裁判字號：臺灣桃園地方法院103年醫字第8號民事判決
裁判日期：民國108年04月03日
裁判案由：損害賠償
臺灣桃園地方法院民事判決103年度醫字第8號原告 張沛玲 兼法定代理人 張瑞豐
彭馨儀 上三人共同訴訟代理人 蔡岳龍 律師複代理人 黃立心 律師
蘇耀廷 被告 秉坤 婦幼醫院法定代理人 洪秉坤 被告 許廣 鑌
徐宜萱 上三人共同訴訟代理人 古清華 律師複代理人 葉玟妤 律師
王之軍 路涵 上列當事人間請求損害賠償事件，於民國108年3月7日辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠被告 許廣鑌 受僱於被告秉坤婦幼醫院擔任醫師，自民國101
年6月8日起至同年12月7日止，共為原告彭馨儀產檢10次，均無胎盤早期剝離之診斷紀錄，惟該胎盤血塊體積達200毫升，應可由超音波檢測得知，然被告許廣鑌未早期檢出，而其於102年2月2日開具之診斷證明書，竟載有「早期胎盤剝離」之紀錄，顯見被告許廣鑌有延誤診斷之過失，且侵害原告對病情知的權利。復被告於同日12時50分至13時56分期間，長達1小時未監測產婦子宮收縮壓力，亦有未善盡醫療上必要注意之過失。另根據胎兒心跳紀錄，於同日13時31分起胎心音即呈現劇烈震盪，胎心音基準線於斯時起業已消失，被告許廣鑌本應即時實施積極醫療行為，卻疏未為之，僅囑原告彭馨儀持續用力並給予氧氣；於同日13時51分起胎心音持續低於每分鐘70次，已陷於嚴重的變異性胎心減速狀態，惟被告許廣鑌遲至13時56分接獲通知到場後，仍未立即處置，拖延至13時58分以腹部超音波檢查，方發現胎兒窘迫並進行緊急剖腹產手術，末於同日14時11分取出胎兒即原告張沛玲，當時其腦部已持續缺氧長達20分鐘，且呈現全身發紫、無哭聲、心跳每分鐘40至50次之狀態，足見被告許廣鑌有延誤實施剖腹產之過失，致原告張沛玲出生後患有中度缺氧缺血性腦病變、發展遲緩、點頭痙攣及癲癇症狀之傷害（下稱系爭傷害）。又被告許廣鑌上揭過失行為與系爭傷害之結果間，均具備相當因果關係，其自應依民法第184條第1項、第2項規定負損害賠償之責。
㈡被告徐宜萱受僱於被告秉坤婦幼醫院，於101年12月15日8時起至同日15時45分止，擔任原告彭馨儀產程中之護理師。
根據胎兒心跳紀錄，當日11時30分及12時10分，胎心音出現二次異常變化，詎被告徐宜萱竟擅自越權為醫療判斷，於護理記錄欄記載「變異性佳」，有擅行醫療行為之過失；於同日13時51分起胎心音持續低於每分鐘70次，陷於心搏過緩之狀態且變異性甚差，已屬嚴重的變異性胎心減速，惟被告徐宜萱竟遲至同日13時55分胎心音已降至每分鐘60次之際，方告知被告許廣鑌，有延誤通知醫師之過失。又從麻醉同意書、麻醉紀錄表、手術前護理紀錄單、胎兒心跳紀錄等資料，可知原告彭馨儀於同日13時58分照完超音波後，隨即接受緊急剖腹產手術，原告彭馨儀並無任何延誤醫療時間之猶豫，惟產房護理紀錄單卻記載同日14時02分病人及家屬考慮中、同日14時05分因情況緊急無法等待而進行緊急剖腹產等語，足認係被告徐宜萱為脫免延誤處置之醫療過失，而竄改產房護理紀錄單關於14時02分、14時05分之紀錄，且相關病歷資料前後亦有矛盾，益證被告徐宜萱有變造文書之情事。又被告徐宜萱上開過失行為與系爭傷害之結果間，有相當因果關係存在，且皆為系爭傷害發生之共同原因，故被告許廣鑌、徐宜萱自應依民法第184條第1項、第2項及第185條規定，就系爭傷害連帶負共同侵權行為責任。
㈢被告秉坤婦幼醫院與原告彭馨儀簽有產檢接生有償醫療委任
契約（下稱系爭契約），內容包括孕婦產前檢查、接生分娩及胎兒出生後之緊急處置等必要醫療行為，詎被告秉坤婦幼醫院未依系爭契約之本旨為給付，亦未依誠實信用原則履行系爭契約之交易安全保護義務，有債務不履行致生損害情形，是被告秉坤婦幼醫院就其受僱人暨系爭契約屨行輔助人即被告許廣鑌、徐宜萱之各項醫療或護理行為，自應依系爭契約及民法第188條之規定，對原告等之損害連帶負損害賠償責任。
㈣並聲明：⒈先位聲明：①被告應連帶給付原告張沛玲新臺幣
（下同）150萬元，原告張瑞豐160萬元，及原告彭馨儀26
0萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。②原告願供擔保，請准宣告假執行。
⒉備位聲明：①被告秉坤婦幼醫院應給付原告張沛玲150萬元，原告張瑞豐160萬元，及原告彭馨儀260萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。②原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告彭馨儀於101年12月15日住院時即達妊娠足月且預定入
院催生之狀態，此時當有使用催產藥物之必要，而被告許廣鑌給予催產素piton-s之方式及劑量，均符合現今產科臨床上使用之水準，又原告彭馨儀亦無過敏等禁止使用催產素之狀況，故被告許廣鑌之行為符合產科醫療常規，無原告所稱密集給予或錯誤使用之過失。又催產素piton-s於母體作用之半衰期為2至3分鐘，被告許廣鑌於同日12時10分即已停止給予催產素，而在此之前，胎兒均無窘迫情形，胎心音亦皆於正常範圍內，至停止給予催產素後逾80分鐘後，胎兒始出現程度不等之胎心音減速情形，距離停止使用催產素已有相當時間，原告稱被告許廣鑌有因濫用催產素致胎兒窘迫之過失，顯無醫學臨床證據及藥理學上之根據，被告許廣鑌給予催產素與嗣後胎兒窘迫之間，應不具相當因果關係。
㈡原告彭馨儀於101年12月15日13時30分前，胎心音並無異常
變異，原告彭馨儀稱待產中胎心音發生3次減速情形，惟各該短暫減速後，均可立即回復至心跳基準線範圍，依據產科學教科書《WilliamsOBSTETRICS》記載，本件於同日13時30分前所出現之胎心音減速，應屬「早期胎心音減速」，通常為胎兒臍帶暫時性壓迫所導致，一般下降不到2分鐘隨即自行恢復至原本的胎心音基準，對胎兒無明顯危害亦不危急，且與胎兒缺氧、酸血症及低Apgarscore分數無關。又同日13時30分至13時45分之胎心音減速情形，應為進入第二產程即子宮頸口全開時，腹中胎兒下降至產道口，胎兒之胎頭受到擠壓所引發，但多數能回到正常基準點，且依據產科學教科書，僅有1.4％的產婦在第二產程中未發生胎心音減速，顯見此一胎心音型態亦為臨床上所常見。
㈢原告彭馨儀子宮頸口全開時間為101年12月15日12時10分，
依產科學教科書記載，產婦子宮頸全開後，若產婦用力超過
2小時仍無法將胎頭娩出，即屬第二產程遲滯，此時醫師會給予真空吸引或產箝等輔助生產，或建議進行剖腹產手術，然當時原告彭馨儀尚未用力超過2小時，不符合產科臨床上所稱之「產程遲滯」，被告許廣鑌並無延誤處置之情事至明。另同日13時50分起胎心音減速達5分鐘，被告許廣鑌立即診斷為異常之胎心音減速，而此胎心音減速大於2分鐘小於10分鐘之情形屬「延長性減速」，被告許廣鑌推斷恐有胎兒窘迫，建議立即進行剖腹產手術，但原告彭馨儀、張瑞豐卻遲未同意，被告許廣鑌為求挽救胎兒，方於未簽署手術同意書之情況下緊急剖腹生產，並於6分鐘內將原告張沛玲娩出，顯無延誤處置之過失。原告稱被告許廣鑌放任胎心音持續下降，未積極處置云云，係誤解臨床上醫師胎心音判讀之方法與對應方式。
㈣原告彭馨儀於產檢至住院待產期間均未出現產前出血及子宮
壓痛等症狀，且非屬早期胎盤剝離之高危險群，依據產科學教科書記載，早期胎盤剝離發生率約1/200，無法事前預防，且因發生在子宮內，僅從外觀無法得知，臨床診斷需靠腹部疼痛症狀、子宮收縮且壓痛、陰道出血及胎心音變化等得知，是被告許廣鑌對原告彭馨儀可能出現胎盤早期剝離無法預知或預見，而係於剖腹生產手術過程中，檢查發現胎盤附有血塊及胎盤壓跡、羊水呈現血紅色，方為胎兒窘迫可能肇因於胎盤早期剝離之診斷，原告主張被告許廣鑌術前即知早期胎盤剝離云云，顯然錯置時間順序及因果關係。又被告許廣鑌因胎心音延長性減速推斷恐有胎兒窘迫，而建議緊急剖腹生產，但見原告等似無意行緊急手術，為避免一再延滯造成胎兒傷害，方以超音波圖像向渠等解釋當時胎兒狀況，非如原告所稱進行超音波檢查之時間有所延誤，況胎兒窘迫係以胎心音及子宮收縮監視器之監視紀錄及臨床各種症狀為斷，超音波並非用於確認或預知胎兒窘迫之檢查工具。另被告許廣鑌於原告彭馨儀於入院時，即已告知有關自然產之步驟及胎兒窘迫、早期胎盤剝離之風險，並可能因此進行剖腹手術等，嗣原告彭馨儀、原告張瑞豐均表示仍願以自然方式生產，並當場簽署手術同意書，足證渠等均已充分了解各項醫療行為之內容與風險，故被告已善盡告知說明義務，並無過失。
㈤被告徐宜萱就照護過程中觀察監測之胎兒胎心音變異性，記
載在護理紀錄上，係為護理行為，亦屬醫療輔助行為，此一行為顯與護理師測量病患血壓、體溫等，並判斷數值是否正常具相同意義。而產科臨床上，負責照護之護理師，必須對於產婦待產過程中監測所得胎心音之各項基本數值意義予以初步判斷，此並非下診斷，被告徐宜萱逕為胎心音變異性之評估並無不合。又被告徐宜萱於護理紀錄記載「變異性佳」，係指101年12月15日11時05分、11時25分、12時10分胎心音減速後，胎心跳隨即可回復至每分鐘120至160次之基準線範圍，且胎心音短期及長期之胎心音變化正常，因而記載為變異性佳。又當日護理紀錄於11時20分，對胎心音記載為「000-000bpm」，實與胎心音監測紀錄相符，被告徐宜萱並無竄改護理紀錄之情事。另同日13時10分之護理紀錄內容，被告徐宜萱係因原告彭馨儀子宮頸口全開已1小時而告知被告許廣鑌，被告許廣鑌亦分別於13時30分、13時45分親自診查，被告徐宜萱並無原告所稱有延誤至13時55分胎心音降至每分鐘60次時，方以電話通知醫師之過失。
㈥被告許廣鑌、徐宜萱之各項醫療處置及護理行為既無過失，
渠等之各行為與原告張沛玲出生後受有系爭傷害之結果間，亦不存在相當因果關係，則被告秉坤婦幼醫院就其受僱人暨系爭契約屨行輔助人即被告許廣鑌、徐宜萱之各項醫療或護理行為，當無選任監督上之過失，更無債務不履行之情事，是被告秉坤婦幼醫院自無庸對原告等人負連帶賠償責任或債務不履行之損害賠償責任。
㈦並聲明：⒈先位答辯聲明：①原告之訴駁回。②如受不利判
決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。⒉備位答辯聲明：①原告之訴駁回。②如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告張沛玲為原告張瑞豐及原告彭馨儀之女，原告彭馨儀與被告秉坤婦幼醫院間之系爭契約，內容包括孕婦即原告彭馨儀之產前檢查、接生分娩及胎兒出生後之緊急處置等必要醫療行為。被告許廣鑌及被告徐宜萱於101年12月間均受僱於被告秉坤婦幼醫院；被告許廣鑌為原告彭馨儀於被告秉坤婦幼醫院為產前檢查時之產科門診醫師，而原告彭馨儀於101年12月15日0時至被告秉坤婦幼醫院待產及生產時，亦由被告許廣鑌擔任主治醫師。另於101年12月15日上午8時起至同日下午15時45分止，係由被告徐宜萱擔任原告彭馨儀待產與生產過程中之護理師。原告張沛玲經長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）於102年2月27日開立診斷證明書記載：「中度缺氧缺血腦病變」、於102年4月19日開立診斷證明書記載：「缺氧缺血腦病變；癲癇」；經壢新醫院於102年5月3日開立診斷證明書記載：「發展遲緩」；經臺北榮民總醫院於102年8月3日開立診斷明書記載：「嬰兒點頭痙攣」等情，為兩造所不爭執，並有戶籍謄本影本、產防護理記錄單、診斷證明書、手術同意書、自然產醫囑單、病歷專用紙影本在卷可證（見本院卷一第13頁、第17至25頁、第92至93頁、第107至111頁、第129至135頁），應堪認定。
四、得心證之理由：㈠原告彭馨儀於101年6月8日起至被告秉坤婦幼醫院進行產
前檢查，在歷次產前檢查有無出現胎盤早期剝離之證據？被告許廣鑌為原告彭馨儀所進行之歷次產前檢查與處置，有無應預見而未預見原告彭馨儀胎盤早期剝離之過失？原告主張，被告許廣鑌共為原告彭馨儀產前檢查10次，均無胎盤早期剝離之診斷紀錄，惟該胎盤血塊體積達200毫升，應可由超音波檢測得知，被告許廣鑌未早期檢出胎盤早期剝離，應有延誤診斷之過失云云；為被告許廣鑌所否認並辯稱，早期胎盤剝離無法事前預防，且因發生在子宮內，僅從外觀無法得知，而原告彭馨儀於產檢至住院待產期間均未出現產前出血及子宮壓痛等症狀，且無高血壓、雙胞胎懷孕及外傷問題，非屬早期胎盤剝離之高危險群，被告許廣鑌實無法預知或預見原告彭馨儀可能出現胎盤早期剝離之症狀等語。經查，醫審會第一次鑑定報告就此部分鑑定意見認：胎盤早期剝離之確診方式，為產後發現胎盤有血塊，或剖腹產中發現胎盤有血塊且呈現藍色子宮。而胎盤早期剝離之徵兆，包括突發性腹痛、陰道出血、子宮壓痛、胎兒不確定心律、子宮收縮過密等，因其表現多樣化，臨床症狀僅為臆斷，又其中腹痛、陰道出血、子宮壓痛之表現亦難以與正常產痛區分。本件產婦先前之歷次產檢及至101年12月15日13時55分前，均無「胎盤早期剝離」之徵兆或病徵，被告許廣鑌尚未有延誤診斷之情形等語（見本院卷二第6頁反面、第7頁㈣㈥㈦）。復觀諸醫審會第二次鑑定報告之鑑定意見仍認，依醫學教科書記載，胎兒之正常心律基準值為每分鐘110至160次，本案於12時10分之胎心音基準值為每分鐘130次，仍於正常範圍內，當時其胎心音雖一度減速至每分鐘60至80次，然隨後即回升至每分鐘100至160次，前揭減速為第二產程暫時性及常見現象，故無法以胎心音減速之程度量化胎頭壓迫程度，亦無法以胎心音減速之程度判斷胎兒窘迫狀況。又研究指出僅1.4％胎兒在第二產程時無胎心音減速之情形，胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速，此為產程進展常出現之生理現象，可知其並非為胎兒不確定心律，故與胎盤早期剝離無關等語（見本院卷三第12頁㈣）。又參酌醫審會第三次鑑定報告之鑑定意見為，胎盤早期剝離無法預防，而以超音波診斷胎盤早期剝離之診斷率僅24％，且胎盤及血塊於超音波下之影像很類似，故臨床上不會單獨以超音波檢查作為判斷胎盤早期剝離之依據等語（見本院卷三第98頁）。
足見被告許廣鑌為原告彭馨儀所進行之歷次產前檢查與處置，無應預見而未預見原告彭馨儀胎盤早期剝離之過失。
㈡本件胎盤血塊體積達到200毫升，而被告許廣鑌與被告徐宜
萱未早期檢出是否有過失？原告主張，本件血塊體積已達200毫升，由胎兒出生時之體重3600公克觀察，可知該血塊所占體積甚大，應不下於胎兒手臂之體積，應可由超音波檢測得知，被告許廣鑌未早期檢出，應有過失云云，為被告許廣鑌所否認，並辯稱，被告許廣鑌因胎心音延長性減速而推斷恐有胎兒窘迫，建議緊急剖腹生產，但見原告彭馨儀、張瑞豐似無意行緊急手術，為避免一再延滯造成胎兒傷害，方以超音波圖像向渠等解釋當時胎兒狀況，非如原告所稱進行超音波檢查之時間有所延誤，況胎兒窘迫係以胎心音及子宮收縮監視器之監視紀錄及臨床各種症狀為斷，超音波並非用於確認或預知胎兒窘迫之檢查工具等語。經查，醫審會第二次鑑定報告就此部分鑑定意見認，臨床上無法由血塊量推知胎盤早期剝離之時間點，醫療文獻亦無相關記載，本件由於無法推知胎盤早期剝落之時間點，亦無法得知胎盤血塊量於何時達到200毫升，故醫護人員僅得依胎兒生命徵象進行處置（200毫升之體積約與2瓶養樂多容量相當，本案胎兒出生時體重為3600公克，該胎盤約為胎兒出生體重之18分之1，然此乃依體重而非體積推算）。又臨床上並無預防胎盤剝離狀況產生之方法，且由超音波檢查，很少可確診為胎盤早期剝離，因胎盤及血塊於超音波下之影像很類似，故超音波檢查無法作為胎盤早期剝離之常規診斷工具等語（見本院卷三第13頁反面㈩）。復觀諸醫審會第三次鑑定報告之鑑定意見仍認，以超音波診斷胎盤早期剝離之診斷率很差，僅24％而已，且胎盤及血塊於超音波下之影像很類似，一般不會單獨以超音波檢查作為判斷胎盤早期剝離之依據（見本院卷三第98頁）。可知被告許廣鑌以超音波檢查後未判斷出胎盤早期剝離，應無過失。
㈢被告許廣鑌於101年12月15日0時即原告彭馨儀入院催產時
起，以及待產過程中，有無應診視而未診視之過失？原告主張，根據胎兒心跳紀錄，胎心音於同日11時30分及12時10分出現二次異常變化，惟被告許廣鑌遲至同日13時30分及13時45分才分別訪視；於同日13時31分起胎心音基準線即已消失，被告許廣鑌卻未即時實施積極醫療行為，僅囑原告彭馨儀持續用力並給予氧氣；於同日13時51分起胎心音持續低於每分鐘70次，已陷於嚴重的變異性胎心減速狀態，然被告許廣鑌於同日13時56分到場後仍未立即處置，遲至同日13時58分方使用腹部超音波檢查，確認胎兒窘迫並進行緊急剖腹產手術，顯見被告許廣鑌有延遲使用超音波檢查、未積極診視之過失云云；為被告許廣鑌所否認，並辯稱，原告彭馨儀於同日13時30分前，胎心音並無異常變異，其稱待產中胎心音發生3次減速情形，惟各該短暫減速後，均可立即回復至心跳基準線範圍，應屬「早期胎心音減速」，對胎兒無明顯危害亦不危急，且不一定有臨床的重要性。又同日13時30分至13時45分之胎心音減速情形，應為進入第二產程即子宮頸口全開時，腹中胎兒下降至產道口，胎兒之胎頭受到擠壓所引發，但多數能回到正常基準點，且臨床上僅有1.4％的產婦在第二產程中未發生胎心音減速情形，顯見此一胎心音型態亦為臨床上所常見，原告係誤解臨床上醫師胎心音判讀之方法與對應方式。且胎兒窘迫係以胎心音及子宮收縮監視器之監視紀錄及臨床各種症狀為斷，超音波並非用於確認或預知胎兒窘迫之檢查工具等語。經查，醫審會第一次鑑定報告就此部分鑑定意見認，依病歷紀錄，101年12月15日11時30分胎心音減速至每分鐘70至80次，約20秒可回升至每分鐘
120至140次，此屬產程中正常變異，非使用超音波檢查之適應症，而對於胎兒不確定心律之診斷，係依胎心音監測紀錄所呈現，被告許廣鑌於同日13時58分使用超音波檢查，其目的為再次確認胎心音監測紀錄之心律確定為胎兒之心跳，而非為偵測產婦之心律，故無遲延使用超音波檢查之情形。又待產過程中，胎兒窘迫之現象隨時可能發生，因此無法以待產時間長短論斷之，被告許廣鑌於同日13時45分發現胎心音下降至每分鐘80次，經訪視產婦並內診檢查評估後，懷疑有胎兒窘迫，至14時11分胎兒娩出，僅耗時26分鐘，並無延誤診斷胎兒窘迫之違反醫療常規情形。另被告許廣鑌於同日
0時起至13時58分為產婦進行腹部超音波檢查前，已安排密集胎心音監測並多次親自訪視產婦（13時30分、13時45分、13時56分)，符合現今產科臨床醫療處置，並未有「未積極診治」之情形等語（見本院卷二第7頁反面）。復觀諸醫審會第二次鑑定報告之鑑定意見仍認，本件產婦待產至同日12時10分子宮頸口全開，亦即待產進入第二產程時，照護之護理人員開始指導用力，依產科護理學，初產婦之第二產程歷時約30至60分鐘（正常上限為2至3小時）；且第二產程用力時，因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速，此為第二產程進展可能出現之產程時間及生理現象，被告許廣鑌於13時30分及13時45分訪視產婦，囑咐給予氧氣使用並鼓勵繼續用力，符合醫療常規等語（見本院卷三第12頁反面㈥）。顯示被告許廣鑌於原告彭馨儀入院催產時起，以及待產過程中，，其處置均符合醫療常規，無應診視而未診視之過失。
㈣根據胎心音紀錄，於101年12月15日11時25分、12時12分、
12時15分、12時17分、12時19分、12時22分、12時24分、
12時26分、12時28分、12時29分、12時31分、12時33分、12時35分、12時43分、13時11分至13時12分、13時32分，胎心音多次由胎心音基準線每分鐘130次下降至每分鐘60至80次，被告徐宜萱當時未即時通知醫師到場處理，是否有過失？原告主張，依胎兒心跳紀錄可知，同日13時30分與13時30分至13時45分胎心音所描繪之圖形，在正常基準點已有明顯不同，且在13時30分後，胎心音已無法回復至13時30分以前所示每分鐘120至150次之胎心音正常基準點。依產科學教科書所載，當第二產程胎心音減速低於每分鐘70次之次數增加，胎兒出生後5分鐘的Apgarscore也隨之降低，足認若出現胎兒心搏數低於每分鐘70次之狀況，與胎兒健康不利情形呈現正相關。又同日12時10分至12時35分期間，胎心音於25分鐘內20多次降速低於每分鐘60至80次，縱進入第二產程可能有胎心音減速之情形，但如此頻繁之下降仍屬異常，此胎心徵兆隨時可能導致胎兒窒息，惟被告徐宜萱未依其專業判斷胎兒狀況異常，亦未立即通知醫師，已有過失云云；為被告徐宜萱所否認，並辯稱，單一性的短暫心跳減速是待產過程中可能出現之生理狀況，於同日13時30分前，胎心音並無異常變異，各該短暫減速後，均可立即回復至心跳基準線範圍，應屬「早期胎心音減速」，對胎兒無明顯危害亦不危急，不一定有臨床的重要性，且與胎兒缺氧、酸血症及低Apgarscore分數無關等語。經查，醫審會第二次鑑定報告就此部分鑑定意見認，依病歷紀錄，101年12月15日12時10分產婦子宮頸口已全開，亦即進入第二產程，依醫學教科書記載「第二產程因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速，此為產程進展可能出現之生理現象，僅1.4％胎兒在第二產程時不會有胎心音減速之情形」，故上開18項時間點之胎心音下降至每分鐘60至80次，為第二產程進展時可能出現之生理現象，尚難逕認為異常，不需特殊處置等語（見本院卷三第11頁反面㈡）。復觀諸醫審會第三次鑑定報告之鑑定意見仍認，不論在第一或第二產程胎心音的「基準值」都必須在每分鐘100至110次以上，但胎心音減速為產程進展可能出現之正常生理現象。多次低於基準值只是胎心音「減速」而已，胎心音「減速」與變異性無關，變異性乃指前一心搏數與後一心搏之數差異，胎心音減速時不需討論變異性。依產科學教科書所載，「Melchior及Bernatd於1985年之研究說明第二產程因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速甚至胎心音過緩（bradycardia)，胎心音過緩定義為胎心音低於每分鐘110次持續10分鐘以上，此為產程進展可能出現之生理現象，僅1.4％胎兒在第二產程時不會有胎心音減速之情形」，因此胎心音減速甚至胎心音過緩都是第二產程可能出現之現象等語（見本院卷三第97頁）。而醫審會第四次鑑定報告之鑑定意見則為，「早發性胎心音減速」係因產程中胎頭受到壓迫所致，第二產程出現「胎心音減速」係因胎兒頭部或臍帶受到壓迫所致。依醫學教科書，「胎心音過緩」定義為胎心音基準值低於每分鐘110次，並持續10分鐘以上；而「胎兒窘迫」之定義，為需「胎心音變異性減低」合併有「反覆性遲發性心跳減速」或「反覆性變異性心跳減速」或「胎心音過緩」以上三項其一，現以「胎兒不確定心率」稱之。本案11時00分至12時10分期間為第一產程，觀諸胎兒胎心音變化之程度與範圍，此時胎心音減速為「早發性胎心音減速」；於12時10分產婦子宮頸口全開時即進入第二產程，而於12時10分至13時45分發生多次胎心音減速，此時胎心音多次減速至每分鐘60至80次，然隨後可回升至每分鐘100至160次，每次持續約1分鐘，且變異性佳（胎心音基準值為每分鐘130次），屬「變異性胎心音減速」，仍屬正常胎心音減速，為第二產程中之常見生理現象，未達所謂「胎心音過緩」或「胎兒窘迫」之定義，故本案胎心音於13時45分前，均屬產程中常見之生理表現，直至13時45分至13時55分，其狀況為胎心音過緩，始符合「胎兒不確定心率」之條件等語（見本院卷三第151頁、第152頁）。依上開醫審會鑑定意見可知因醫學上第二產程中因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速，此為產程進展可能出現之生理現象，故本件原告主張之胎心音下降至每分鐘60至80次，為第二產程進展時可能出現之生理現象，尚難逕認為異常，被告徐宜萱當時未即時通知醫師到場處理，未違反醫療常規，應無過失。㈤根據101年12月15日11時30分及12時10分二時間點之胎心音
型態，被告徐宜萱自行判斷及記錄胎兒之胎心音皆為「變異性佳」是否正確？有無擅行醫療行為之情形？被告徐宜萱未即時通知醫師到場處理，是否有過失？原告主張，依衛署醫字第8156514號函釋，凡以治療矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察或診斷結果，以治療為目的，所為的處分或用藥等行為的全部或一部總稱為醫療行為。本件監測器所得之胎心音及子宮收縮壓力數據資料是用於醫師診斷胎兒健康與腦部缺氧狀況，目的為預防胎兒在生產過程中造成疾病、傷害、殘缺情形，被告徐宜萱依據胎心音監視器測量所得數據，判斷胎心音與宮縮壓力之關係為胎心音變異性佳，屬診斷行為，符合醫療行為定義而必須由醫師親自執行，惟被告徐宜萱獨立判斷胎心音變異性，已逾越醫療權限，且違反醫師法第28條未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務之規定。另根據產科學教科書，子宮收縮同時或30秒內之胎心音減速為早發性減速；若二者時間超過30秒，則屬晚期減速，晚期減速為高度危險之緊急狀況，醫護人員應為緊急處理，以免胎兒發生酸血症、低ApgarScore，甚至胎死腹中之狀況。本件於11時30分時，胎心音與子宮收縮之時間已逾30秒，應屬晚期減速之高度危險狀況，被告徐宜萱本應即時處置卻疏未為之，已有過失云云；為被告徐宜萱所否認，並辯稱，對醫學監測數據之判斷，一般人均可為之，諸如血壓高低、體溫高低是否發燒等之判斷，本即無任何法令限制均需由醫師方得以判斷之，而護理人員對於胎心音監測內容本得為判斷，然最終之診斷仍須仰賴醫師進行。本件於11時30分及12時10分二時間點，胎兒胎心跳雖下降，然2分鐘內即回復至基準值，在醫學臨床上係屬「胎心音變異性佳」，而被告徐宜萱於上開二時間點之護理紀錄與胎兒監測記錄內容相符，無記載錯誤之情事，其自行觀測胎心跳型態並初步判斷，並無錯誤等語。經查，醫審會第一次鑑定報告就此部分鑑定意見認，本案胎兒心跳於11時30分及12時10分二時間點之胎心音雖下降，惟其於2分鐘內又回復至基準值，此胎心音型態，屬於現今產科醫學上所稱之「胎心音變異性佳」，配合當時子宮收縮觀察，該心律變化為早發性減速（Earlydeceleration；即子宮收縮時，胎心律同時下降），此為胎頭受壓迫之表現，屬待產期間常見之胎心音變化，與胎兒缺氧、酸血症及新生兒評估（Apgarscore）低無關，因此早期胎心音減速僅需持續觀察即可，不需進行其他處置。又依產科臨床常規，待產中監測胎心音為護理師之職責，本案胎心音紀錄與護理師之紀錄相符合，未見記載錯誤之處。復觀諸病歷紀錄，同日12時10分至13時55分期間，被告徐宜萱曾多次告知被告許廣鑌產程變化，被告許廣鑌亦多次親自訪視產婦，故被告徐宜萱之處置符合醫療常規，並無延誤通知，從而與胎兒窘迫及出生後之病情變化無關等語（見本院卷二第7頁㈧㈨㈩）。復觀諸醫審會第二次鑑定報告之鑑定意見仍認，依病歷紀錄11時30分及12時10分二時間點之開始胎心音減速及結束時間，與子宮收縮之開始及結束時間一致，可確定為早發性胎心音減速，而非委託鑑定事由所稱之病人家屬所附資料中所謂之晚發性減速。又依醫學教科書記載，早發性減速與胎兒缺氧、酸血症及低ApgarScore無關，本案產婦為早發性胎心音減速，不屬胎兒窘迫或心搏過緩，並非異常現象，醫護人員無需進行特別處理，繼續觀察即可，符合醫療常規等語（見本院卷三第11頁反面、第12頁㈢）。足知被告徐宜萱自行判斷及記錄胎兒之胎心音並無擅行醫療行為之情形，被告徐宜萱未即時通知醫師到場處理僅繼續觀察，亦無過失。
㈥根據胎心音紀錄，於101年12月15日13時31分至13時50分，
在無胎心音基準線及不確定胎心率之情況下，應否儘速產出胎兒？原告主張，根據胎兒心跳紀錄，於同日13時31分後胎心音即呈現劇烈震盪，胎心音基準線於斯時起業已消失，被告許廣鑌本應即時進行積極醫療行為，竟遲至同日13時58分方使用腹部超音波檢查，確認胎兒窘迫並進行緊急剖腹產手術，而於同日14時11分始將胎兒取出，惟當時原告張沛玲腦部已持續缺氧長達20分鐘，顯見被告許廣鑌有延誤醫療之過失云云；為被告許廣鑌所否認，並辯稱，本件胎兒於同日13時50分起胎心音減速達5分鐘，伊立即診斷為異常之胎心音減速，此胎心音減速大於2分鐘小於10分鐘之情形，屬延長性減速，此時因胎心音尚未回復，恐為胎兒窘迫，故需在最短時間內讓胎兒娩出。當時伊建議立即進行剖腹產手術，但原告卻遲未同意，為求挽救胎兒，方於未簽署手術同意書之情況下，進行緊急剖腹產手術，並於6分鐘內將原告張沛玲娩出，其反應及處置時間非常短，足證伊之緊急手術生產處置並無延誤及疏失等語。經查，醫審會第一次鑑定報告就此部分鑑定意見認，依病歷紀錄，原告彭馨儀於101年12月15日待產過程中，並無胎盤早期剝離之徵兆，且過程無異常，直至13時55分出現胎心音下降至每分鐘60次，被告許廣鑌於13時56分訪視產婦並內診，於13時58分以超音波檢查，確認胎兒窘迫（心搏過緩），此時始懷疑有胎盤早期剝離之徵兆，而對於胎兒窘迫之處理方式為儘速產出胎兒，被告許廣鑌以此臨床發現行緊急剖腹生產手術，為適當之處置，符合現今產科臨床標準，並無延誤施行手術之情形等語（見本院卷二第6頁反面、第8頁㈤）。復觀諸醫審會第二次鑑定報告之鑑定意見仍認，按胎心音變異性，乃指前一心搏數與後一心搏數之數位差異。本案依前次鑑定報告「早發性減速與胎兒缺氧、酸血症及低Apgarscore無關」，故與委託鑑定事由所詢之「胎心音變異性」定義無關。又本案胎兒於13時31分至13時55分期間，仍未符合胎兒窘迫之定義，而依病歷紀錄，於13時58分經診斷為胎兒窘迫後，被告許廣鑌建議立即剖腹生產，於14時02分家屬仍猶豫中，於14時05分因情況緊急，無法等待家屬回復，而逕行送入手術室行緊急剖腹手術，於14時11分娩出嬰兒，故被告許廣鑌之醫療處置，已符合儘速娩出嬰兒之要求等語（見本院卷三第11頁反面、第13頁㈠㈧）。而醫審會第四次鑑定報告之鑑定意見為，依美國婦產科醫學會2010年公佈緊急剖腹產之建議，並未規範「決定手術至劃刀之時間」，僅建議診斷有胎兒不確定心率時，手術越快執行越好。依病歷紀錄，被告許廣鑌於13時58分檢查確立「胎兒窘迫」診斷後，立即提出行緊急剖腹產建議，於14時05分產婦即被送入手術室行剖腹產，未見有遲延之處等語（見本院卷三第154頁㈢）。可知本件胎兒於同日13時31分至13時55分期間，並無胎盤早期剝離之徵兆，且過程無異常，仍未符合胎兒窘迫之定義，而被告未決定為剖腹手術，於同日13時58分經診斷為胎兒窘迫後，被告許廣鑌建議立即剖腹生產，並於同日14時05分因情況緊急，而逕行送入手術室行緊急剖腹手術之行為符合醫療常規，並無過失。
㈦本件胎兒於101年12月15日13時51分後胎心音已持續降至每
分鐘60至70次，且變異性差，亦未恢復正常心律，心搏過緩之狀態長達1分鐘以上，被告徐宜萱至13時55分始通知被告許廣鑌到場處理，是否有延誤通知之過失？原告主張，依美國婦產科學院之定義，所謂「變異性胎心減速」，係胎心減速的起始點經常發生在相對於子宮收縮過程中的不同點，且胎心減速全程應小於2分鐘；而「嚴重的變異性胎心減速」，係心跳減速至每分鐘70次以下，且持續超過60秒。本件同日13時51分後胎心音降低至每分鐘60至70次且未再回復，如前所述，胎心減速全程應小於2分鐘，若低於每分鐘70次則屬極為危險之狀態，本件胎兒心跳頻率已低於每分鐘70次，變異性差且屬嚴重的變異性胎心減速，惟被告徐宜萱竟拖延5分鐘，遲至13時55分始通知醫師到場處理，顯有延誤處置之過失云云；為被告徐宜萱所否認，並辯稱，產房護理紀錄單13時10分所載之內容，被告徐宜萱係因原告彭馨儀子宮頸口已全開1小時而告知被告許廣鑌，被告許廣鑌亦分別於13時30分、13時45分親自診查原告彭馨儀之情況，被告徐宜萱非如原告所稱有延誤至13時55分胎心音降至每分鐘60次時，方以電話通知醫師之過失等語。經查，醫審會第一次鑑定報告就此部分鑑定意見認，依病歷紀錄，11時30分出現胎心音減速至每分鐘70至80次約20秒，後可回升至每分鐘120至140次，且變異性佳，經內診檢查發現子宮頸口擴張5公分，予以左側臥。11時40分產婦主訴陣痛，被告徐宜萱電話告知被告許廣鑌胎心音狀況及產婦不適，被告許廣鑌給予產婦止痛藥（Demerol50mgIM)。12時10分胎心音減速至每分鐘60至80次，後可回升至每分鐘100至160次，且變異性佳，給予氧氣使用，並停止催產素滴注，內診檢查發現子宮頸口全開，被告徐宜萱開始教導產婦用力。至13時10分因產婦已用力1小時，經被告徐宜萱告知被告許廣鑌產程進展，被告許廣鑌乃於13時30分訪視產婦並評估。13時45分胎心因下降至每分鐘80次，被告許廣鑌又再訪視產產婦，並內診檢查評估。13時55分胎心音下降至每分鐘60次，被告許廣鑌於13時56分又再一次訪視產婦，並執行內診及超音波檢查。故同日12時10分至13時55分期間，被告徐宜萱曾多次告知被告許廣鑌產程變化，被告許廣鑌亦多次親自訪視產婦，是被告徐宜萱之處置符合醫療常規，並無延誤通知之情形等語（見本院卷二第7頁㈩）。復觀諸醫審會第二次鑑定報告之鑑定意見仍認，依醫學教科書記載，「Melchior及Bern
ard於1985年之研究說明，在第二產程因胎頭壓迫及臍帶壓迫都會造成胎心音減速，此為產程進展可能出現之生理現象，僅1.4％胎兒在第二產程時不會有胎心音減速之情形」，可知胎心音變化狀況為產程進展常出現之生理現象，並非屬胎兒窘迫。又被告許廣鑌於13時45分訪視產婦後，即囑咐給予氧氣，並持續使用，於13時51分被告徐宜萱發現胎心音變化，即評估及觀察產婦狀況，並持續給予氧氣及照護產婦，後因產婦狀況未改善，於同日13時55分通知醫師處理，符合醫療常規，並無延誤（見本院卷三第12頁㈤）。足證被告徐宜萱非至同日13時55分始通知被告許廣鑌到場處理，且其處置亦無違醫療常規，應無過失。
㈧被告於同日12時50分至13時56分期間，長達66分鐘未監測子
宮收縮壓力，是否有醫療行為上之過失？原告主張，監測胎心律及子宮收縮壓力是產程中判斷胎兒缺氧之重要依據，依產科學教科書所載，在第二產程時，仍須持續每15分鐘評估宮縮狀況，且於宮縮後15分鐘內監測胎兒心跳，俾供醫護人員了解孕婦及胎兒情況，進而採取相對應之醫療措施。惟被告於同日12時50分至13時56分期間，長達
1小時均未監測子宮收縮壓力，且無胎心音紀錄資料（見本院卷二第76頁），已喪失可預先判斷胎兒窘迫之重要指標，並失去進行緊急醫療處置之最佳時機，被告未善盡醫療上必要之注意，有醫療行為上之過失云云；為被告所否認，並辯稱，既然已經送入接生室就不會再測量子宮收縮等語。經查，醫審會第二次鑑定報告就此部分鑑定意見認，產科臨床上，無需持續監測子宮收縮壓力，即使係胎心音監測，依醫學教科書記載，待產監測可使用間斷性聽診或持續性電子監測，而於第二產程時，胎兒心律之評估為5至15分鐘1次。故產婦進入產房生產時，僅需使用胎心音監測觀察胎兒心跳變化即可，未監測子宮收縮壓力並未違反醫療常規（見本院卷三第12頁反面）。可知被告於同日12時50分至13時56分期間未監測子宮收縮壓力，未違醫療常規，應無過失。
㈨被告徐宜萱於被證四護理紀錄13時58分、14時02分、14時05
分之記載；被告許廣鑌於被證六「病人及家屬無法立即決定，解釋胎兒心跳未恢復，有生命危險，仍無法決定約5分鐘」、「14：00至14：05超音波檢查後仍然bradycardia，在緊急情況下，情非得已未經同意即將病人送至開刀房」之記載，是否均與事實相符？原告張沛玲出生第1分鐘、第5分鐘之亞普格氏評分（Apgarscore）分數為何？被告許廣鑌有無因延誤決定實施剖腹產，或實施剖腹產時動作不夠迅速，致原告張沛玲出生時第1分鐘、第5分鐘之亞普格氏評分（Apgarscore）偏低之情形？原告主張：由麻醉同意書、麻醉紀錄表、手術前護理紀錄單、胎兒心跳紀錄等資料，可知被告許廣鑌於101年12月15日13時58分照完超音波後，隨即進行緊急剖腹產手術，原告並無任何延誤醫療時間之猶豫，惟產房護理紀錄單卻載有13時58分後之資料，依其記載，當日14時02分家屬考慮中，14時05分進行緊急剖腹產，14時11分娩出胎兒，惟實際上被告許廣鑌於13時58分即開始進行剖腹產手術，至14時11分娩出胎而止，共耗時13分鐘，而一般緊急剖腹產，約需在3至5分鐘內將胎兒產出，否則可能對胎兒之生命或健康產生終生性危害，顯見被告有延誤處置之事實，且為脫免醫療過失責任而變造文書，產房護理紀錄單關於14時02分、14時05分之記載均係不實。復由護理紀錄可知，原告張沛玲出生第1分鐘狀況為四肢無力、膚色全身紫、無哭聲、心跳每分鐘60至10
0次；第5分鐘狀況為四肢微弱、膚色軀幹粉紅四肢發紫、無哭聲、心跳每分鐘136次、呼吸每分鐘52次，依據產科學教科書所示之亞普格氏評分（ApgarScore)標準，原告張沛玲出生後第1分鐘之亞普格氏評分應為1分，而非被告所指之4分；第5分鐘應為5分，而非被告所指之7分。又於13時51分起，胎心音紀錄即呈現平緩狀態，已屬嚴重的變異性胎心減速，遲至同日13時58分始確定胎兒窘迫必須立即開刀，顯有延誤治療之過失云云；為被告許廣鑌所否認，並辯稱，病歷資料一般為事後記載當時發生之狀況，記載當時非必然為發生之時點，狀況發生時醫務人員必須去處置，待處置完畢後方記載在病歷上，故病歷上所顯示之時間，依照臨床的作法應指發生當時之時間及處置時間，而非醫務人員記錄的時間，原告恐有錯解病歷之情況，不能以此推斷被告有偽造文書。麻醉同意書、麻醉紀錄表部分，係因被告許廣鑌在緊急狀況下，先行進行剖腹生產，事後才讓家屬簽署的時間；胎兒心跳紀錄資料部分，13時56分後無胎心音紀錄，係因被告許廣鑌當時在做超音波檢查，當然無胎心音監測資料；病歷專用紙部分，係被告許廣鑌在生產後所做的紀錄，其於手術中發現胎盤有早期剝離之情況，並無竄改資料等語。經查，原告雖認產房護理紀錄單遭變造，然本件除原告之推論外，無其他證據證明該文件遭變造，難認原告之主張為真實。另觀諸醫審會第一次鑑定報告就此部分鑑定意見認，本案胎兒心跳於11時30分及12時10分二時間點之胎心音雖下降，惟其於2分鐘內又回復至基準值，此胎心音型態，屬於現今產科醫學上所稱之「胎心音變異性佳」，配合當時子宮收縮觀察，該心律變化為早發性減速（Earlydeceleration；即子宮收縮時，胎心律同時下降），此為胎頭受壓迫之表現，屬待產期間常見之胎心音變化，與胎兒缺氧、酸血症及新生兒評估（Apgarscore）低無關，因此早期胎心音減速僅需持續觀察即可，不需進行其他處置。又被告許廣鑌即已向產婦及家屬建議應立即施行剖腹手術緊急娩出胎兒，被告許廣鑌乃以緊急狀態先進行剖腹生產手術，於14時11分即娩出新生兒，被告許廣鑌已善盡挽救胎兒與產婦職責，未有延遲剖腹生產之情形。而依美國婦產科醫學會2010年公布新版緊急剖腹產之建議，並未規範「決定手術至劃刀之時間」，僅建議診斷有胎兒不確定心律時，手術越快執行越佳，被告許廣鑌決定剖腹生產到取出胎兒僅歷時13分鐘，此醫療處置符合醫療常規等語（見本院卷二第7頁、第8頁㈧）。復觀諸醫審會第四次鑑定報告之鑑定意見仍認，依美國婦產科醫學會2010年公佈緊急剖腹產之建議，並未規範「決定手術至劃刀之時間」，僅建議診斷有胎兒不確定心率時，手術越快執行越好。依病歷紀錄，被告許廣鑌於同日13時58分檢查確立「胎兒窘迫」診斷後，立即提出行緊急剖腹產建議，於14時05分產婦即被送入手術室行剖腹產，未見有遲延之處（見本院卷三第154頁㈢）。足證被告許廣鑌之決定實施剖腹產、實施剖腹產時動作速度均未違反醫療常規，應無過失。
㈩被告許廣鑌及被告徐宜萱未對原告張沛玲實施新生兒甦醒術
急救，是否符合醫療常規？原告主張，由護理紀錄可知，原告張沛玲出生第1分鐘狀況為四肢無力、膚色全身紫、無哭聲、心跳每分鐘60至100次；第5分鐘狀況為四肢微弱、膚色軀幹粉紅四肢發紫、無哭聲、心跳每分鐘136次、呼吸每分鐘52次，依據產科學教科書所示之亞普格氏評分（ApgarScore)標準，原告張沛玲出生後第1分鐘之亞普格氏評分應為1分，而非被告所指之4分；第5分鐘應為5分，而非被告所指之7分。又若第1分鐘低於（含）3分，即應緊急實施新生兒甦醒術急救，但被告並未為之，導致原告張沛玲嚴重腦部缺氧受損，以致癒後不良，有醫療行為上之過失云云；為被告許廣鑌、徐宜萱所否認，並辯稱，原告張沛玲出生後是由兒科醫師急救，此部分非被告權責等語。經查，原告張沛玲出生後交由兒科醫師急救一情，有病歷專用紙影本1份在卷可證（見本院卷一第
107頁），是被告辯稱，應可採信。復觀諸醫審會第二次鑑定報告之鑑定意見認，新生兒評分系統係以現場觀察評定，本案嬰兒出生後第1分鐘（Apgarscore)雖為4分，然被告秉坤婦幼醫院已有兒科醫師立即照護。依新生兒高級救命術，初步復甦步驟應給予氧氣，若新生兒出現無呼吸、呼吸急促（gasping）或心跳低於每分鐘100次，須給予正壓呼吸，若給予正壓呼吸後之心跳仍低於每分鐘60次，須開始壓胸及給予急救藥物治療，故此新生兒評估結果並無疏失。該院相關醫護人員已依上述步驟進行緊急處理，其評估雖有些微落差，惟並不影響急救措施，本案醫師已為最積極之處置，已盡醫護人員照護之職責，符合緊急處置之醫療常規，故與胎兒中度缺血性腦病變，發展遲緩、點頭痙攣及癲癇症狀之結果難謂有關連等語（見本院卷三第13頁㈨）。可證被告許廣鑌、徐宜萱於原告張沛玲出生後之處置，並無違反醫療常規，原告之主張，應不可採。
前揭爭點㈠至㈩，若認被告許廣鑌或被告徐宜萱有過失或不
符醫療常規之情形，此與原告張沛玲診斷結果為：「缺氧缺血性腦病變；癲癇」、「發展遲緩」、「嬰兒點頭痙攣」有無因果關係？原告主張：根據胎兒心跳紀錄，本件胎兒自101年12月15日13時31分起即失去胎心音基準線，而胎兒心跳自13時51分起已降至每分鐘60次，陷於心搏過緩之狀態且變異性甚差，足認屬嚴重的變異性胎心減速，惟被告未即時開刀，遲至14時11分始將胎兒娩出，原告張沛玲有長達20分鐘陷於腦部持續缺氧之狀態，又產房護理記錄單於14時11分記載「baby以c/
s方式取出一名女嬰，外觀正常，四肢無力，膚色全身發紫，無哭聲，心跳40-50次/分」，足證胎兒娩出時已長時間腦部嚴重缺氧，非如被告所稱在長庚醫院人員尚未到達前，胎兒全身膚色已呈粉紅色，而顯示並未缺氧之情。又原告張沛玲出生後之中度缺氧性腦病變、發展遲緩、點頭痙攣及癲癇等症狀，均係腦部長期缺氧所致之表徵，且為前述胎兒心率過低而引發，足認原告張沛玲之系爭傷害均係因被告等於產程中之上開過失所致云云；為被告許廣鑌、徐宜萱所否認，並辯稱，被告許廣鑌、徐宜萱之各項醫療處置及護理行為既無過失，渠等之各行為與原告張沛玲出生後受有系爭傷害之結果間，亦不存在相當因果關係等語。經查，本件被告許廣鑌、徐宜萱並無違反醫療常規，業經陳述如前，且觀諸醫審會第一次鑑定報告之鑑定意見認，被告徐宜萱之處置符合醫療常規，並無延誤通知，被告許廣鑌進行剖腹生產手術亦無延誤，故與胎兒窘迫及出生後之病症無關等語（見本院卷二第7頁㈩）。及醫審會第4次鑑定報告意見依文獻報告，胎兒不確定心率發生時，可能會使新生兒腦病變、腦性麻痺、新生兒酸血症等風險增加；惟依文獻統計，新生兒腦病變因產中缺氧所致者，僅萬分之1.6，其他可能原因包括產前胎兒中風、感染、先天腦部構造異常、基因異常或其他不明原因，因產程所致比率甚低，故僅以「胎兒不確定心率」推測胎兒是否有不正常神經結果，其相關性低。是以，本案嬰兒出生後中度缺氧性腦病變、發展遲緩、點頭痙攣及癲癇等症狀與本案所表現之產中胎心音監測所見，難認有關聯等語（見本院卷三第153頁㈡⒊），可知原告主張原告張沛玲之「缺氧缺血性腦病變；癲癇」、「發展遲緩」、「嬰兒點頭痙攣」症狀，與被告許廣鑌、徐宜萱之過失醫療行為所致，應無理由。
被告許廣鑌及被告徐宜萱是否應對原告之損害，依據民法第
184條第1項前段、第184條第2項及第185條之規定，連帶負損害賠償責任？金額為何？按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。是病患依侵權行為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損害。而侵權行為法規範目的，在於合理分配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。是醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。本件原告主張被告許廣鑌及被告徐宜萱有如前開㈠至之未符合醫療常規之醫療行為，惟渠等之行為均符合醫療常規，業經論述如前，是原告 主張渠 等應負損害賠償責任，應無理由。
被告秉坤婦幼醫院有無違反醫療契約之過失，而應負損害賠
償責任？若有，金額與對象為何？按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫師既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，以及本件產前檢查之診斷行為、生產過程中之行為，應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者或其履行輔助者之醫師或其他醫護人員未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，而以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已為善良管理人注意義務，並依債務本旨提供給付，尚難遽認其未盡善良管理人之注意義務，而應負債務不履行之損害賠償責任。查本件被告對原告彭馨儀、張沛玲產檢、生產之相關醫療行為，符合當代醫學水準及醫療常規，並未違反善良管理人之注意義務，已如前述。揆諸前開說明，被告上開給付因受限於當代醫學科技之有限性，而不能完全滿足原告之主觀期望，惟仍應認被告已依債務本旨提供給付，難認其等未盡善良管理人之注意義務，而應負債務不履行之損害賠償責任。
被告秉坤婦幼醫院應否依民法第188條第1項之規定，對原
告等之損害連帶負損害賠償責任？金額為何？按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任。民法第188條第1項定有明文。經查，本件被告許廣鑌及被告徐宜萱之前開行為符合醫療常規，業經陳述如前， 故渠 等無侵權行為損害賠償責任，是被告秉坤婦幼醫院亦無民法第188條第1項本文之連帶損害賠償責任。
若爭點為否，被告秉坤婦幼醫院應否對原告負民法第188
條第2項之損害賠償責任？金額為何？按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任。如被害人依前項但書之規定，不能受損害賠償時，法院因其聲請，得斟酌僱用人與被害人之經濟狀況，令僱用人為全部或一部之損害賠償。民法第18
8條第1項、第2項定有明文。經查，本件被告許廣鑌及被告徐宜萱之前開行為符合醫療常規，業經陳述如前，故渠等無侵權行為損害賠償責任，是被告秉坤婦幼醫院亦無民法第
188條第1項之連帶損害賠償責任，被告秉坤婦幼醫院非因民法第188條第1項但書而無庸負連帶損害賠償責任，則本件應無民法第188條第2項之適用，原告主張，應無理由。
五、綜上所述，原告依民法侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告負連帶損害賠償責任，尚無所據。從而，原告聲明請求被告應連帶給付原告張沛玲150萬元、原告張瑞豐160萬元、原告彭馨儀260萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。
六、本案事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述酌，併此敘明。
七、訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。中華民國108年4月3日
民事第一庭法官謝伊婷以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年4月3日
書記官李韋樺