裁判字號：臺灣新北地方法院106年保險字第14號民事判決
裁判日期：民國107年09月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決106年度保險字第14號原告 王素滿 訴訟代理人 林淑娟 律師複代理人 林虹如 被告遠雄人壽保險股份有限公司法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 蔡炳楠 律師
黃敏綺 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國107年8月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣572,500元，及自民國106年9月15日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣190,833元供擔保後，得假執行，但被告如以新臺幣572,500元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：按「當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。」、「第168條、第169條第1項及第
170條至前條之規定，於有訴訟代理人時不適用之。」、「第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。」、「聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造。」民事訴訟法第170條、第173條前段、第175條第1項、第176條分別定有明文。
經查，被告原法定代理人為 董季華 ，嗣於民國107年1月4日變更為孟嘉仁，並經孟嘉仁於107年5月8日遞狀聲明承受訴訟一節，此有民事聲明承受訴訟狀暨公司變更登記表（見本院卷第223、229至231頁）為證，合於前項規定，並無違誤，合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告方面：
㈠、兩造簽訂保險契約分別為：民國90年12月19日所購保單，保單號碼000000000-0，包括遠雄 真安心 醫療保險附約（下稱真安心保險附約）；及於93年1月12日所購保單，保單號碼000000000-0，包括遠雄溫馨終身醫療日額保險附約-15年期2份（下稱溫馨終身保險附約）及遠雄綜合住院醫療日額給付保險附約（下稱綜合住院保險附約）（下合稱系爭保險附約）。
㈡、原告於105年10月1日起至106年7月31日止，因憂鬱症經醫師診斷有住院治療之必要，於國立臺灣大學醫學院附設醫院總院區（下稱臺大醫院）共住院65日，符合真安心保險附約第4條第10款、溫馨終身日額保險附約第2條第6款及綜合住院保險附約第2條第5款「住院」之定義，原告依上開條款向被告請求給付保險金共572,500元，計算式如下：
１、真安心保險附約第13條載明依被保險人實際之住院天數91-180天者，超過90天的部分，其「住院醫療日額保險金」增為附表一所列金額的四倍；住院天數181天以上者，超過1天的部分，其「住院醫療日額保險金」增為附表一所列金額的五倍，每一次事故最高給付日數以365日為限。原告依該附表一所載，每日保險金限額為1,000元，而原告於106年5月1日前已住院141天，請求被告給付住院日額保險金為285,000元【計算式：（1000×40天×4）+（1000×25天×
5）=285000】。
２、溫馨終身保險附約（2份）第12條，同一次住院實際住院日數在30日-180日者，按「住院醫療保險金日額」的1.5倍給付住院醫療保險金；同一次住院實際住院日數在181日-365日者，按「住院醫療保險金日額」的1.75倍給付住院醫療保險金。被保險人同一次住院之「住院醫療保險金」與「加護病房、燒燙傷病房保險金」合計給付之實際住進一般病房、加護病房、燒燙傷病房日數最高以365日為限。而原告依保險附約之每日保險金額為1,000元，住院期間合計為65日（前已住院141天），請求被告給付住院保險金為207,500【計算式：｛（1000×40天×1.5）+（1000×25天xl.75）｝×2=207,500】。
３、綜合住院保險附約第11條，若住院天數超過60天以上者，超過天數加一倍給付；但住院實際住院日數在30日-180日每次住院給付日數最長以180日為限，而原告依保險附約之每日保險金額為1,000元，住院期間合計為65日（前已住院141天），是原告可請求被告給付之住院保險金為80,000（計算式：1000×40天×2=80,000）。
４、基上，被告應給付原告保險金572,500元（計算式：285,000+207,500+80,000=572,500），而原告就106年5月1日至
106年7月31日住院期間已向被告請求理賠，而被告於106年9月15日以遠壽理賠字第106070009號拒絕依保險契約理賠，則原告請求被告給付保險金572,500元，並自拒絕之日即106年9月15日起，依保險法第34條計算遲延利息。
㈢、對於被告抗辯部分：
１、除外同意書即同意就頭痛腦部疾病及其相關併發症狀所致之保險事故，屬除外不保事項，但該除外同意書違反保險法第54條之1規定，該條款顯失公平之約定而無效，況原告之憂鬱症並非頭痛腦部疾病所致，被告自不得以除外同意書主張免賠，且原告因憂鬱症、胃潰瘍及食慾不振和腰椎骨骼第三、四節滑脫而服用藥物所致頭痛症狀，並非腦部疾病。
２、原告於90年12月19日投保險契約包括真安心保險附約前，已提出健康檢查報告，當時並無頭部疾病，亦未簽署任何除外同意書，投保後原告於91年自費進行核磁共振檢查，檢查後並無任何問題，而於93年1月12日購買保溫馨終身保險附約-15年期2份及綜合住院保險附約時，原告主動告知被告其有進行核磁共振檢查且檢查後並無任何問題，被告要求原告簽署除外同意書，當時因原告在被告公司上班且被告公司稱若不簽署除外同意書即不讓原告購買溫馨終身保險附約-15年期2份及綜合住院保險附約，被告其後竟無由依此拒絕理賠，實無理由。
㈣、併聲明：
１、被告應給付原告572,500元，及自106年9月15日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
２、訴訟費用由被告負擔
３、原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告方面：
㈠、按真安心保險附約第4條第10項、溫馨終身保險附約第2條第6項及綜合住院保險附約第2條第5項規定「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。復按入住醫院依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，若僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知，縱在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。本件依診斷證明書所載，原告係進行「精神科日間病房住院治療」但並未記載入院時間或出院時間，而係記載「出席時間」可知原告所稱住院係指「日間留院」或「日間住院」即病患僅白天在醫院接受治療，透過心理諮商或授課訓練之團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，醫院並無強制病患每日必須前來醫院，病患甚至應在夜間及假日返家。此與一般人理解之住院，應係醫師依據病患身體客觀病情給予積極之診斷治療行為，且係全日住院，入住醫院後更不得隨時離院之情形明顯不同。而原告於日間病房住院治療期間，尚可週休二日返家，顯與一般民眾之普遍認知入住醫院顯有不同，顯非屬保險事故「住院」。
㈡、本件原告有簽除外同意書，同意就頭痛腦部疾病及其相關併發症狀所致之保險事故，屬除外不保事項。觀諸原告過往理賠申請文件，原告患有MOH即medicationoveruseheadach
e藥物過度使用性頭痛，而藥物過度使用性頭痛之併發症包括精神功能受影響及情緒困擾，原告之憂鬱症或有可能係因頭痛腦部疾病所引發，此屬除外不保事項。
㈢、從原告病歷可知，原告自106年5至7月間因憂鬱症於臺大醫院精神科日間復健中心接受治療65天，不符合上開「住院」定義，且依現行精神衛生法第35條第1項規定，日間住/留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同；日間住/留院期間所接受之醫療處置，為生理心理社會復健治療，治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項日間病房的治療，通常是透過醫護人員、社工師等團隊，引導病友參與活動，以期達到自我恢復、增進社交能力及工作能力等目的，相較於全住院，日間住/留院係針對病情相對穩定，或部分功能損害之精神疾病患者進行復健，留院方式為星期一至五白天請病患前來參加復健活動，得請假，且不提供患者流宿過夜。因此，精神衛生法依照全日住院與否，而區別精神醫療方式為全日住院與日間留院，依其目的、入院時間選擇性、於院內受拘束程度以及醫療處置方式而言均不相同，日間留院的病人可以自由決定到院與否，並得自由決定留院時間之長短，足證日間留院治療雖亦屬醫療給付之一種，惟其發生既繫於病人之主觀決定，衡其性質即不具保險契約強調之「偶發性」。至於全日住院者，其發生繫於醫療團隊之專業判斷，衡情具備偶發性，故本諸保險之本質及機能、保險慣例而採探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則，應認為精神科全日住院者始為本件契約之保險事故。則依上開條款關於「住院」定義且依據契約第8、9、12、13等條文約定，可知「住院」係指被保險人因疾病或傷害而經醫師診斷有入住醫院治療之必要，且原告亦確實辦理住院手續接受治療時，且被保險人必須暫以醫院為住所而「全日住院」始符合契約真意。否則，保單條款上尚有「住院日」、「出院日」、「再次住院」等名詞，如謂「日間住院」係屬保險契約定義之「住院」，則原告每日早上來醫院接受治療是否應稱為「住院」？每日接受治療完離開醫院是否應稱為「出院」？如何解釋適用「住院日」、「出院日」、「再次住院」等契約名詞，恐生爭議，足證系爭保險附約所稱「住院」並不包括「日間住院」或「日間留院」。
㈣、再參酌修正後精神衛生法第35條第1項規定，將「全日住院」與其他治療方式予以區別，且「日間住院」即係「日間留院」。依臺大醫院所提供「精神科日間復建中心病人出席表」明確使用「日間留院」一詞，其所指應係修法後所稱之「日間留院」且原告僅平日白天在醫院接受治療，並無實體床位，且不提供病人夜間留宿過夜，病患可自由出入，單純係提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾患者進行復健之治療。此與全日住院提供病情不穩定時之急性治療，顯有不同，足見「日間留院」之目的乃在提供病患至醫院進行「復健」治療，尚未達需住院進行診療之程度，故而無提供病患實體床位及要求夜間留宿過夜之必要，是原告於前開期間至台大醫院進行「日間復健」應非住院，此與一般人理解之住院，應係全日住院，入住醫院後更不得隨時離院之情形明顯不同，即非本件保險契約所稱之「住院」。另住院醫囑單，開立給藥期間大多為半個月連續給藥，並無周末及國定假日之間隔，且原告於平日夜間、周末及國定假日之非入院期間係自行服藥，顯見原告除服用藥物外，並無其他積極之診斷治療行為，且原告離院時也能自行服藥，似不以住院為必要之治療行為。
㈤、原告係被告公司員工並擔任保險業務，90年12月19日投保主契約-遠雄嘉福終身壽險，93年3月3日始加保真安心保險附約；93年1月12日投保主契約-遠雄新終身壽險，嗣分別於93年4月間加保溫馨終身保險附約及94年2月4日加保溫馨終身保險附約及綜合住院保險附約。因原告是保險業務，其加保系爭保險契約係由原告自行填載被保險人健康聲明書、提供體檢報告及過往病歷等文件。原告自承曾有頭痛及子宮肌瘤等過往病症，而原告長期頭痛及多年失眠等症狀，經被告核保審查雖同意原告加保，但原告須簽立就頭痛腦部疾病之除外不保同意書，顯見原告確實明知頭痛腦部疾病屬除外不保事項並簽除外同意書，而原告於臺大醫院入院治療係著重於投給調整睡眠藥物，顯見原告確實長期使用藥物。
㈥、原告於投保時自承有頭痛疾病，雖提出腦波檢查報告表示腦波在檢查時並無異常，惟腦波並非診斷是否罹患腦部疾病的唯一依據或方法，因此，實不能以腦波檢查正常即率爾推斷原告並無頭痛或其他腦部疾病。又依據天晟醫院網站介紹之醫療資訊，美國神經學會表示：一個偏頭痛的病人，若近期頭痛情況沒有改變、沒有癲癇，沒有神經學症狀與徵候是不需要做神經放射診斷，在約1000個診斷有偏頭痛且神經檢查正常的病患，只有4個病人在電腦斷層與磁振造影上（0.4%）有腦部病變（其中三個是腦部腫瘤，一個是腦部動靜脈畸形）。另外根據美國神經學學會所做的統計，頭痛病人之腦波異常比例並未增加而且偏頭痛患者的腦波無法用作診斷的根據，他們建議：腦波於頭痛患者並不適宜作為例行的檢查，但腦波仍可用於有癲癇懷疑的頭痛患者。簡單的說：不建議腦波使用於頭痛患者用以排除腦內的病變。故原告雖經腦波檢查並無異常，但腦波檢查正常並不等於原告沒有頭痛或腦部疾病。
㈦、併聲明：
１、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
２、訴訟費用由原告負擔。
３、如受不利之判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由：
㈠、查兩造間簽立主契約「遠雄嘉福終身壽險-15年期」及真安心保險附約，及主契約「遠雄新終身壽險-20年期」及溫馨終身保險附約2份、綜合住院保險附約之事實，此有上開保險單（見本院卷第23至67頁）為憑，且為兩造所不爭執（見本院卷第237頁），是前開事實，洵堪採認屬實。
㈡、原告主張其自106年5月1日起至同年7月31日止，因憂鬱症經醫師診斷有住院治療之必要，而於臺大醫院住院共計65日，且於106年5月1日前已住院141天，遂依真安心保險附約第4條第10款、第13條、溫馨終身保險附約-15年期第
2條第6款、第12條及綜合住院保險附約第2條第5款、第11條之約定，請求被告給付保險金572,500元，及依保險法第34條之規定，請求自被告拒絕理賠之日即106年9月15日起至清償日，按年息百分之10計算之利息等語，為被告所否認，並以前詞置辯。是以，本件爭點厥為：原告因憂鬱症而於前開期間在臺大醫院治療，是否符合系爭保險附約所約定之保險事故發生？及本件是否有除外同意書所載之除外情事發生？以及原告依上開條款之約定，請求被告給付保險金是否有理由及其所得請求之金額若干？茲分別論述如下。
㈢、原告因憂鬱症而於前開期間在臺大醫院治療，是否符合系爭保險附約所約定之保險事故發生？
１、原告主張其因憂鬱症而於臺大醫院精神科日間病房治療，期間自105年10月3日起至106年4月28日止共141天，及10
6年5月1日起至同年7月31日止共65天一節，業據其提出診斷證明書為憑（見本院卷第59至73頁），並經臺大醫院於
107年3月19日以校附醫秘字第1070901409號函暨原告病歷資料（見本院卷第213頁及限閱卷）足稽，是原告主張其於上開期間在臺大醫院精神科日間病房治療之情形，堪予採認無訛。惟兩造就原告於前開期間在臺大醫院精神科日間病房治療是否符合系爭保險附約所約定之「住院」定義、得否據此主張發生保險事故而請領保險金等情，仍有所爭執。
２、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。而保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。次按系爭保險附約就「住院」一詞之定義，係指被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」，並不以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜為限，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，該約定符合訂約時之修正前精神衛生法第25條規定，即全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念，亦為被上訴人於訂約時，對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院，所得產生合理期待之事實（最高法院105年度台上字第273號判決意旨參照）。
３、稽諸真安心保險附約第11條約定保險範圍定義在：「被保險人於本附約有效期間內因第四條約定之疾病或傷害而以全民健康保險保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用，按第十二條醫療費用保險金或第十三條住院醫療日額保險金其中之一條，依其投保單位給付保險金。」（見本院卷第31頁）、溫馨終身保險附約第3條約定保險範圍定義在：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約約定給付各項醫療保險金。」（見本院卷第47頁）、綜合院保險附約第3條約定保險範圍定義在：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」（見本院卷第59頁）；互核真安心保險附約第4條第10款、溫馨終身保險附約第2條第6款、綜合住院保險附約第2條第5款就「住院」一詞均定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語（見本院卷第29、47、59頁），足徵系爭保險附約之被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等情事，即符合上開附約約定「住院」之定義。又系爭保險契約附約係分別於90、93年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，是依上說明，原告於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間住院」係符合系爭保險附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。
４、本件原告於105年10月3日臺大醫院入院紀錄載稱其「經門診治療，反應仍不佳」，而醫療需求與治療計畫「…1.住院診斷：Majordepressivedisorder,withpartialremiss
ion2.住院治療：調整睡眠藥物3.住院治療較有動機原因：規律生活作息，良好人際互動關係4.住院治療提升韌性之因
子：對於壓力因應能夠較理性平和5.住院中改善之壓力：人際互動衝突減少6.住院中人際網：住院病人支持團體、醫療團隊.社區復健人際網：鄰居間鮮少互動7.住院中認知缺損及認知復健：透過活動為遲認知功能，持續觀察認知功能退化之狀況8.祝院整體活力：尚可.社區復健提升活力方法：
鼓勵其多參與社區活動9.共病：denied.共病於社區復健之照顧：denied」、「1.本次住院預期治療目標：
S+0：
poorsleepingqualityfeelingaloneathome
A：Depressedstate,suspectpersistentdepressivedisorder,withintermittentmajordepressiveepisode
s,withoutcurrentepisode,r/omajordepressivedisorder,recurrentepisode
P：
1.KeepRemeron（20）2#HSandZoloft（50）2#HS,DCDogmaty1,andAbilify（5）#0.5QD
2.Clarifycurrentstressororpsychosocialissue
3.Keepmonitoronhermoodsymptoms」、「2.可量化之治療目標：CGI-S=5->3」、「出院規畫：…日常生活功能分數：100.預期出院後居住場所：與家人同住.預期出院後主要照顧者：自己、配偶.出院規畫收案篩檢：高危病患單位自訂條件重複住院」並有入院病人護理評估紀錄（精神部）、住院病人壓瘡危險性評估紀錄、住院病人跌倒危險性評估紀錄、身體評估紀錄及護理需求與照護計畫等情（見限閱卷第79至85、250至265頁），而原告因憂鬱症於精神科日間病房住院治療，自105年10月3日起至105年12月30日止，共住院64天，及自106年1月3日起至106年4月28日止，共住院77天，此有上開診斷證明書可稽（見本院卷第72、73頁），足認原告接受上開精神醫療之方式，應為修正前精神衛生法第25條所定之「日間住院」治療。又日間病房治療係提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾病患者進行復健之治療，乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方位活動，以期達到了解疾病、恢復自我照顧、增進社會工作功能；且原告於上開期間在臺大醫院日間留院治療，並有床號登記：「01E401-17」（見限閱卷第250至265頁），並佐以原告至臺大醫院日間留院治療之上開期間，亦經醫師持續給予藥物治療、並由醫師、護理師及社會工作師等就其病情為評估及照護，且原告入院及出院均需經該院醫療團隊評估，此有原告病歷全卷（見限閱卷）。綜此，堪認原告因憂鬱症而於上開期間至臺大醫院日間留院治療，顯係因疾病經醫師診斷必須入住醫院治療，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受相關診療，揆諸前揭說明，核屬系爭保險附約所約定之「住院」無訛。
５、至被告辯稱：依系爭保險附約約定、精神衛生法第35條規定與被保險人合理期待方面觀之，系爭保險附約之承保範圍應限於「必須入住醫院診療」之「全日住院」事故，則原告至臺大醫院日間留院治療，既非全日均入住醫院，自與系爭保險附約約定「住院」之情形未符云云。惟按保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決意旨參照）。查，遍觀系爭保險附約之約定（見本院卷第23至67頁），均未有限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜之相關用語，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，或就住院期間之拘束程度、處置方式等為明文約定。且就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用，而原告於上開期間在臺大醫院日間留院治療，該等時間顯已涵蓋一般工作全日之時間，而所餘夜間時間並非一般正常之全日工作時間，自不得要求被保險人於此段時間應另覓工作。又現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」而將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院等用語加以區分，惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，而依修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」可知其係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行；參酌原告於臺大醫院之病歷，亦記載原告係住院病患，而製作病歷包含住院醫囑單、入院紀錄、入院病人護理評估紀錄（精神部）、住院病人壓瘡危險性評估紀錄、住院病人跌倒危險性評估紀錄、身體評估紀錄及護理需求與照護計畫等情，已如前述，此顯與一般全日住院同視；況兩造並未配合精神衛生法之修正而隨同變更系爭保險附約中有關「住院」之定義，故系爭保險附約就「住院」一詞之解釋，自應援用兩造於90、93年間締約時之法令即修正前精神衛生法第25條規定，而非修正後之第35條規定，則依修正前精神衛生法第25條規定及被保險人所接受之醫療行為，並無因「日間留院」與「日間住院」用語之不同而具實質上之差異等客觀環境加以觀察，原告就系爭保險附約約定「住院」之定義，自得合理期待係包含「日間留院」在內。因此，依系爭保險附約約定、修正前精神衛生法第35條規定與被保險人合理期待方面觀之，均無從認定系爭保險附約之承保範圍，應限於「必須入住醫院診療」之「全日住院」事故。被告此部分所辯，委無足取。
６、因此，原告主張其因罹患憂鬱症而於上開期間在臺大醫院日間病房住院治療，已符合系爭保險附約約定之「住院」，且確有住院治療之必要，即屬可採。則依系爭保險附約前開規定，原告已發生系爭保險附約所承保之事故無訛。
㈣、本件是否有除外同意書所載之除外情事發生？
１、兩造除簽立系爭保險附約外，原告於93年2月14日就真安心保險附約簽立除外同意書，及於94年1月27日就溫馨終身保險附約、綜合住院保險附約簽立除外同意書（上開2份除外同意書，下合稱系爭除外同意書）一節，此有系爭除外同意書（見本院卷第113、309頁）可證，且為兩造不爭執，堪予採認屬實。
２、觀諸系爭除外同意書載稱，原告在投保前已有（頭痛）腦部疾病、子宮肌瘤的情形，嗣後若有（頭痛）腦部疾病、子宮肌瘤及其相關併發症所導致之保險事故，申請系爭保險附約時，原告同意即被告免除給付之責等語，是兩造同意於原告有（頭痛）腦部疾病、子宮肌瘤及其併發症所導致之保險事故，免除被告給付保險金之責任，惟本件原告係因憂鬱症而住院，發生保險事故，已如前述，而被告抗辯本件原告憂鬱症屬頭痛腦部疾病之併發症，屬於系爭除外同意書所載除外不保之事項，被告免給付責任云云，但依臺灣醫院前開函覆所附之回復意見表稱：「精神疾病為多重病因之疾病，生物因素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用，因此無法排除藥物過度使用性頭痛與罹患憂鬱症之關聯」（見本院卷第214-1頁），足認原告並非因頭痛腦部疾病，亦無服用腦部疾病之藥品，況被告並未積極舉證原告前開憂鬱症住院與其頭痛（腦部疾病）或相關併發症有關連性，則被告自不得主張依系爭除外同意書而免理賠義務，自屬明顯。
㈤、原告依上開條款之約定，請求被告給付保險金是否有理由及其所得請求之金額若干？
１、依系爭保險附約前開規定，原告因憂鬱症而於系爭保險附約有效期間前開住院，自已發生系爭保險附約所承保之事故，且有住院治療之必要，其自得依該等約定請求被告給付保險金，均如前述，則原告得請求之保險金數額，分述如下：
⑴、真心保險附約第13條載明依被保險人實際之住院天數91-18
0天者，超過90天的部分，其「住院醫療日額保險金」增為附表一所列金額的四倍；住院天數181天以上者，超過1天的部分，其「住院醫療日額保險金」增為附表一所列金額的五倍，每一次事故最高給付日數以365日為限（本院卷第35頁）。原告依該附表一（本院卷第41頁）所載，每日病房費用保險金限額為1,000元，而原告於106年5月1日前已住院141天（見本院卷第71、73頁），則原告請求被告給付10
6年5月1日起至106年7月31日止共65日之住院保險金285,000元【計算式：（1,000元×40天×4）+（1,000×25天×5）=285,000元】，即屬有據。
２、溫馨終身保險附約（2份）第12條，同一次住院實際住院日數在30日-180日者，按「住院醫療保險金日額」的1.5倍給付住院醫療保險金；同一次住院實際住院日數在181日-365日者，按「住院醫療保險金日額」的1.75倍給付住院醫療保險金。被保險人同一次住院之「住院醫療保險金」與「加護病房、燒燙傷病房保險金」合計給付之實際住進一般病房、加護病房、燒燙傷病房日數最高以365日為限（見本院卷第51頁）。而原告依上開約定每日保險金額為1,000元，住院期間合計為65日（前已住院141天），則原告請求被告給付住院保險金207,500元【計算式：｛（1,000元×40天×1.
5）+（1,000元×25天×l.75）｝×2=207,500】，即屬有據。
３、綜合住院保險附約第11條，若住院天數超過60天以上者，超過天數加一倍給付；但住院實際住院日數在30日-180日每次住院給付日數最長以180日為限（見本院卷第63頁），而原告依上開約定每日保險金額為1,000元，住院期間合計為65日（前已住院141天），原告請求被告給付住院保險金80,000元（計算式：1,000元×40天×2=80,000元）。
４、從而，原告請求被告應給付住院保險金572,500元（計算式：285,000元+207,500元+80,000元=572,500元），堪予採信。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查被告於受理原告申請請領前開保險金申請書後，於106年9月15日函覆原告拒絕理賠（見本院卷第75頁），被告無正當理由拒為保險金之給付，自非屬可歸責於原告之事由，依上說明，原告請求被告自106年9月15日起負遲延責任，則原告請求被告給付自該日起算至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，亦屬有據。
四、綜上所述，原告主張其於系爭保險附約有效期間，自106年
5月1日起至106年7月31日止住院共65日，則依系爭保險附約前開約定及保險法第34條規定，請求被告應給付其572,
500元，及自106年9月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
五、兩造均聲請准予供擔保後宣告假執行及免為假執行，經核於法並無不合，均分別酌定相當擔保金予以假執行及免為假執行。
六、本件事證已臻明確，至於兩造其餘之攻擊或防禦方法及所提出之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國107年9月21日
民事第二庭法官饒金鳳以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年9月21日
書記官沈柏樺