裁判字號：臺灣臺中地方法院104年保險字第31號民事判決
裁判日期：民國105年08月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險字第31號原告 吳道湘 訴訟代理人 陳修仁 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 龍海明 律師
朱雪綿 黃愛真 被告新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 郭乃瑩 律師
郭怡均 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年8月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告新光人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣2,320,000元、被告新光產物保險股份有限公司應給付原告新台幣520,000元，並均自民國104年7月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
訴訟費用（除減縮聲明部分外）由被告新光人壽保險股份有限公司負擔82％，餘由被告新光產物保險股份有限公司負擔。
本判決於原告分別以新台幣770,000元、新台幣170,000元為被告新光人壽保險股份有限公司、新光產物保險股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告新光人壽保險股份有限公司、新光產物保險股份有限公司如分別以新台幣2,320,000元、新台幣520,000元為原告預供擔保，各得免為假執行。
事實及理由
甲、程序方面
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。本件原告係依據兩造簽訂之保險契約訴請被告給付，依新光平安意外傷害保險附約條款第25條、新光綜合保障附約條款第27條、新光人壽活力平安傷害保險保險單條款第36條、新光產物個人責任保險第20條所示（見本院卷第26頁反面、第32頁、第33頁反面、第37頁），關於因該保險契約而涉訟時，兩造合意以要保人住所所在地之地方法院為管轄法院。查，前開保險契約之要保人為原告，其住所設在臺中市○○區○○路0段000號，屬本院管轄範圍，依前揭法條規定，本院自有管轄權，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明第1項請求被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽公司）應給付原告新台幣（下同）233萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。嗣於本院民國105年8月1日言詞辯論期日，就上開聲明請求金額其中傷害醫療給付1萬5,000元部分，表明不再請求（見本院卷第271頁反面），參諸前揭規定，應予准許。
乙、實體方面
一、原告主張：
（一）原告於102年7月11日騎乘機車發生意外摔倒（下稱系爭事故），送往國軍臺中總醫院急診救治，受有臀部、左髖部多處創傷性腫痛、下肢麻痛無力、外傷性第五腰椎第一薦椎椎間盤突出、第一薦椎椎管狹窄併神經壓迫與術後脊髓膜破裂併馬尾症候群等傷害，其後並歷經國軍臺中總醫院、澄清復健醫院、祥恩醫院等開刀手術治療及復健，前後住院醫治超過200日，致原告領有中度殘障手冊。
（二）原告自95年3月9日接受神經外科手術後，即未進行任何治療，且當時所進行手術之部位，與系爭事故發生後於102年7月26日所進行之第四腰椎及第五腰椎椎弓切除減壓及第五腰椎第一薦椎椎間盤切除手術（下稱系爭手術）並不相同，又102年7月25日就診之病歷係記載「最近2週抱怨下背疼痛」，足見原告之殘廢與舊疾並無關聯。
（三）原告因系爭事故而於102年7月26日進行系爭手術，術後脊髓膜破裂併馬尾症候群，大小便失禁，屬於中樞神經系統遺存之神經障害，而手術之併發症仍屬因系爭事故所延伸導致，符合保險契約條款所定之遭受非由疾病所引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢。
（四）原告自88年7月10日起投保被告新光人壽公司新長安終身壽險，保單號碼為J0B63342號，並投保部分附約，96年起附約變更投保為平安意外傷害保險250萬元、意外傷害醫療保險3萬元、個人綜合保障保險30萬元，自101年9月13日起另投保活力平安傷害保險300萬元。原告長期續保被告新光產物保險股份有限公司（下稱新光產物公司）之個人責任保險附加傷害保險，系爭事故發生時保險期間為101年10月22日至102年10月22日，保單號碼為01IIP0000000號，承保範圍含意外殘廢保險金額100萬元、傷害醫療保險給付（實支實付型）3萬元、傷害醫療保險給付（日額型，每次傷害最高90日）每日1,000元。然系爭事故發生後，被告新光人壽公司僅支付部分醫療費用，拒絕給付殘廢保險金額，被告新光產物公司完全拒絕醫療給付及殘廢保險金額，為此，依保險契約之法律關係，請求被告給付以下金額：
1、被告新光人壽公司殘廢給付232萬元原告因系爭事故所導致殘廢，屬於神經障害，給付比例為40％，原告投保平安意外傷害保險250萬元、個人綜合保障保險30萬元、活力平安傷害保險300萬元，合計保險金額為580萬元，40％比例給付應為232萬元。
2、被告新光產物公司52萬元
（1）殘廢給付40萬元：原告因系爭事故導致系爭殘廢，屬於神經障害，給付比例40％，保險金額100萬元，被告新光產物公司應給付40萬元。
（2）傷害醫療給付12萬元：原告因系爭事故受傷住院醫療、復健超過200日，被告應給付傷害醫療保險給付（實支實付型）3萬元，傷害醫療保險給付（日額型，每次傷害最高90日），每日1,000元×90日=9萬元，合計被告新光產物公司應給付傷害醫療保險金額12萬元。
（五）並聲明：
1、被告新光人壽公司應給付原告232萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
2、被告新光產物公司應給付原告52萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
3、願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告新光人壽公司抗辯：
（一）系爭事故發生日期為102年7月11日，與原告現所主張腰椎椎間盤疾患併脊髓病變，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之現況間相隔已逾180日，依據兩造間所訂立平安意外傷害保險附約第10條，原告應證明其殘廢程度與系爭事故間有因果關係。
（二）原告於系爭事故當日前往國軍臺中總醫院急診，當時X光檢查並未顯示急性腰椎創傷，故經醫師給予藥物、冰敷等保守治療後，於102年7月12日離院，顯見並無導致原告腰椎椎間盤疾患併脊髓病變，中樞神經系統機能遺存顯著障害之可能。
（三）原告之殘廢係因102年7月26日所進行系爭手術之併發症，該併發症留下後遺症所致，而併發症及後遺症又係因原告於95年間曾經進行脊椎手術，其腰椎處有較高機會形成沾黏而產生，並非因系爭事故所導致。
（四）依據保險紀錄顯示，原告之腰椎疾患早於系爭事故發生前即已存在，而原告於102年7月25日至同年8月12日住院接受手術治療之病歷亦提及原告下背痛已有數月之久，其接受手術治療而切除之腰椎病理診斷亦為退化性纖維軟骨，顯為慢性腰椎疾病，系爭事故並非造成殘廢之原因。
（五）原告之傷處並非大腦至第一腰椎之範疇，未傷及中樞神經系統，自無殘廢保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」成立之餘地。
（六）原告先前向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）進行申訴，金融消費評議中心認為原告受影響之神經為周邊神經，且其神經障害表現並無造成殘等之加重，故不符合殘廢保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」。
（七）並答辯聲明：
1、駁回原告之訴及其假執行之聲請。
2、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、被告新光產物公司抗辯：
（一）原告於系爭事故當日，經診斷為臀部及左髖部多處創傷性腫痛、難活動之傷害，並非重傷，受傷部位亦非第五腰椎至第一薦椎處，實難逕認其殘廢為系爭事故所致。
（二）金融消費評議中心亦認原告於102年7月25日接受手術係因先前手術部位之L5S1椎間部位嚴重退化，且有顯著纖維化沾黏，故進行手術清除L5S1周圍造成壓迫之沾黏組織，該沾黏組織係肇因於原告之舊疾，故不符兩造所訂立個人責任保險附加傷害保險契約第1條之約定，被告新光產物公司得主張不予理賠。
（三）原告之殘廢係因102年7月26日進行系爭手術之併發症，與系爭事故並無因果關係存在，故與兩造所訂立保險契約約定不符。
（四）並答辯聲明：
1、駁回原告之訴。
2、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、得心證之理由
（一）本件原告主張其於102年7月11日發生系爭事故，送往國軍臺中總醫院急診救治，受有臀部、左髖部多處創傷性腫痛等傷害，其後並歷經國軍臺中總醫院、澄清復健醫院、祥恩醫院等開刀手術治療及復健。原告自88年7月10日起投保被告新光人壽公司新長安終身壽險，保單號碼為J0B63342號，並投保部分附約，96年起附約變更投保為平安意外傷害保險250萬元、意外傷害醫療保險3萬元、個人綜合保障保險30萬元等，自101年9月13日起另投保活力平安傷害保險300萬元。原告長期續保被告新光產物公司之個人責任保險附加傷害保險，系爭事故發生時保險期間為101年10月22日至102年10月22日，保單號碼為01IIP0000000號，承保範圍含意外殘廢保險金額100萬元、傷害醫療保險給付（實支實付型）3萬元、傷害醫療保險給付（日額型，每次傷害最高90日）每日1,000元；系爭事故發生後，被告新光人壽公司僅支付部分醫療費用，拒絕給付殘廢保險金額，被告新光產物公司完全拒絕醫療給付及殘廢保險金額等情，業據提出國軍臺中總醫院、祥恩醫院、澄清復健醫院、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院診斷證明書、國軍臺中總醫院102年8月12日出院病歷摘要、新光人壽公司新長安終身壽險保險單、新光人壽公司保險附約條款暨服務事項、新光人壽活力平安傷害保險保險單條款、新光產物個人責任保險附加傷害保險-最新保單查詢資料、新光產物個人責任保險附加傷害保險條款等為證（見本院卷第4-39頁），復為被告所不爭執，堪信為真。
（二）原告另主張其因系爭事故導致殘廢，符合兩造所訂保險契約附表殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度，得向被告請求殘廢給付等情，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件所應審酌者，在於：
1、原告因系爭事故所導致之殘廢，是否符合兩造所訂保險契約附表殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度？如是，原告所受殘廢與系爭事故之發生間，有無因果關係？
2、原告請求被告新光人壽公司給付殘廢給付保險金，及請求被告新光產物公司給付殘廢給付保險金、傷害醫療給付保險金，是否有理由？
（三）關於原告因系爭事故所導致之殘廢，是否符合兩造所訂殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度？如是，原告所受殘廢與系爭事故之發生間，有無因果關係？
1、按財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，業於85年修訂頒佈「傷害保險單示範條款」，修訂意外傷害保險範圍，將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字刪除，而將意外傷害事故定義範圍更廣，而達於「指非由疾病引起之外來突發事故」，該示範條款修正後，更可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。而保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展。又保險法第131條第1項規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」，為92年1月22日修正前即已規定，於92年1月22日增訂同條第2項規定「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，因增訂保險法第131條第2項規定已明定意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致，及參酌前述傷害保險單示範條款將意外傷害事故定義修正等情，準此，自應為有利於被保險人之解釋，認意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致，並不以意外傷害事故為直接且單獨之原因為必要（臺灣高等法院臺中分院95年度保險上易字第13號判決亦同此意旨，可資參照）。
2、本件原告與被告新光人壽公司間所簽訂之新光人壽活力平安傷害保險保險單條款，第9條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司以診斷確定日為準，依保險金額並按附表二所列之給付比例計算給付『意外殘廢保險金』，但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」（見本院卷第33頁）；與被告新光產物公司間所簽訂之新光產物個人責任保險附加傷害保險，第3條亦約定：「被保險人於本附加險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」（見本院卷第37頁），上開保險契約所稱之附表，均為殘廢程度與保險金給付表（見本院卷第34頁）。
3、查，原告於102年7月11日因系爭事故受有臀部、左髖部多處創傷性腫痛等傷害，經緊急送往國軍臺中總醫院急診，於翌日離院。其後並先後於：
（1）102年7月25日在國軍臺中總醫院住院至102年8月12日出院，其間並於102年7月26日接受系爭手術，102年8月2日接受脊髓膜修補手術。
（2）102年8月19日在澄清復健醫院住院至102年9月16日出院。
（3）102年9月17日在祥恩醫院住院至102年10月1日出院。
（4）102年10月2日在澄清復健醫院住院至102年10月31日出院。
（5）102年11月4日在長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院住院至102年11月18日出院。
（6）102年11月20日在澄清復健醫院住院至102年12月18日出院。
（7）102年12月19日在祥恩醫院住院至103年1月2日出院。
（8）103年1月3日在澄清復健醫院住院至103年1月30日出院。
（9）103年2月14日在澄清復健醫院住院至103年3月13日出院。
（10）103年3月28日在澄清復健醫院住院至103年4月11日出院。
（11）103年4月12日在澄清復健醫院住院至103年5月10日出院。
（12）以上有國軍臺中總醫院、祥恩醫院、澄清復健醫院、嘉義長庚紀念醫院診斷證明書及病歷資料、國軍臺中總醫院出院病歷摘要在卷可憑（見本院卷第4-19頁、原告病歷資料卷），可知系爭事故發生後，原告乃持續住院治療其所受之傷。又原告因上開傷害，經治療後仍有外傷性第五腰椎第一薦椎椎間盤突出及第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎椎管狹窄並神經壓迫、術後脊髓膜破裂併馬尾症候群，致有下肢麻痛無力之症狀，亦有國軍臺中總醫院出具之診斷證明書附卷可稽（見本院卷第4頁）。
4、經本院將原告之所有病歷資料送往中國醫藥大學附設醫院進行鑑定：
（1）關於原告於102年7月11日騎乘機車意外摔倒，受有臀部及左髖部挫傷，此事故與原告上述住院情形，兩者有無因果關係？鑑定意見認為：「原告於102年7月11日因騎乘機車意外摔倒，受有臀部及左髖部挫傷，後於102年7月25日於國軍臺中總醫院門診經診斷為『第五腰椎第一薦椎椎間盤突出及椎管狹窄併神經壓迫』，於同年7月26日接受椎弓切除減壓及椎間盤切除手術，術後因出現脊髓膜破裂併馬尾症候群，於同年8月2日接受脊髓膜修補手術，術後遺存下肢無力。之後自102年8月19日至103年4月12日分別於澄清復健醫院自8月19日住院至9月16日，祥恩醫院自9月17日住院至10月1日，澄清復健醫院自10月2日住院至10月31日，嘉義長庚醫院自11月4日住院至11月18日，澄清復健醫院自11月20日住院至12月18日，祥恩醫院自12月19日住院至103年1月2日，澄清復健醫院自1月3日住院至1月30日，澄清復健醫院自2月14日住院至3月13日，澄清復健醫院自3月28日住院至4月11日，澄清復健醫院自4月12日住院至5月10日接受復健治療。從病歷記載，原告95年3月9日即因『第五腰椎第一薦椎椎間盤突出及椎管狹窄併神經壓迫』接受腰椎手術，術後恢復良好，四肢力量正常，從其車禍前可騎乘機車得知其恢復良好，於102年7月25日接受手術前，其病歷記載病人四肢肌力正常，可自由行走，且術前磁振造影顯示其第四五腰椎、第五腰椎第一薦椎狹窄造成壓迫，導致病人左腳痠麻，但尚無影響肌力，亦無大小便失禁問題。然而7月26日接受椎弓切除減壓及椎間盤切除手術，術後因出現脊髓膜破裂併馬尾症候群，於同年8月2日接受脊髓膜修補手術，此次術後從病歷記載即顯示病人下肢無力，肌力4分，且門診紀錄亦顯示有第二三四薦椎神經（S2/3/4）損傷，對照術前術後病人肌力，從正常到無力，故推論其下肢無力可能為手術後脊髓膜破裂併發症所導致，並非術前所診斷之第四五腰椎，第五腰椎第一薦椎狹窄所造成」、「病人於102年7月11日車禍，確實可能引發95年3月9日之症狀，所以其102年7月25日手術，確實可能因7月11日外傷引起」。
（2）關於綜合原告病歷，原告體況是否有因中樞神經系統機能遺存顯著障害造成之殘廢症狀？有無因果關係存在？如有因果關係，原告因102年7月11日車禍所致原證一等症狀，是否屬於中樞神經系統遺存之神經障害？如是，其殘廢程度為原證七第2頁之附表二或原證八第3頁之附表何一殘廢等級？鑑定意見認為：「綜合病歷，原告自102年7月26日手術後即有下肢無力問題，後持續接受復健治療，其體況應符合中樞神經系統機能遺存顯著障害造成之殘廢，但此症狀應乃102年7月26日手術後造成併發症（脊髓膜破裂）所導致，而與102年7月11日車禍應無因果關係。（因原告車禍後到7月26日手術前，其下肢肌力皆正常，故推論其無因果關係）」。
（3）以上有中國醫藥大學附設醫院105年2月3日院醫行字第1050001365號函附鑑定意見書存卷可考（見本院卷第177-179頁）。
5、由上開鑑定意見，足見原告現在之體況（術後脊髓膜破裂併馬尾症候群等），符合中樞神經系統機能遺存顯著障害造成之殘廢，且該殘廢情形並非原告於95年間經診斷為第五腰椎第一薦椎椎間盤突出及椎管狹窄併神經壓迫並接受腰椎手術所造成。
6、另出具上開鑑定意見書之鑑定人即中國醫藥大學附設醫院神經外科部 陳春忠 醫師於本院審理中以鑑定證人身分到庭證稱：「（上開鑑定報告第八大點鑑定意見㈠的結論是『對照術前術後病人肌力從正常到無力，故推論其下肢無力，可能為手術脊髓膜破裂併發症所導致，並非術前所診斷之第四五腰椎、第五腰椎、第一薦椎狹窄所造成』，同時認為『病人於102年7月11日車禍，確實可能引發95年3月9日之症狀，所以其102年7月25日手術，確實可能因102年7月11日外傷引起』，上開鑑定意見的意思是否為病人102年7月25日的手術，可能是因為102年7月11日的車禍所造成，而非95年3月9日舊有症狀所造成？）從95年手術後就沒有在看相關的疾病，從病歷來看，102年7月25日手術是因為7月11日的車禍所造成，而非95年間舊有疾病所造成」、「（上開鑑定意見是否認為102年7月25日的手術，跟102年7月11日的車禍有關，但在此之後，從8月2日開始的手術，都與7月11日的車禍無關？）我的意思就是如此，沒有錯」、「（意思是否就是如果7月25日的手術不出現脊髓膜破裂的併發症，病人就無須接受8月2日以後脊髓膜修補等手術？）是的」、「（7月25日的手術，名稱是椎弓切除減壓及椎間盤切除手術，該手術出現脊髓膜破裂併發症的臨床比例為多少？）就手術難度及病人體質，每家醫院的比例不一定，以這名病人來說，在95年有手術過，該部位可能有沾黏，更容易出現這樣的併發症，以我所在的中國醫藥大學附設醫院大約是1％至3％左右」、「（椎弓切除減壓及椎間盤切除手術，該手術出現脊髓膜破裂併發症的原因除了病人體質之外，還有無其他的原因？）還有手術技巧」、「（你所稱的手術技巧是否依照現在的醫學技術常規，原則上不會出現這樣的併發症？）還是有1％至3％都會出現，但是如果有些人小心的話，比例會低一點。如果粗心一點的比例就會高一點，但沒有100％避免。以目前的醫療常規並無要求不能出現該併發症」、「（所以不能用該病人手術出現上開併發症，就認定施行手術的醫師有醫療上的過失？）是的」、「（依照你上開所述，脊髓膜破裂併發症是椎弓切除減壓及椎間盤切除手術無法完全避免的後遺症？）無法100％避免的併發症，但不一定會有後遺症」、「（上開鑑定報告，鑑定意見㈡認為『病人自102年7月26日手術後即有下肢無力的問題，後持續接受復健治療，其體況應符合中樞神經系統機能遺存顯著障害所造成之殘廢，但此症狀乃102年7月26日手術後造成併發症所導致，而與102年7月11日車禍應無因果關係』。依照證人剛剛所述，併發症是無法完全避免，所以病人如果102年7月11日不發生車禍，而不需於102年7月25日接受手術，是否就不會出現上開殘廢的情形？）無法完全避免不代表比例會很高，而且有併發症不代表一定會有後遺症」、「（這名病人為何會有這樣的後遺症？）我們鑑定是從病歷來看，一般而言脊髓膜破裂只有漏脊髓液與漏水，但這名病人的病歷提到術後無力，肌力只有4分，顯示可能有手術中神經損傷的問題，但病歷並未有此方面的記載」、「（上開手術出現手術中神經損傷的情況，可能的原因為何？）我是推論有神經損傷，但是病歷上並無這樣的記載。手術中出現神經損傷的原因很多，包括神經沾黏、出血為了止血造成的熱傷害，術中麻醉血壓太低都有可能」、「（上開手術出現手術中神經損傷，施行手術的醫師，在手術中是否就會發現？）是的，大部分夠警覺的醫師都會發現」、「（在手術中就發現神經損傷，有辦法立即修補嗎？）有，若有發現，譬如是神經斷裂可立即嘗試縫補，但是如果是熱傷害就無法修補」、「（就你鑑定所看到的病歷，7月25日的手術完全沒有任何神經沾黏、熱傷害、血壓太低等可能出現神經損傷的原因嗎？）我沒有看到這部分相關記載」、「（原告訴訟代理人詢問：法官剛剛詢問到脊髓膜破裂造成漏水，是否符合醫療常規，施行手術的醫生在102年7月25日手術，就你鑑定所看到的手術後造成神經障害，該手術醫師是否有過失？）因為一般這種手術本來就會造成漏水，也有可能造成神經損傷，雖然比例很低，但還是有可能，所以在術前的說明書上就會提到，所以我不認為該醫師有過失，因為手術就是有難度」、「（被告訴訟代理人問：102年7月25日手術，造成中樞神經損傷的原因裡有無可能是因為原告本身體質的因素，因為證人剛剛有提到手術一般不太可能傷到神經，最多只是漏水？）這個病人因為95年手術過，有比較高的機會造成沾黏，所以造成脊髓膜破裂的機率比一般人高，因而神經損傷的機率也比一般人高。至於比一般人高出多少，無法估算」、「（被告訴訟代理人問：沾黏是體質的因素，造成中樞神經損傷的機率比一般人高，所以沾黏與中樞神經損傷是否有因果關係？）沾黏是脊髓膜破裂的因果關係，脊髓膜破裂是中樞神經損傷的因果關係，所以沾黏與中樞神經損傷就是這樣的關係」、「（被告訴訟代理人問：102年7月25日出院病歷摘要病史中有提到病人近幾個月下背痛無法改善，經MRI檢測結果腰椎第五節、薦椎第一節纖維化，所以建議手術，請問證人纖維化是否傾向原告本身腰椎、薦椎退化性的疾患，所以需要治療？）根據醫療常規，這名病人就是因為7月11日的車禍去看門診，門診認為腰椎有問題，才安排磁振造影（MRI）。如果要以病歷來看，第一次的病歷是主治醫師寫的可信度最高，剛剛講到的磁振造影（MRI）報告是放射科醫師打的，臨床上纖維化壓迫與車禍外傷所造成的壓迫在磁振造影（MRI）上所看到的是一樣的，至於出院病歷摘要是住院醫師打的，可能有不準確的狀況」、「（被告訴訟代理人問：中樞神經遺存障害指的是什麼？）包括腦與脊髓都算中樞神經」、「（被告訴訟代理人問：以原告今日狀況，假設都是因為意外，是否符合中樞神經系統遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作？）我沒有看過病人本人，依照病歷記載下肢肌力大約4分，可能需扶杖行走，應該只能從事輕便工作，我是從病歷推論」、「（被告訴訟代理人問：如果要確定是否屬於中樞神經系統遺存障害是否要到醫院去接受鑑定比較準確？）病人到每家醫院的肌力都是4分，此部分應該不需要。病人受這樣的傷依照醫學來講，就算是中樞神經障害」、「（病人後來的中樞神經損傷，就病歷上醫學上判斷，到底是跟95年間的舊有疾病比較有關連，還是跟102年7月11日的車禍比較有關連？）就病歷上來判斷，應該與車禍比較有關連，因為病人的舊有疾病，不至於造成中樞神經損傷。車禍與後來中樞神經損傷是A造成B，B造成C的關係」、「（被告訴訟代理人問：剛剛證人所述，沾黏是95年手術後就有可能，才會影響到後來的中樞神經障害，按照你的說法，病人的中樞神經障害是否應該與95年手術後沾黏有比較大的關係？）我們可以肯定的是95年手術後病人沒有殘廢，102年7月11日車禍後到7月25日手術前也沒有殘廢，所以車禍當時的損傷應該不至於造成殘廢。殘廢應該算是手術後的併發症」等語（見本院卷第219-222頁）。
7、綜觀上開鑑定意見及鑑定證人陳春忠醫師之證詞，益徵原告於102年7月11日因系爭事故所受傷害，其後進行系爭手術所遺存併發症致成殘廢，已達兩造所訂保險契約附表殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度。又原告上開中樞神經受損之情形，乃因其於102年7月11日因系爭事故受傷，為治療受傷，於102年7月26日進行系爭手術，於系爭手術中出現脊髓膜破裂之併發症並疑似有神經損傷之情形，致術後出現中樞神經受損之殘廢情形。換言之，系爭事故與原告中樞神經受損之結果間，具有A（系爭事故）造成B（必須接受系爭手術以治療受傷），B（接受系爭手術）造成C（手術中出現脊髓膜破裂併發症並疑似神經損傷致中樞神經受損）之關係。就此而言，應認原告前述中樞神經受損之結果，與系爭事故之發生，並非全無關連，兩者間實具有間接之因果關係。且原告前述中樞神經受損之情形，乃因系爭手術中出現脊髓膜破裂併發症並疑似神經損傷所造成，並非原告於95年間之舊有疾病所引起，亦可認定。至於鑑定意見書雖記載：「原告...其體況應符合中樞神經系統機能遺存顯著障害造成之殘廢，但此症狀應乃102年7月26日手術後造成併發症（脊髓膜破裂）所導致，而與102年7月11日車禍應無因果關係」，然鑑定證人陳春忠醫師既已到庭證述補充其鑑定意見，表明車禍與原告後來中樞神經損傷，是A造成B，B造成C的關係，業如上述，自不能單憑該書面之鑑定意見，逕以否定系爭事故與原告所受殘廢間之因果關係。
8、至被告新光產物公司雖以鑑定人陳春忠醫師曾涉犯詐領保險金事宜，經檢察官為緩起訴處分為由，聲請將本件再行送鑑定。惟本院審酌上開鑑定報告係委由中部地區具有高度醫學專業之中國醫藥大學附設醫院所作成，且鑑定人已依法具結，該鑑定報告亦已詳載鑑定經過及鑑定研判理由及結果，且鑑定人之專業能力及鑑定程序亦無瑕疵可指，縱鑑定人前有涉犯詐領保險金之事，然其與本件兩造間並無特殊利害關係，應無偏袒之虞，及鑑定人本身所具備之醫學知識及現行醫療常規等情，認鑑定意見書及鑑定證人於本院審理中之證詞，應屬公允可採，而無送往其他機關單位鑑定之必要，此部分核無再行調查之必要。
9、又本件為獨立之民事訴訟，本院基於解釋契約職權之行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，而不受財團法人金融消費評議中心評議或其他法院裁判見解之拘束，是被告另舉財團法人金融消費評議中心104年評字第489號、104年評字第490號評議書（見本院卷第55-57、68-72頁），亦皆無從執為有利於被告之認定，併予敘明。
（四）關於原告請求被告給付殘廢給付保險金及傷害醫療給付保險金，是否有理由？
1、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項定有明文。又新光人壽活力平安傷害保險保險單條款第2條約定：「『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故」；新光產物個人責任保險附加傷害保險第1條亦約定：「茲經雙方同意，要保人於投保新光產物個人責任保險後，加繳保險費，投保新光產物個人責任保險附加傷害保險（下稱本附加險），本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，其就意外傷害之定義，亦與上開規定相同。所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言。
2、本件原告於102年7月11日發生系爭事故，並因系爭事故所生傷害而於102年7月26日進行系爭手術，因系爭手術之併發症及後遺症而遺有原告與被告新光人壽公司間所簽訂之新光人壽活力平安傷害保險保險單條款附表、原告與被告新光產物公司間所簽訂新光產物個人責任保險附加傷害保險契約附表即殘廢程度與保險金給付表，項目1項次1-1-4神經障害「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度（見本院卷第34頁、第37頁背面），業如前述，則原告依照兩造所訂保險契約，自得請求被告新光人壽公司給付平安意外傷害保險附約之保險金100萬元、個人綜合保障附約之保險金12萬元、活力平安傷害保險之保險金120萬元，合計232萬元。另原告亦得請求被告新光產物公司給付傷害醫療保險給付（實支實付型）之保險金3萬元、傷害醫療保險給付（日額型，每次傷害最高90日）之保險金9萬元、新光產物個人責任保險附加傷害保險之保險金40萬元，合計為52萬元，被告對於原告所得請求之保險金數額，亦不爭執（見本院卷第271頁反面），則原告本於與被告新光人壽公司之保險契約，請求被告新光人壽公司給付保險金232萬元，及本於與被告新光產物公司之保險契約，請求被告新光產物公司給付保險金52萬元，即屬有據，應予准許。
（五）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。本件原告持上開國軍臺中總醫院、祥恩醫院、澄清復健醫院、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院診斷證明書，向被告新光人壽公司、新光產物公司申請保險理賠，被告新光人壽公司、新光產物公司均以原告有舊疾為由拒絕理賠，此有財團法人金融消費評議中心104年評字第489號、104年評字第490號評議書之記載可按（見本院卷第55頁反面、第68頁反面），自係可歸責於被告之事由而未為給付，是原告請求被告新光人壽公司、新光產物公司給付上開保險金，自起訴狀繕本送達翌日起即104年7月23日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息，亦無不合。
五、綜上所述，原告依其與被告新光人壽公司間之保險契約，請求被告新光人壽公司給付232萬元，另依其與新光產物公司間之保險契約，請求新光產物公司給付52萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起即104年7月23日起至清償日止，按年息10％計算之利息，均有理由，應予准許。
六、本件兩造均陳明願供擔保宣告准免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額併准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與所提證據，經審酌後均與判決結果不生影響，爰不另逐一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國105年8月31日
民事第一庭法官羅智文正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年8月31日
書記官黃舜民