裁判字號：臺灣高雄地方法院107年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國108年06月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決107年度保險字第1號原告 潘長羿 訴訟代理人 王芊智 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 歐乃夫
林憲一 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年5月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰零伍萬元，及自民國一百零五年十二月八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國94年6月20日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「國泰人壽鍾情終身壽險」（保單號碼0000000000），另附加「全方位傷害保險」等附約（以下合稱系爭保險），保險期間自94年6月21日起至終身99歲，保險理賠上限為新臺幣（下同）300萬元。原告於104年9月24日發生意外交通事故，受有左上背挫擦傷、左肘與右腿擦傷、頸部挫傷及疑頸部壓迫損傷等傷害，送至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）急診住院，至同年月25日出院。原告因頸部壓迫損傷未見好轉，於104年11月間再至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診，經診斷受有頸椎椎間盤突出併神經壓迫之傷害（下稱系爭傷害），分別於104年12月4日、105年4月20日至高醫住院，接受頸椎椎間盤切除併人工骨塊融合手術，手術後中樞神經系統機能仍遺留明顯障礙，併遺存局部頑固神經症狀，終身只能從事輕便工作，已符合系爭保險「傷害保險殘廢程度與保險金給附表」（下稱系爭附表）所示項次1-1-4之第7級殘廢「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」，給付比例為300萬之40％即120萬元。惟被告僅於105年2月20日賠付15萬元，自應再付105萬元。因此，依兩造之系爭保險契約，請求被告給付105萬元，及自被告收受申請書後起算15日之翌日即105年12月8日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語，並聲明：被告應給付原告105萬元，及自105年12月8日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被告抗辯：高醫醫囑雖評估原告「中樞系統仍遺留明顯障礙，終身只能從事輕便工作」，但是原告高醫出院病摘、病理組織檢查報告及放射線報告等資料，均顯示系爭傷害為「神經根壓迫，屬周邊神經障礙」，並非中樞神經障礙，主治醫師甲○○回覆被告醫詢，亦認系爭傷害為「疑右側腕隧道症候群，及左側C8/T1神經根病變」，僅屬周邊神經範圍。即便系爭傷害屬中樞神經障礙，依原告高醫104年、105年間住院病摘紀錄所示，原告左上肢肌力為四分以上，神經學症狀之表現以主觀痠麻為主，原告系爭傷勢雖有局部遺存頑固神經症狀之表現，然而肌力影響輕微，通常無礙勞動，應僅屬系爭附表1-1-5項第11級殘廢項次「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」，給付比例為5％，財團法人金融消費評議中心經諮詢2位專業醫療顧問後，作成之評議意見（下稱消費評議意見）亦同。惟考量原告接受2次頸椎骨融合手術，被告依較近似之殘廢等級（即系爭附表1-1-5項第11級，給付比例
5﹪）給付15萬元殘廢保險金，原告請求為無理由等語，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項㈠兩造有簽訂系爭保險契約，原告就其主張之傷勢屬保險事故
，對於保險給付之標準依照系爭附表，原告主張符合1-1-4之第7級殘廢，被告先前則自行以給付表1-1-5之第11級殘廢等級給付保險金15萬元。
㈡依兩造契約約定，如有遲延利息計算，年息為10％，遲延起算日為105年12月8日。
四、本件之爭點：原告系爭傷害是否屬於「中樞神經系統機能遺存障害」？是否因此有「勞動能力較一般顯明低下」？
五、本件之認定㈠依據系爭附表，原告主張之保險給付要件為「中樞神經系統
機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」，被告則僅認為或僅達「神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之相當程度（見本院保險字卷一第17頁），因此本件應分別審視原告系爭傷害是否屬中樞神經系統之範圍，以及有無導致原告勞動能力較一般顯明低下之程度。
㈡依據原告醫療歷程及治療結果，於104年9月24日因交通事
故受傷並送至義大醫院急診，隔日出院，傷勢包含「頸部挫傷，疑頸部壓迫損傷」（見義大診斷證明書，本院保險字卷一第14頁）；於104年10月2日再至高醫神經外科門診，主訴左肩項疼痛及左上肢痠麻無力，經頸椎核磁共振檢查診斷為「頸椎第三至第七節椎間盤突出並椎管及椎孔狹窄」，於
104年12月5日接受「頸椎第五六節椎間盤切除併人工骨塊融合手術」（下稱第1次手術），於104年12月9日出院；於105年4月21日因同一病症，再次至高醫接受「頸椎第五六七節椎間盤切除併人工骨塊融合手術」（下稱第2次手術），於105年4月26日出院；之後，原告於107年12月26日再至高醫並接受「第四五六節頸椎椎板成型及第七節頸椎椎板切除手術」（下稱第3次手術），於107年12月31日出院（見高醫106年3月27日診斷證明書、108年4月12日高醫附行字第1080101579號函，本院保險字卷一第15頁，卷二第
5頁）。原告之主治醫師甲○○並於106年3月27日門診評估：原告「中樞系統仍遺留明顯障礙，併遺存局部頑固神經症狀，終身只能從事輕便工作」；在第3次手術後之門診，甲○○依據原告主訴肩頸疼痛及左上肢痠麻無力，夜尿、頸椎活動度障礙，神經傳導檢查為正中神經及尺神經病變等病人主訴症狀、頸椎術後穩定度不佳及上述神經病變等狀況，仍評估「不宜從事負重之工作，終身只能從事輕便工作」、「頸椎椎間盤突出併神經壓迫，合併有中樞脊髓及周邊神經損傷，故可認定屬於中樞系統仍遺留明顯障礙」（見上述高醫函文）。是以，對於原告系爭傷害是否屬「中樞神經系統」，高醫已確認原告系爭傷害屬「中樞神經系統」。
㈢另外，原告雖已接受第3次手術，但是基於原告主訴之疼痛
、頸椎活動度等術後狀況以及醫學檢查結果，醫師甲○○仍然評估原告不宜從事負重工作，終身僅可從事輕便工作，無從改善，對於勞動能力確有相當影響。而本件原告經送高醫鑑定勞動能力減損（時點在第2次手術之後、第3次手術之前，以107年5月22日為評估日），結果認定以原告事故時之年齡38歲及職業為「廚師」為基準，評估原告為頸椎損傷，勞動能力減損比例為31％（見本院保險字卷一第139、15
6頁）。由此，原告因系爭傷害而有肩頸疼痛、左上肢痠麻無力之病症，終身將難以從事負重工作，並參酌勞動能力減損程度已近達三分之一，顯然對於原告之勞動能力有顯著之影響。參酌系爭附表對於中樞神經障害分有5等級，其中被告所引用之參照程度「通常無礙勞動」為第5等級，再次一級即為原告主張之第4等級「勞動能力較一般顯明低下者」，對於所謂「較一般顯明低下」具體認定標準為何，雖無明確細目條件可資評定，然而，原告因系爭傷害所致之勞動能力減損，顯非第5級「無礙勞動」，即應構成高一等級之「勞動能力較一般顯明低下者」之條件。
㈣有關被告抗辯原告系爭傷害僅屬周邊神經範圍乙節，高醫已
函復說明確認，被告就此抗辯，並不成立。另就被告抗辯原告因系爭傷害，勞動能力尚未達「勞動能力較一般顯明低下者」乙節，雖提出於106年1月16日、107年10月18日側拍原告於餐飲店作業活動之錄影內容，認為原告主訴之肩頸疼痛及左上肢痠麻無力、頸椎活動度障礙，與實際生活情形及鑑定內容有關原告左手無法抓握、抬舉，穿脫有扣子之衣服、無法綁鞋帶等情狀不符。經本院勘驗影片結果略以：原告在工作台以雙手抓握食材、雙手清洗處理食材，完畢後舉起左手關水龍頭水、原告頭部無佩戴任何固定器，且無明顯歪斜之情形，雙手未下垂，雙手持水桶於洗手槽裝水、倒水動作，並以左手關水龍頭水，以雙手舉起圍裙穿脫圍裙（106年1月16日側錄）；於工作台高舉雙手過頭拿取餐盒，以左手持餐盒置於胸前，以右手拿飯匙添飯及夾菜至餐盒，以左手提起二份餐盒交給另一人，左手持餐盒置於胸前，以右手拿飯匙添飯及夾菜至餐盒，作業時間持續1分，以右手拿起大湯杓舀湯，舀進以左手所持之鍋子內，並開始煮湯，持續時間約5分10秒，原告頭部無佩戴固定器，亦無明顯歪斜之情形，雙手亦未下垂，且無人在旁協助處理事物（107年10月18日側錄）（見本院保險字卷一第185、186頁）。依勘驗結果，原告於106年1月16日、107年10月18日，雖可從事烹煮活動，左手並非全然無法使用及抓持物品，亦可高舉過頭，雖然與高醫鑑定報告病史欄所載「左手無法抓握、抬舉，穿脫有扣子之衣服」有所矛盾，然而，本件審酌之要件在於原告整體勞動能力受損情形，而非單以左手機能為據及以左手機能全然喪失為要，而原告亦非進行相當之負重或抓舉重物動作，與鑑定結果及主治醫師認為原告雖然無法負重，但仍有存有一定程度之勞動能力之評估結果，應無衝突。其次，即便原告主訴內容為自己主觀認知，或有失真問題，惟鑑定結果及原告主治醫師評估依據，除原告主訴之外，尚有進行神經傳導及理學檢查，亦非僅憑原告主訴為評估依據。再者，原告主訴情況即便有所誇飾，參酌鑑定報告尚提及原告因自述症狀令其生活品質低落，想再次接受手術，惟該科（神經外科）手術醫師不建議再次手術，因可能改善有限且風險高（見本院保險字卷一第156頁），原告卻仍決定再次接受第3次手術，亦可推知原告因系爭傷害導致之病症，當有嚴重影響其生活及勞動能力，否則何須冒高風險，要求再次進行手術。基上，被告所提側錄原告之影像內容，尚不足改認原告勞動能力並無任何顯著低下之狀況。
㈤被告另提出之消費評議意見雖認定略以「原告因車禍急性創
傷造成左側頸椎椎間盤突出，致主觀酸麻的局部遺存頑固神經症狀表現，肌力影響僅輕微，通常無礙勞動；而脊體神經根壓迫即為中樞神經系統的障害，就會產生手和手臂麻、痛或無力的現象，並非腕隧道症候群所致。據此原告目前體況系爭附表第1-1-5項「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之第11級殘廢項次，給付比例5%」（見本院保險字卷一第55至56頁）。然而，該評議意見所依據之病歷紀錄，尚以原告左上肢肌力4分以上為依據，已與前述高醫鑑定所憑之左上肌肌力
3分不同（見本院保險字卷一第137頁）。再者，依前述高醫108年4月12日函文所載，原告因系爭傷害所致之椎間盤症狀尚有延續，而有正中神經及尺神經病變，而消費評議意見主以原告痠麻來自原告主觀認知為依據，相較原告日後仍在風險不低之情形下，再循手術方式欲治療自己病狀，故本件應以鑑定結果及原告主治醫師評估結果，作為認定依據較為可採。
六、綜上所述，原告之系爭傷害已符合「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」，被告依系爭附表給付比例為40％即12
0萬元。則原告依保險契約之法律關係，請求被告給付未付之105萬元，及自105年12月8日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國108年6月14日
民事第三庭法官高瑞聰以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年6月14日
書記官徐美婷