裁判字號：臺灣高等法院臺中分院99年醫上訴字第71號刑事判決
裁判日期：民國99年11月30日
裁判案由：業務過失致死
臺灣高等法院臺中分院刑事判決99年度醫上訴字第71號上訴人臺灣臺中地方法院檢察署檢察官被告莊浩凌選任辯護人紀育泓律師
黃清濱律師上列上訴人因業務過失致死案件，不服臺灣臺中地方法院98年度醫訴字第4號中華民國98年11月17日第一審判決（起訴案號：臺灣臺中地方法院檢察署98年度偵字第17722號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：被告莊浩凌係臺中縣大里仁愛綜合醫院（下稱大里仁愛醫院）急診室之值班醫師，為從事醫療業務之人。莊浩凌醫師於民國97年8月20日晚上20時許，接手該醫院急診室醫師 陳昭政 之值班工作，同時接手擔任急診室病患 曾美淑 之診治工作。由於曾美淑於是日晚上7時許，在臺中縣大里市之東海漁村餐廳用餐時，突因發生胸痛及冒冷汗等現象，旋經夫 郭聰 和、子 郭修佚 及女兒 郭靜怡 等人緊急聯絡119救護車，於同日晚上19時40分許，將曾美淑送往臺中縣大里仁愛綜合醫院急診室救治，隨即由該醫院當時之值班醫師陳昭政進行診治。經陳昭政醫師詢問病患曾美淑之主訴：有胸痛及高血壓病史，沒有按規則服藥等病徵情況後，陳昭政當時臨床上之判斷是心臟冠狀動脈疾病所引起之胸痛，因此即安排病患曾美淑進行抽血、心電圖、X光等項目之檢查。
而由於陳昭政開完檢查明細單時，已經到了晚上20時之換班時間，於是改由莊浩凌醫師進行接手，接續對病患曾美淑之診治工作，並由陳昭政醫師對莊浩凌醫師進行工作之交接。
詎莊浩凌醫師明知：曾美淑有胸痛之情況，且有高血壓之病史，應屬罹患冠狀動脈疾病之高危險因子；又依照病患第1次之抽血檢驗報告，倘心臟損傷之酵素在第1次沒有升高之現象，按臨床醫學之標準作業程序，仍應在適當之時間後，再次安排抽血確認，以確定心臟有無因冠狀動脈阻塞造成心臟損傷之現象，以便對病患曾美淑作進一步正確之診斷及治療。惟莊浩凌醫師竟疏未注意及此，並未進一步對曾美淑進行第2次之抽血檢驗，以確認曾美淑真正之病因究竟為何，即逕將病患曾美淑誤診斷係因胃食道逆流所致，而僅開給病患止痛藥、潰瘍藥、點滴及止吐藥等劑藥治療，卻未施以正確必要之醫療措施，因此延誤對於曾美淑救治。迄至翌日即97年8月21日上午6時許，莊浩凌醫師甚至認為曾美淑之病況似乎已有改善，而在曾美淑無法自行步行，且需人攙扶之情況下，仍同意其以坐輪椅之方式，出院返家休養。豈料，病患曾美淑在返家未久，即發生大量嘔吐之現象，身體更因此不支而昏倒在地，隨即失去意識，旋為曾美淑之夫 郭聰和 及女兒郭靜怡當場發現後，立即聯絡救護車前來，再度將曾美淑送往臺中縣大里仁愛綜合醫院急診室急救。然當曾美淑於21日上午7時20分許抵達醫院時，卻早已呈現無血壓脈搏、瞳孔放大、意識昏迷等現象，而莊浩凌醫師始在急救之過程中，透過抽血及心臟超音波等檢查，才發現病患曾美淑係因主動脈剝離、破裂而導致出血等現象，然病患曾美淑則因為莊浩凌醫師之誤診而延遲治療時機，導致病情產生嚴重之惡化，遂於21日上午9時15分許，終因急救無效，而宣告死亡；因認莊浩凌涉犯刑法第276條第2項前段之業務過失致人於死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪之資料；又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當確實證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎，最高法院二十九年上字第三一０五號、四十年臺上字第八六號判例著有明文。又按認定犯罪事實所憑之證據，無論係直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，復無其他調查途徑可尋，法院即應為無罪之判決，最高法院七十六年臺上字第四九八六號著有判例。
三、本案證據能力之說明
（一）告訴人郭聰和、郭靜怡於偵訊未經具結之供述具證據能力之說明１按刑事訴訟法第158條之3規定：「證人、鑑定人依法應具
結而未具結者，其證言或鑑定意見，不得作為證據。」所謂「依法應具結而未具結者」，係指檢察官或法官依刑事訴訟法第175條之規定，以證人身分傳喚被告以外之人（證人、告發人、告訴人、被害人、共犯或共同被告）到庭作證，或雖非以證人身分傳喚到庭，而於訊問調查過程中，轉換為證人身分為調查時，此時其等供述之身分為證人，則檢察官、法官自應依本法第186條有關具結之規定，命證人供前或供後具結，其陳述始符合第158條之3之規定，而有證據能力。若檢察官或法官非以證人身分傳喚而以告發人、告訴人、被害人或共犯、共同被告身分傳喚到庭為訊問時（例如刑事訴訟法第71條、第219條之6第2項、第236條之1第1項、第248條之1、第271條第2項、第271條之1第1項），其身分既非證人，即與「依法應具結」之要件不合，縱未命其具結，純屬檢察官或法官調查證據職權之適法行使，當無違法可言。而前揭不論係本案或他案在檢察官面前作成未經具結之陳述筆錄，係屬被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，本質上屬於傳聞證據，基於保障被告在憲法上之基本訴訟權，除該被告以外之人死亡、身心障礙致記憶喪失或無法陳述、滯留國外或所在不明而無法傳喚或傳喚不到、或到庭後拒絕陳述等情形外，如已經法院傳喚到庭具結而為陳述，並經被告之反對詰問，前揭非以證人身分而在檢察官面前未經具結之陳述筆錄，除顯有不可信之情況者外，得為證據，並應於判決內敘明其符合傳聞證據例外之理由；又前揭非以證人之身分在審判中之陳述筆錄，倘該被告以外之人已經法院以證人身分傳喚到庭並經具結作證，且由被告為反對詰問，或有前揭傳喚不能或詰問不能之情形外，該未經具結之陳述筆錄因屬審判上之陳述，自有證據能力；若係在另案法官面前作成之陳述筆錄，本質上亦屬傳聞證據，自得依本法第159條之1第1項之規定，認有證據能力。不能因陳述人未經具結，即一律適用本法第158條之3之規定，排除其證據能力，最高法院96年度臺上字第3527號判決可資參照。
２查被告之辯護人雖爭執告訴人郭聰和、郭靜怡於偵訊未經
具結之供述之證據能力云云（上訴卷第82頁），查本件告訴人郭聰和、郭靜怡於偵查中之指訴，雖未經具結，惟既係居於告訴人身分所為之陳述，身分即非證人，復經本院傳喚到庭具結而為陳述，且經被告為對質詰問，該以告訴人身分於檢察官前未經具結之陳述筆錄，未經被告及其辯護人提出該告訴人偵訊指訴「顯有不可信之情況」之證據，參諸最高法院96年度臺上字第3527號判決之見解，自得採為證據。
（二）其餘未經爭執之供述證據具證據能力之說明１按「被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前4條（指刑
事訴訟法第159條之1至第159條之4）之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成之情況，認為適當者，亦得為證據」，又「當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議，視為有前項之同意」刑事訴訟法第159條之5第1項、第2項亦有明文。立法意旨在於傳聞證據未經當事人之反對詰問予以核實，原則上先予排除。惟若當事人已放棄反對詰問權，於審判程序中表明同意該等傳聞證據可作為證據；或於言詞辯論終結前未聲明異議，基於尊重當事人對傳聞證據之處分權，及證據資料愈豐富，愈有助於真實發見之理念，且強化言詞辯論主義，使訴訟程序得以順暢進行，上開傳聞證據亦均具有證據能力。
２查檢察官、被告、辯護人對本案除前開爭執部分（即告訴
人郭聰和、郭靜怡偵訊未經具結之供述）以外之其餘被告以外之人於審判外所為陳述之供述證據例如證人郭聰和警詢供述等（包括各項書證）於本院均未主張異議（上訴卷第82頁）。從而，上開未經爭執之本案被告以外之人於審判外所為之供述證據（包括各項書證），既未經檢察官、被告、辯護人於言詞辯論前聲明異議，再審酌各該證據作成時之狀態，並無證據證明有非法取得，或違法取證或非出於自由意志之情形，認以之作為本案證據，皆屬適當，揆諸上開規定，認對被告有證據能力，併此敘明。
四、公訴人認為被告莊浩凌涉有業務過失致死罪嫌，係以被告於偵查中之供述、告訴人郭聰和、郭靜怡2人之陳述、證人陳昭政醫師之證述，及台灣台中地方法院檢察署相驗屍體證明書、檢驗報告書、解剖報告書、照片、法務部法醫研究所法醫毒字第0970004299號函、一般X光檢查報告、財團法人仁愛綜合醫院急診檢傷評估表、急診病歷、醫囑單、急診護理紀錄、輸血紀錄單、電腦斷層檢查報告、行政院衛生署醫事審議委員會98年5月27日衛署醫字第0980208361號函暨所附鑑定書等為論據。訊據被告堅決否認有前揭業務過失致死之罪嫌，辯稱，起訴事實不實在，在第一次由陳醫師開的檢驗和X光都顯示正常，有時候第一次的數值沒有辦法完全排除，所以在接近午夜12點的時候，伊安排第二次的心肌血清酵素檢查，第二次的檢查報告也是正常，沒有升高，因為病人一開始有主訴他有急性胸痛的情形，而且正常的情形有急性的心肌梗塞，所以會有抽血和心電圖來加以判斷。依照第二次的檢查後，就完全排除他有心臟方面的疾病，X光是用於檢查肺炎或是氣胸或是縱膈胸擴大，在第一次檢查病人胸部X光檢查後認為沒有這些症狀，所以就沒有再做第二次的檢查，病人的胸痛在用藥後，就有改善，疼痛是改為上腹疼痛，先前有使用ｎ開頭及嗎啡等擴充血管藥物，陳醫師開過一次嗎啡的藥，還有n開頭的藥也有用過一次，伊在8點27分也有用過一次嗎啡，n開頭的藥就沒有再用了，到9點40分時，病人胸口痛改善，伊認為是胃食道逆流所引起的，所以伊給他L開頭的藥，之後有針對他胸痛的原因再做第二次的檢查，就是再驗一次心臟的血清酵素。胃食道逆流本來就是病人嘔吐所產生的胃酸嗆到食道所引起的胸痛。有時候這種痛如果嚴重的話沒有辦法經由藥物一次就緩解。病人半夜的時候還有幫他打了止吐的藥。當時他是上腹痛，沒有說胸口痛。
因為家屬給他喝過水，也下床上過廁所，家屬要求，醫師再診治一下，判斷是否可以出院，伊診視後，認為病人狀況穩定，喝水、行動沒有問題，醫師給予衛教、用藥、預約門診後，予以出院。當時病人還是可以應對，是否坐輪椅出院，跟伊所作的出院決定沒有相關性，在伊出院前的診視結果，認為他已經症狀改善，生命徵象也穩定，伊判斷後，認為他可以出院，所以給病患出院，冠狀動脈阻塞沒有治療只有產生心肌梗塞，在第一次就診時，病患的症狀和診斷並無主動脈剝離的現象，第二次來到急診就診時，他的病名診斷是不同的，主動脈剝離的病因很多，起訴書有提到冠狀動脈跟主動脈是不同的血管。主動脈剝離有先天的問題也有後天的問題，有可能是病人先天的疾病，後天的話有長期高血壓沒有控制造成的。主動脈剝離的症狀是一般病人主訴胸口有撕裂痛，會傳到背後，背後也會有撕裂痛，甚至會有感覺從上到下。主動脈沒有剝離是不會有症狀的，一旦剝離才會有症狀。如果病人主動脈沒有問題的話，他不會有不舒服，一旦破掉的話就來勢洶洶。主動脈剝離他的典型症狀，第一胸口有撕裂痛會反射到背部，甚至背部是從上到下。主動脈沒有剝離前是沒有症狀的。這個病患的胸痛，當時有詳細去詢問病患，有無可能是主動脈剝離，在當時都有詢問過病患，第一病患胸口沒有撕裂痛，病患背部沒有疼痛，而且背部也沒有從上到下的疼痛，病患腳足動脈的脈搏都是一樣的力量。一般民眾來到急診，主訴胸痛時，都會問他胸痛的情形和症狀是什麼。伊接班時有詢問過病患，病患說他胸痛已經不痛了，反而是上腹疼痛的情形，而且他也沒有疼痛到背部，而且也有摸他的足部動脈，兩邊的力量是相同的。病患在急診，除了問診時，有特別考慮到胸痛的各種原因，在緊急的狀況下，第一是冠狀動脈阻塞，就會造成心肌受損，就會造成急性的心肌梗塞，他的心肌酵素就會升高，第二我們當時也有幫他作胸部Ｘ光檢查，在第一次的檢查是正常的，主動脈剝離的病患，他的Ｘ光表現是胸部的縱膈腔會擴大，病患第一次就診時Ｘ光並沒有擴大。第一次有檢查，第二次也有檢查心肌酵素，在入院四個小時就有作檢查，第二次的心肌酵素也是正常的。所以起訴書說沒有進一步檢查是不對的。第一次是陳昭政醫師檢查，第二次是由伊檢查。本件並非冠狀動脈造成的，而是由主動脈造成的。主動脈是從心臟打出經由主動脈傳送到身體各部，是接在心臟外面，因為心臟的收縮力量很大，一旦主動脈破裂是來勢洶洶。也導致病人在解剖報告內他的頸動脈等都有破裂。是因為當時主動脈破裂的力量很大才導致其他動脈破裂。嚴重主動脈剝離就是屬於本件病患Ａ型的主動脈剝離，甚至會把輸送到腦部的頸動脈都打破。第一次來胸痛時，伊除了懷疑他會導致心肌梗塞的動脈有問題，也有問及主動脈剝離的症狀，當時主動脈剝離的症狀，病人並無發生。在醫學上主動脈剝離，如果只有裂一點點，他有分型有Ａ型跟Ｂ型，Ａ型是從心臟出來就裂了。引起胸痛的狀況很多，胸痛的特性、特質也很多，來的時候，我們已經針對比較危險的疾病作檢查。主動脈剝離這部分，到目前為止並沒有辦法用抽血來檢查，只能用胸部的Ｘ光來看，他的縱膈腔沒有擴大。縱膈腔擴大的話就表示主動脈剝離。主動脈剝離前沒有任何的症狀可以依循。酵素增高是表示心肌實質受到損傷，如果冠狀動脈有狹窄，有時候他的輸血量不足，病患也會有胸痛的情形，所以也要考慮到這個部分，他的冠狀動脈沒有百分之百的阻塞，如果百分之百的阻塞就會造成心肌梗塞。伊有急診的專科醫師執照等語。
五、經查：
（一）莊浩凌係大里仁愛醫院急診室之值班醫師，為從事醫療業務之人，莊浩凌於民國97年8月20日晚上20時許，接手該醫院急診室醫師陳昭政之值班工作，同時接手擔任急診室病患曾美淑之診治工作。由於曾美淑於是日晚上19時許，在臺中縣大里市之東海漁村餐廳用餐時，突因發生胸痛及冒冷汗等現象，旋經夫郭聰和、子郭修佚及女兒郭靜怡等人緊急聯絡119救護車，於同日晚上19時40分許，將曾美淑送往臺中縣大里仁愛綜合醫院急診室救治，隨即由該醫院當時之值班醫師陳昭政進行診治。經陳昭政醫師詢問，病患曾美淑主訴：有胸痛及高血壓病史，沒有按規則服藥等病徵情況後，陳昭政當時臨床上之判斷是心臟冠狀動脈疾病所引起之胸痛，立即安排病患曾美淑進行抽血、心電圖、X光等項目之檢查。由於陳昭政開完檢查明細單時，已經到了晚上8時之換班時間，於是改由莊浩凌醫師進行接手，接續對病患曾美淑之診治工作，並由陳昭政對莊浩凌進行工作之交接。迄至翌日即97年8月21日上午6時許，莊浩凌認為曾美淑之病況已有改善，而在曾美淑無法自行步行，且需人攙扶之情況下，同意其以坐輪椅之方式，出院返家休養。豈料，病患曾美淑在返家未久，即發生大量嘔吐之現象，身體更因此不支而昏倒在地，隨即失去意識，旋為曾美淑之夫郭聰和及女兒郭靜怡當場發現後，立即聯絡救護車前來，再度將曾美淑送往臺中縣大里仁愛綜合醫院急診室急救。然當曾美淑於21日上午7時20分許抵達醫院時，卻早已呈現無血壓脈搏、瞳孔放大、意識昏迷等現象，病患曾美淑因主動脈剝離、破裂而導致出血性休克，遂於21日上午9時15分許，因急救無效死亡等情，為被告所自承在卷，並經告訴人即病患曾美淑之夫郭聰和、告訴人即病患曾美淑之女郭靜怡之陳述在卷，及台灣台中地方法院檢察署相驗屍體證明書、檢驗報告書（相驗卷第19至27頁）、解剖報告書（相驗卷第126至133頁）、相驗解剖照片（相驗卷第78至113頁）、財團法人仁愛綜合醫院急診檢傷評估表、急診病歷（相驗卷第28、30頁）、醫囑單（相驗卷第30至32頁）、急診護理紀錄、護理紀錄單（相驗卷第52至65頁）、台中縣消防局救護紀錄表（相驗卷第65頁反面、第66頁）、輸血紀錄單、生化檢驗報告單、X光檢查報告、電腦斷層檢查報告（相驗卷第70至75頁）在卷足稽。從而，被害人曾美淑係因主動脈剝離、破裂而導致出血等現象，遂於21日上午9時15分許，終因急救無效死亡，已堪認定。
（二）次查，被告未於97年8月21日上午6時許病患曾美淑出院前，診斷出病患曾美淑有主動脈剝離，尚難認具業務過失之說明：
１查主動脈剝離係一罕見之急症，發生率只有約每年十萬分
之1至3人，且較多見於50至70歲之老年男性。一般醫療處置上，劇烈胸痛甚或痛至背部之病人，若合併胸部X光顯示縱膈腔過寬，為懷疑主動脈瘤剝離之一項重要臨床依據有行政院衛生署醫事審議委員會編號970355號鑑定書在卷可參（相字卷第164頁）；復依證人陳昭政醫師於原審證稱：「（‥‥那些檢查如果是主動脈問題是否可以看的出？）要去評估病人的狀態。‥‥就是評估病人的生命徵象如血壓是否穩定及是否有其他主訴的症狀產生，例如背痛」、「主動脈剝離的狀況主訴是撕裂般的疼痛」、「有作
X光片的檢查，也可以做初步判讀病人是否有主動脈剝離的現象」、「（在做心電圖的檢查是否可以判斷是否為主動脈剝離？）沒有辦法。（主動脈剝離要什麼樣的檢驗才可以判讀？）經食道超音波或電腦斷層的檢查」、「（什麼情形下才會安排電腦斷層或是超音波的檢查？）病人胸痛合併背痛或是胸腔縱膈腔在X光片上有擴大的現象」等語（原審卷第52頁反面、第54頁正反面、第55頁），足見在鑑別病患是否有主動脈剝離問題，主要係依病患之主訴劇烈胸痛、撕裂痛、痛至背部，並合併胸部X光檢查顯示縱膈腔過寬；另主動脈剝離亦可由超音波及電腦斷層檢查得知，故一般診療於病人胸痛合併背痛或X光檢查顯示縱膈腔過寬即擴大時，則會再安排超音波及電腦斷層檢查是否主動脈剝離。
２而本案病患即被害人曾美淑於97年8月20日19時40分許至
20時止，係由大里仁愛醫院醫師陳昭政負責診治工作，因在該段期間內，病患曾美淑係胸痛，亦將主動脈剝離列入鑑別診斷，但病患曾美淑之主訴只有胸痛，並沒有其他關於主動脈剝離的臨床症狀或陳述，亦沒有主訴出現撕裂痛之症狀等情，業據證人陳昭政於原審供證在卷（原審卷第58頁背面、第59頁），另據被告於97年8月20日20時接手診治時至同年8月21日上午6時許病患曾美淑出院止，病患曾美淑亦無陳述有背痛、撕裂痛等症狀之情形，亦據被告於偵訊供稱：「交接班之後（本院按應指97年8月20日晚間20時許之接班後），‥‥當時病患的主訴除了胸痛外，也有上腹部痛，還有上腹部壓痛的情形，‥‥並且再詢問他有無一些特殊的症狀，例如：有無產生放射痛到後背，這個痛的位置有無轉移到別處，病患主訴是沒有。‥‥接近6點時（本院按應指97年8月21日上午）再次探視病患，病患可主訴症狀有改善，只剩下上腹痛」等語（相驗卷第14頁），並於本院供稱：「（是否有可能病人痛到自己指述的地方不明確？）若病人是血管痛，因為主動脈剝離是大血管，血管痛的位置可明確的指出痛在哪個部位。」等語（上訴卷第227頁），足見本案被害人即病患曾美淑於97年8月20日至醫院就診及其後被告接手診治期間至8月21日上午6時許病患曾美淑出院止，均未有痛至背部或撕裂痛等主動脈剝離症狀或相關之陳述；雖被告曾於97年8月20日20時27分許曾開列嗎啡予病患曾美淑服用等情，亦據被告於本院自承在卷（本院卷第78、79頁），並有醫囑單 可佐 （相驗卷第55頁），然當時被告所給予之嗎啡劑量，對主動脈剝離之止痛效果應屬不佳，亦經行政院衛生署醫事審議委員會就此事項鑑定結果認「醫師給予病人少量嗎啡，雖亦有止痛作用，但依急性冠心症適應症所給予之劑量較一般用於止痛之劑量為低，且主動脈剝離之撕裂性疼痛往往非常劇烈，因此如此低劑量之嗎啡，對主動脈剝離或有些許止痛效果，其效果亦應不佳」等情，亦有行政院衛生署醫事審議委員會編號990054號鑑定書載明在卷（上訴卷第131頁，參見該鑑定書之鑑定意見（四）之說明），是被告所開列之嗎啡藥物經病患曾美淑服用後，難認為已足以影響被告對病患曾美淑病況非屬主動脈剝離之判斷。再依病患曾美淑於97年8月20日晚間19時49分許所為之第1次X光檢查，依該次X光檢查報告，亦無出現縱膈腔過寬之情形，亦有醫囑單所載陳昭政開立做X光檢查之時間、病患曾美淑之第1次X光檢查報告上載「Noevidencewideningsuperiormediastinumwasseen.」（相驗卷第145頁）及行政院衛生署醫事審議委員會編號970355號鑑定書（相驗卷第164頁反面）在卷可佐。換言之，病患曾美淑於97年8月20日晚間至翌日上午6時許出院前止，依其主訴未提及背痛、撕裂痛，及第1次X光檢查報告未出現縱膈腔過寬之情形，即難認病患曾美淑於出院前已出現主動脈剝離之症狀，亦據證人陳昭政於原審證稱：「（按照第一次檢查出來的結果沒有主動脈剝離的症狀？）是的。（表示當時還沒有主動脈剝離？）是的」等語在卷（原審卷第55頁反面），復佐以「病人在主動脈剝離發生前，是不會有任何症狀，‥‥病人臨床症狀及表徵，是因主動脈剝離（即血管管壁剝離）後所引發，因此在主動脈剝離前（即血管管壁沒有剝離前），病人不會出現症狀，並且此時也沒有任何檢查，可以預知那一部份的血管可能發生剝離」等情，亦有中華民國心臟學會98年11月30日中心(田)字第0922號 函文可佐 （原審卷第921頁），則被告於病患曾美淑於97年8月21日上午6時許出院前，未診治出病患曾美淑罹有主動脈剝離，實難認有何業務過失；且本件經本院再送行政院衛生署醫事審議委員會再次鑑定結果，該會仍認「依據本病人（即指病患曾美淑）就醫過程顯示，醫師於97年8月20日檢視病人之胸部X光片時，已注意其胸縱膈腔之陰影有無變寬，表示其診斷過程中確已將主動脈剝離列入鑑別診斷，惟病人當日胸部X光檢查並無此縱膈腔陰影變寬之發現（見臺灣臺中地方法院檢察署相驗卷宗第49頁背面）。依此，醫師已盡到應注意且應注意之職責，尚難認有業務疏失，自與病人之死亡無因果關係」，亦同此認定，有行政院衛生署醫事審議委員會編號990054號鑑定書可佐（上訴卷第130頁，參見該鑑定書之鑑定意見十之（一）之說明）。被告既已將主動脈剝離列入鑑別診斷，惟仍無從由病患曾美淑之症狀、陳述及第1次X光檢查報告，查知被害人即病患曾美淑有主動脈剝離之徵狀，實難認被告於97年8月20日晚間接手診治病患曾美淑起至翌日上午6時許病患曾美淑出院止，有何應注意能注意而未注意病患曾美淑罹有主動脈剝離，或有何能預見病患曾美淑其後會有主動脈剝離之情形。自難認被告於97年8月21日上午6時許病患曾美淑出院前，未診斷病患曾美淑具主動脈剝離，而未就此部分預為處置，係具業務上過失。
（三）再查，被告於97年8月20日晚間病患曾美淑做過第1次X光檢查後至翌日上午6時許病患曾美淑出院前，未再對病患曾美淑進行電腦斷層檢查、超音波、第2次X光檢查等，係醫師當時之專業評估，尚難認此部分具有業務過失之說明：
１查主動脈剝離可經食道超音波及電腦斷層檢查得知；惟於
病人出現胸痛合併背痛，或是胸腔縱膈腔在X光片有擴大之現象，才會安排超音波或電腦斷層的檢查等情，亦據證人陳昭政醫師於原審證述在卷（原審卷第54頁背面、第55頁），而病患曾美淑於97年8月21日上午6時許出院前，均未陳述有痛至背部之撕裂痛，復病患曾美淑於97年8月20日晚間就診時所為之第1次X光檢查之檢查報告，並無顯示胸部縱膈腔過寬之異常，已如前述；再佐以病患曾美淑於97年8月21日上午6時許出院前之心電圖、血液、心肌梗塞指數等檢查無明顯相關異常，亦據被告 陳明 在卷，並經行政院衛生署醫事審議委員會編號970355號鑑定書之鑑定意見（相驗卷第164頁反面，鑑定書之鑑定意見十之（四）之第2、3行之說明）、編號990045號鑑定書之鑑定意見（上訴卷第131頁，該鑑定書之鑑定意見十之（三）之第8、9行之說明）均同此認定。復據行政院衛生署醫事審議委員會認定「對於胸痛之病人，如其心電圖、X光、心臟傷害指數等檢查結果均無明顯異常時，是否需進行電腦斷層檢查，為醫師當時之專業評估，‥‥。若依卷宗資料之病人生理徵象及各項檢查結果等評估，整體而言，尚未發現有疏失之處」，有行政院衛生署醫事審議委員會編號970355號鑑定書之鑑定意見可佐（相驗卷第164頁反面）；復本件經本院再送行政院衛生署醫事審議委員會再次鑑定結果，亦認「本案醫師於病人就醫期間，安排多項檢查，包括心電圖、抽血（含心肌酵素、胰臟炎指數）及胸部X光等相關緊急檢查，亦系列追蹤其心電圖，經綜合評估後，依疑似急性冠心症及胃食道逆流症給予治療，並予病人留院治療及持續觀察，符合急診胸痛病人之醫療處置原則，因此，醫師已善盡其業務上之義務」及「病人初次就診時主訴胸口疼痛，經抽血、心電圖及胸部X光檢查，顯示均無異樣，且經過治療及留院觀察後，症狀獲得改善，因此在此情形下，應無進一步施作心臟電腦斷層檢查之必要，醫師之判斷應無誤」等情，有行政院衛生署醫事審議委員會編號990054號鑑定書之鑑定意見可佐（參見該鑑定書之鑑定意見（二）、（三）之說明，上訴卷第130、131頁），亦認被告之處置已善盡其業務上之義務，且被告亦無再施用電腦斷層檢查之必要。從而，被告於本院辯稱：「（胸部X光是病人一入院是由另外一位醫師照的，在診治的過程中，有無必要再去照X光確認？）第一次我們檢查無異狀的話，就不需要另做檢查，因為病人縱膈腔無擴大，再者病人的症狀不像是主動脈剝離的症狀，所以在第一次X光檢查後我們排除這個疾病，接下來考慮到心肌梗塞這個疾病，心肌梗塞照X光是沒有幫助的，心肌梗塞主要診斷的項目是心電圖和心肌酵素，X光重覆照是沒有必要的。」等語（上訴卷第227頁），尚非不可採信。被告於病患曾美淑之第1次胸部X光檢查報告未出現縱膈腔過寬之異常，復心電圖、2次血液檢查（即心肌血清酵素檢查）之檢查結果均無明顯異常，再病患曾美淑之胸痛於97年8月20日21時40分許有改善情形，亦有急診護理紀錄在卷可佐（相驗卷第58頁反面），被告於病患曾美淑未有主動脈剝離之徵狀下，未再對病患曾美淑為第2次X光檢查或進行超音波及電腦斷層檢查，難認有業務過失；復查無其他積極證據足認被告應注意此際須對病患曾美淑為第2次胸部X光檢查、超音波或電腦斷層檢查，從而，本件實難認被告此部分未再為第2次X光檢查、超音波或電腦斷層檢查，即係有應注意能注意而未注意，或能預見應為該等檢查之情形，此部分難認被告具業務上過失。
２至病患曾美淑之親友曾於97年8月20日晚間要求被告對病
患曾美淑做心臟超音波檢查、電腦斷層掃瞄等情，亦據被告於偵訊、原審、本院均自陳病患女兒確有要求做心臟超音波之事（相驗卷第14頁、原審卷第18頁反面、上訴卷第75頁）；復據證人即病患曾美淑之友人 林滋培 於本院亦證稱：有要求被告做超音波檢查等語（上訴卷第237、239、240頁），及告訴人郭靜怡於偵訊即稱：「晚上10點多（本院按應指97年8月20日）有問醫師可否對心臟部分做電腦斷層掃瞄」等語（相驗卷第13頁），復於原審亦稱：「我忘記是幾點了，我要求莊醫師幫忙作心臟的斷層檢查」等語（原審卷第18頁反面），又於本院亦稱：「 謝進輝 、 林茲培 有向我說是心臟的問題，要我去跟醫生講，請醫生對我媽做心臟超音波及電腦斷層掃描檢查，我就在晚上10點多左右跟被告說要做上訴述兩項檢查」等語（上訴卷第83頁），且於本院證稱：有請被告做心臟的斷層掃瞄或心臟超音波檢查等語（上訴卷第244頁）；核與告訴人郭聰和於偵訊亦稱：當初我太太胸痛時，我們有要求莊醫師做斷層檢查等語（相驗卷第13頁），於本院亦稱：當時我們有要求醫師做電腦斷層檢查等語（上訴卷第83頁），互核相符，顯非子虛，至被告於本院亦供稱：「（法官問：被害人就醫期間，其家屬或親友有無要求你應該做電腦斷層的掃描檢查？）沒有」等語（上訴卷第80頁），尚非可採。雖病患曾美淑之親友曾向被告要求對病患曾美淑進行超音波或電腦斷層檢查，然病患曾美淑既於97年8月20日晚間既均未顯現劇烈胸痛或背痛、撕裂痛及X光檢查縱膈腔過寬之情形，則被告未再進行電腦斷層檢查、超音波檢查，亦未違背醫療常規，難認即係有業務過失，已如前述，此部分自不受病患曾美淑之親友是否有要求被告進行超音波及電腦斷層檢查之影響。
（四）再查病患曾美淑經解剖結果，其「主動脈有嚴重的粥狀動脈硬化，胸主動脈有主動脈剝離」、「右側冠狀動脈有約60%的阻塞」等情，亦有臺灣臺中地方法院檢察署解剖報告書之記載可佐（相驗卷第130頁），而按「冠狀動脈局部約60%阻塞和主動脈剝離破裂沒有關聯。」及「主動脈嚴重粥狀動脈硬化是違成主動脈剝離、破裂的潛在危險因素，但在沒有外界因素的介入，例如血壓的急劇增加或血管壁合併感染，是不會造成主動脈剝離或破裂。」亦有中華民國心臟學會98年11月30日中心（田）字第0922號函文可佐（原審卷第92頁）；則病患曾美淑之死亡原因既係主動脈剝離而死亡，並非因冠狀動脈之阻塞死亡，已如前述，復無證據證明病患曾美淑於97年8月21日上午6時許出院前，已有主動脈剝離之情形；則病患曾美淑於當日返家休息後，突然發生主動脈剝離而死亡，並非因冠狀動脈阻塞死亡，病患曾美淑是否有冠狀動脈阻塞之病，與其死亡並無因果關係；況且本案於前任處置之陳昭政醫師於97年8月20日晚間為被害人為第1次之抽血檢驗報告，其心臟損傷之酵素沒有升高之現象，亦有第1次抽血之生化檢驗報告單可佐（原審卷第35頁）；而被告為確定心臟有無因冠狀動脈阻塞造成心臟損傷之現象，以便對病患曾美淑作進一步正確之診斷及治療，仍隨於翌日之97年8月21日零時7分許，再為病患曾美淑為第2次抽血檢驗，其心肌血清酵素仍在參考值之範圍內，有第2次抽血之生化學檢驗報告單在卷足稽（原審卷第36頁），並無起訴書、上訴書所稱，被告未為第二次之抽血檢驗。再者，被告就被害人即病患曾美淑之初步診斷，係胃食道逆流和疑似冠狀動脈阻塞，並且給予胃食道逆流和疑似冠狀動脈阻塞二種藥物治療，業據證人陳昭政醫師於原審證述在卷（原審卷第55頁背面），被告並未僅診斷係被害人胃食道逆流所致，而僅開給病患止痛藥、潰瘍藥、點滴及止吐藥等劑藥等治療，後續評估病人症狀經處置後改善，並予預約門診繼續診治，整體而言，被告所為之診療與處置，尚與醫療常規無違，難認被告此部分有業務過失，亦經行政院衛生署醫事審議委員會編號970355號鑑定書亦同此認定。至被害人出院時，雖需人攙扶且坐輪椅，惟被害人之脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度，尚無重大異常，且除白血球稍高及血鉀離子稍低外，無其他明顯重大異常，病人是否於該時點出院，應由臨床醫師判斷，亦有行政院衛生署醫事審議委員會編號970355號鑑定書之鑑定意見可佐（相驗卷第164頁，參見該鑑定書之鑑定意見十之（一）（二）部分之說明），復本件經本院再送行政院衛生署醫事審議委員會再次鑑定結果，亦認「根據病歷記載，病人於97年8月21日6時5分覺得噁心及頭暈等症狀改善而要求離院，至此，病人已於急診暫留觀察約10餘小時，且離院前估之生命徵象穩定（脈搏80次/每分鐘，血壓150/90mmHg，呼吸18次/每分鐘，血氧飽和99%），意識清楚，因此醫師給予開立藥物，並建議門診進一步追蹤治療，此一判斷及處置並無瑕疵」及「醫師在急診為病人安排心電圖、抽血（含心臟酵素）及胸部X光等檢查，表示醫師有懷疑並注意冠狀動脈是否可能潛藏問題。另外，醫師給予病人少量嗎啡，雖亦有止痛作用，但依急性冠心症適應症所給予之劑量較一般用於止痛之劑量為低，且主動脈剝離之撕裂性疼痛往往非常劇烈，因此如此低劑量之嗎啡，對主動脈剝離或有些許止痛效果，其效果亦應不佳。所以，病人次日在經過觀察10餘小時，且症狀有改善之情形下要求離院，醫師評估病人生命徵象穩定之情形下，給予離院並建議門診治療，判斷上應無疏失」等情，亦有行政院衛生署醫事審議委員會編號990054號鑑定書可佐（上訴卷第131頁，參見鑑定書之鑑定意見（三）、（四）之說明）。因此，被告既已審酌前述情形，而同意被害人出院，尚難認為有何違背醫療常態之情形，亦難認被告具何業務過失。
六、從而，被告於病患曾美淑入院就醫後，被告依被害人即病患曾美淑之主訴及檢查結果，其所為處置均與醫療常規相符，且本案病患曾美淑之死亡，係因急性之主動脈剝離所致，並非被告於病患曾美淑第一次急診時之醫療處置有何違反醫療常規造成，公訴人所舉之證據，尚無法使本院確信被告有業務過失致死之犯行，既不能證其犯罪，自應為其無罪之諭知，原審依刑事訴訟法第301條第1項就此部分諭知被告無罪之判決，核無不當。
七、檢察官上訴並無理由之說明：
（一）檢察官上訴理由稱：被害人有高血壓病史，並因胸痛入院，入院時醫師所應鑑別者為胸痛是否因心因性疾病所引起，此業據證人陳昭政證述明確。被告竟未為被害人施以心臟檢查，且未會診心臟科醫生，即誤將被害人之症狀判斷為胃食道逆流，因而延誤治療而導致死亡結果等情。有證人郭靜怡於偵查中證稱：「莊醫師說報告要1小時後才知道，要我們等一下，我媽媽還是一直痛沒辦法躺，醫師有開藥先吃藥丸，藥丸吃完後，過一陣子再打止痛針，打針後2、30分鐘又開始胸痛。…莊醫師說有可能胃食道逆流造成胸悶胸痛，可是還是無效，之後有打止痛針，沒有進一步的檢查，到了晚上10點多，我們有要求莊醫師作心臟部分檢查，莊醫師說醫院沒有這個設備，莊醫師說應該就是胃食道逆流造成。」等語可佐。足認被告係將被害人第一次入院時即已顯現出之主動脈剝離症狀誤診為胃食道逆流云云。惟查，被害人曾美淑當時因胸痛入院，惟未伴隨背痛，經X光檢查確未有縱隔膜擴大情形，復心電圖、血液檢查均無重大異常，已如前述，病患曾美淑於97年8月21日上午6時許出院前，並無足夠徵象足以判斷係主動脈剝離，實難認被告之診治有誤或認定被告有業務過失。
（二）檢察官上訴意旨再稱：本件被害人於97年8月20日晚間7時38分許，經救護車送至仁愛醫院，有胸悶、胸痛、肢體無力及全身冒冷汗等症狀，並有高血壓病史，且未按規則服藥，是仁愛醫院急診室陳昭政醫師臨床上即判斷應係心臟方面之疾病，因此安排被害人進行抽血、心電圖、X光等項目之檢查。由於陳昭政開立檢查明細單時，已到晚上8時之交班時間，故改由被告莊浩凌醫師接手，又被告明知被害人有高血壓病史及胸痛之情況，應屬罹患心臟血管疾病之高危險群，且依照病患第1次之抽血檢驗報告，倘心臟損傷之酵素在第1次沒有升高之現象，依臨床醫學之標準作業程序，仍應在適當之時間後，再次安排抽血確定，再被告亦明知被害人之胸痛經初步治療後仍存在，為鑑別被害人胸痛之原因，被告亦應在適當時間安排第2次之X光及心電圖檢驗，以鑑別是否為主動脈剝離或冠狀動脈阻塞等心因性胸痛，始能對被害人進行正確之診斷、治療，詎被告竟疏未注意即此，並未進一步對被害人進行第2次之抽血、X光、心電圖檢驗及斷層掃描或超音波檢查，以確認被害人真正之病因，又被告明知被害人並無胃食道逆流病史，亦無其他胃食道逆流症狀（如：胸口灼痛、吞嚥困難、夜嗽，聲音沙啞、喉嚨疼等），竟在未排除心因性胸痛之情形下，逕將被害人之胸痛誤診係因胃食道逆流所致，而僅開給病患止痛藥、潰瘍藥、點滴及止吐藥等劑藥治療，卻未施以正確必要之醫療措施，因此延誤對被害人之救治。迄至97年8月21日上午6時許，被告亦未進一步安排被害人照胃鏡，就被害人胃食道逆流病症作確診，甚至認為被害人病況似乎已有改善，而同意被害人出院。豈料被害人在返家未久，即發生大量嘔吐之現象，並不支昏倒在地，隨即失去意識，救護車再度於98年8月21日上午7時20分將被害人送至仁愛醫院時，被害人已無血壓脈搏、瞳孔放大、意識昏迷，經被告在急救過程中，透過抽血及心臟超音波等檢查，才發現被害人因主動脈剝離、破裂而導致出血，且因被告之誤診延遲治療時機，導致被害人病情惡化，於同日上午9時15分許，因急救無效，宣告死亡。本件被告判斷被害人係胃食道逆流，並無相關檢查資料可佐，被害人第一次入院時，亦無嘔吐之情，換言之，被害人並非因嘔吐造成胃酸逆流至食道而引起胸痛，被告在無任何依據及相關病史將被害人之症狀誤診斷為胃食道逆流，顯有過失，且被告竟又在未進一步檢查確認被害人係胃食道逆流，且被害人當時身體仍虛弱，仍讓被害人出院，使被害人錯失可能獲得正確診斷並救治之機會，亦有過失，蓋如被告有檢查，即可能發覺，被害人之胸痛等症狀並非因胃食道逆流引起，而係因主動脈剝離引起。急性主動脈剝離發生時，有90%病患均會劇烈胸痛，而隨著血管內膜和中層順著血流剝離，疼痛也會由前胸移到背部上方，然後移到背部下方，另外會有血壓升高、休克、腹痛等症狀。經查，被告雖於97年8月21日凌晨0時許，安排第2次抽血檢查，以排除係因冠狀動脈堵塞引起之胸痛，然並未安排第2次之胸部X光檢查及心電圖，以觀察被害人是否有縱膈腔擴大之症狀，排除被害人係因主動脈剝離引起之胸痛，且在被害人之胸痛經初步治療後仍存在，並移轉至上腹痛（亦為主動脈剝離之症狀之一），並明知被害人無胃食道逆流之病史及症狀之情形下，仍將被害人誤診為胃食道逆流，逕依胃食道逆流投藥治療，被告顯有過失。又被告係專業醫師，應注意並能注意應對病人之症狀施以詳細之問診及檢查，始能正確鑑別診斷，竟疏未注意，在被害人無任何相關病史，亦未主訴有「燒灼性」胸痛之症狀，誤將被害人診斷為胃食道逆流，被告顯有過失云云，惟查，被告確有於病患曾美淑第1次抽血檢驗報告並無異常之情形下，再次於97年8月21日凌晨零時7分許，安排第2次抽血檢查，亦有為心電圖檢查等情，已如前述，檢察官此部分指摘被告未再次安排抽血檢查云云，尚非可採；再被告未進一步對被害人進行第2次胸部X光檢查、電腦斷層檢查、超音波檢查難認有違反醫療常規，而有業務過失，此部分已如前述（詳見理由欄五之（三）之說明），是此部分上訴亦無理由。
（三）檢察官上訴意旨再稱：被害人之出心臟的主動脈壁有剝離，並有血液往剝離的血管壁流及有成形的血塊，形成主動脈由升主動脈、主動弓、頸動脈、胸主動脈及上方腹主動脈皆有動脈剝離，並造成升主動脈有破裂及肺門處有出血等情，此有臺灣臺中地方法院檢察署97年度相第1311號解剖報告書附卷可稽，又被害人之胸痛有移轉至上腹痛之情，此有被告於本件審理時供稱及被害人病歷在卷可稽，足徵被害人因被告之誤診，遲遲未就出心臟之主動脈剝離，進行正確之診斷及治療（如：會診心臟專科醫師，判斷是否應施以心臟手術），被害人之病況因而加重至上方腹主動脈之剝離，原本主訴之胸痛亦因之而移轉至上腹痛，是本件被害人至遲於97年8月21日凌晨1時至3時許，已有主動脈剝離之症狀，被告係一學有專精之專業醫師，應知悉個人之忍痛能力，及描述身體疼痛部位及方式均不同，竟僅依被害人未說明有背痛或撕裂之胸痛，在未有任何儀器及科學檢查之佐證下，即排除被害人患有急性主動脈剝離之可能，甚至將被害人之胸痛、上腹痛誤診為係因胃食道逆流造成（就胃食道逆流之病症，亦未安排檢查，進行確診，已如前述），最後延誤治療時機，被告顯有應注意、能注意而不注意之過失，終造成本件被害人死亡之結果，被告之過失行為與被害人之死亡結果間有因果關係云云。惟查，病患曾美淑確有於97年8月20日晚間主訴其胸痛、上腹痛等情，亦據被告於偵訊陳明在卷（相驗卷第14頁）；上訴人雖主張病患曾美淑於當時之上腹痛即為主動脈剝離之症狀，惟此部分尚乏積極證據例如醫學對本案之鑑定報告等，證明當時之上腹痛即係因主動脈剝離；復病患主訴胸痛、上腹痛時，顯見有諸多可能，被告於當時既亦有將主動脈剝離列為鑑別診斷，惟因病患主訴未提及背痛、撕裂痛及X光檢查報告未有縱膈腔過寬之情形，而排除主動脈剝離，實難僅因病患曾表示上腹痛，遽即推定病患曾美淑當時已有主動脈剝離，或認定被告應由「病患陳述上腹痛」即應知悉此即為主動脈剝離之症狀，而認定被告此部分具有業務過失，是此部分上訴亦無理由。
八、綜上所述，原審認定本件不足證明被告犯業務過失致死罪嫌，其認事用法並無違誤，檢察官仍執上詞指摘原審判決無罪為不當，係無理由，其上訴應予駁回。
據上論結，依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官吳文忠到庭執行職務。
中華民國99年11月30日
刑事第十二庭審判長法官康應龍
法官王國棟法官黃家慧以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官劉恒宏中華民國99年11月30日