裁判字號：臺灣新北地方法院107年簡字第130號判決
裁判日期：民國108年02月21日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣新北地方法院行政訴訟判決107年度簡字第130號
108年1月31日辯論終結原告 陳郁仁 訴訟代理人 詹豐吉 律師複代理人 李文堯 律師被告勞動部勞工保險局代表人 石發基 訴訟代理人 呂麗捐 訴訟代理人 蕭曼汶 訴訟代理人 黃慈凌 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部107年9月17日勞動法訴字第1070012385號訴願決定，提起行政訴訟，經辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：查本件係原告於106年6月30日申請核退職業災害自墊醫療費用，遭被告以106年10月24日保職簡字第000000000000號函予以否准，原告不服，乃起訴聲明請求：(一）原處分（
106年10月24日保職簡字第000000000000號）、爭議審定及訴願決定均撤銷。(二)被告應依照原告106（誤載為104）年6月30日申請核退職業災害自墊醫療費用作成給付原告新台幣12429元。(三)訴訟費用由被告負擔。（以上見本院108年1月31日之言詞辯錄筆錄）。其上開請求被告應作成准予給付原告職業災害自墊醫療費用12429元（其後原告於言詞辯論終結後之107年2月12日具狀為行政訴之追加變更為65904元），為公法上財產關係之訴訟，請求之金額又在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，應依簡易訴訟程序進行之，核先敘明。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：原告為台灣吉野家股份有限公司勞工保險被保險人，以於104年7月13日上班途中發生事故，致「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」等症，檢據申請104年7月14日至104年10月23日斷續期間職業傷害傷病給付，案經原處分機關即被告審查，以被告該局特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，認定原告所患非屬職業傷害，以106年10月20日保職簡字第10602112326
301號函核定所請職業傷害傷病給付按普通傷病辦理普通傷病給付計1,010元在案。然原告因同一傷病於104年7月14日至怡和醫院、雙和醫院及 孫國勝 外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，所請核退職災自墊醫療費用，則經被告以106年10月24日保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定所請不予給付。原告不服經申請審議，遭勞動本部於107年4月3日以勞動法爭字第1060029515號審定書審定審議駁回（下稱爭議審定），經原告再提起訴願，仍遭勞動部以107年9月17日勞動法訴字第1070012385號訴願決定駁回訴願（下稱訴願決定），為此乃提起行政訴訟。
二、原告主張及聲明：
(一)原告主張要旨：
1.原告104年7月於上班途中，不慎因機車滑倒受傷，傷口歷經三家醫療院所治療，皆無法癒合，導致最後署立雙和醫院多科會診後，決定以手術方式治療，傷口方得癒合。原告嗣後於106年7月向勞保局申請核退勞工職業傷害給付自墊金額，但因兩造對醫療行為看法迴異，雖經原告請求將案件送交公正醫療單位鑑定並申請蒞臨訴願委員會說明，但該管單位自恃專業傲慢及官官相護，對原告卑微之請求置之不理。據此，原處分及訴願決定認事用法顯有違誤。
2.原告認為就怡和醫院門急診處方簽已有詳實記載，原告於104年7月14日乃係因機車事故而至怡和醫院看診，是以自屬工傷無疑。又因原告多次貼附人工皮膚，皆未能痊癒，始聽信雙和醫院心臟血管科 翁啟峰 醫師之建議將連接到傷口附近之靜脈血管燒灼封閉始可痊癒，故才有後續住院開刀之事宜。
(二)聲明：⑴原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。⑵被告應依照原告106（誤載為104年）年6月30日申請核退職業災害自墊醫療費用作成給付原告新台幣12429元。⑶訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯及聲明：
(一)被告答辯要旨：
1.原告以於104年7月13日上班途中發生事故致「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」，申請104年7月14日至104年10月23日斷續期間職業傷害傷病給付；及於104年7月14日起至怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，申請核退職災自墊醫療費用。案經被告洽調原告就診衛生福利部雙和醫院病歷併同全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，所患未有104年7月13日事故致傷病況，乃自身肥胖及下肢靜脈曲張，引起潰瘍感染，非屬職業傷病。據此，原告所請傷病給付，被告核定按普通疾病辦理，應自住院第4日即
104年9月24日起給付至104年9月25日出院止共2日，餘所請門診治療期間應不予給付，並於106年10月20日以保職簡字第10602112326301號函核定；至原告以同一傷病申請核退職災自墊醫療費用，被告亦核定不予給付，並於106年10月24日以保職簡字第000000000000號函核定在案。原告不服上開核定，申請審議，案經被告洽調原告104年10月31日至106年10月31日健康保險醫療費用申報資料、就診孫國勝外科診所病歷及怡和醫院病歷，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解「個案104年7月14日至怡和醫院就診，自訴右小腿在104年7月7日機車意外，理學檢查在下小腿內腹側(VENTRAL-MEDIALSIDE)有(3X3,2X2公分)兩處傷口，未提及其自述104年7月13日之事故，個案傷口所在位置為內腹側與一般機車擦傷在背側並不相符，與靜脈曲張有關。104年7月14日至104年7月20日於怡和醫院換藥；104年7月14日至雙和醫院，右腿腐蝕(EROSION)傷口，蜂窩性組織炎；104年7月14日至104年9月20日門診，因傷口未癒，臨床上懷疑慢性潰瘍性傷口，為鬱滯性皮膚炎(STASISDERMATITIS)，疑因靜脈曲張所致，建議以雷射治療；104年9月21日至104年9月25日住院進行胃部部分切除減重手術，及靜脈曲張雷射治療，住院主訴個案左下肢靜脈曲張併慢性潰瘍已兩個月，並未提及其自述之事件。綜上，個案所患為自發性疾病，其皮膚慢性潰瘍與靜脈曲張有關，不同意其職業傷病之申請。」復經勞動部以其特約專科醫師審查表示，「依怡和醫院104年7月14日之門診病歷記載，申請人主訴104年7月7日摩托車外傷造成右下肢腫痛，診斷為蜂窩性組織炎經處置後返家，並未提及104年7月13日之工傷，申請人亦無104年7月13日所述工傷日之就醫紀錄，依申請人病史觀之，並非104年7月13日之工傷所致，再依雙和醫院104年9月21日入院病歷記載，申請人主訴病態性肥胖及右下肢靜脈曲張並鬱血性潰瘍，二者均為普通病變，依病史其右下肢外傷係104年7月7日之外傷，非104年7月13日所述之工傷所致，後續之鬱血性潰瘍係普通傷病，靜脈曲張所致，勞工保險局不以職災核付為合理。」而認被告原核定並無不當，於107年4月3日以勞動法爭字第1060029515號審定書予以審定駁回。原告不服，續提起訴願，經勞動部於107年9月17日以勞動法訴字第1070012385號決定書予以決定駁回。
2.原告訴稱略以：「原告於104年7月於上班途中，不慎因機車滑倒受傷，傷口歷經三家醫療院所治療，皆無法癒合，導致最後雙和醫院多科會診後，決定以手術方式治療，傷口方得癒合。」等語。惟查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工作所致，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查。本案既經被告及勞動部共3位特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提供專業醫理見解，咸認原告所患「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」非所稱104年7月13日上班途中發生事故所致，非屬職業傷害，核定原告所請傷病給付按普通疾病辦理及所請核退職災自墊醫療費用不予給付，故被告所為處分於法並無違誤。
3.原告申請調查證據，被告認為沒有必要，因為原告主張104年7月13日上班途中受傷，被告有洽調原告所有病歷資料，送請被告特約專科醫師審查醫理見解認為不是職業傷害，原告不服申請審議，勞動部專科醫師再次審查也認定不是職業傷害，所以沒有必要再傳喚醫生。原告聲請傳喚的醫師已經把原告就診的狀況都記載在原告病歷上，被告也洽調原告所有就診病歷，病歷上已經詳實記載，所以被告認沒有必要再傳喚這些醫生。
(二)聲明：⑴原告之訴駁回；⑵訴訟費用由原告負擔。
四、爭點：原告以其104年7月13日上班途中發生事故，致「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」等症，經104年7月14日至怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，於是
106年6月30日乃向被告申請核退職災自墊醫療費用，惟被告以原處分核定所請不予給付，是否合法有據？原告申請本院再傳喚怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所醫師，是否仍有必要？
五、本院之判斷：
(一)前提事實：原告以其104年7月13日上班途中發生事故，致「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」等症，經104年7月14日至怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，於是106年6月30日乃向被告申請核退職災自墊醫療費用，惟被告以原處分核定所請不予給付，原告不服經申請審議，遭勞動部審定審議駁回，經提起訴願，仍遭勞動部訴願決定駁回等情，有原告上開106年6月30日申請核退職災自墊醫療費用之申請書及給付收據、原處分、爭議審定書及訴願決定書等為證（見原處分卷第18頁至第42頁、第122頁、第
157頁至第160頁及第162頁至第170頁），核堪採認為真實無誤。
(二)原告以其104年7月13日上班途中發生事故，致「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」等症，經104年7月14日至怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，於106年6月30日向被告申請核退職災自墊醫療費用，由被告以原處分核定所請不予給付，乃屬合法有據。原告申請本院再傳喚怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所醫師，核無必要。
1.應適用之法令：⑴勞工保險條例第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療」
、第42條之1規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。被保險人未檢具前項職業傷病醫療書單，經醫師診斷罹患職業病者，得由醫師開具職業病門診單；醫師開具資格之取得、喪失及門診單之申領、使用辦法，由保險人擬訂，報請中央主管機關核定發布。」。
⑵勞工保險條例施行細則第59條規定：「保險人辦理職業災害
保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」、第62條規定：「因不可歸責於被保險人之事由，未能依前條規定於就醫之日起10日內或出院前補送證件者，被保險人得於門診治療當日或出院之日起6個月內，檢附職業傷病門診就診單或住院申請書及全民健康保險特約醫院或診所開具之醫療費用單據，向保險人申請核退醫療費用。」。
⑶勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱傷
病審查準則）第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事
2份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」，核上開職業傷病審查準則，乃中央主管機關，依據勞工保險條例第34條第2項之授權規定訂定，就執行勞工保險條例有關審查因執行職務而致傷病之準則所為技術性、執行性事項規定，其規定堪稱明確，亦未逾越母法授權之目的範圍及內容，被告機關依法即得予以適用。
⑷至於勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」，是依上開規定可知，保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件，就被保險人職業傷害給付之審查認定，於被保險人傷病症狀及是否為職業傷害之治療認定，事涉醫學專業領域，尚非投保單位、被保險人、勞保局或本部之承辦人員所能逕予認定。勞保局及勞動部於審核保險給付或審議爭議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料加以審核外，如有必要，亦應另行徵詢特約專科醫師之審查意見。是故，法令明文規定勞保局得調查相關文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或相關診療病歷等，即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查紀錄及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據，合先敘明。
2.經查：⑴就被保險人職業傷害給付之審查認定，於被保險人傷病症狀
及是否為職業傷害之治療認定，事涉醫學專業領域，尚非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，其所涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查，首先敘明。
⑵而查，原告雖以其於104年7月13日上班途中發生事故致「右
小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」等症，經104年7月14日至怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，於
106年6月30日向被告申請核退職災自墊醫療費用，乃經被告洽調原告就診衛生福利部雙和醫院病歷併同全案送請被告特約專科醫師審查（見原處分卷第44頁至第126頁），由被告特約醫師審查後出具醫理見解認原告所患未有104年7月13日事故致傷病況，乃自身肥胖及下肢靜脈曲張，引起潰瘍感染，非職業傷病（見原處分卷第118頁至第119頁）。據此，被告就原告以上開傷病於106年6月30日申請核退職災自墊醫療費用，以原處分核定不予給付，已屬有據。而原告不服上開核定，經申請審議，再經被告洽調原告104年10月31日至106年10月31日健康保險醫療費用申報資料、就診孫國勝外科診所病歷及怡和醫院病歷（見原處分卷第123頁至第153頁），併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解「個案104年7月14日至怡和醫院就診，自訴右小腿在
104年7月7日機車意外，理學檢查在下小腿內腹側(VENTRAL-MEDIALSIDE)有(3X2,2X2公分)兩處傷口，未提及其自述104年7月13日之事故，個案傷口所在位置為內腹側與一般機車擦傷在背側並不相符，且與靜脈曲張有關。
104年7月14日至104年7月20日怡仁醫院換藥；104年7月14日至雙和醫院，右腿腐蝕(EROSION)傷口，蜂窩性組織炎；104年7月14日至104年9月20日門診，因傷口未癒，臨床上懷疑慢性潰瘍性傷口，為鬱滯性皮膚炎(STASISDERMATITIS)，疑因靜脈曲張所致，建議以雷射治療；104年9月21日至104年9月25日住院進行胃部部分切除減重手術及靜脈曲張雷射治療，住院主訴個案左下肢靜脈曲張併慢性潰瘍已兩個月，並未提及其自述之事件。綜上，個案為自發性疾病，其皮膚慢性潰瘍與靜脈曲張有關，不同意其職業傷病之申請。」（見原處分卷第155頁），復經勞動部於原告提起訴願後，經勞動部以其特約專科醫師再審查表示「依怡和醫院104年7月14日之門診病歷記載，申請人主訴104年7月7日摩托車外傷造成右下肢腫痛，診斷為蜂窩性組織炎經處置後返家，並未提及104年7月13日之工傷，申請人亦無104年7月13日所述工傷日之就醫紀錄，依病史並非
104年7月13日之工傷所致，再依雙和醫院104年9月21日入院病歷主訴病態性肥胖及右下肢靜脈曲張並鬱血性潰瘍，二者均為普通病變，依病史其右下肢外傷係104年7月7日之外傷，非104年7月13日所述之工傷所致，後續之鬱血性潰瘍係普通傷病，靜脈曲張所致，勞保局不以職災核付為合理。」（見訴願卷第59頁至第60頁），從而訴願機關亦認被告原核定並無不當，為此，本院綜事證可知，原告本案以其
104年7月13日上班途中發生事故，致「右小腿兩處傷口併發炎」、「右小腿挫擦傷併感染」、「右腳蜂窩性組織炎」、「病態肥胖症」、「右側下肢潰瘍，右側下肢靜脈曲張」等症，經104年7月14日至怡和醫院、雙和醫院及孫國勝外科診所門診及104年9月21日入住雙和醫院，於106年6月30日向被告申請核退職災自墊醫療費用之給付，先後既經勞工保險局及爭議審理機關及訴願機關專科醫師就原告診病歷等全案資料審查，其審查所踐行之程序並無違法或恣意為判斷之不公平等事由，就該專業醫師所為專業性、經驗性之判斷，法院即應予以尊重，為此，被告以原處分否准原告上開所請即屬適法有據，爭議審理機關及訴願機關遞予維持，亦屬正確。
⑶原告雖再稱其兩次受傷，第一次為104年7月7日，怡和醫院
門急診處方簽（見本院卷第97頁）已有詳實記載，原告於104年7月14日乃係因機車事故而至怡和醫院看診，自屬工傷無疑。然查，就怡和醫院上開門急診處方簽固已記載原告有於104年7月7日發生機車意外事故，然被告前為求審慎，已有向怡和醫院洽調原告就診病歷資料，連同原告審議理由及所附事證再度送請該局特約專科醫師審查並簽示意見略以：「個案104年7月14日至怡和醫院就診，自訴右小腿在104年7月7日機車意外，理學檢查在下小腿內腹側(VENTRAL-MEDIALSIDE)有(3X2,2X2公分)兩處傷口，未提及其自述104年7月13日之事故，個案傷口所在位置為內腹側與一般機車擦傷在背側並不相符，且與靜脈曲張有關。104年7月14日至104年7月20日怡和醫院換藥；104年7月14日至雙和醫院，右腿腐蝕(EROSION)傷口，蜂窩性組織炎；104年7月14日至104年9月20日門診，因傷口未癒，臨床上懷疑慢性潰瘍性傷口，為鬱滯性皮膚炎(STASISDERMATITIS)，疑因靜脈曲張所致，建議以雷射治療；104年9月21日至104年9月25日住院進行胃部部分切除減重手術及靜脈曲張雷射治療，住院主訴個案左下肢靜脈曲張併慢性潰瘍已兩個月，並未提及其自述之事件。綜上，個案為自發性疾病，其皮膚慢性潰瘍與靜脈曲張有關，不同意其職業傷病之申請。」，此已如前事證所認。參以原告提起訴願時其訴願書亦自承104年7月7日第一次受傷，因訴願人自認不嚴重，且不想因請假而無工資收入，故未就診，僅自行敷藥（見訴願卷第29頁），從而以該原告縱有於104年7月7日發生交通意外事故，然其既無就診紀錄，醫生自僅能依其主述記載於後另發生事故再為就診之處方簽，並無違誤，自難否認或推翻本案經被告、爭議審理及訴願機關前後共3位特約專科醫師先後就本案相關病歷資料詳予審查，均認原告本案申請核退醫療給付之傷病非屬職業傷害，被告本件相關審查程序並無違法之處，依法仍難為原告有利之採認。
⑷至於原告於本案言詞辯論時再申請傳喚怡和醫院、孫國勝外
科診所及雙和醫院醫師到庭調查，於本案業經被告、爭議審理及訴願機關前後共3位特約專科醫師先後就本案相關病歷資料詳予審查，被告本件相關審查程序亦已調取該相關醫療診所之原告病歷資料等相關記載下，始送請各該特約專科醫師審查，則原告再聲請傳喚各該醫師，即難認有何必要，特併敘明。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，爰無庸一一再加論述，爰併敘明
七、至於本件原告其後雖具狀為行政訴之追加變更其本案原申請核退職業災害自墊醫療費用作成給付原告12429元為65904元。然此，核係於本案108年1月月31日言辯論終結後之108年2月12日始具狀為之（見本院收狀之原告行政訟追加狀），於法顯有未合，難為准許，依法本應裁定駁回，然為免裁判上之訴訟經濟，爰由本院併於本案判決駁回，特此敘明。
八、結論：本件原處分、爭議審定及訴願決定均無違誤，原告之訴及其追加之訴，均應予駁回。
中華民國108年2月21日
行政訴訟庭法官楊志勇上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並依法繳納上訴費用新台幣3000元。其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正，由本院逕以裁定駁回上訴。
書記官葉芷廷中華民國108年2月21日