裁判字號：臺灣新竹地方法院99年竹保險簡字第3號民事判決
裁判日期：民國100年02月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣新竹地方法院民事簡易判決99年度竹保險簡字第3號原告 黃文慧 訴訟代理人 梁文欽 被告國寶人壽保險股份有限公司法定代理人 夏銘賢 訴訟代理人 林帝璋 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年1月21日辯論終結，本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣叁拾玖萬柒仟捌佰柒拾伍元及自民國九十八年九月十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣叁拾玖萬柒仟捌佰柒拾伍元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；又第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人， 於得為 承受時，應即為承受之聲明。他造當事人亦得聲明承受訴訟；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。本件被告法定代理人原為 鮑正鋼 ，於訴訟進行中變更為夏銘賢，有被告之公司變更登記表在卷可稽（見本院卷第135頁），經被告依據民事訴訟法第175條第1項規定，聲明承受訴訟，核無不合。
二、原告起訴原請求被告應給付新臺幣（下同）390,225元，嗣於訴訟進行中，於民國99年10月22日當庭變更聲明為：被告應給付397,875元及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，係擴張應受判決事項之聲明，其請求之基礎事實同一且無礙於被告防禦及訴訟終結，核與民事訴訟法第255條第1項第2、3、7款規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
(一)原告於92年3月17日向被告投保「日額型住院醫療終身保險附約」（下稱系爭保險契約），嗣於97年5月間因頸椎腫瘤病變，壓迫神經，在緊急狀況下掛急診，並經長庚紀念醫院醫師以核磁共振判定須緊急開頸椎板切開手術，造成原告右側肢體癱瘓及四肢不完全麻痺，經醫師確定需長期住院治療及復健。原告已備妥所有資料向被告申請給付住院理賠金，被告卻說復健黃金期180天已過，不予理賠，並將所有診斷證明書、護理紀錄、病歷摘要等文件退回，原告深感不服。因保單上並無限定所謂復健黃金期，惟被告自行認定無住院必要，並說要有危及生命及積極性治療才算是必要性住院，如此原告所為投保豈非全無保障可言？且原告所投保之險種為「日額型住院醫療」，住院天數都是由醫師實際開出證明，且醫師病歷摘要上都有記載「轉院（繼續住院）治療」之字樣，原告既經「醫師診斷因病情需要，必須入住醫院治療，且經過正式辦理住院手續」，為何不是必要性住院？又原告右側肢體癱瘓無法自行活動，日常生活都無法自理，需看護協助照顧，並不是單純住院復健而已，藥物治療上醫師都還在調藥控制中，包括神經性膀胱、大小便無法控制，都是經過醫師評估需不需要住院，應非由被告單方面決定。
(二)保單條款第2條規定，本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。其明白解釋，經專業醫師評估後入住醫院，即是必要性住院，保險公司不能以黃金期長短作為理賠要件，否則豈非被保險人在黃金期後，尚有其他併發症必須住院治療時，仍不符合理賠要件，顯與上開住院定義之解釋相違。且原告也不是注重運動功能的復健，而是醫療尚有其他併發症：四肢神經麻痺、神經性膀胱炎、大小便無法控制、無法自理日常生活，都是醫師在藥物治療控制中，入住醫院都是經過當時醫生評估，而以上訓練均無法以門診或居家復健代替（可見長庚醫院法字第0090號函覆），是否要住院並非被保險人可以左右。另「復健住院」是常見的理賠爭議，金管會保險局市場管理組組長表示，因為定型化契約是由保險公司擬定、設計，民眾並沒有參與，是相對的弱勢，爭議會發生是因業者當初沒有思考清楚，依保險法第54條規定，應做有利於被保險人的解釋。本件之保單契約條款屬於日額型醫療給付之終身保險，保險公司應於被保險人因疾病或其併發症接受住院診療時負日額給付保險金之責，保險契約所謂「住院」定義當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義，自應作有利被保險人之解釋。據此，被告雖同意給付原告因本次事故住院9個月之住院保險理賠金，亦即78日共278,850元之保險金，仍與保單契約條款不符，原告請求被告依照理賠住院金額明細所列之保險金。
(三)爰聲明如主文第1項所示本金及自起訴狀送達被告翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被告則以：
(一)緣訴外人梁文欽於92年3月17日以原告為被保險人與被告締結系爭保險契約，經被告承保並核發保單號碼0000000000之保單。嗣原告因頸椎脊隨內發炎併脊髓損傷於97年5月9日於長庚醫院林口分院接受頸椎椎弓板切除減壓手術及脊髓內發炎腫塊切除手術，並自97年5月8日至98年5月9日住院治療。
原告嗣後向被告請求依系爭保險契約之相關約定給付保險金，被告受理原告之理賠申請後，已給付原告97年5月9日手術之醫療保險金及自97年5月8日至97年11月18日之住院醫療保險金。惟被告認原告之病症，自97年11月19日起僅需以門診佐以復健即可達治療之目的，而系爭保險契約係約定原告之病症確有住院之必要時始有給付保險金之義務，故被告拒絕給付原告97年11月19日至98年5月9日之住院保險金實於法有據。
(二)又依兩造所締結之系爭保險契約第2條第7項約定「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款之保險範圍、住院一詞之定義中均有「必須入住醫院診療」、「確定必須住院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與系爭保險契約之條款，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷（宜蘭地方法院97年度宜保險小字第1號判決參照），故本件如原告之病情並無住院之必要時，被告並不負有給付保險金予原告之義務。
(三)按一般醫學常理及經驗法則，倘病人罹患疾病而至醫院就診並接受手術，醫院之醫師會根據病患所罹患之疾病種類、病情之嚴重性與急迫性、手術後調養之必要等，決定是否讓病患接受全日24小時之住院醫療。反之，倘醫師認為病患之病情及手術後之調養並未達到須入住醫院診療之程度，而以門診方式暨復健之方式即足以達到治療之目的，將通知病患以定期回診暨復健而為追蹤治療。按長庚醫院林口分院為原告施行頸椎椎弓板切除減壓手術及脊髓內發炎腫塊切除手術，對原告之病情及手術後回復之情形自應最為熟悉，且具有時間上之密接性，惟依長庚醫院桃園分院97年7月19日診斷證明書所載可知，原告因頸椎第四至第五脊髓腫瘤，術後，於97年5月29日住院接受復健及藥物治療，於97年7月19日出院，續門診追蹤。按此時距原告受術時間不過2個月有餘，屬於復健上之黃金期，如原告確有住院必要，則長庚醫院勢必要求原告住院俾利於治療。惟長庚醫院卻同意原告出院，並表示以門診追蹤即可，足見長庚醫院醫師認為原告之病情及手術後之調養並未達到須入住醫院診療之程度，而以門診追蹤方式暨復健之方式即足以達到治療之目的，故原告之病情並無住院之必要，至為灼明。
(四)縱依行政院國軍退役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院99年11月23日之函覆內容：「一般脊髓傷病患之運動功能恢復，在受傷後6個月時達到最大復原速率；而在受傷後9個月會達到復原的高原期。此段時間確實是復原黃金期」，顯見原告脊髓受傷之復健黃金期最多僅為9個月，質言之，原告於受傷後9個月之範圍內確實具有住院之必要。據此，被告同意給付原告因本次事故住院9個月，共計78天（365天×9/12－已給付天數196天）之住院保險金，即278,850元。
(五)並聲明：原告之訴駁回；如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（見99年10月22日筆錄）：
(一)原告於97年5月8日因頸椎脊髓內發炎腫塊而至長庚醫院住院，於97年5月9日接受手術，被告已給付原告97年5月9日之手術醫療保險金及自97年5月8日起至97年11月18日止之住院醫療保險金。
(二)原告因上開疾病手術後併發肢體功能障礙，於97年11月19日至97年12月9日、98年1月15日至98年1月23日在行政院衛生署竹東醫院住院，及於97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日、98年3月30日至98年5月9日在桃園長庚醫院住院。
(三)如認定上開97年11月19日至98年5月9日之期間，原告確實有住院之必要，則被告依據系爭保險契約應給付予原告之金額確為397,875元，原告於理賠住院金額明細（見本院卷第64頁）所列項目、計算方式為正確。
四、原告主張其因頸椎脊髓內發炎腫塊經手術後併發肢體功能障礙，由醫師判定有住院之必要而入住醫院接受治療，依系爭保險契約請求被告給付日額型住院保險金，為被告所拒絕並以前詞置辯，是本件爭執應在於：原告因頸部脊髓腔內腫瘤術後併發肢體功能障礙，於97年11月19日至97年12月9日、98年1月15日至98年1月23日在衛生署竹東醫院住院，及於97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日、98年3月30日至98年5月9日在桃園長庚醫院住院，是否符合系爭保險契約第2條第7項「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之要件？茲析述如下：
(一)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。復按系爭保險契約保單條款第2條第7項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，該「住院」之定義，係以「經醫師診斷，必須入住醫院診療」為要件，並無限制醫師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間，基於有利被保險人之解釋，被保險人是否必須入住醫院以及住院期間完全委由醫生診斷。如經醫生診斷住院有利於被保險人病症之診療時，即已符合上揭約定條款住院之意義。
(二)原告因與本件相同之病因接受手術及住院，於本院98年度竹保險簡字第1號案件請求國泰人壽保險股份有限公司給付自97年12月10日至98年5月9日之住院醫療保險金，與本件請求住院期間（97年11月19日至98年5月9日）恰重疊，該案送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）鑑定，於99年5月5日函覆謂：「（一）根據長庚醫院97年12月9日之入院病程紀錄，病患日常生活無法自理，應屬中度肢體障礙之程度。（二）住院復健之必要性：依據長庚醫院病歷記載97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日及98年3月30日至98年5月9日住院復健治療，於98年5月9日出院當天病程紀錄， 巴氏 量表為60分，病人從以輪椅代步進步至有他人扶持可行走50公尺以上，病患生活功能有持續進步。此病患為41歲年經女性具復原潛力，於復健黃金期限內給予積極復健治療，對病患功能復原有其必要。..（四）其復健內容是否可以門診代替：據此病患之病歷記載，門診復健治療亦可得到一定程度之復健效果；但住院積極復健治療，則醫師能依病人復原情況隨時調整復健項目與頻率，能縮短整體療程達到最佳復健成效。一般而言輕度肢體障礙門診復健治療即可，但中至重度肢體障礙，則依病患個別狀況，如年齡、潛力、病況和肢體障礙嚴重度，應經由當時臨床醫師專業整體評估決定醫療方針，才能真正對病人有所助益。若純粹依醫學理論判斷，實無法判定住院治療與門診復健治療何者對病患有較佳之預後。亦即住院治療或門診治療二者之間何者有其絕對之優勢或必要性」等語（見98年度竹保險簡字第1號卷第156頁正反面）及99年5月18日函覆謂：「原告於97年11月19日至97年12月9日及98年1月15日至98年1月23日於竹東醫院住院是否有住院必要，依據竹東醫院病歷卷宗23頁，原告右側肢體肌力為2-3分，屬中度肢體障礙。原告為41歲年輕女性，具復原潛力。一般而言中、重度肢體障礙，住院積極復健治療，醫師能依病人復原情況隨時調整復健計畫，達最佳復健療效。此應由當時醫師依據病患年齡、潛力、肢體障礙嚴重度，經專業評估後給予病患最佳治療計畫」等語（見98年度竹保險簡字第1號卷第160頁正反面），據此，原告於98年5月9日出院當天病程紀錄巴氏量表為60分，已從以輪椅代步進步至有他人扶持可行走50公尺以上，生活功能有持續進步，且原告為41歲年經女性具復原潛力，於復健黃金期限內給予積極復健治療，對病患功能復原確有其必要。
(三)再者，原告主張其住院確經醫師評估為有必要始住院治療一節，業提出衛生署竹東醫院98年6月15日診斷證明書「病患因病情需要需住院接受治療，於97年11月19日住院，於97年12月9日出院」、98年6月15日診斷證明書「病患因病情需要需住院接受藥物及復健治療，於98年1月15日住院，於98年1月23日出院」；桃園長庚醫院98年1月15日診斷證明書「病患於97年12月9日住院，接受復健及藥物治療，於98年1月15日出院，續門診追蹤」、98年3月11日診斷證明書「病患於98年1月30日住院，接受復健及藥物治療，於98年3月11日出院，續門診追蹤」、98年5月9日診斷證明書「病患於98年3月30日住院，接受復健及藥物治療，於98年5月9日出院，續門診追蹤」、98年6月10日診斷證明書「病患因病情需要，於97年12月9日住院，於98年1月15日出院，於98年1月30日住院，於98年3月11日出院，於98年30月30日住院，於98年5月9日出院，接受必要性復健及藥物治療，續門診追蹤」等文件為佐（見本院卷第14-19頁）。另經本院函詢衛生署竹東醫院及桃園長庚醫院，原告上開期間之住院是否均經過醫師評估後確認有住院之必要，衛生署竹東醫院醫師 林瑞祥 98年12月2日函覆之病歷摘要謂：「兩次住院皆為本人評估，因病人為脊髓腫瘤術後合併肢體殘障，屬於較嚴重之傷病，需較積極之復健治療，所以本院及長庚醫院才有連續住院之情事，至於轉出入住院之事，實乃因醫療保險給付有其限制」等語（見本院卷第67頁）；桃園長庚醫院98年12月17日函覆謂：「據病歷所載，黃女士係因頸椎腫瘤術後併神經損傷及肢體障礙，經本院評估有住院治療必要，而分別於97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日、98年3月30日至98年5月9日等期間至本院住院接受藥物、物理及職能治療，而病患之出院原因係經評估其宜回家練習住院期間所學之日常生活功能」等語（見本院卷第68頁）；針對原告3次住院之治療項目為何、是否為門診治療或居家復健所無法取代一事，桃園長庚醫院再於99年3月24日函覆謂：「據病歷所載，黃女士係因神經損傷造成肢體無力、平衡及日常生活功能障礙，而分別於97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日、98年3月30日至98年5月9日等期間至本院住院接受復健治療，期間病患係接受經評估有治療需要之日常生活、關節肌力、平衡、行走及大小便控制等訓練，且以上訓練均無法以門診治療或居家復健代替」等語（見本院卷第99頁），此外，復有原告之衛生署竹東醫院、桃園長庚醫院全部病歷及歷次住院診療計畫書附卷可稽（見病歷卷第32、89、150頁），已堪認原告因頸部脊髓腔內腫瘤術後併發肢體功能障礙，於97年11月19日至97年12月9日、98年1月15日至98年1月23日在衛生署竹東醫院住院，及於97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日、98年3月30日至98年5月9日在桃園長庚醫院住院，均係經過專業醫師之評估認有住院之必要而正式住院，且依桃園長庚醫院歷次住院診療計畫書所示，原告所接受之住院治療項目包含物理治療、職能治療、藥物治療，並依病情需要，會安排抽血、影像檢查或會診其他專科共同治療，藉以改善其獨立生活功能，進一步控制病情，並減少併發症之產生，其復健生活功能目標包括翻身、坐立、站立、行走、增進語言溝通能力、吞嚥能力、大小便控制等，並無法以門診治療或居家復健來代替。原告於上開住院期間，係具備復原潛力之年輕女性，經由醫師評估後住院診療，且有相當成效，則原告主張住院符合系爭保險契約第2條第7項「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之要件，應屬有據。
(四)被告雖質疑原告於97年7月19日即經桃園長庚醫院出具診斷證明書出院續門診追蹤，顯已無住院之必要云云，然而，病患之入出院及轉院與否之原因多端且本應尊重其個人意願，尚難僅以病患之出院，即反推其已無住院之必要，是病患有無住院之必要仍應由專業醫師於每次申請住院時為評估，本件原告前開期間之住院，均經醫師評估認有住院之必要，業如前述，況且被告亦已支付原告97年7月19日以後至97年11月18日止之住院保險金，則被告以原告於97年7月19日出院，認此後已無住院之必要云云，實難採信。被告另以榮民總醫院99年11月23日函覆謂：「依據文獻（見附件1第4頁中段TimeofRecovery）一般脊髓損傷病患之運動功能恢復，在受傷後6個月時達到最大復原速率；而在受傷後9個月會達到復原的高原期。此段期間確實是復健黃金期」（見本院卷第145頁），認原告僅在受傷後9個月之範圍內有住院之必要云云，惟每位病患之年紀、體能、傷勢、受照護之環境等因素均不相同，是否每位病患不論年紀之大小、體能之高低、傷勢之輕重、受照護環境之優劣等因素是否相同，其復健黃金期均係傷後9個月？已顯有疑問。上開函文應係綜合多數病患之一切情事所為一般性陳述，並不排除因病患個人條件有異而容許不同之判斷。本件實際診療原告之桃園長庚醫院99年9月27日函覆謂：「據病歷所載，黃女士係因頸椎腫塊壓迫脊髓併發神經損傷及四肢無力症狀，經手術治療後於97年5月29日至7月19日期間至本院住院接受藥物及復健治療；而依病患出院病情研判，其肢體仍遺有無力症狀、平衡失調及神經膀胱症，就治療經驗言，病患傷後具1年之黃金治療期，其應視恢復狀況繼續門診追蹤及住院復健治療」等語（見本院卷第126頁），可知桃園長庚醫院判斷原告之黃金治療期達傷後1年，何況，榮民總醫院前揭函文亦進一步稱：「上述文獻指的是單就運動功能之復原而言，然而就日常生活功能（進食、盥洗等自我照顧及行走等）仍需待運動功能逐漸復原後持續加以訓練，此時就需賴專業醫師之判定是否需住院積極復健治療」等語（見本院卷第145頁），是被告辯稱原告在受傷後超過9個月之住院即屬不必要，亦非可取。
(五)末按，被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定需住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金；被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以100元給付「住院醫療日額保險金」；要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並無通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金；本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，逾期本公司應按年利1分加計利息給付，系爭保險契約第10條、第11條前段、第9條分別已有明定。原告因頸部脊髓腔內腫瘤術後併發肢體功能障礙，於97年11月19日至97年12月9日、98年1月15日至98年1月23日在衛生署竹東醫院住院，及於97年12月9日至98年1月15日、98年1月30日至98年3月11日、98年3月30日至98年5月9日在桃園長庚醫院住院，與系爭保險契約第2條第7項之要件相符，又被告對於原告之理賠住院金額明細（見本院卷第64頁）所列項目、計算方式並不爭執，則原告依上開約定，請求被告給付「住院醫療日額保險金」共397,875元及自98年9月12日（起訴狀於98年9月11日送達被告，且依被告理賠核定通知單記載，原告於98年7月2日已向被告申請理賠，見本院卷第13、41頁）起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係依民事訴訟法第427條第1項適用簡易訴訟程序所為原告勝訴之判決，爰依職權宣告假執行。被告 陳明 願供擔保請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額宣告之。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第389條第1項第3款，判決如主文。
中華民國100年2月11日
新竹簡易庭法官梁智賢以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國100年2月11日
書記官黃詩傑