管愈晚進行通暢手術成功機率愈低...」（見本院卷㈡第131頁正反面）；上訴人除於原審自陳「我有跟被告王水深醫師說在黃金時段之內，幫我母親疏通，造成以後出院可以洗腎...疏通工作是在將來出院之後使用的，我當時所要求王水深醫師做疏通的手術...」（見原審卷第163頁），並於臺北地檢署103度醫他字第82號刑案偵查中及本院審理時陳稱楊利丙金前係於長庚醫院進行洗腎廔管阻塞暢通手術（見原審卷第143頁、本院卷㈠第207頁反面），參以楊利丙金確於100年5月18日、8月24日、9月30日及10月14日曾於長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院進行「洗腎用動靜脈廔管手術」等，並均由上訴人簽署各該洗腎用動靜脈廔管手術同意書、洗腎用動靜脈廔管手術說明、麻醉同意書、麻醉說明、病患自費診療切結書，有相關日期之上開文書及手術前護理紀錄、手術記錄單、手術護理記錄單（100年9月30日及10月14日之「代用植入物欄」載明係「人工血管」）可按（見外附楊利丙金於上開醫院之病歷），足見上訴人對於楊利丙金身上之人造洗腎廔管狀況，以及人工廔管阻塞後需儘速疏通以利使用等情，理當清楚瞭解。況觀上訴人先於101年10月26日中午12時許拒絕被上訴人所屬人員所為應做雙腔靜脈導管進行洗腎之建議，並表示希望儘快安排左上臂廔管清除栓塞（AVshunt）之手術，嗣於同日14時再至骨科蔡醫師門診告知楊利丙金情形，希望盡快處理左手廔管清除阻塞，經該蔡醫師電話聯繫王水深，王水深2人於同年月27日17時30分探視楊利丙金並解釋為通廔管阻塞之「急刀」，上訴人即簽署載明手術名稱為「動靜脈廔管阻塞」之系爭27日同意書，有護理過程紀錄及系爭27日同意書可稽（見本院卷㈠第245頁正反面、外附系爭病歷第312頁、317頁），足見台大醫院前述6月4日函文所載經過，應與真實相符，可以採憑。上訴人雖以楊利丙金為洗腎病人、剛做完骨科手術、10月28日術前發燒尚未緩解已有敗血症症狀，既已裝上雙腔靜脈導管可以洗腎，101年10月28日術中又已啟動敗血症準則，主張王水深2人執意於當日進行長達8小時之系爭手術，期間並有處置不當情形，為有過失云云。惟查，楊利丙金於101年10月28日以前之細菌培養報告皆為陰性，有其病歷摘要可稽（見外附系爭病歷第7、8頁），又其發燒症狀於10月28日手術前已經緩解，亦有其生命徵象及病況流程表可佐（見系爭外附病歷第178頁）；復觀楊利丙金於101年10月28日術前，曾有血壓偏低、呼吸喘、血中白血球及發炎指數上升等近似敗血症症狀與徵兆，有合併感染甚至休克等風險，經台大醫院所屬醫護人員自101年10月26日22時20分許起，即數度告知楊利丙金家屬上情，並建議轉入加護病房照護，但皆遭家屬拒絕，有楊利丙金之病歷、護理過程紀錄可稽（見外附系爭病歷第77至79、81至82、314至315頁），是以上訴人於王水深在同年月27日17時30分進行解說，並告知術後有感染可能等情形，於瞭解楊利丙金之身體狀況，甚至有敗血症之可能，為求儘速通暢楊利丙金手臂之洗腎廔管，簽署系爭27日同意書，表示經醫師解釋後，其知悉施行手術之必要性、風險，可能預後和不進行手術的風險，並瞭解該項手術為目前最適當的選擇，而同意進行是項手術等（詳見乙、四、㈣、⒈）。又本件經原審送請醫審會鑑定，業據該鑑定機關表示「㈡病人（即楊利丙金）因動靜脈廔管阻塞，無法進行血液透析治療，而需手術治療，101年l0月26日經發現廔管阻塞，l0月28日係施行『動靜脈廔管阻塞手術』。施行上開手術前，先於洗腎室進行血液透析廔管是否阻塞不能使用之評估，並進行動脈血液氣體分析及血液檢查，l0月28日早上病人除發燒外，其他生命徵象與l0月27日無顯著變化，因原有之血液透析廔管須儘早打通、且病人發燒情形經治療亦已緩解，血液細茵培養報告亦為陰性。故尚無進行疏通廔管手術之禁忌症」，有醫審會第二次鑑定書可按（見原審卷第71頁反面）；另經本院送請三軍總醫院鑑定結果，亦經該鑑定機關表示「以急診手術而言，雖病患楊利丙金當時身體狀況有發燒、嗜睡等情形，皆非手術之絕對禁忌症」，有三總鑑定書可按（見本院卷㈡第133頁反面），亦可為佐證。足見王水深2人於事前應已經評估楊利丙金之身體狀況以及系爭手術必要性，認確有於101年10月28日施作系爭手術以求及時暢通楊利丙金阻塞之動靜脈廔管之需要，並已令楊利丙金之家屬瞭解手術之必要性及風險，所為自無違反醫療常規或善良管理人注意義務。再者，楊利丙金於該次手術出血量為「微量」，有手術紀錄可稽（見本院卷㈠第92頁），又護理過程紀錄則記載係少許出血（見本院卷㈠第227頁），另手術室護理紀錄則記載總出血量為500mL（見外附系爭病歷第160頁），就該等出血量及王水深2人於手術時所為處置措施，無論參照醫審會鑑定書所載「就已歷經多次動靜脈廔管血栓去除術之病情而言，此出血量尚難認定為大量出血，且手術進行中已有進行輸紅血球濃縮液治療」（見原審卷第71頁反面），或斟酌三總鑑定書之意見「術中出血總量為500毫升，難謂為大量出血之情形，且手術期間接受紅血球濃厚液四單位輸注，輸血總量大於總出血量，手術後昏迷之情形應與出血與否無關」（見本院卷㈡第133頁反面至134頁），均難認為王水深2人有何處置違誤之處。遑論上訴人於術前既經台大醫院所屬醫護人員知情楊利丙金疑有敗血症症狀，則王水深2人於手術中啟動敗血症機制，亦屬系爭27日同意書所載事先已得預期之手術風險範圍內，上訴人執此主張王水深2人此部分所為不當，亦有誤會。此外，王水深於手術前撰寫之手術前評估及計畫單雖記載101年10月28日預估手術時間為2小時（見系爭外附病歷第149頁），惟依台大醫院6月4日函文所載，該項手術進行自當日7時50分起至下午15時40分結束，其原因為「本院醫師故於101年10月28日（星期日）當天緊急進行動靜脈廔管血栓清除並重建手術（revision）。當天先用導管做血管整形術（angioplasty），但因嚴重狹窄，導管過不了阻塞位置，故打開血管，清除人工血管內的血栓，於縫合血管後，血流還是不好，故在靜脈端再做血管整形術。唯因血流仍不理想，故再在動脈端做血管整形術，因人造洗腎屢管嚴重狹窄鈣化、品質不好，故花費較一般病人更長的時間來完成手術」（見原審卷第136頁），即其施作過程均屬系爭27日同意書所載手術範圍內。又此部分經原審送請醫審會鑑定，則推測係「因病人病情不穩定，術中尚須進行輸血亦因術中病人心電圖監測結果呈現心房顫動，乃使用氧氣面罩（40％l0L/分），SPO2100％。09時30分病人血壓122/72mmHg，脈搏120～139次/分，給予生理食鹽400mL，l0時31分給予Dopamin12～14mL/Hr及紅血球濃縮液1單位，嗣後再合併Levophed及紅血球濃縮液1單位。13：44分病人血壓85/58mmHg，故通知麻醉科醫師協助處理置入動脈導管及氣管內管。上述治療處置係針對當時臨床問題所為，需時較久」，有醫審會第二次鑑定書可佐（見原審卷第71頁反面至72頁），即手術時間較預估為長之原因係王水深等2人為救治楊利丙金生命安全，進行必要之治療處置所致。審酌楊利丙金於101年10月28日術前，曾有血壓偏低、呼吸喘、血中白血球及發炎指數上升等近似敗血症症狀與徵兆，有合併感染甚至休克等風險，經台大醫院所屬醫護人員自101年10月26日22時20分許起，即數度告知楊利丙金家屬上情，並建議轉入加護病房照護，但皆遭家屬以洗腎廔管係在加護病房中阻塞為由拒絕，有楊利丙金之病歷、護理過程紀錄可稽（見外附系爭病歷第77至79、81至82、314至315頁），是則上訴人原已知情楊利丙金之身體狀況，包括有敗血症之可能，且依前述，上訴人復在王水深解說後知情楊利丙金術後有感染可能情形，以及系爭手術之必要性、風險，瞭解該項手術為當時最適當的選擇，為求儘速通暢楊利丙金之洗腎人工廔管，而簽署系爭27日同意書同意進行是項手術（詳見乙、四、㈣、⒈），足見王水深2人為完成系爭手術，及救治楊利丙金之生命、身體，施作系爭手術縱然超過2小時，核屬必要，自難課王水深2人違反醫療常規或者善良管理人之注意義務之責。
⒋又依三總鑑定書所載，根據上訴人提出楊利丙金於101年10
月28日拍攝之照片（見本院卷㈠第163頁），其於當日進行之廔管手術傷口並無感染情形（見本院卷㈠第135頁）；又依醫審會第二次鑑定書記載「病人手術後送至麻醉恢復室時，依病歷紀錄，101年10月28日15：35血壓120/83mmHg、脈搏142次/分，生命徵象尚穩定」（見原審卷第72頁，又相關麻醉後恢復護理紀錄見外附系爭病歷第168頁），則依楊利丙金上開於101年10月28日手術後之情狀，難認楊利丙金於101年11月3日因敗血症休克死亡之結果，與王水深2人於101年10月28日為楊利丙金施作之系爭手術間具有因果關係存在。又本件經臺北地檢署、原審及本院分別送請醫審會、三軍總醫院及臺灣血管外科學會鑑定，所採結論亦均與本院認定相同，有醫審會歷次鑑定書（見臺北地檢署103年度醫他字卷第156頁、原審卷第72頁）、三總鑑定書（見本院卷㈡第135頁）及臺灣血管外科學會106年12月29日106台血外（勳）字第1000000006號函可按（見本院卷㈡第124頁）。參以本件上訴人曾以王水深2人於101年10月28日為楊利丙金施作之上開手術涉犯業務過失致死罪嫌，提起刑事告訴，惟經臺北地檢署檢察官偵辦結果，認為王水深2人之相關處置並無疏失，以該署104年度醫偵字第80號為不起訴處分，其後並經臺灣高等法院檢察署以105年度上聲議字第438號處分書駁回上訴人再議之聲請，亦有上開高檢署處分書可稽（見原審卷第139至141頁），並經本院調閱上開偵查卷宗核對無誤，亦可為佐。從而，上訴人主張王水深2人應對楊利丙金之死亡負侵權行為損害賠償責任，其等僱主台大醫院並應與之連帶給付，即屬無稽，難以採取。
㈤又按，上訴人既未能舉證證明台大醫院之受僱人即周韋翰、
張怡雯、王水深、范玉君及參與101年10月24日在加護病房為楊利丙金洗腎等醫護人員行為違反善良管理人注意義務，對上訴人有侵權行為，已如前述，而上訴人就台大醫院或其使用人有何給付不完全之情事，亦未見上訴人舉證證明之，故其主張台大醫院應依民法第227條、第227條之1規定負賠償責任云云，亦屬無據。
五、綜前，上訴人主張周韋翰於101年10月22日至25日設定自動控制止痛給藥方式、種類及劑量、張怡雯未注意楊利丙金是否能承受麻醉藥劑量，與台大醫院之醫護人員於同年月24日在加護病房於楊利丙金洗腎後未依上訴人要求於30分鐘內取下止血帶，以及王水深2人於同年月28日係為楊利丙金施作重做廔管手術及該項手術係無必要等情，違反善良管理人之注意義務，有醫療上過失，並所為與楊利丙金敗血症死亡間有因果關係云云，均非可採，則上訴人依侵權行為及債務不履行不完全給付等規定，主張台大醫院與周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君等人連帶賠償其損害，並加計法定遲延利息，即無理由，不應准許。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第185條、第188條第1項、第192條、第194條侵權行為，及依民法第227條、227條之1債務不履行等法律關係，請求被上訴人連帶給付292萬3,957元及自103年10月7日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，均無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法及已經提出之證據，經審酌後認於本判決之論斷不生影響，爰不一一論駁，附此敘明。
丙、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國107年4月17日
醫事法庭
審判長法官李媛媛
法官林翠華法官蕭胤瑮正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年4月18日
書記官李映汶附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。