裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第1號判決
裁判日期：民國94年12月15日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00001號原告乙○○兼訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人丙○總經理）訴訟代理人丁○○
戊○○己○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月2日勞訴字第0930027125號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文訴願決定撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣 許瑞弘 係由台灣聚合化學品股份有限公司（下稱聚合公司）申報參加勞工保險之被保險人，因罹患胃癌術後，於民國（下同）92年8月11日檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，乃於93年2月18日以第000000000000號核定通知書核定按該等級發給普通疾病殘廢給付100日。許瑞弘不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於93年5月3日以（93）保監審字第1132號審議駁回。許瑞弘仍不服，提起訴願，旋於93年9月28日死亡，嗣經行政院勞工委員會93年11月2日勞訴字第0930027125號訴願決定駁回，其繼承人即原告甲○○（許瑞弘之配偶）遂向本院提起行政訴訟，另其繼承人乙○○（許瑞弘之子）於94年11月11日復具狀向本院請求追加成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、判命被告作成核付原告等被保險人許瑞弘勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級440日殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、許瑞弘於92年間因身體不適接受治療，院方安排於同年7月18日接受全胃切除手術，由於原告甲○○專業知識不足，以為許瑞弘胃部全部切除即符合殘廢定義，乃於93年1月7日請就診之長庚紀念醫院醫師開立勞工保險殘廢診斷書向被告提出申請，惟開立殘廢診斷書之醫師對勞工保險所涉專業知識亦不足，以為胃部全部切除已無再長好及治癒希望，理當達殘廢標準，然醫師亦註明「 許君 所患胃癌合併局部淋巴轉移，仍需繼繼追蹤治療」等語。
２、豈料許瑞弘於胃部手術切除後，於93年4月12日至4月23日期間、同年5月28日至6月2日期間身體每下愈況而再度入院接受治療，期間亦接受門診多達30次，旋於93年7月26日治療1年以上後，再請院方醫師開立勞工保險殘廢診斷書提出殘廢給付申請。殘廢診斷書中明確指出許瑞弘目前身體情況，且遺存腹部臟器永久性機能障害、行動遲滯、部分時間需要臥床及治療後再復發等語。
３、被告豈可規避給付責任，以病患病情未達穩定階段及先前症狀核定，而對93年7月份開立之勞工保險殘廢診斷書之內容完全不予採信，此舉嚴重違反政府開辦勞工保險以照顧勞工生活之目的及其立法精神。
４、關於原告申請許瑞弘之勞工保險殘廢給付案，請鈞院再次調閱病患病歷詳細審查，並參閱93年7月26日所開立之殘廢診斷書綜合審理。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條及第53條分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條所明定。又依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器遺存障害者」系列第47障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第12殘廢等級，給付標準100日。同系列附註一之（二）規定，腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，．．．。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
２、經查，本案許瑞弘檢據向被告申請殘廢給付所檢附財團法人長庚紀念醫院高雄分院93年1月7日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略：「許君因罹患胃癌92年7月18日手術，接受根治性全胃切除手術治療，意識、呼吸、臥床及言語等狀態均正常，可自力行走，可自行進食，大、小便與沐浴更衣皆可自理，終身僅可從事輕便工作。」，此有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣被告又向財團法人長庚紀念醫院高雄分院調閱許瑞弘原應診之診療病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為︰「許君因胃癌合併局部淋巴轉移，接受全胃切除，術後無復發現象，符合第52項之規定。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。
３、復查，被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請案給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。本案被告於審核時，除以許瑞弘檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向其就診治療並出具殘廢診斷書之財團法人長庚紀念醫院高雄分院調閱其相關病歷及檢查報告等資料影本，一併送請特約專科醫師審查，意見如前述。許瑞弘不服原核定，向監理會申請審議，經監理會依據該會特約醫師審查意見：「據長庚紀念醫院高雄分院93年1月7日出具之殘廢診斷書及該院病歷，本案許瑞弘先生罹患胃癌，於92年7月18日接受根治性全胃切除手術，術後申請殘廢給付。許君所患胃癌合併局部淋巴轉移，仍需繼續追蹤，但應仍可從事一般工作，勞工保險局核定第52項第12等級給付，應無不當。」而審定駁回，此有監理會特約醫師審查意見表附原審定卷可稽。據此，被告核定許瑞弘所患符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，乃按該等級核發100日殘廢給付，尚無違法或不當。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」勞工保險條例第19條第1項定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第1148條及第1151條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。查被保險人許瑞弘於92年8月11日向被告申請殘廢給付，經被告以93年2月18日第000000000000號核定通知書核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，發給殘廢給付100日計140,000元。
被保險人許瑞弘不服，申請審議及提起訴願，嗣於訴願決定作成前之93年9月28日死亡，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有。本件起訴狀原列原告僅有甲○○（許瑞弘之配偶）1名繼承人，嗣於94年11月11日追加其餘共同繼承人乙○○（許瑞弘之子）為原告，並提出繼承系統表及戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第111條第1項之規定准許之。
二、按「訴願人死亡者，由其繼承人或其他依法得繼受原行政處分所涉權利或利益之人，承受其訴願。」訴願法第87條第1項定有明文。經查被保險人許瑞弘因勞保事件，不服被告所為前開處分，於93年5月18日提起訴願，嗣於訴願程序中之同年9月28日死亡後，訴願機關始於同年11月2日作成訴願決定，此有被保險人之除戶戶籍謄本、訴願書及訴願決定書附卷可稽，依前揭規定，被保險人於訴願程序中死亡，應由其繼承人即原告等承受其訴願，始為適法，詎訴願機關在繼承人未合法承受訴願前，逕對於已死亡之被保險人為訴願決定，其訴願程序顯有瑕疵，原告等雖未指摘及此，惟訴願決定既有可議之處，即無可維持，應予撤銷，另由訴願機關為適法之處理。
三、又本案既尚待受理訴願機關加以審查，程序未行，結論未定，則原告等逕訴請撤銷審議審定及原處分，及命被告作成核付原告等被保險人許瑞弘勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級440日殘廢給付之處分，本院無法逕為准許，原告等此部分之請求，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴一部為有理由，一部為無理由，爰依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第79條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年12月15日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年12月15日
書記官方偉皓