裁判字號：臺北高等行政法院95年簡字第3號判決
裁判日期：民國95年02月08日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00003號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
沈香吟 上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年2月1日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以彰化縣水電裝置業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）91年10月1日車禍致右肩關節骨折，曾領取91年10月4日至93年1月31日期間計485日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故致右肩關節骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化繼續向被告申請93年2月1日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付。前經被告以原告所患應於1年內即可恢復工作，而以93年5月11日保給傷字第09360433310號函核定所請職業傷害傷病給付應不予給付。原告不服，歷經爭議審議及訴願程序，均遭駁回在案（復向本院提起行政訴訟，亦經本院94年度簡字第974號判決駁回在案）。嗣原告復以同一事故傷勢未癒，繼續申請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付，經被告於93年6月25日以保給簡字第021120761號函（下稱原處分）核定此次所請傷病給付仍不予給付，原告不服，續向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，再提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按「有關傷病給付請領條件『正在治療中』一節，依勞工保
險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費，上開所稱『治療』之定義，係指各相關專科視被保險人之傷病情況評斷採不同治療方式（包括復健治療、藥物治療等）之門、住診等醫療行為。」為行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）89年3月30日台89勞保三字第0011444號函釋。原告因工作期間車禍受傷，造成「右肩骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化」，經財團法人彰化基督教醫院（以下簡稱彰化基督教醫院）醫師於93年5月26日開具診斷書證明並囑咐「患者目前右肩前舉100度、側舉70度，影響日常生活功能及工作能力」，並持續復健治療中。準此，原告之情況符合勞工保險條例第34條所規定「不能工作」及「正在治療」之要件，且符合前揭勞委會函釋，然被告竟不適用上開法規，有違依法行政原則。
㈡查被告否准原告所請傷病給付之唯一理由乃是被告特約專科
醫師審查意見，姑且不論被告特約專科醫師之角色特殊，與被告有委任或承攬等法律關係存在，此猶如球員兼裁判，故在其審查結論已難期能公正客觀。甚者，被告特約專科醫師僅從書面資料研判原告之傷勢，進而斷定原告應於1年內即可恢復工作，完全未實地診察原告之傷勢即遽下判斷，果若如此，所有醫師僅憑書面病歷資料即可研判病人病情，醫院又何需辦理門診治療？只需由醫師憑藉病人之書面資料診斷病情即可，顯然此種「紙上談病情」之做法既不科學，亦缺乏根據，實難作為否准原告申請傷病給付之依據，實無法令人信服。況行政程序法第36條規定行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。而原告所受之職業傷害究竟有無可能在1年內即可恢復工作，實應委由客觀公正之專業醫療機構施以鑑定，始可獲致較為科學且客觀之結論。然被告及訴願機關均未依職權積極調查其他證據，徒以被告所委託之專科醫師依據書面資料所作成之審查意見，即率斷原告之傷害可在1年內恢復工作能力，實已違背上開規定。原告所受之傷害究竟可否恢復工作，實應由獨立具公信力之醫療鑑定機構判斷。
㈢另查被告特約專科醫師於審查意見中指稱原告92年10月21日
又再受有傷害而症狀加重，與91年10月1日受傷無關。然原告否認被告專科醫師上開之指訴，此均未見被告具體指出證據證明，顯難採信。
㈣至於訴願決定另以原告前以同一事故申請93年2月1日至同年
4月27日之職業傷害傷病給付，前經被告以93年5月11日保給傷字第09360433310號函核定不予給付，且經原告依法提起爭議審議、訴願，均遭駁回，足見該行政處分之內容已對原告及被告發生拘束效力云云，惟查，被告前開核定業經原告向鈞院起訴請求撤銷，在鈞院尚未判決前，應不得作為其他案件駁回之根據，否則即有落入違法支持違法之循環論證謬誤。
㈤聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願定，並命被告作成核付原告新臺幣（下同）18,620元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠按「有關傷病給付請領條件『正在治療中』一節，依勞工保
險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費，上開所稱『治療』之定義，係指各相關專科視被保險人之傷病情況評斷採不同治療方式（包括復健治療、藥物治療等）之門、住診等醫療行為。」、「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．．。」為勞委會89年3月20日台89勞保3字第0011444號函、89年6月9日台89勞保3字第0022720號函明釋在案。
㈡查原告以於91年10月1日車禍致右肩關節骨折，曾領取91年10月4日至93年1月31日期間計485日職業傷害傷病給付在案。
嗣以同一事故傷勢未癒於分別為93年3月22日檢據申請93年2月1日至93年3月16日期間職業傷害傷病給付、同年4月27日檢據申請93年3月17日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付。案經被告向彰化基督教醫院調閱原告就診之病歷併同原告所檢送資料送請被告專科醫師審查，其審查意見：「 鄭君 右肩骨折未手術治療（右膝應非91年10月1日受傷造成之問題，因當時未記載有受傷），其應於1年內即可恢復工作，已給付485日已極為寬鬆，故不同意再申請（其至93年1月31日時已有相當之恢復，有意願應可工作）。」據此，被告乃認原告所患應於1年內即可恢復工作，給付485日已極為寬鬆，而核定所請93年2月1日至93年4月27日期間職業傷害傷病給付，應不予給付。原告不服提起審議、訴願皆遭駁回，而經原告另案提起行政訴訟。原告復以同一事故傷勢未癒，檢據繼續申請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付，經被告審查，以原告前次所請經被告專科醫師認定原告所請核付485日已屬極度寬鬆而核定不予給付，是此次又以同一事故所請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付仍應不予給付，於法並無不合。
㈢被告就原告前次所請，除以原告檢附之診斷證明書等書面資
料予以審核外，另外調閱原告於彰化基督教醫院應診病歷等資料送被告專科醫師審查，意見如前述。原告不服提起審議，經勞保監理會專科醫師審查認原告因右肩關節骨折併關節僵硬，右膝挫傷併退化，並無手術固定，一般骨折約3至6個月可癒合，原告即使骨折加上復健治療，原已請領自91年10月4日起至93年1月31日期間計485日職業傷害傷病給付在案，應可恢復工作。綜上，就原告前次所請經被告及勞保監理會專科醫師審查，咸認原告91年10月1日因車禍致右肩關節骨折並無手術固定，已請領485日職業傷害傷病給付應已足夠，自不得再繼續請領職業傷害傷病給付，而核定原告前次所請應不予給付。則就原告以同一事故未癒續行申請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付，原告否准所請，於法自屬有據。
㈣原告訴稱被告特約醫師與被告有委任及承攬等法律關係，球
員兼裁判，且僅從書面資料研判原告傷勢，完全未實地診察原告傷勢，即遽下判定，既不科學，亦缺乏根據云云，惟按原告顯係誤解被告「特約醫師」之功能及角色所致，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於「看診」之事實。是被告特約醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係就臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人傷害之程度，評定何時可恢復工作，方為適當，被告據依特約專科醫師醫理意見所為核定，於法並無不符。至原告所被告專科醫師審查意見中指稱原告92年10月21日又再受有傷害之事實，並無依據乙節。查此為原告不服前件處分提起審議，被告將原告所送資料再行送請被告專科醫師審查，該審查意見係依病歷所載譯成中文，有病歷可稽，原告所述顯係誤解。
四、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。又「有關傷病給付請領條件『正在治療中』一節，依勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費，上開所稱『治療』之定義，係指各相關專科視被保險人之傷病情況評斷採不同治療方式（包括復健治療、藥物治療等）之門、住診等醫療行為。」、「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．．。」復為勞委會89年3月20日台89勞保三字第0011444號函、89年6月9日台89勞保三字第0022720號函明釋在案。核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為18,620元，金額在200,000元以下，依
行政訴訟法第229條第2項、第1項第3款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡查原告以於91年10月1日車禍致右肩關節骨折，曾領取91年
10月4日至93年1月31日期間計485日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故致右肩關節骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化繼續向被告申請93年2月1日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付。前經被告審查，以其所患應於1年內即可恢復工作而以93年5月11日保給傷字第09360433310號函核定所請傷病給付應不予給付，原告不服，歷經爭議審議及訴願程序，均遭駁回在案。嗣其復以同一事故傷勢未癒，繼續申請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付，案經被告核定此次所請傷病給付仍不予給付，原告再不服向勞保監理會申請審議及提起訴願，亦分遭駁回等情，為兩造所不爭，復有勞工保險傷病給付申請書、勞工保險傷病診斷書、被告93年5月11日保給傷字第09360433310號函、原處分、勞保監理會（93）保監審字第378號、第2779號審議勞工保險爭議事項審定書、勞委會勞訴字第0930049058號、0000000000號訴願決定書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
三、原告主張其因工作期間車禍受傷，造成「右肩骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化」，經彰化基督教醫院醫師於93年5月26日開具診斷書證明並囑咐「患者目前右肩前舉100度、側舉70度，影響日常生活功能及工作能力」，並持續復健治療中。原告之情況符合勞工保險條例第34條所規定「不能工作」及「正在治療」之要件云云，被告則以原告於91年10月1日因車禍受傷，已請領91年10月4日至93年1月31日期間職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故繼續申請93年2月1日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付，案經被告送請專科醫師審查，據醫理見解略以：（原告已給付485日已極寬鬆，故不同意再給付）被告乃以93年5月11日保給傷字第09360433310號函核定該次所請不予給付。至其此次又以同一所請亦應不予給付等語，則本院應審究者乃原告因上揭車禍造成右關節骨折，經被告核付485日後，就本件申請期間，是否有仍未回復而不能工作之情形，又被告否准原告所請是否有理由。
經查：
㈠原告雖主張依彰化基督教醫院醫師於93年5月26日開具診斷
書證明並囑咐「患者目前右肩前舉100度、側舉70度，影響日常生活功能及工作能力」云云，並提出該診斷書為證，惟查原告於本件申請前，曾因同一事由，向被告申請93年2月1日至同年4月27日期間之職業傷害給付，經被告將原告於彰化基督教醫院就診之病歷及其提出之勞工保險傷病診斷書送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「鄭先生（即原告）右肩骨折未手術治療（右膝應非91年10月1日受傷造成之問題，因當時未記載有受傷）其應於1年內即可恢復工作，已給付485日已為極寬鬆，故不同意再申請（其至93年1月31日時已有相當之恢復，有意願應可工作）」等語，又因原告向勞保監理會申請審議時再檢具 詹長機 診所91年12月3日、93年5月26日及彰化基督教醫院93年5月26日出具之診斷書，被告為求慎重，檢附前開診斷書及病歷資料，再次送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「鄭先生（即原告）91年10月1日右肩受傷，其已請領485日，應已合理，其是92年10月21日又再有受傷而症狀加重，其與91年10月1日受傷無關，故不同意申請」等語，又經勞保監理會將原告相關資料送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「依彰化基督教醫院病歷，本病人91年10月1日之工傷係左膝挫傷，右肩肩蜂窩骨折並無手術固定，一般骨折約3至6個月可癒合，本病人即使骨折加上復健，原給付485日已極為寬鬆，應可恢復工作，勞保局不再核付為合理」等語，有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見附原處分卷及本院卷可參，綜上，本件經2位專科醫師，歷經3次審查結果，咸認原告91年10月1日因車禍致右肩關節骨折並無手術固定，已請領485日職業傷害傷病給付應已合理，其於93年1月31日以後即可恢復工作，自不得再繼續請領職業傷害傷病給付。因此，被告以93年5月11日保給傷字第09360433310號函核定原告該次所請不予給付，並無不合。原告就被告上揭核定不服提起審議、訴願皆遭駁回，已如前述，而經原告另案提起行政訴訟，亦遭本院以94年度簡字第974號判決駁回在案，此經本院調閱該案卷查明屬實，且有該判決書1份附卷可參，則原告既自93年1月31日以後即可恢復工作，其所請93年2月1日至同年4月27日期間之職業傷害給付業經否准在案，則原告以同一事故未癒續行申請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付，被告以原處分否准所請，於法自屬有據。
㈡又原告主張被告審核作業時，僅參據專業醫師審查意見，其
認定顯然難期公正客觀云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。又被告特約專科醫師並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，係就臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人傷害之程度，評定何時可恢復工作，方為適當，被告據依特約專科醫師醫理意見所為核定，於法並無不符。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。況本件被告於審核原告前揭所請93年2月1日至同年4月27日期間之職業傷害給付一案時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置原告之請求不顧，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。茲以原告上揭所請業經專業醫師依法判定後均認未符，並非僅以其個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。
㈢再查原告雖於本件審理中提出詹長機診所94年11月17日出具
之診斷之診斷證明書記載「左髖疼痛疑似肌腱炎」、彰化基督教醫院94年12月5日出具之診斷書記載「右肩沾黏性關節囊炎、右肩急性挫傷併肌腱炎」、94年12月16日出具之診斷書記載「①右肩關節骨折併關節僵硬②右肩沾黏性肩關節囊炎③右肩急性挫傷併肌腱炎」、祥順中醫聯合診所94年12月20日出具之診斷證明書記載「挫傷之後期影響」，有上揭診斷證明書及診斷書各2紙在卷可按，惟此僅能證明原告有因上揭所載各該病名就醫之情形，無從據以證明係因91年10月1日同一事故傷勢未癒致不能工作，故依原告提出之上揭資料，無從遽以為本件有利之認定。
㈣復參以原告於上揭申請經否准駁回後，就本件仍以同一事故
原因再為申請93年4月28日至93年6月15日期間之職業傷害傷病給付，核既屬同一事故原因為請求，應僅係同一事故原因申請期間的再延長，前揭申請業經否准，已如上述，核並無違法之處，原告請求被告逕行排除前開處分法定效力之拘束，而另為相歧異之處分，亦有未合。
㈤至原告所被告專科醫師審查意見中指稱原告92年10月21日又
再受有傷害之事實，並無依據云云。惟查此係原告不服前揭93年5月11日保給傷字第09360433310號函提起審議，被告將原告所送資料再行送請被告專科醫師審查，該審查意見係依病歷所載譯成中文，有原告於彰化基督教醫院之病歷資料附原處分卷可稽，原告此部分所述顯係誤解，附此敘明。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年2月8日
第三庭法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年2月8日
書記官呂美玲