臺灣彰化地方法院94年度保險字第28號民事判決

裁判字號：臺灣彰化地方法院94年保險字第28號民事判決

裁判日期：民國94年12月28日

裁判案由：給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決94年度保險字第28號原告乙○○訴訟代理人 張繼準 律師複代理人 黃琪雅 律師被告丙○○○保險股份有限公司
3樓法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國94年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹佰貳拾壹萬陸仟貳佰元，暨其中新台幣壹佰壹拾捌萬柒仟陸佰元自民國九十四年八月九日起，新台幣貳萬捌仟陸佰元自民國九十四年十一月三十日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用（除縮減部分外）由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣肆拾壹萬元供擔保後得假執行。但被告如以新台幣壹佰貳拾壹萬陸仟貳佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、原告方面：
一、原告乙○○前於民國（下同）92年6月13日，以自己為要保人以及被保險人，與被告丙○○○保險股份有限公司（下稱被告公司）訂立「新光長福終身壽險」，保單號碼為ISB43850，約定身故保險金為主契約新台幣（下同）10萬元，並附加：㈠平安意外傷害保險附約2百萬元。㈡意外傷害醫療保險附約每次最高3萬元。㈢安心住院保險附約投保計畫別HS－10，即住院第1至30天內每日限額1,000元，第31至60天內每日限額2,000元，第61天以後每日限額3,000元。
㈣綜合保障附約60萬元，繳費期間20年。嗣原告於94年4月20日晚間在外飲酒後，稍晚至初中同學即訴外人 劉志明 家中，並遇見初中同學 陳進春 亦來訪，原告遂與劉志明、劉志明之妻，以及陳進春等人打麻將，惟因原告沒有攜帶現金，故暫返家中拿錢，俟原告再返回劉志明家，劉志明等人以時間太晚為由，表示擇日再聚，原告遂自行回家。
待原告返回家中已屆翌日凌晨時分，稍後因肚子餓，遂告訴女兒 許瑋芬 要外出吃宵夜，即步行外出，於外出路上，因欲小解，即到原告農田附近之鐵軌那裡小便，孰料，因白天工作勞累，原告當天晚上又喝了很多種酒，約二個紙杯，精神不濟，竟於離家不遠處之平交道旁遭北上列車擦撞，致受有頭部外傷、左眼外傷等傷害，經緊急送往秀傳紀念醫院急救開刀，並於當日住進加護病房，至同年5月6日轉外科病房，迄同年5月23日出院，前後住院33天歷經左眼眼球摘除、整型外傷縫合、前顱骨折開腦固定骨折、腦出血開腦移除血塊等手術；嗣又因右硬腦膜下出血，於同年6月17日再度入院，並開腦移除血塊，至同年7月11日出院，有診斷證明書2紙附卷足佐，堪認原告係於保險契約附約條款有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢，屬系爭保險契約附約條款所稱之「意外傷害事故」，被告公司自應給付原告保險金，經原告檢具相關文件向被告公司申請給付，被告公司竟謂原告所受前開傷害乃出於己身故意自殺之行為所致，屬保險契約除外責任範圍而拒絕理賠。
二、被告公司係以原告躺臥於○○鎮○○路○○道之鐵軌上，致遭北上列車擦撞，執為主張原告所受傷害係出自於故意自殺行為之論據。惟查：
1、按主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明（最高法院48年台上字第887號判例參照）。查上訴人已就黃○利與被上訴人間有保險契約存在，及黃○利係一氧化碳中毒死亡之事實，為相當之舉證；而被上訴人抗辯黃○利係自殺死亡，其不負賠償責任云云，自屬主張有利於己之事實，即應由被上訴人負舉證之責。原審認應由上訴人就黃○利確係意外事故死亡之事實負舉證之責，已與上開判例意旨相違，最高法院91年台上字第2187號裁判要旨參照。
2、準此以言，原告已就與被告公司間有系爭保險契約附加之平安意外傷害保險附約、意外傷害醫療保險附約、安心住院保險附約存在，及原告係○○○鎮○○路○○道之北上列車擦撞，致身體蒙受傷害而致殘廢之事實，為相當之舉證，而被告公司抗辯原告係故意自殺成殘，不負理賠責任云云，自屬主張有利於己之事實，揆諸上開說明，應由被告公司就原告係出於故意自殺之行為而致殘廢之有利事實負舉證責任。再者，縱原告於事發前倒臥於○○鎮○○路○○道附近之鐵軌旁，然此與其是否有自殺之意圖並無必然之因果關係，被告公司遽行推論原告係故意自殺云云，顯欠根據。況衡諸經驗法則，選擇以臥軌方式自殺者，其死意應甚堅，且在自殺前意識應為清醒；又原告倘有故意自殺之意圖，衡情應係身體橫臥於鐵軌上，始符常理，豈有可能倘臥於鐵軌「旁」，且僅頭部被撞擊，身體其餘部位則未受傷，顯見原告應係於身體極為疲累，精神不濟之情況下，不知覺中倒臥於鐵軌旁，始有以致之，堪以認定。被告公司以原告於事發前躺臥於鐵軌旁等情，遽指原告係故意自殺云云，顯非可採。
3、此外，原告生活單純，經濟狀況無虞，身體健朗，並無自殺之動機可言，被告公司主張原告係故意自殺云云，非但欠缺合理理由，亦無積極證據足佐，洵難採認。
三、依上所述，原告係於保險契約附約條款有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其受有頭部外傷、左眼外傷等傷害，並導致左眼視力永久完全喪失，被告公司依約即應給付保險金，茲就原告得請求之保險金數額分述如下：
1、平安意外傷害保險附約部分：依據「新光平安意外傷害保險附約條款」第10條第1項約定，被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付「意外殘廢保險金」，其金額按該表所列給付。又一目視力永久完全喪失者，屬於前開第10條所稱附表第4級第15項殘廢程度，給付金額為附約保險金額35％，而本件平安意外傷害保險附約保險金額為200萬元，故被告公司應給付意外殘廢保險金70萬元（計算式：＄2,000,000＊35％═＄700,000）。
2、意外傷害醫療保險部分：依據「新光意外傷害醫療保險附約條款」第9條第1項約定，被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付部分，給付實支實付「傷害醫療保險金」，但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。原告自94年4月21日事發住院，迄同年5月23日出院，自費支出之醫療費用計400元；嗣又因右硬腦膜下出血，於同年6月17日再度入院，迄同年7月11日出院，並於同年7月15日門診追蹤，自費支出之醫療費用計477元，有收據附卷可稽。而原告原本僅請求877元，其餘雜項費用則列於醫院各項雜費及外科手術費用項下，被告則係將原告就醫支出之所有費用一併列於本項計算，雜項費用項下則不再列計，故原告同意被告此部分之計算方式，本項請求金額為3萬元。
3、安心住院保險部分：⑴每日病房費用保險金：
①依據「新光安心住院保險附約條款」第11條約定，被保
險人於本附約有效期間內因第10條之約定而以社會保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之費用，依其住院日數及投保計劃別「每日病房費用保險金限額」內核付；前項被保險人實際住進加護病房期間，本公司改依「每日病房費用保險金限額」「第61天以後部分」之限額標準計算前項費用，但每次住院之加護病房給付日數，最高以30日為限；非屬入住加護病房之期間，或入住加護病房期間逾30日之期間，仍以住院第1日起算至該實際住院日之序數，於「每日病房費用保險金限額」之各階段限額內核付第1項之費用。又原告所投保之「安心住院保險附約」，係屬投保計劃別HS-10型，故被保險人依住院日數，自第1天至第30天之部分，每日可請求1千元之病房費用；自第31天至第60天之部分，每日可請求2千元之病房費用；自第61天以後之部分，每日可請求3千元之病房費用。
②又依據「新光安心住院保險附約條款」第9條約定，被
保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。查原告於事故發生後當日住院，迄同年5月23日出院，出院後約3週，復因右硬腦膜下出血，於同年6月17日再度入院，則依第9條約定之反面解釋，前後2次住院之保險金給付應分別計算。原告同意被告此部分金額之計算，故此部分請求58,000元。
③又原告因系爭事故所受傷害未完全痊癒，於日前即94年
年10月19日入院進行手術，至同月31日出院，共住院13天，爰依法擴張此部分請求金額增加13,000元（計算式：1,000＊13═13,000），特此陳明。
4、綜合保障附約部分：⑴殘廢保險金：
①依據「新光綜合保障附約條款」第8條第1項約定，被保
險人於本附約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付「殘廢保險金」，其金額按該表所列給付。又一目視力永久完全喪失者，屬於前開第8條所稱附表第4級第15項殘廢程度，給付金額為附約保險金額35％，而本件綜合保障附約保險金額為60萬元，故被告公司應給付殘廢保險金21萬元（計算式：＄600,000＊35％═＄210,000）。
②傷害住院醫療保險金：
依據「新光綜合保障附約條款」第9條第1項約定，被保險人於本附約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經醫院或診所住院治療者，本公司按其住院日數給付下表所列「傷害住院醫療保險金日額」。查原告為主契約被保險人，依上開約定，被告公司應按原告住院日數，每日給付附約保險金額之2／1000，而原告自94年4月21日事發住院，迄同年5月23日出院，共住院33天；嗣因右硬腦膜下出血，於同年6月17日再度入院，迄同年7月11日出院，共住院25天，有診斷證明書二紙附卷足佐，故被告公司應給付傷害住院醫療保險金69,600元（計算式：＄600,000＊0‧002＊58═＄69,600）。又原告因系爭事故所受傷害未完全痊癒，於日前即94年10月19日入院進行手術，至同月31日出院，共住院13天，爰依法擴張此部分請求金額共15,600元（計算式：600,000＊0.002＊13═15,600）。此部分請求合計85,200元。
③手術保險金：
依據「新光綜合保障附約條款」第10條第1項約定，被保險人於本附約有效期間內，遭受第4條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額之百分率的定額給付「手術保險金」。又原告起訴狀係主張原告住院期間歷經左眼眼球摘除、開腦固定骨折、開腦移除血塊等手術，並依據「新光手術保險金表」，分別請求被告公司就開腦手術部分給付手術保險金6萬元、就左眼眼球摘除手術部分給付手術保險金三萬元，合計9萬元；而被告主張依據「新光綜合保障附約條款」第10條第4項約定，同一開刀手術接受二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限，且將原告前開接受之開腦固定骨折、開腦移除血塊等手術歸類為「新光手術保險金表」第35頁之「頭蓋內手術」，並以其給付百分率20％為最高，故以該百分率計算，主張此部分理賠金額為12萬元（計算式：600,000＊20％=120,000）。原告同意被告之計算方式，故本項請求金額擴張更正為12萬元。
5、有關原告請求之「安心住院保險金」部分，原告前主張被告應給付93,000元，而被告則謂其僅於58,000元範圍內有理賠義務，玆為求訴訟早日終結，原告同意被告之計算方式，將此部分請求金額減縮為58,000元，是有關原告起訴狀所列之意外殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、安心住院保險金、綜合保障附約殘廢保險金、綜合保障附約傷害住院醫療保險金、綜合保障附約手術保險金等，爰依民事訴訟法第255條第1項第3款規定，減縮請求金額為1,187,600元。又原告於94年11月14日庭呈更正聲明暨陳述狀，就原告於94年10月19日至同月31日住院13天部分，依法擴張請求安心住院保險金13,000元、綜合保障附約傷害住院醫療保險金15,600元，故合計上開金額，被告應給付原告1,216,200元。再按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。本件訴訟繫屬前，被告已受理原告理賠之申請，並以原告所受傷害係出自於故意自殺行為為由，函覆拒絕理賠，而本件保險契約復無約定給付保險金之期限，基此，有關原告原本起訴請求1,187,600元部分之利息應自起訴狀繕本送達翌日起算，於94年11月14日擴張請求之安心住院保險金13,000元、綜合保障附約傷害住院醫療保險金15,600元之利息起算日，應自94年11月30日起至清償日止，按年息百分之10計算。總計被告公司應給付之附約保險金金額為1,216,200元，為此提起本訴，並聲明:除擔保金額外，如主文所示。
五、末按分公司為受本公司管轄之分支機構，並無獨立之財產，其人格為單一而不可分割，故關於分公司業務範圍內之事項涉訟，自得以本公司名義起訴，最高法院66年度台上字第3470號、77年度台上字第478號裁判要旨足資參照，是原告自得以本公司即丙○○○保險股份有限公司為被告而提起訴訟。又本件被告主營業所雖設於台北市，然兩造已於契約為合意管轄之約定：「於本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院」（分別為前開附約之第25條、第24條、第29條、第27條），而原告設籍彰化縣，是本件應以鈞院為管轄法院。
六、由下列各項事證足可證明原告並無自殺行為，被告確有給付保險金之義務：
1、原告係於94年4月21日凌晨時分步行外出吃宵夜，因前晚飲酒，且工作疲累，倒臥於離家不遠處之平交道「旁」，而遭北上列車擦撞，致受有頭部外傷、左眼外傷等傷害，核與證人即前開北上列車司機員 梁清芬 應鐵路警察局第三警務段彰化分駐所詢問時所證：「事故發生於00年0月00日0時15分，在基起242公里735公尺處（即田中站至社頭站間），行經該地點發現有人躺臥在海線西正線『旁』‧‧‧」、「‧‧‧事故發生後‧‧‧會同列車長下車查看，發現該人還有呼吸但後腦部受傷流血」等語相符，並有鐵路警察局第三警務段彰化分駐所檢送之事故現場照片及現場測繪圖等在卷可證。
2、衡諸經驗法則，選擇以臥軌方式自殺者，其死意應甚堅，且在自殺前意識應為清醒；又選擇以臥軌方式自殺者，應係將身體橫臥於二支鐵軌上，且為避免司機員自遠處發現有人臥軌而煞車，死意堅定者會在火車即將接近時才衝至鐵軌上讓火車輾過，豈會如睡著般一直躺臥於軌道旁之石礫上？而非橫臥於鐵軌上？是以，原告倘有故意自殺之意圖，實無可能躺臥於鐵軌「旁」，且僅「後腦」部遭撞擊，而身體其餘部位則未受傷，故原告主張係於身體極為疲累，精神不濟之情況下，不知覺中倒臥於鐵軌旁，致遭北上列車擦撞等情，應為可信。被告公司以原告於事發前躺臥於鐵軌旁等情，遽指原告係故意自殺云云，顯非可採。
貳、被告則以：
一、原告於92年6月13日投保被告公司「新光長福終身壽險」(保單號碼：ISB43850)，並附加「平安意外傷害保險」200萬、「意外傷害醫療保險」3萬元、「安心住院保險附約」HS-10、「綜合保障附約」60萬，被告對此部份不予爭執，合先敘明。
二、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，民事訴訟法第277條定有明文。又近來最高法院之見解，就意外傷害保險中被保險人之遭遇外來突發事故，多認應由保險金受益人負舉證責任：「上訴人既不能證明其傷害係由系爭保險單條款所約定之意外傷害事故所致，其請求被上訴人給付保險金，為無理由」（最高法院92年台上字第1353號判決參照）、「上訴人不能舉證證明其非因疾病引起之外來突發事故而致殘廢，自不符合系爭保險契約第5條約定之保險範圍」(最高法院92年台上字第1158號判決參照)、「系爭保險契約為傷害保險契約，請求給付保險金之權利人即應就被保險人係因突發外來意外傷害事故致死之事實負舉證責任」(最高法院90年台上字第2070號判決參照)。本案系爭保單條款中所稱意外傷害事故，皆指「非由疾病引起之外來突發事故」。因此，依前述舉證責任之分配，原告既主張事故之發生係出於意外，則對此一有利於己之事實，自應依法負舉證責任，即原告必須證明事故之發生係出於「非由疾病引起」、「外來」、「突發」等要件，被告始有給付系爭保險金之義務。
三、本次事故之發生經過，尚有諸多疑點，分述如下：
1、原告於94年4月20日晚間在外飲酒，因遇友人要打麻將所以返家拿錢，待其返家向女兒拿錢後又騎車外出，再與友人會面後因時間太晚，所以擇日再聚，因而騎車回家，返回家中已是午夜12時，原告因肚子餓告知女兒欲外出吃消夜，外出後於午夜12時15分發生事故。
2、原告於起訴狀中陳述因白天工作勞累，晚上又飲酒，導致精神不濟，因此遭列車擦撞。但根據起訴狀及94年9月26日言詞辯論筆錄內容對照可得知，被告於晚上飲酒後，曾多次自行騎乘機車往返家中，原告既能自行駕駛機車，其精神狀況應尚未至不濟之程度，且其當晚並未大量飲酒，何以會因精神不濟而被列車撞擊，此為疑點一。
3、根據現場測繪圖影本可知原告被列車撞擊點距離平交道有
16.7公尺，且被告於94年10月7日至事故現場所拍攝照片可明顯看出，鐵道的兩側有柵欄及濃密的樹叢，換言之，列車撞擊點其出入的路徑僅能由平交道口出入，原告為何會自己步行至事發現場?
4、綜合以上幾點，被告應為自行步行至列車撞擊點處，此與系爭保單條款中「除外條款：被保險人故意行為」相符，被告自無給付保險金之責。
四、保險法第1條第1項：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為」，查保險制度具有團體性質，由多數經濟個體於加入同種類之保險後，形成共同準備財產，發生團體性的共屬關係，而將同種類之危險予以綜合平均化，使危險得以分散。又「除外條款」皆依主管機關財政部頒布之「傷害保險保單示範條款」制定，其規範意旨，乃在於限制被保險人因故意或重大過失之不當行為，使保險事故發生而獲取不當之利益。今原告明知行走於鐵軌上會有被行經列車撞擊的風險，卻仍然將自身置於此危險當中，其行為明確符合除外責任所規定之事項，倘若原告仍因此領取保險金，無異間接鼓勵於鐵道行走之不當行為，且對於其他繳交保費之保戶亦顯失公平。綜上所述，原告未盡其舉證責任，且意外事故有違常理，被告自不負給付保險金之責等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
五、若原告之請求能成立，對原告請求之金額被告表示意見如下：
1、「新光平安意外傷害保險附約條款」：根據該附約第10條(保單第9頁)、附表(保單第11頁)第四級：一、目視力永久完全喪失者，給付保險金額35%之規定，此部分理賠金額為：投保金額*殘廢等級=2,000,000*35%=700,000元。
2、「新光意外傷害醫療保險附約條款」：根據該附約第9條(保單第14頁)規定，自意外傷害事故發生之日起180日以內，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付部分，給付實支實付「傷害醫療保險金」，但每一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。本件被保險人提出3張收據，實繳金額分別為37,187元、7,580元、200元，合計為44,967元，而本附約給付保險金上限為30,000元(保單第1頁)，故此部分理賠金額為30,000元。
3、「新光安心住院保險附約條款」：此條款之主要給付項目分二種：實支實付型(包含每日病房費用保險金、醫院各項雜費及外科手術費用保險金、重大手術或加護病房限額提高規定、附屬品費用保險金、住院前後門診保險金)或定額型住院費用補償保險金(保單第17頁)。系爭附約條款第11、12、13、14及第15條之規定為「實支實付型」給付之規定。第18條之規定為「定額型住院」給付之規定。茲計算此部分金額如下：
①依第18條規定：本公司依被保險人實際住院日數乘以第
11條「每日病房費用保險金限額表」內之「第1天至第30天部分」限額標準，給付「住院費用補償保險金」。
又根據該附約第9條規定(保單第18頁)：被保險人因同一疾病或傷害，於出院14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。被保險人第一次住院於94年5月23日出院，於同年6月17日再度入院，時間間隔已超過14日，因此保險金給付採分別計算。②被保險人第一次住院天數為33日(自4月21日至5月23日)
，第二次住院天數為25日(自6月17日至7月11日)，合計住院天數為58日。
③本附約給付理賠金採實支實付型或定額型(保單第17頁
)二擇一給付，那一型計算方式有利於被保險人即採該方式計算。本件被保險人前後二次住院自負金額為44,767元(37,187+7,580=44,767)，採實支實付計算理賠金額為44,767元。被保險人投保計劃別為HS-10(保單第1頁)，根據「每日病房費用保險金限額表」(保單第19頁)可得知每日住院病房費用為1,000元，因此若採定額給付理賠金額為58,000元(1,000*58=58,000)。二者比較後定額給付金額較高，故此部分理賠金額為58,000元。
④對於原告擴張請求94年10月19日入院進行手術，至同月
31日出院，共住院13天，擴張請求金額增加13,000元部分沒有意見。
4、「新光綜合保障附約條款」：①殘廢部分-根據該附約第8條(保單第25頁)、附表(保
單第29頁)第四級：一目視力永久完全喪失者，給付保險金額35%之規定，故此部分理賠金額為：投保金額*殘廢等級=600,000*35%=210,000元。
②住院部分-根據該附約第9條(保單第25頁)：主契約被保
險人每日住院給付金額為附約保險金額之2/1000，故此部分理賠金額為69,600元(600,000*2/1000*58=69,600)。對原告主張94年10月19日入院進行手術，至同月31日出院，共住院13天，擴張請求金額共15,600元部分沒有意見。
③手術部分-根據該附約第10條(保單第26頁)第1項：被
告公司依附約保險金額之百分率的定額給付「手術保險金」。第4項：同一開刀術接受上列二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限。依照「新光手術保險金表」(保單第35頁)可得知被保險人所施行手術其給付百分率以「頭蓋內手術」給付比率最高，故此部分理賠金額為120,000元(600,000*20%=120,000)。
5、對於原告請求之利息起算日被告並不爭執。
參、兩造不爭執之事項
一、原告於92年6月13日，以自己為要保人以及被保險人，與被告公司訂立「新光長福終身壽險」，保單號碼為ISB43850，約定身故保險金為主契約新台幣（下同）10萬元，並附加：㈠平安意外傷害保險附約2百萬元。㈡意外傷害醫療保險附約每次最高3萬元。㈢安心住院保險附約投保計畫別HS－10，即住院第1至30天內每日限額1,000元，第31至60天內每日限額2,000元，第61天以後每日限額3,000元。㈣綜合保障附約60萬元，繳費期間20年。
二、原告於94年4月21日零時15分許，在至離家不遠處之平交道旁(基起242公里735公尺處)遭北上列車擦撞，致受有頭部外傷、左眼外傷等傷害，經送往秀傳紀念醫院急救開刀，並於當日住進加護病房，至同年5月6日轉外科病房，迄同年5月23日出院，前後住院33天歷經左眼眼球摘除、整型外傷縫合、前顱骨折開腦固定骨折、腦出血開腦移除血塊等手術；嗣又因右硬腦膜下出血，於同年6月17日再度入院，並開腦移除血塊，至同年7月11日出院。又原告因系爭事故所受傷害未完全痊癒，又於94年10月19日入院進行手術，至同月31日出院，共住院13天。
三、本件被告若須負理賠之責，則原告得請求之金額為:
1、平安意外傷害保險附約部分：70萬元。
2、意外傷害醫療保險部分：3萬元。
3、安心住院保險附約條款部分：71,000元。
4、綜合保障附約部分：⑴殘廢保險金：21萬元。
⑵傷害住院醫療保險金：85,200元。
⑶手術保險金：12萬元。
5、總計為1,216,200元。
6、對於1,216,200元，其中之1,817,600元自94年8月9日起算利息，28,600應自94年11月30日起算利息。
肆、兩造爭執之事項原告之受傷是否出於故意行為？即原告能否向被告請求保險金？
伍、得心證之理由
一、本件兩造對於有訂立系爭保險契約條款及原告於上開時地遭火車撞傷住院乙節，並不爭執，惟被告抗辯原告於當發晚上飲酒後，曾多次自行騎乘機車往返家中，原告既能自行駕駛機車，其精神狀況應尚未至不濟之程度，且其當晚並未大量飲酒，何以會因精神不濟而被列車撞擊？又列車撞擊點其出入的路徑僅能由平交道口出入，原告為何會自己步行至事發現場？故原告應為自行步行至列車撞擊點處，此與係爭保單條款中「除外條款：被保險人故意行為」相符，被告自無給付保險金之責等語。按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，民事訴訟法第277條定有明文。查原告主張兩造有訂立保險契約及原告於上開時地因遭火車撞擊之事實，除有原告提出之保險契約書、診斷證明書、醫療費用收據等影本為證外，且有鐵路警察局員林派出所所檢送之調查筆錄、事故現場照片、現場測繪圖、列車司機酒精測試表、列車車速紀錄表在卷可稽，復為兩造所不爭執。此外，另據證人即原告之女兒許瑋芬到庭證稱「94年4月20日晚上，我人在家裡。我與我父親同住。凌晨之前，我有看過我父親，他第一次回來，他說他跟朋友打麻將，欠1千元，跟我拿1千元後，他又騎摩托車出去了，他說要拿錢還朋友。他那時候身上有酒味，意識應該算清楚，走路稍微顛顛倒倒，但還是有辦法騎摩托車。後來，他又把摩托車騎回來，他說他肚子餓，就走路出去要吃東西。他走路出去到發生事情，沒有多久時間。過沒多久，我堂哥就過來說我父親出事情了。我父親的工作是種綠化草皮，他平常沒有欠人家錢，那天是因為他身上剛好沒有錢才向我借。我父親並沒有與人結怨，身體也算健康，沒有大毛病，之前胃比較不好。在發生事情之前，我父親並沒有與別人吵架。家裡經濟狀況小康，父親收入一個月多少，我不清楚。那天牽一台新的摩托車回來，我父親看起來滿高興的。我父親晚上有時候會出去看草皮，因為要澆水什麼的。我父親喝醉以後的事情，他大部分都不記得。家裡離出事的鐵軌很近，我們家門口出去而已」等語，故原告已就與被告公司間有系爭保險契約附加之平安意外傷害保險附約、意外傷害醫療保險附約、安心住院保險附約存在，及原告係○○○鎮○○路○○道之北上列車意外擦撞，致身體蒙受傷害而致殘廢之事實，為相當之舉證，則關於被告抗辯系爭事故係由原告故意行為所導致乙節，自應由被告負舉證之責。雖被告以上揭前詞抗辯，惟查，事發當時已經為凌時15分，一般人縱使未喝酒，亦已達睡眠時間，原告白天工作，晚上又喝酒，雖原告於事發前仍能騎摩托車，惟證人許瑋芬亦表示於事發前原告走路已稍微顛顛倒倒，故原告主張其係因精神不濟致倒臥在鐵軌旁尚非無據。又每個人對於酒精之耐受程度不一，被告亦未提出任何證據證明酒精對原告之影響程度，被告主張原告當天未大量飲酒，尚嫌無據。故被告尚難以原告事發前仍能騎摩托車為由，主張原告精神狀況應尚未至不濟之程度。又系爭列車撞擊點其出入的路徑雖僅能由平交道口出入，惟證人已證稱「家裡離出事的鐵軌很近，我們家門口出去而已」，而原告亦已說明當時突然想小便，即在該處小解，故被告尚難以原告係自行步行至列車撞擊點，即認原告遭列車撞擊係出於故意行為所致。被告雖又抗辯原告明知行走於鐵軌上會有被行經列車撞擊的風險，卻仍然將自身置於此危險當中，其行為明確符合除外責任所規定之事項云云，惟查，本件原告係倒臥於鐵軌「旁」始遭列車撞擊，故被告對於原告當時係行走於鐵軌「上」乙節並未負舉證之責，被告此部分主張自不足採。又行走於鐵軌旁雖有被行經列車撞擊的風險，惟其並不必然等於一定會被列車撞擊，故尚難以原告係自行走入鐵軌區即認原告係故意製造意外風險，否則若鐵路局之員工於投保意外險後，在鐵軌旁修理與列車相關之設備，不幸被列車撞擊，是否亦可認為鐵路局之員工係屬故意製造被撞擊之風險乎？且本件原告遭火車撞傷之部位在頭部，而原告受傷後，左眼眼球亦遭摘除，原告若欲故意製造意外事故以領取保險金，豈會拿自己之頭部和行駛中之列車開玩笑？此外，被告又未提出其他證據證明原告係故意製造意外事故，故被告此部分抗辯，尚不足採信。
二、綜上所述，原告係於保險契約附約條款有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其受有頭部外傷、左眼外傷等傷害，並導致左眼視力永久完全喪失，被告公司依約即應給付保險金。又兩造對於本件被告若須負理賠之責，則原告得請求之項目及金額，總計為1,216,200元及請求利息起算日乙節，既不爭執。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。本件訴訟繫屬前，被告已受理原告理賠之申請，被告並未於15日內理賠，又原告於94年11月14日擴張請求之安心住院保險金13,000元、綜合保障附約傷害住院醫療保險金15,600元，至今已超過15日，故原告請求遲延利息以年息百分之十計算，自屬有據。是原告本於系爭保險契約之約定，請求被告給付原告1,216,200元，暨其中1,817,600元自起訴狀繕本送達翌日即94年8月9日起，28,600元自94年11月30日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告，並判決如主文所示。
陸、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國94年12月28日
民事第二庭法官詹秀錦以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國94年12月29日
書記官楊筱惠