裁判字號：臺灣雲林地方法院100年保險字第8號民事判決
裁判日期：民國101年03月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣雲林地方法院民事判決100年度保險字第8號原告 陳耀昌 訴訟代理人 施裕琛 律師被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人 洪吉雄 訴訟代理人 柯慶華
張家銘 被告國寶人壽保險股份有限公司法定代理人 葉佳瑛 訴訟代理人 吳彥明 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國101年3月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、本件被告國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽公司）之法定代理人原為 夏銘賢 ，於訴訟中變更為葉佳瑛，並經葉佳瑛具狀聲明承受訴訟，復有股份有限公司變更登記表在卷可證（本院卷貳第49頁），經核無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告起訴主張：其所屬團體雲林縣元長鄉鹿寮巡守隊，為原告投保被告旺旺友聯產物保險股份有限公司（下稱旺旺友聯公司）及被告國寶人壽公司之團體意外傷害險，於民國99年4月13日晚上9點半許執行巡守隊勤務時，不慎踢到路旁廢棄水泥磚塊，趾頭稍微破皮、指甲內瘀血剝離但指甲尚未脫落，原告繼續值勤，返家後自行清理敷藥，於指甲脫落之際將之剪除。約一週後，傷口均未痊癒，左腳腫脹疼痛不堪，於同年4月22日至賴成宏外科診所醫治，醫師認定嚴重感染，旋送國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院）急診，因已併發壞死性筋膜炎，同日即進行膝下截肢手術，同年5月6日再進行膝上截肢手術，經向旺旺友聯公司及國寶人壽公司請求給付意外傷害保險金遭拒絕理賠，爰各依二造保險契約之法律關係請求，並聲明：㈠被告旺旺友聯公司應給付原告新台幣（下同）60萬元，及自100年10月1日起迄清償日止，按年息百分之5計算之遲延利息。㈡被告國寶人壽公司應給付原告12萬元，及自100年10月1日起迄清償日止，按年息百分之5計算之遲延利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告旺旺友聯公司則以：經其向原告就診之臺大醫院雲林分院查詢原告之病程及治療過程，認定原告截肢之結果係因自身罹患糖尿病所致，非屬意外事故，故不予理賠，被告國寶人壽公司則以：其拒絕理賠之原因除與被告旺旺友聯公司相同外，其認依保險法上主力近因原則，其主力近因應為糖尿病而非意外受傷等語資為抗辯。
三、兩造不爭執事項：㈠原告所屬團體雲林縣元長鄉鹿寮巡守隊，為原告向被告旺
旺友聯公司投保，保單號碼1202-98GPA0000000號團體意外傷害險，保險金額為100萬元，期間是98年7月28日起至99年7月28日止。
㈡原告所屬團體雲林縣元長鄉鹿寮巡守隊，為原告向被告國
寶人壽公司投保，保單號碼0000000000號團體一年期定期意外傷害險，保險金額為20萬元，期間是99年3月31日起至100年3月31日止。
㈢原告所主張之事實如合乎意外事故定義，得以髖膝足關節
有二處的缺失，屬於第五級，給付比例為百分之60，向被告旺旺友聯公司請求給付60萬元，國寶人壽公司請求給付12萬元。
㈣原告因左足受傷於99年4月22日赴台大醫院雲林分院就醫
，當天進行膝下截肢，因未痊癒，於同年5月6日復行膝上截肢。
四、兩造爭點厥為：㈠原告是否有於99年4月13日晚上執勤時踢到磚塊，導致左足瘀傷並破皮之事實？㈡截肢之結果，是否與㈠有因果關係？茲論述如下：
㈠按保險法第131條規定之意外傷害保險，係以承保因意外傷
害及其所致殘廢或死亡，為給付保險金之要件。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，最高法院95年度台上字第327號判決可資參照。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。據此，所謂「意外傷害」，應指危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」，始可認屬保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，且保險事故之發生，應係指被保險人遭受意外事故致身體蒙受傷害，而致殘廢、重大燒燙傷或死亡等情；若身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡，係因疾病所致之結果，則非意外事故。本件原告主張因意外事故而受傷截肢之事實，既為被告所否認，則揆諸前揭說明，原告即應就此請求給付保險金之權利發生要件事實，負舉證責任。
㈡原告就其於99年4月13日晚上執勤時踢到磚塊，導致左足瘀
傷並破皮之事實，固經證人即社區守望相助隊小隊長 顏春風 到庭作證以：當時原告要從副駕駛座開門要上車前踢到磚塊，用水泥將它疊在一起，寬度約當法庭內電腦螢幕三分之二大小之磚塊，當天原告穿涼鞋，所以有看到原告左腳中間三隻腳趾頭及左腳小腿都有受傷，中間三隻腳趾頭受傷流血，中間的那隻腳趾頭趾甲有掀起來，當時只是想說只是脫皮挫傷等語，惟依臺大醫院雲林分院99年4月22日護理紀錄上所載「上星期使用生鏽剪刀修剪腳趾甲致一傷口，自行敷藥，近日左腳踝以下紅腫熱痛，今更加劇，故求診於ER」（本院卷壹第133頁），並據同日臺大醫院雲林分院急診病歷亦載「主訴一星期前左腳剪腳趾甲（用生銹的剪刀）」（本院卷壹第165頁），原告於急診就醫時絲毫未提99年4月13日因巡守受傷之情事，而僅主訴以生鏽剪刀修剪趾甲，與一般人於急診就醫時，因未料到將來可能訟爭，且為獲正確及時診療，皆會詳加敘述病因之常情不符，況醫院對於病人之狀況亦會主動詢問並詳加記錄，以對病人之傷勢做有效之診斷及治療，若原告確因踢到磚塊受傷，何以臺大醫院雲林分院病歷摘要及護理記錄均未見因巡守時受傷之相關記載，顯與經驗法則有違，而屬可疑；且原告係主張腳趾頭稍微破皮、指甲內瘀血剝離，證人卻證稱三隻腳趾頭有流血，二者所述亦有出入，難認原告確有於99年4月13日晚上執勤時踢到磚塊，導致左足瘀傷並破皮之事實，原告於99年4月22日急診時之傷口，應如急診護理紀錄及急診病歷所載，係因原告自行以生鏽剪刀剪腳趾甲所致。
㈢再依原告訴訟代理人100年11月3日本院準備程序中自述原
告在此之前並無糖尿病之就診紀錄（本院卷壹第174頁背面），惟經本院依職權向行政院衛生署中央健康保險局南區業務組函詢原告自97年1月1日起至99年4月30日止就診之醫事機構，並以該局回函為據，分別函詢慈祐診所、 曾慶隆 診所、漢昇中醫診所、大山診所及 懷恩 中醫診所以原告是否有因糖尿病就診之紀錄，經慈祐診所、曾慶隆診所及大山診所函覆原告未曾有因糖尿病之就診紀錄，而漢昇中醫診所洪明和中醫師則覆以「查陳耀昌先生曾於97年12月17日因腰痛、腳腫、足麻至本院就診；雖自訴有糖尿病病史，然因腰痛就診，而非糖尿病診治。」（本院卷壹第205頁），並有病歷在卷可佐（本院卷貳第21頁），原告雖稱從不知自己有糖尿病，97年12月17日在漢昇中醫就診時，係因腰痛就診，是因當時有聽電台放送說水喝很多是糖尿病，所以就診時有問醫師說水喝很多算不算糖尿病，醫生並沒有回答，就這樣寫下去，漢昇中醫也沒有診斷糖尿病的儀器，漢昇中醫如此函覆甚為唐突等語，惟衡諸常情及經驗法則，中醫師乃經過專業訓練通過國家考試檢覈，為具備專門知識與經驗之人，當不致於病人自訴水喝很多時，即遽下病人自訴有糖尿病病史之判斷及記載； 況懷恩 中醫診所亦覆以「98年4月25日門診一次」，其一併檢送之紀錄並載以「問診：糖尿病，空腹血糖＝250，多渴多尿‧‧‧。國病別：25000第二型或未明示型糖尿病，未提及併發症」（本院卷貳第15頁背面），足徵原告於99年4月22日急診就醫前即已罹糖尿病並有相關就診紀錄，僅因糖尿病屬慢性疾病，原告復未備相關衛教知識而未加以控制，此由臺大醫院雲林分院101年1月13日台大雲分醫事字第1000011858號函「推測病患應是糖尿病患者而本身不自知抵抗力不佳，再不幸受傷遭高侵襲力細菌感染，才會演變後來需要截肢的地步，故糖尿病及外傷感染兩者複合後為截肢主因」亦可相佐，堪認本件原告應係自身原罹有糖尿病，復因自行以生鏽指甲刀修剪趾甲而致傷口，最後導致截肢之結果，此係因原告自身行為及疾病所致，非屬上開保險契約之意外傷害事故之保險範圍內。
五、綜上，本件原告主張截肢之結果係因非由疾病引起之外來、突發事故所致，自嫌無據，從而原告依保險契約之法律關係，請求被告旺旺友聯公司應給付原告60萬元，及自100年10月1日起迄清償日止，按年息百分之5計算之遲延利息；請求被告國寶人壽公司應給付原告12萬元，及自100年10月1日起迄清償日止，按年息百分之5計算之遲延利息，均無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦因此失所依附，爰一併駁回。
六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國101年3月20日
民事第三庭審判長法官邱瑞裕
法官冷明珍法官何佳蓉以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國101年3月20日
書記官顏錦清