裁判字號：臺灣彰化地方法院105年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國106年01月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決105年度保險字第1號原告 黃吳素珍 被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季 訴訟代理人 王智民 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年1月9日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自民國一○五年一月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、原告起訴主張：
(一)原告以其配偶 黃雲志 （下稱被保險人）為被保險人與被告間簽訂有個人責任保險附加傷害保險契約（保單編號00-000000000000000號），保險期間自民國102年1月17日起為期1年（下稱系爭保險契約），嗣被保險人因走路不慎踢到石頭，造成右腳第4、5趾間有傷口而至永安診所陸續看診卻未能痊癒，遂於103年2月間至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）治療後並進行截肢手術，嗣因敗血症引起多重器官衰竭，於同年3月30日死亡，原告為上開契約身故保險金之指定受益人，因被保險人之截肢範圍達踝關節缺失之程度，可請領保險金的50%，前已領取殘廢保險金100萬，依保險契約規定，傷害保險之同一事故，導致被保險人殘廢後又繼而死亡身故者，其殘廢及身故保險金之總額以保險金額總額200萬元為限，則扣除上開已領之100萬元，本件尚有100萬元之理賠金，原告依約向被告請求給付上開保險金100萬元（下稱系爭保險金）卻遭被告拒絕。
(二)被保險人確實因外傷導致殘廢，被告雖抗辯稱被保險人係因糖尿病關係，才截肢云云。惟在此次事故之前，被保險人也曾發生過多次傷害或創傷傷口，但都能完全復原，且目前糖尿病臨床已普遍可獲得控制，並非糖尿病患者都會截肢，患有糖尿病之患者，仍存有受到外傷事故之普遍風險，自不能因此排除糖尿病患者受有保險之權利。被保險人敗血症成因是因為腳部外傷性傷口所致，針對事故過程與主力近因，有新光醫院之鑑定報告可稽，此亦經鈞院103年度保險字第11號審理在案。血糖代謝問題不會直接導致死亡，被保險人生前血糖情況多年來均控制良好，足見血糖問題不會直接導致死亡，本件確實係因意外事故，導致被保險人因敗血症而造成死亡結果。
(三)認為法醫研究所鑑定意見並不可採，應依實際診治醫師的判斷為準，此有臺灣高等法院臺中分院105年度保險上易字第1號判決可參酌，該判決指明，對於事故因素之診斷，應以主治醫師的判斷認定即足，不容許保險業者徒增契約規定以外之意見或其他鑑定意見，對於事故認定的權責單位，並無規定或給予保險業者在醫師診斷範圍以外的權限，就應以主治醫師開立之診斷為依據。被保險人如沒有此傷害事故，其胰島素分泌障礙之症狀，並不必然造成此截肢感染導致死亡之結果。本件尤須注意的是，如果沒有因為外傷導致感染，絕不會因為穩定的糖尿病，導致自體性發生壞疽。
(四)法醫研究所鑑定報告表示被保險人長期控制不良且組織壞死，都與事實不符，實際上被保險人之身體狀況，一直都穩定且無異狀，且過去在95年4月間的傷口，是因為車禍外傷，不是糖尿病問題，也完全康復痊癒直到103年受傷期間，都沒有過任何問題，身體狀況非常穩定。鑑定報告卻將兩次傷害事故說成是糖尿病引起，且持續未中斷，並不足採信。被保險人死亡係因意外所造成，傷害之因果關係持續存在，不容被告公司違反保險學理之原則，推卸責任。且從受傷開始到感染截肢因而身亡，時間的密接性與過程的連貫性，都是一致的！死亡原因當然是傷害事故引致，有主治醫師所出具之診斷證明乙紙可酌證。若可任由保險業者在已知糖尿病等危險加成因素發生後，繼續為保險契約之承保，當然要由保險公司本身承擔此風險，不容被告公司違反保險法第51條及60條之規定，推卸契約責任，本件之被保險人確實是因意外導致傷口感染而死亡，非因自身疾病引起，若不是因外傷引起感染，被保險人本身單獨的糖尿病絕不至於造成死亡，已符合保險法第131條規定「意外」之規定意旨，被告不得藉詞推託應負之理賠責任。
(五)雖法務部法醫研究所鑑定內容稱被保險人於95年4月7日開始就有血管硬化阻塞潰爛等情況，惟被保險人曾於95年4月7日車禍受傷，當時的傷勢在治療後完全康復，且一直到103年被保險人的血糖雖然有時因為吃了東西會高一點，但大致上都控制得很好，日常生活都很正常，如果依法醫研究所鑑定內容所指因糖尿病控制不良會死，那被保險人在95年4月車禍時就會死了，所以法醫的鑑定意見與事實不符，況且依上開鑑定報告所述糖尿病控制不良極易造成全身血管病化阻塞的傷口無法癒合，但被保險人的糖尿病病況到死亡之前已經二十多年了，95年4月7日車禍受傷治療後都可痊癒，並沒有硬化阻塞的狀況延續，由此可知與糖尿病無關，法醫意見卻將95年4月7日的症狀與103年的意外情況連接在一起，顯不可採。再者法醫所指的糖尿病控制不良「極易」造成血管硬化阻塞傷口無法癒合，「極易」不等於「一定」，所以不能解釋糖尿病患者血糖控制不良一定會造成死亡，所以被保險人的死亡與傷口感染有密切關係，被保險人是意外導致傷口加上傷口細菌感染造成敗血症死亡，主要的死亡原因是意外，如鈞院103保險字第11號的判決，從受傷截肢到死亡，整個過程是連貫無中斷的，且緊密連接的，原告也曾經請教被保險人的主治醫師，其稱係傷口感染，且感染控制不良所以截肢已無法控制，才轉到加護病房，直到103年3月30日死亡，有105年10月9日的診斷書為證，應該是以主治醫師診斷為準，法醫研究所之鑑定意見並不可採（本院卷第131頁）等語，並依兩造保險契約法律關係提起本訴。並聲明：(1)被告應給付原告100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。(2)訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
(一)原告曾向鈞院起訴請求被告給付殘廢保險金，案號為103年度保險字第11號，該案並經鈞院判決被告敗訴，兩案事實相同，僅原告起訴請求給付之保險金種類不同。另根據系爭保險契約第1條第2項約定：「本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險之約定，給付保險金。」，依原告主張保險事故發生於000年0月00日，然原告所提證1之保單為續保之保單內容，並非事故發生當時之保單，故本件之保單內容應以被證1號之保單內容為主。
(二)原告原先請求殘廢保險金之部分，係因新光醫院鑑定內容直接敘明被保險人截肢係因外傷所致，然本案原告據此請求被告給付死亡保險金，並無相關醫學推論可資證明，原告於起訴狀主張原告殘廢後又身故亦是肇因於外傷，完全屬於其主觀臆測，缺乏實際根據，實不可採。此外，依原告起訴狀所附證2之死亡證明書觀之，被保險人之死亡原因部份，直接引起死亡之疾病或傷害原因：「甲、敗血症；乙、多重器官衰竭」，經被告所詢問之醫師見解，單憑該死亡證明書並無法直接認定被保險人之死因與該次外傷有關，且根據死亡證明書所載敗血症及多重器官衰竭等原因，皆屬於人體內在因素而非外在因素，原告主張被保險人死亡係因該次外傷所致云云，自應提出相關證據證明之。
(三)另依保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年台上字第1816號判決意旨參照），本件被保險人死亡之主因是否與其所受外傷所致，經被告審酌相關醫療病歷及死亡證明書內容，並詢問相關醫師意見後，認為並無法推論其死因與外傷有關，另依民事訴訟法第277條之規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」依此規定，原告自應針對被保險人之死因與外傷有關負舉證責任。
(四)對法醫研究所（105)醫文字第1051101795號鑑定書之意見如下：
(1)依被保險人相關病歷內容觀之，其自95年4月7日起即診斷出有第二型糖尿病、趾部開放性傷口、皮膚及皮下組織感染、右腳第4、5腳趾間有開放性傷口、動脈疾病第三期合併有左、右冠狀動脈阻塞並經心導管置入支架手術後併心絞痛病史，合先敘明。
(2)經法醫研究所 蕭開平 醫師表示，被保險人自述於103年1月17日間踢到石塊造成腳趾第4、5腳趾間開放性傷口前，即有上述糖尿病史及常見併發血管阻塞性壞疽等潰病症，而病患自身疾病造成其肢體小血管阻塞性壞疽漸進造成其近端肢體及心臟血管硬化阻塞，其截肢應係自身嚴重糖尿病之併發症及後果。
(3)再者，蕭醫師復認為依被保險人之截肢後病理切片結果觀之，其呈現之大小血管壞疽及栓塞與一般人截肢後之狀態不同，認定被保險人於103年3月30日之死亡結果與其踢到石頭無因果關係而係與其自身嚴重糖尿病相關。
(4)故根據上開鑑定報告書已可確定被保險人死因與意外事故無涉，係因被保險人自身疾病造成其死亡結果，被告自不負給付保險金之責。
(五)就法務部法醫研究所105年10月5日法醫理字第10500051970號函內容之意見如下：
(1)經法務部法醫研究所研判，被保險人之死亡原因仍源於糖尿病併發多器官功能衰竭之結果，腳趾傷勢形成日期之差異性並無法影響鑑定之結果。
(2)按「糖尿病血糖控制不良之患者，極易造成全身系統性血管硬化併阻塞、潰瘍病發傷口無法癒合、血管阻塞性壞疽等病症」，故無論有無小傷，仍有可能因嚴重之糖尿病、血糖控制不良，因周邊遠端之循環阻塞、壞死而造成身體皮膚潰瘍進而引發傷口無法癒合之病灶。
(六)被保險人死亡原因顯與意外無關，根據法醫研究所鑑定內容，在在可證被保險人之死因與意外事故無涉，係因被保險人自身疾病造成其死亡之結果，被告自不負給付保險金之責等語。並聲明：(1)原告之訴駁回；(2)訴訟費用由原告負擔。
三、本院之判斷：
(一)原告曾以其夫黃雲志為被保險人，向被告投保系爭保險契約，身故保險金指定受益人為原告。原告所主張之被保險人死亡事故發生時，尚在系爭保險契約有效期間內。被保險人自103年1月11日起，因趾部開放性傷口至彰化市永安診所治療，再於同年1月17日至彰化基督教醫院治療，於同年2月6日行腳趾截肢術，同年月13日行下肢截肢術，同年3月30日因多重器官衰竭引發敗血症死亡，原告及其女黃慧雯於103年7月間，以被保險人因保險事故發生導致殘廢為由，向本院起訴請求被告給付傷害保險金共100萬元，經本院以103年度保險字第11號案件判決原告勝訴，被告未上訴而於104年12月18日判決確定等情，有系爭保險契約（本院卷第18至19頁、第22頁反面至第24頁）、永安診所病歷資料（見外放證物）、被保險人死亡證明書（本院卷第6頁）等在卷可證，並經本院調閱103年度保險字第11號給付保險金事件全卷卷宗（含被保險人彰化基督教醫院病歷資料）核閱屬實，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
(二)按民事訴訟法第400條第1項規定確定判決之既判力，惟於判決主文所判斷之訴訟標的，始可發生。若訴訟標的以外之事項，縱令與為訴訟標的之法律關係有影響，因而於判決理由中對之有所判斷，除同條第二項所定情形外，尚不能因該判決已經確定而認此項判斷有既判力（最高法院73年度台上字第3292號判例意旨參照）。至於確定判決之爭點效適用，須法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張或抗辯足以影響判決結果之重要爭點，本於當事人完足舉證及辯論之結果，已為實質之判斷者，基於當事人之程序權業受保障，可預見法院對於該爭點之判斷將產生拘束力而不致生突襲性裁判，仍應賦予該判斷一定之拘束力，以符程序上誠信原則及訴訟經濟。是「同一當事人」間就該重要爭點提起之其他訴訟，除有原判斷顯然違背法令、或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷、或原確定判決之判斷顯失公平、或前訴訟與本訴訟所得受之利益（即標的金額或價額）差異甚大等情形，可認當事人為與原判斷相反之主張，不致違反誠信原則外，應解為當事人及法院就該經法院判斷之重要爭點之法律關係，均不得為相反之主張或判斷（最高法院30年度上字第8號判例意旨、84年度台上字第2530號、88年度台上字第2230號、92年度台上字第315號、98年度台上字第1090號判決意旨參照）。
1.查本件訴訟之當事人，核與前案即本院103年度保險字第11號請求給付保險金事件之當事人相同，並已判決確定，為兩造所不爭，復有上開判決附卷可稽。又於上開前案就兩造間有爭執之「被保險人殘廢是否為遭受意外傷害所致」之事項，法院已使當事人為適當而完全之辯論，而經前案確定判決認定在案，且於判決理由(二)4.認定：「被保險人黃雲志既係因意外造成右趾傷口，進而因傷口感染，併因糖尿病症，而須行右腳第4趾甚至右膝下截肢，則被保險人黃雲志因跌倒所受之外傷，與其右膝下截肢手術結果間，即具有相當因果關係，且該傷害確屬造成最終必須截肢之主力近因，故該意外傷害事故之發生，應構成系爭保險契約中應予理賠之事由」（見本院卷第96頁）。
2.因之，依上開說明，前案確定判決所為之上開認定，就訴訟標的以外之被保險人截肢成殘是否為「意外傷害事故」所致等節於本件訴訟中所主張或抗辯足以影響判決結果之重要爭點，本於當事人完足舉證及辯論之結果，已為實質之判斷者，基於當事人之程序權業受保障，可預見法院對於該爭點之判斷將產生拘束力而不致生突襲性裁判，仍應賦予該判斷一定之拘束力，以符程序上誠信原則及訴訟經濟，故前案確定判決所為之上開認定，對本件訴訟而言，於原告與被告間，自具有爭點效，兩造於本件自不得再為相反之主張，本院亦不得作相反之判斷。
(三)又本院就被保險人死亡原因，送請法務部法醫研究所鑑定結果雖認定：「一、黃雲志（男性，民國00年0月00日生）疑自供稱於103年1月17日走路時疑似踢到石塊，造成右足慢性潰瘍，後於103年3月30日因多器官衰竭及敗血症死亡。但事故中黃雲志病歷中，永安診所自95年4月7日開始即有：第二型糖尿病、趾部開放性傷口、皮膚及皮下組織感染、右腳第
4、5腳趾間有開放性傷口、動脈疾病第三期合併有左、右冠狀動脈完全阻塞並經心導管置入支架手術後(100年6月19日至20日)併心絞痛病史。其中第二型糖尿病有血糖控制不良(100年9月27日血糖高達337mg/dL；101年5月1日，HbA1c10.5%)等。尤其在自稱103年1月17日走路踢到石塊，造成右足慢性潰瘍，後於103年3月30日因多器官衰竭及敗血症死亡之事故前在病歷內即記載長期性右腳第四、五腳趾間有開放性傷口(103年1月11日、14日及16日門診)。二、依據醫學及法醫學經驗與論理法則，糖尿病血糖控制不良之患者，極易造成全身系統性血管硬化併阻塞、潰瘍併發傷口無法癒合(糖尿病足；DMfoot)、血管阻塞性壞疽等病症。嚴重者會造成局部遠端肢體小血管阻塞性壞疽而漸次造成近端肢體、內臟血管硬化阻塞(包括糖尿病腎衰竭病症、視網膜阻塞等)及高血壓症狀之病程。三、綜合研判意見如下：(一)103年1月17日右腳第4、5趾間在主訴疑似走路時踢到石塊造成腳傷外傷之前即有糖尿病史及常見併發血管阻塞性壞疽等潰病症。由病患之嚴重性造成併局部遠端肢體小血管阻塞性壞疽而漸次造成近端肢體、內臟血管硬化阻塞(包括糖尿病腎衰竭病症、視網膜阻塞等)及高血壓病症與後續治療過程發生之截肢為可預見的嚴重糖尿病併發症及結果。(二)研判若103年1月17日若右腳第4、5趾間確有走路踢到石塊造成腳傷外傷，在一般人無法造成如截肢後之病理切片顯微組織觀察之大、小血管壞疽，大、小血管栓塞性阻塞。故103年3月30日發生死亡結果間應與嚴重糖尿病併發症相關，而應與103年1月17日踢到石頭無因果關係。」（見本院卷第75至第78頁）。惟法務部法醫研究所上開鑑定結果，係以被保險人黃雲志於「103年1月17日」走路踢到石頭之事實為認定基礎，進而認被保險人黃雲志於病歷內即記載長期性右腳第四、五腳趾間有開放性傷口(103年1月11日、14日及16日門診)，故被保險人於103年3月30日發生死亡結果間應與嚴重糖尿病併發症相關，而與「103年1月17日」走路踢到石頭無因果關係。然查，被保險人黃雲志係於「103年1月11日」走路踢到石頭造成右腳第4、5趾間外傷，同日旋即至永安診所看診並為外傷縫合換藥處置，迄至同年月16日止，共至永安診所門診5次，同年月17日始因傷口遲未癒合而轉診彰化基督教醫院，此業經本院103年保險字第11號判決所認定，並有永安診所病歷資料（見外放證物）及彰化基督教醫院病歷資料（見本院103年度保險字第11號卷外放證物）可證。堪認被保險人黃雲志於103年1月11日走路踢到石頭造成右腳第4、5趾外傷、同年2月6日行腳趾截肢術、同年月13日行下肢截肢術、同年3月30日因多重器官衰竭引發敗血症死亡乃一連串發生之過程，而非如法務部法醫研究所鑑定意見所言被保險人黃雲志於103年1月17日走路踢到石頭前，據其病歷即記載長期性右腳第
四、五腳趾間有開放性傷口(103年1月11日、14日及16日門診)。
(四)本院雖就被保險人黃雲志走路踢到石頭之日期應為103年1月11日，發函請法務部法醫研究所據此說明是否對於原鑑定結果有影響，其回覆略以：「依如果家屬供稱『103年1月17日走路時疑似踢到石塊』為確實，支持在103年1月17日走路時疑似踢到石塊再受傷前即有受傷病史，因為此傷口為小傷口，且死者黃雲志前即有受傷病史，因為此傷口為小傷口，且死者黃雲志之死因為原患有糖尿病病史及常見併發血管阻塞性壞疽等潰病症。由病患之嚴重性造成併發局部遠端肢體小血管阻塞性壞疽且漸次造成近端肢體、內臟血管硬化阻塞（包括糖尿病腎衰竭病症、視網膜阻塞等）及高血壓病症與後續治療過程發生之截肢為可預見的嚴重糖尿病併發症及結果。一般人在此類傷口極易造成死亡之結果。死亡之原因乃源於糖尿病併發多器官功能衰竭之結果。故腳趾之前後小傷勢形成之日期差異性，無法造成影響鑑定結果。」（見本院卷第114至第115頁）。其回覆仍以被保險人黃雲志於「103年1月17日」走路時踢到石頭為認定基礎，與原告所述及永安診所病歷資料之記載內容不符，其鑑定結果自有瑕疵，不足以作為推翻本院103年保險字第11號案件原判斷之訴訟資料。
(五)又本件被保險人黃雲志係因103年1月11日走路踢到石頭之意外造成右趾傷口，進而因傷口感染，併因糖尿病症，而須行右腳第4趾甚至右膝下截肢，則被保險人黃雲志因踢到石頭所受之外傷，與其右膝下截肢手術結果間，具有相當因果關係，且該傷害確屬造成最終必須截肢之主力近因等情，於兩造間已生爭點效而不得再行爭執。又被保險人黃雲志因罹患糖尿病抵抗力差、傷口感染不易治療，先行腳趾截肢，但感染控制不佳，只好行膝下截肢，膝下截肢為治療感染之手段，但因 黃君 抵抗力差，仍產生敗血症，最後導致多重器官衰竭而死亡等情，亦有彰化基督教醫院105年12月21日一○五彰基醫事字第1051200066號函在卷可證（本院卷第139頁），足見被保險人因多重器官衰竭引發敗血症死亡，乃肇因於膝下截肢所致，亦即被保險人之死亡，與其膝下截肢有相當因果關係存在，而其膝下截肢，又與103年1月11日走路踢到石頭致右腳第4、5趾外傷之意外事故有因果關係，堪認被保險人黃雲志之死亡，乃係肇因於非由疾病引起之外來突發事故所致，依系爭保險契約第一條，被告應給付身故保險金。又系爭保險契約第四條第一、二項約定「被保險人於本附加險有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符合本契約第二條及第三條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。」，而系爭保險契約之身故保險金受益人經指定為原告，保險金為200萬元，被告前已給付殘廢保險金共100萬元予被保險人之繼承人，則原告請求被告再給付保險金額與已受領金額間之差額100萬元，自屬有據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付100萬元，暨如主文所示之利息（起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險法34條規定之年利一分計算之遲延利息），為有理由，應予准許。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國106年1月23日
民事第一庭法官沙小雯以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國106年1月23日
書記官連彩婷