裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第1642號判決
裁判日期：民國97年09月17日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第01642號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年5月23日勞訴字第0970009636號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告係由定信水電工程有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因失智症檢據申請殘廢給付。經被告審查，以其症狀符合勞工保險殘廢給付標準表第7障害項目第3殘廢等級，以民國（下同）97年1月7日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）按該等級發給840日殘廢給付計新台幣（下同）480,228元，並自核付日（即97年1月3日）逕予退保。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年3月31日97保監審字第0464號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告提供各項資料遭被告未依標準給付，提起爭議及訴願，只見官官相護，無法落實保險之原意，是否因人設事有雙重標準。保險費遇有欠繳急催再加滯納金，理賠卻刁難，第1等殘需專人周密照護者，與第3等殘終身不能從事工作者，理賠標準明顯差異，各申訴單位卻視而不見，有失公義。
(二)原告領有重殘手冊，經主治醫師開立之診斷證明原告重度失智，日常功能喪失，需人監護，既已符合給付標準第1等殘（經常需醫療護理或專人周密照護者）之要件，且已依醫師開立之證明僱請外傭24小時周密照顧，原告時常晨昏顛倒、行為怪異，比躺在病床不能動彈之病患更難照顧，原告聲明求為給付第1等殘1,200日之標準，即為有理由。
二、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條、第53條及第56條分別定有明文。又「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條所明定。
另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第5障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第
1等級殘廢，給付標準1,200日；第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢，給付標準1,
000日；第7障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付標準840日。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。㈣有失語、失認、失行等病灶病狀、四肢麻痺、錐體外路症、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。
(二)被告除以原告檢附之診斷書等資料審核外，另調取原告於萬芳醫院就診之病歷影本及相關申請書件送被告特約專科醫師審查略謂：「林女士因失智症致智能退化，MMSE:12，CDR:
2，可符合第7項第3等級給付標準。」，被告始核定如前述。原告不服，向監理會申請審議，為釐清「原核定是否妥適？其多年患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，因失智症使其病情更不穩定，需24小時有專人照顧，是否符合第1等級精神極度障礙」等疑義，原審定機關亦將全卷資料一併送請該會特約專科醫師簽示意見略以：「1、個案年事已高86歲，按常理已無工作能力，仍保有勞保資格是否合理仍有疑慮。
2、個案之認知功能缺損，可能源於正常人之老年退化，或其他生理疾病之後遺症，或個人營養等因素，而非全源自失智症本身，故排除其他非本病情的因素，7項3級已從寬認定，不宜審核第1等級。」乃審定申請審議駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
(三)勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第61條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。又「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定」復經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，故如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。被告據原告所送申請書件、殘廢診斷書及相關病歷等資料，送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見始據以核定原告所請之殘廢給付，監理會亦據特約專科醫師審查意見始審定申請審議駁回。依被告及監理會2位特約專科醫師據所附資料提供醫理見解，均認原告殘廢程度應屬第7項第3等級，未達第
1等級。綜此，被告據原告所送申請書件、殘廢診斷書、相關病歷資料及專科醫師之醫理見解綜合審酌而為之核定，於法應無不合。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞保殘廢納付申請書、殘廢診斷証明書、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：本件被保險人失智症致智能退化，是否符合勞工保險殘廢給付標準表第7項第1等級？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普普傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
（二）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第5障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1等級殘廢，給付標準1,200日；第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢，給付標準1,000日；第7障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付標準840日。
（三）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：
為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。㈣有失語、失認、失行等病灶病狀、四肢麻痺、錐體外路症、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。
二、被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，應予尊重。
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，其中「精神、神經障害」是否已達「經常需醫療護理或專人周密照護」之程度，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：
1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
三、本件被保險人失智症致智能退化，僅符合勞工保險殘廢給付標準表第7項第3等級：
原告雖執財團法人私立台北醫學大學醫師開立之診斷證明，主張 伊己 達「經常需醫療護理或專人周密照護」之第1等殘標準，惟經被告調取原告於萬芳醫院就診之病歷影本及相關申請書件送該局特約專科醫師審查略謂：「林女士因失智症致智能退化，MMSE:12，CDR:2，可符合第7項第3等級給付標準。」，有醫師意見在卷可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「是否已屬遺存障害」之點，縱與原告之醫師見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「
1、個案年事已高86歲，按常理已無工作能力，仍保有勞保資格是否合理仍有疑慮。2、個案之認知功能缺損，可能源於正常人之老年退化，或其他生理疾病之後遺症，或個人營養等因素，而非全源自失智症本身，故排除其他非本病情的因素，7項3級已從寬認定，不宜審核第1等級。」，亦有醫師審核意見書可憑，亦認定被保險人未達「7項第1等級」之殘廢標準，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張已達第1等殘標準云云，尚不足採。
四、從而，被保險人顯已無工作能力，原處分核定被保險人為7項第1等級發給840日殘廢給付480,228元，並自核付日（即
97年1月3日）逕予退保，並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條，判決如主文。
中華民國97年9月17日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年9月17日
書記官簡信滇