臺灣高雄地方法院103年度醫字第10號民事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院103年醫字第10號民事判決

裁判日期：民國104年05月28日

裁判案由：損害賠償

臺灣高雄地方法院民事判決103年度醫字第10號
103年度醫字第11號原告 鄭貴香 兼特別代理人 黃運欽 原告 鄭慶法
鄭錦鳳 共同訴訟代理人 徐文彬 律師（財團法人法律扶助基金會）被告高雄醫學大學附設中和紀念醫院法定代理人 賴文德 被告 張永裕
連恳惇 張維安 蔡佩倩 共同訴訟代理人 王伊忱 律師
鄭美玲 律師 楊宜樫 律師當事人間請求損害賠償事件（103年度醫字第10、11號），經本院命合併辯論，並於民國104年4月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告鄭貴香於民國101年2月13日上午因持續發燒、肺積水前往被告高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診住院，經主治醫師即被告張永裕安排於同年2月24日進行肺部軟式支氣管鏡術肺部切片檢查手術（下稱系爭檢查手術），並由被告連恳惇醫師、張維安醫師擔任檢查之執行醫師、被告蔡佩倩呼吸治療師擔任助手。惟系爭檢查手術進行不到20分鐘，鄭貴香即於術中發生大出血，並因此導致腦中風，迄今遺存左側肢體無力、生活無法自理、永久喪失行動能力之後遺症（下稱系爭傷害）。然依系爭檢查手術之同意書可知，檢查雖有出血風險，但正常操作下出血率在
1.9~3.4%，出血量通常少於50cc，故鄭貴香術中之大出血顯係人為疏失；再者，癌症為易出血因子，而「有出血傾向者」為進行系爭檢查手術之絕對禁忌，鄭貴香嗣於101年
3月20日、28日以電腦斷層導引切片檢查查知為淋巴癌末期患者，符合上揭說明所指之絕對禁忌，應不得進行系爭檢查手術。況如以電討斷層導引切片即可進行腫瘤組織採樣，亦無安排風險較高之系爭檢查手術之必要。足見，張永裕為鄭貴香進行系爭檢查手術，亦有過失。此外，張永裕、連恳惇、張維安等3人於術前未向鄭貴香及家屬告知有大出血及腦中風之危險，使鄭貴香得以評估是否接受該項檢查手術，亦違背醫療法第63條第1項之說明義務。鄭貴香因系爭傷害已支出醫療費用新臺幣（下同）37萬5402元、購買尿布費用2萬2970元、改裝機車為殘障機車之費用4萬9000元，並受有計算至平均餘命之看護費296萬4983元、精神上痛苦100萬元等損害，自得依侵權行為法律關係請求被告負連帶賠償責任。另黃運欽為鄭貴香之夫；鄭慶法、鄭錦鳳則為鄭貴香之子女，因鄭貴香系爭傷害受有精神上痛苦，爰併依侵權行為法律關係，請求被告連帶賠償各50萬元之精神慰撫金。再者，鄭貴香因前往高醫就診而成立醫療契約，張永裕、連恳惇、張維安、蔡佩倩等人為高醫履行契約之輔助人，且契約之履行因上述過失不法侵害鄭貴香身體及健康權，自應視為高醫之過失，故鄭貴香另得依債務不履行之規定請求高醫負損害賠償責任。為此黃運欽、鄭慶法、鄭錦鳳爰依侵權行為法律關係；鄭貴香則依侵權行為、債務不履行之法律關係擇一請求為勝訴之判決等語，並聲明㈠被告應連帶給付鄭貴香44
2萬1878元，及其中402萬9155元自起訴狀繕本送達翌日起、其中39萬2723元則自民事準備書㈢狀送達翌日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡被告等應連帶給付黃運欽、鄭慶法、鄭錦鳳各50萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
㈢原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則均以：張永裕為鄭貴香安排於101年2月23日進行胸部電腦斷層檢查，因而發現其左側舌葉可能併存局部性浸潤腫瘤，乃建議以系爭檢查手術進行組織採樣。又系爭檢查手術相較於電腦斷層導引切片，並不具較高之危險性，是張永裕為原告安排此項檢查係屬必要，且亦無違反醫療常規。再者，鄭貴香於系爭檢查手術過程中雖有出血，惟並未達大出血之程度，此參以鄭貴香檢查前後之血色素並無大幅變化，且醫師於急救過程中均未替鄭貴香輸血等情即明。被告等人於發現鄭貴香有出血情形後，立即為其進行止血，惟過程中因鄭貴香喪失意識而須暫停檢查，並將支氣管鏡自其呼吸道移開，且為保護其呼吸道乃進行氣管內插管後轉送內科加護病房，救護之過程並無疏失。況依台灣腦中風學會發行之「台灣腦中風防治指引2008」指出淋巴瘤為最常見合併缺血性腦中風之癌症，是鄭貴香於系爭檢查手術中發生梗塞性腦中風應與系爭檢查手術無關，且屬無法預料之突發情事，誠難歸責醫師有何醫療疏失等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項及本件爭點：㈠兩造不爭執事項：
1.鄭貴香於101年2月9日至高醫急診室求診，主訴呼吸困難，於同年月13日轉入高醫胸腔內科病房，並自同年月20日起由張永裕擔任主治醫師。張永裕於同年月23日安排鄭貴香進行胸部電腦斷層，檢查結果顯示鄭貴香左側舌葉可能併存局部性浸潤腫瘤。為進行組織採樣，乃由鄭貴香之配偶黃運欽簽具系爭檢查手術說明暨同意書後，於同年月24日進行系爭檢查手術。
2.系爭檢查手術由張維安負責執行、 連啟惇 在旁指導協助、蔡佩倩則負責遞交器械及檢體處理。鄭貴香於檢查過程中發生氣管內出血，嗣並喪失意識轉送內科加護病房，診斷為右腦梗塞性中風。
3.鄭貴香於101年3月20日、28日兩度進行胸部電腦斷層導引切片，檢查結果為淋巴癌。
上開事實為兩造所未爭執，並有支氣管鏡術檢查說明暨同意書、護理過程記錄、電腦斷層報告、住院照會單、病程記錄、病理組織檢查報告等件附卷可憑（見醫調卷第6頁、第86頁、第88頁~第89頁；醫卷第74頁、第120頁~第121頁），首堪認定。
㈡本件爭點：
1.張永裕為鄭貴香安排系爭檢查手術是否不當？
2.鄭貴香於系爭檢查手術中是否有大出血？若有，與其罹患梗塞性中風有無相當因果關係？
3.張永裕、連恳惇、張維安是否有漏未告知系爭檢查手術大出血及腦中風危險之過失？
4.鄭貴香、黃運欽、鄭慶法、鄭錦鳳依侵權行為法律關係，暨鄭貴香另依債務不履行法律關係，請求被告等人負連帶賠償責任，有無理由？
四、本院之判斷：㈠張永裕為鄭貴香安排系爭檢查手術是否不當？
原告主張鄭貴香患有淋巴癌，依系爭檢查手術同意書之記載：癌症為易出血因子。又台北榮總「支氣管鏡」一文則提及：出血傾向為支氣管鏡檢查之絕對禁忌，足見鄭貴香符合系爭檢查手術之絕對禁忌。張永裕竟仍為其安排系爭檢查手術，顯有過失。再者，鄭貴香發生梗塞性中風後，張永裕即安排以電腦斷層導引切片為其完成切片檢查，益見系爭檢查手術並無必要性等語，惟查：
1.觀之系爭檢查手術同意書有關檢查「禁忌」之記載：「如威脅生命的心律不整、無法恢復的低血氧、不能合作的病人、血小板小於5萬、血中肌酸酐大於3.0，凝血功能異常等」，有同意書附卷可憑（見醫調卷第12頁），並未將癌症患者列為系爭檢查手術之禁忌。參以「支氣管鏡檢查之禁忌症並不包括癌症，若醫師懷疑癌症，並排除出血傾向之顧慮，主治醫師仍可施行氣管鏡檢查」，亦有台北榮民總醫院104年
3月30日北總胸字第0000000000號函附卷可考（見醫卷第29
6頁），據此，原告主張鄭貴香為癌症患者，不得進行系爭檢查手術云云，顯有誤會。遑論依手術同意書有關檢查「效益」之記載，可知系爭檢查廣泛用於腫瘤探查及採樣（見醫調卷第12頁），又張永裕係依據鄭貴香胸部電腦斷層檢查顯示其左側舌葉可能併存局部性浸潤腫瘤，乃安排以系爭檢查手術進行腫瘤之組織採樣，此亦為原告所未爭執，由此，張永裕依鄭貴香術前血液檢查評估排除其有凝血功能異常之情形後（見醫調卷第91頁整合報告），於101年2月24日進行系爭檢查手術，即符合手術之目的性。醫事審議委員會鑑定意見（編號：0000000）謂：「本案病人之臨床檢查影像雖有腫瘤高度可能性，惟經多次肋膜腔積液檢查仍無法找出腫瘤細胞，臨床上確實有軟式支氣管鏡之適應症。軟式支氣管鏡檢查之禁忌症，包括術前氣管攣縮、低血氧（血氧飽和度不足90%）、近期6週內曾發生心肌缺氧、未獲控制之心臟衰竭、嚴重低血壓或高血壓及嚴重心律不整。軟式支氣管鏡之切片禁忌症，包括近期5天內使用抗血小板藥物或抗凝血劑、血小板低下症（不足50000/μL）、凝血功能異常（INR1.3以上）、腎功能異常（BUN30mg/dL或Cr2mg/dL以上）。本案病人之臨床狀況及檢驗數值，並無上述禁忌症情形。故就術前評估而言，病人身體狀況適合接受該項檢查」，亦同此認定。
2.再者，系爭檢查手術係將支氣管鏡經由人體咽喉、氣管、支氣管之管道延伸進入，使醫師可藉由支氣管鏡經過之管道觀察病患之咽喉、氣管等呼吸道內部情形。待支氣管鏡到達預定檢查之氣管分支時，再藉由較細之超音波探頭觀察病患之病灶組織，如發現異常，再以氣管內組織切片或肺泡沖洗術等方式取得組織進行病理檢查；至電腦斷層導引切片則係醫師先利用電腦斷層之影像計算測量穿刺針之位置，再依測量結果將針刺入病患身體，並藉由電腦斷層影像確認穿刺部位正確後，直接以針筒抽吸病患之肺部組織檢體進行檢查，有支氣管鏡術暨電腦斷層導引切片檢查之兩項檢查過程說明資料附卷可參（見訴卷第75頁~第85頁）。上開兩項檢查臨床上固然均可用於腫瘤組織採樣，惟自檢查過程可知，系爭檢查手術可於檢查過程中透過支氣管鏡直接觀察病患之呼吸道內部情形，此為電腦斷層導引切片檢查所不具之檢查效益。臨床上，針對電腦斷層影像異常需要組織切片證實之情形，亦僅在無法由支氣管鏡或超音波病理切片獲得確切診斷時，始採用電腦斷層導引切片檢查。由此，張永裕優先採用系爭檢查手術為鄭貴香進行腫瘤組織採樣，符合鄭貴香病情之需要且無違反醫療常規。至原告雖質疑系爭檢查手術之危險性較電腦斷層導引切片檢查為高，惟查，電腦斷層導引切片檢查有10-40%出現氣胸、5-15%出現咳血或肺出血之機率，有被告提出電腦斷層導引之穿刺組織切片術說明書附卷可憑（見醫卷第86頁），相較於此，系爭檢查手術氣胸之發生率約為3-4%、出血率約在1.9-3.4%，亦有系爭檢查手術說明暨同意書在卷可考（見醫調卷第12頁），難認有危險性較高之情形，是原告前揭主張，亦非可採。
㈡鄭貴香於系爭檢查手術中是否有大出血？若有，與其罹患梗
塞性中風有無相當因果關係？原告另依據鄭貴香支氣管鏡檢查報告、（胸腔內科病房）轉出摘要（TransferNote）有關「massivebleeding」之記載，及（加護病房）轉入摘要（AcceptionNote）：「《呼吸系統》大量咳血」、加護病房記錄單：「於2/24行支氣管鏡，在內視鏡放入後出血不止」等記載（見醫調卷第7頁；訴卷第28頁?第29頁、第282頁），主張鄭貴香於系爭檢查手術中有大量出血情形，惟為被告所否認，茲分敘如下：
1.經查，鄭貴香於系爭檢查手術中發生出血，嗣並於止血過程中發生意識變化，張維安等人於止血後為其插管，再經胸腔內科病房轉入加護病房。而上開支氣管鏡檢查報告、轉出摘要、轉入摘要、加護病房記錄單即分別為張維安及訴外人胸腔內科住院醫師 蔡宗鎰 、加護病房住院醫師 陳盈志 、加護病房護理師 林奇青 所製作。又蔡宗鎰、陳盈志、林奇青於鄭貴香接受系爭檢查手術時均未在場，此為原告所未爭執；其等係輾轉聽聞張維安所述並據而為上開記載一情，亦經其等證述在卷（見訴卷第223頁、第225頁、第229頁），當不得徒憑上開依據傳聞所為之記載，遽認鄭貴香於系爭檢查手術中確有大出血情形。
2.又觀之張維安於支氣管鏡檢查報告「massivebleeding」之記載，並無關於鄭貴香出血量之具體描述，過於主觀，是否與實際情形相符，尚非無疑。再查，於鄭貴香出血後，未見有以外科手術或以血管攝影打入栓塞藥物等一般大出血採行之止血方式等相關記錄，此外，亦未見有輸血記錄。惟觀之鄭貴香出血後，於同日上午9時20分轉入胸腔內科治療室測得之血壓值為95/60mmHg，同日上午11時20分轉入加護病房之血壓值為118/62mmHg（分別見醫卷第123頁、第334頁），均仍在正常範圍，參以證人即加護病房住院醫師陳盈志證稱：「（法官問：一般如果病人有大出血的情形，沒有輸血，他的血壓值會自行修復成正常狀況？）如果是大出血的話，病人血壓值一般是無法自行回復」等語（見醫卷第226頁），堪認鄭貴香客觀上應無大出血之情形。再依臨床上判定有無貧血現象之血色素（HGB）值觀察，比對鄭貴香於系爭檢查手術前、後之血色素（HGB），其於手術前（101年2月24日上午7時29分）血色素值為12.0，手術後（同日上午10時17分）血色素值為11.9，差距不大，益證鄭貴香於系爭檢查手術中之出血未達大出血之程度。是張維安辯稱：伊因見鄭貴香病況發生變化，為促使交班醫師特別注意，才為「massivebleeding」之記載等語，應可採信。
3.至原告雖以林奇青於加護病房記錄單記載「在內視鏡放入後出血不止onendo,血氧血壓量不到」（見醫卷第282頁），顯見鄭貴香於系爭檢查手術出血時，血壓極低，連張維安等專業醫護人員均量不到鄭貴香之血壓，被告復未提出鄭貴香血色素之原始檢驗資料，爰否認鄭貴香病歷資料有關「10
1年2月24日上午10時17分血色素值為11.9」記載之形式上真正。惟查，血壓係指血管內血液在單位面積上的側壓力，血壓之測定在一般狀態下，會因患者受測之姿勢、穿著，壓脈帶之鬆緊，甚至探頭或電纜之缺陷而對能否測得血壓、及測得之血壓值是否正確造成影響，遑論張維安等人於為鄭貴香止血過程中，突見鄭貴香喪失意識之緊急變故，乃致力於維持其生命徵象及呼吸暢通，而未仔細檢查其測量血壓時之姿勢、壓脈帶之鬆緊及血壓血氧量測儀器有無缺陷或干擾因素，因之未能測得其血壓，亦非無可能，是原告僅據鄭貴香於系爭檢查手術出血後未測得血壓，即謂其血壓極低，並進而推論病歷記載鄭貴香系爭檢查手術當日上午10時17分血色素值11.9之檢驗數值不實，顯有速斷，礙難憑採。再者，因應病歷電子化政策之推行，參以病患住院期間施以之檢驗數量龐大，不易保存，現各大醫院多將病患住院期間之檢驗數值在病歷上統整為「整合報告」，以取代各筆檢驗記錄之檢附。本院斟酌鄭貴香於高醫住院期間歷經之血、尿液檢驗、糞便檢驗、病毒血清檢驗，均採此整合報告之形式記錄，並非獨針對其101年2月24日上午10時17分之血色素值，被告醫院依據鄭貴香上開檢驗結果給予治療、照護，亦未見有何誤診之情形，堪認上開整合報告之真正，尚不得僅因被告未能提供血色素值原始檢驗報告，遽為不利被告之認定。
4.再者，原告雖另以鄭貴香於系爭檢查手術中大出血，導致血壓偏低而誘發梗塞性腦中風，主張出血與中風間具有相當因果關係，並提出台大醫院「腦缺血（缺血性中風）的常見原因（危險因子）」一文提及：「急性誘因：腦缺血、梗塞的急性發病，常被某些因素誘發，包括：相對性血壓偏低，使大腦血流變慢、減少。這是很重要的腦缺血急性誘因」為據（見醫卷第31頁）。惟查：
⑴鄭貴香於系爭檢查手術中之出血尚未達大出血程度，已如
前述。此外，鄭貴香於中止檢查後、上午9時20分在胸腔內科治療室測得血壓為95/60mmHg、上午10時17分血色素值為11.9，有生命徵象及中心靜脈壓記錄表、整合報告等件附卷可據（見醫卷第334頁、醫調卷第66頁），均尚屬正常範圍，未見有足以誘發梗塞性腦中風之低血壓情形，故原告前揭主張已屬無據。醫事審議委員會鑑定意見謂：
「造成腦中風之危險因子有高血壓、糖尿病、高血脂、血管硬化及血管狹窄等，故支氣管鏡檢查並非腦中風之危險因子...101年2月24日後病人之左側肢無力症狀係腦中風所造成。然檢查過程中之出血，其出血量依血紅素數據，即101年2月24日07：29為12g/dL，嗣後於10：17再檢測為11.9g/dL，未造成急性失血而導致腦循環不足，故本案腦中風與檢查過程中之出血並無關係」等語，亦同此認定。
⑵況腦中風係屬突發性疾病，依鄭貴香曾因腦膜瘤接受手術
及電療等治療之病史，基於電療有機會導致所照射血管之狹窄，中風機率為6.9%~13%，故其本身可能存在腦血管狹窄，此即為腦中風之危險因子，此有醫事審議委員會鑑定意見附卷可參（見醫卷第289頁）；又其嗣後經電腦斷層導引切片檢查結果為淋巴癌，而依台灣腦中風學會發行之「台灣腦中風防治指引2008」指出，癌症本身和治療過程皆會增加凝血傾向和血栓產生之危險，其中腺癌、淋巴瘤為最常見合併缺血性腦中風之癌症，亦有被告提出「台灣腦中風防治指引2008」一文在卷可稽（見醫卷第94頁）。綜上可見，鄭貴香本身即存有多項腦中風危險因子，自不得僅因其於系爭檢查手術中出血後另發生梗塞性腦中風，遽謂腦中風之結果與出血有相當因果關係。
5.綜上所述，鄭貴香於系爭檢查手術中雖有出血情形，惟系爭檢查手術為侵入性檢查，依手術說明暨同意書之記載，原有
1.9~3.4%之出血風險，再加以腫瘤組織原本即較為脆弱，而張維安、連?惇、蔡佩倩於見鄭貴香於術中有出血情形後，立即為其止血，嗣發現鄭貴香另出現意識變化，立即為其進行氣管內插管，再轉送內科加護病房監測其生命徵象並照會神經內科醫師，有加護病房記錄單、住院照會單等件在卷可佐（見醫卷第282頁、醫調卷第64頁），堪認張維安、連恳惇、蔡佩倩之救治符合醫療常規。醫事審議委員會鑑定意見謂：病人於術前並無軟式支氣管鏡之相關禁忌症，於接受經支氣管鏡超音波檢查過程中突然發生左肺舌葉部氣管大量出血情形，依通常經驗判斷，係屬此項檢查一般可預期之風險範圍內。依病歷記錄，病人於檢查中突然發生左肺舌葉部氣管出血情形時，醫師立即中止檢查，並施行急救措施，尚未發現檢查過程中有疏失之處，亦同此認定。
㈢張永裕、連恳惇、張維安是否有漏未告知系爭檢查手術大出
血及腦中風危險之過失？經查，系爭檢查手術說明暨同意書有經鄭貴香之夫黃運欽簽署，有說明暨同意書附卷可考（見醫調卷第12頁）；又張永裕曾於術前親自向黃運欽說明系爭檢查手術之目的及風險，此亦經黃運欽當庭陳述明確（見醫卷第232頁），堪認張永裕已盡系爭檢查手術之告知義務。又鄭貴香於系爭檢查手術中並無大出血情形，又其發生梗塞性中風亦與系爭檢查手術無關，均不屬系爭檢查手術可能發生之併發症及危險，是張永裕就此當無告知義務。從而，原告主張張永裕、連恳惇、張維安有違反醫療法63條第1項之告知義務，亦屬無據，要不足採。
㈣鄭貴香、黃運欽、鄭慶法、鄭錦鳳依侵權行為法律關係，暨
鄭貴香另依債務不履行法律關係，請求被告等人負連帶賠償責任，有無理由？綜上，本件張永裕為鄭貴香安排系爭檢查手術符合腫瘤組織採樣之目的性，且鄭貴香亦無不適於進行系爭檢查手術之禁忌症，是張永裕在向鄭貴香之配偶黃運欽說明手術原因暨可能之併發症、危險，並經黃運欽同意後，為鄭貴香安排系爭檢查手術，並無過失。又鄭貴香於系爭檢查手術中雖有出血，但尚未達大出血之程度，且該出血情形亦與其嗣後患梗塞性中風無相當因果關係，此外，張維安、連恳惇、蔡佩倩於鄭貴香發生出血及意識喪失後給予之治療、救護均合於醫療常規，未有何注意義務違反之處，從而，本院就被告等人應否依侵權行為及債務不履行法律關係負連帶賠償責任，及賠償金額若干各節，即毋庸再予審究，附此敘明。
五、綜上所述，鄭貴香依侵權行為、債務不履行法律關係，擇一請求被告應連帶給付442萬1878元，及其中402萬9155元自起訴狀繕本送達翌日起、其中39萬2723元則自民事準備書㈢狀送達翌日起均至清償日止，按週年利率5%計算之利息；及黃運欽、鄭慶法、鄭錦鳳依侵權行為法律關係，請求被告應連帶給付各50萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與證據，經本院斟酌後認與判決結果已不生影響，故不一一論列。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國104年5月28日
民事第七庭法官王琁以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年5月28日
書記官張玉茹