裁判字號：臺灣嘉義地方法院96年聲判字第14號刑事裁定
裁判日期：民國96年11月13日
裁判案由：交付審判
臺灣嘉義地方法院刑事裁定96年度聲判字第14號聲請人乙○○代理人 汪玉蓮 律師被告甲○○上列聲請人即告訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高等法院臺南分院檢察署民國96年7月24日96年度上聲議字第661號駁回再議之處分，聲請交付審判，本院裁定如下：
主文聲請駁回。
理由
壹、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1、第258條之3第2項前段，分別定有明文。聲請人即告訴人乙○○告訴被告甲○○業務過失致死案件，經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長於民國96年7月24日以96年度上聲議字第661號處分書駁回聲請人再議之聲請，該處分書於同年月30日送達聲請人，聲請人於收受處分書送達後10日內之96年8月6日委任律師向本院具狀聲請交付審判，程序上核無不合，應先敘明。
貳、聲請人告訴意旨及原不起訴處分書及再議處分書係認定：
一、聲請人告訴意旨略以：被告係佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟醫院大林分院）心臟外科醫師，告訴人之配偶 林陳金珠 （下稱被害人）於95年3月29日因呼吸喘至慈濟醫院大林分院住院接受被告檢查，經心臟超音波、胸部電腦斷層及心導管檢查證實其診斷為開放性動脈導管(PatentDuctusArteriosus，簡稱PDA)，同時合併有中度二尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣狹窄、鬱血性心臟衰竭及高血壓等問題，於4月1日出院轉門診治療。又於4月9日再次入院由被告預行外科手術治療，經被告告以需進行「動脈導管結紮手術」，手術成功率高達99%，手術時間約1.5小時至2小時，住院4至5天即可出院云云，因而由告訴人之女 林梅芳 簽署麻醉同意書及手術同意書，並排定於翌日上午進行手術。豈料，被告於手術進行中，剝離動脈導管時，不慎持血管鉗傷害動脈導管破裂造成大量出血及出血性休克，雖經緊急體外循環支持，大量輸液治療，主動脈及肺動脈修補，被害人仍因出血性休克造成多重器官衰竭，缺氧性腦病變及瀰漫性血管內凝血異常，於4月21日死亡，且告訴人之女林梅芳簽署手術同意書時，該手術同意書上僅於「疾病名稱」欄及「建議手術名稱」欄以手寫方式分別載有：「開放性動脈導管」及「開放性動脈導管結紮」之文字，被告事後為掩飾其犯行，於不詳時、地，在該已由林梅芳簽署之手術同意書上，在「建議手術名稱」欄原載有之「開放性動脈導管結紮」文字後增寫「或截斷」3字，並於「建議手術原因」欄增寫「避免肺部充血、心衰竭。」之文字，因而告訴被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌及同法第210條之變造私文書罪嫌。
二、原不起訴處分書及再議處分書係認定：㈠被告被訴業務過失致死罪部分：①被告固親自填載之手術摘
要載有：「AttempttodissectPDAwithinjury。」之文字為據。然上開被告填載於手術摘要之文字，究其語意，應僅在描述於剝離開放性動脈導管時有發生傷害結果之事實，並非被告自承因其過失行為致生傷害結果之意思，衡情，如係被告於手術過程中，因過失造成林陳金珠之動脈導管破裂，被告豈會如實記載？是聲請人徒以上開文字記載即謂被告自承手術過程有疏失，尚難遽信。②本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定後，亦認：本案病人因開放性動脈導管引起呼吸喘及心臟衰竭等現象，接受手術治療，符合手術適應症；在實際醫療經驗上，成年人接受開放性動脈導管結紮手術過程中發生破裂出血亦偶會發生。③依證人即體外循環師 蘇哲民 、外科助手 蕭國賓 、開刀房護理師 陳慧珊 、麻醉科主治醫師 謝瑞龍 、麻醉科技術師 林惠美 等人所供述，均無法證明被告於手術剝離過程中有何疏失。④依被害人之年齡及其病情判斷，其動脈導管應有鈣化的情形，而動脈導管是否與其周圍組織有嚴重沾黏的情況需手術當時才能得知，術前無法檢測出來，足徵被告對於手術時始能得知林陳金珠動脈導管與其周圍組織有嚴重沾黏之情形，事前已做準備；手術過程中雖發生動脈導管破裂出血，然此係因被害人動脈導管與其周圍組織沾黏嚴重而提高手術之難度及危險性，難謂係因被告於手術過程中有何疏失所致，自難僅因被害人術後不治死亡，即論被告以業務過失致死罪責。
㈡被告被訴偽造文書罪部分：①被告於本件手術對於手術名稱
及原因之再加文字並無不實填載之處，的確符合病人之病情，亦與醫療常規相符，上開鑑定意見㈠已說明甚詳，顯見被告增寫之文字與事實相符，並無虛構情事，即與刑法偽造文書罪之構成要件有間，自不能以該罪責相繩。
㈢以查無其他積極事證足認被告涉有業務過失致死及偽造文書
罪嫌，因認被告罪嫌不足，而為不起訴處分並駁回聲請人再議之聲請。
參、聲請人聲請交付審判意旨略以：
一、聲請人提告訴追被告在執行醫療業務過程造成病患動脈導管破裂而致死亡，有業務疏失責任，則被告有無疏失之範圍，應包括術前評估、準備、術中過程、破裂後之急救等過程，然醫學鑑定報告及檢察官卻將被告疏失範圍縮小至被告剝離動脈導管時有無疏失來判定，顯違反採證法則。
二、被告親自填載手術摘要載有「AttempttodissectPDAwithinjury。」之文句，為被告傷害病患動脈導管的積極證據，檢察官在不起訴處分書卻認上開文字僅在描寫於剝離開放性動脈導管時有發生傷害結果之事實，而非被告自承因其過失行為致生傷害結果之意思，亦有違採證原則。
三、再鑑定報告雖謂手術紀錄有寫嚴重沾黏，然由被告所寫手術摘要及醫院之出院病摘並未載明被害人PDA有動脈瘤及沾黏情形，則檢察官並未調查究係何處記載被害人有嚴重沾黏情事，即逕予認定。次於鑑定報告第㈣點明白載明被害人之胸部電腦斷層及心導管檢查皆未提及其動脈導管有鈣化情形，可見被害人生前動脈導管並無鈣化，則檢察官認為死者動脈導管有鈣化、纖維化，顯然與卷內資料不符。另鑑定報告㈢亦載開放性動脈導管本身並不屬於動脈導管瘤之一種，而醫學文獻記載，有動脈瘤才會因導管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易破裂。可見死者並無呈動脈瘤狀，故血管壁不會太薄而且亦無血管內壓力高之情形，則沒有外力介入即不會破裂。然被告與被害人家屬對話時，承認係以血管鉗企圖剝離被害人PDA時，有發生傷害，足見被告在被害人並無鈣化、纖維化及周圍組織沾黏情形，卻以血管鉗將死者靠近肺動脈血管弄破，造成大出血，造成被害人死亡結果，被告顯有過失，檢察官卻認為被告無過失，顯違採證法則。
四、縱採認鑑定報告，由鑑定報告稱：開放性動脈導管結紮手術並不必然會將靠近肺動脈端的導管弄破...就學理及教科書記載而言，因為開放性動脈導管已有程度不一的鈣化且與周圍組織可能會有纖維化及沾黏的現象，於剝離過程中極可能發生導管破裂大出血的意外，故手術危險性必然較高，在實際醫療經驗上，成年人接受開放性動脈導管結紮手術過程中發生破裂出血亦偶會發生。」，以被告具有之醫學常識，當有能力預知成年人動脈導管有鈣化及纖維化，或其周圍組織沾黏嚴重之情形，然手術前對於病人動脈導管之檢查評估不詳實（未發現管壁太薄及嚴重鈣化），且於手術中發現動脈導管有嚴重鈣化、沾黏等嚴重異常情況時，被告有能力預見動脈導管繼續剝離有破裂之危險，但卻未採其他可避免動脈導管破裂之方法，仍然冒險繼續做剝離動作，而致使動脈導管破裂大出血，復又於大出血後，延遲63分鐘，才接上體外循環機，實施截斷的手術方式，最後致使病患死亡，顯然被告有應注意、能注意但未注意有可避免之方式，卻未善盡應注意及防範之義務採取避免方法，而有違客觀應注意之義務，檢察官卻認為被告已盡義務，顯然違採證法則。而對於被告「有無預知能力」及「有無避免方法」為被告業務過失是否成立之構成要件，告訴人已向檢察官提出送請第二次醫學鑑定之請求，但檢察官並未調查，即做出不起訴處分，顯然有偵查不完備及應調查之證據未予調查之違法。
肆、本院查：
一、按向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，法院並非檢察官之延伸，法院亦不負擔偵查之作為。依此立法精神，同法第258條第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷因發現新事實新證據者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就告訴人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。
二、上開聲請交付審判理由之審酌：㈠按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實，
刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又告訴人之告訴，係以使被告受刑事追訴為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他証據以資審認（最高法院52年臺上字第1300號判例參照）。次按刑法第276條第2項之業務過失致死罪，主要乃以業務有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成(最高法院45年臺上第1462號判例參照);茲查本案被告究應否負擔醫療業務過失致死罪責，其主要之癥點，厥為醫生對其病患所負注意義務標準為何?醫生對於其所負之注意義務究竟應注意到何種程度，亦即其對注意義務所應達到之注意能力應採何標準?
1.按注意義務之本身，係客觀之概念，其義務之有無應就法律、契約、習慣、法理上所發生之義務決定之，而醫療注意義務之根據有依法令或契約所生之注意義務;依醫療機構之內部規則、服務規定、契約、條例及經驗法則而為必要之注意義務及其他:如醫學文獻及醫學水準等。就醫療機構之內部規則而言，除如醫療法、醫師法等成文規定者外，亦有不成文之習慣，而為醫界多年累積並共同遵守者，例如醫術規則，其雖無法以條文列舉而加以法規化，但醫師實行醫療行為時，如有遵守醫術規則，其行為亦可認為已盡注意義務。且若醫師實施診療行為時，有依據符合醫療水準之書籍、文獻或藥典等有關各種治療之指示、藥品之使用說明，則醫生亦屬已盡醫療上應為之注意義務。
2.次按，醫生除應盡前述之注意義務外，對於此義務應為如何之注意，亦即醫生為醫療行為時，應以何種標準認定其是否已盡注意能力?雖然理論上容有爭議，惟醫療行為本具專門性，且醫療人員有隨著醫學水準之提升充實醫學新知之義務，如謂醫生之注意能力，不及於醫生平均一般之注意能力，可以其主觀注意能為其最低注意能力之標準，則醫生之未提升醫學知識及新知，便可成為免除過失責任之理由，如此，病人之生命、身體健康即無法獲得完整之保障，因此，檢視醫生實施醫療行為是否已盡其注意能力，自應以醫生成員之平均、通常具備之技術為標準，而不受其主觀注意能力高低之影響，至「醫療成員之平均、通常具備之技術」之判斷標準，在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之（見86年11月4日行政院衛生署（86）衛署醫字第86063502號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第16點）。
3.刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年臺上字第192號判例參照）。
㈡又現今醫療科技儘管已相當進步，惟醫療本質上之不確定性
基於人體之不可預測性仍無法消除。故醫療診斷僅能間接依病徵、症狀及病患之口述，輔以其他檢驗或先進之醫療器材探求相關資料，作為判斷基礎，因此診斷礙於主、客觀之因素無法達到絕對正確性。再者，基於同一診斷，常有不同之治療方法或計畫，尤其治療方法的選擇更涉及醫師的裁量權。此為醫療本質上之特殊性，亦即診斷之不確定性加上治療方法複雜性，使醫療結果具有相當程度之不可預測性。因此原則上不得僅因治療結果的無效或發生不幸，即認定醫師為可歸責。只要醫師所採取之醫療方法不違反當時之醫學知識，且經醫界公認為合理之方法即可。查證人即曾參與本件手術過程之慈濟醫院大林分院心臟外科主治醫師 諶大中 於偵查中證以：「（動脈導管沾黏嚴重，且管壁變薄，是否適合進行開放性動脈導管手術？術前是否能檢出？）開放性動脈導管患者，本來就需要進行手術，只是手術可能有難易，術前主要只需做超音波檢查，至於沾黏情形及管壁厚薄，要等到手術時才知道，術前無法得知」等語，是以，被告鑑於被害人患有開放性動脈導管之疾，應即進行動脈導管剝離手術之判斷並無違失。此節，並經行政院衛生署醫事審議委員會所作鑑定意見㈧⑴認：「開放性動脈導管為一先天性疾病，若不予以治療，可能會造成肺高壓及心臟衰竭等併發症，本案病人因開放性動脈導管引起呼吸喘及心臟衰竭等現象，接受手術治療，符合手術適應症；動脈導管是否與其周圍組織有嚴重沾黏的情況需手術當時才能得知，術前無法檢測出來」等語無誤。則被告依被害人病徵、症狀及病患之口述，輔以心臟超音波、胸部電腦斷層及心導管檢查，認被害人為開放性動脈導管(PDA)，同時合併有中度二尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣狹窄、鬱血性心臟衰竭及高血壓等問題，經家屬同意而施行動脈導管結紮手術，尚無悖於案發時之醫學知識，且經醫界公認為合理之方法，自難以被告嗣手術失敗而逕認定其有過失。
㈢再者，依據教科書MayoClinicPracticeofCardiology（
EmilioR.Giuliani等著）其中第42章第1559頁，關於成人PDA手術治療技巧之記載，提到「thecommonoccurrence
ofcalcificationintheadultductus,whichraises
theriskofcatastrophichemorrhageonapplication
ofaclampinthisarea」（成人動脈導管常見鈣化現象，會使手術時在此區域使用血管鉗造成災難性出血危險之機會提高）等節，亦與證人諶大中於偵查中證以：「動脈導管可能因長的太大變成動脈瘤而自然破裂，手術過程中可能沾黏嚴重，加上管壁變薄，以器械剝離的程序中，血管自然破裂。」、證人即大林慈濟醫院心臟內科主治醫生 林志達 證述：「（動脈導管有動脈瘤或鈣化症狀，是否會自行破裂或易於手術中破裂？）有可能自行破裂。」等語相符，是依據上開學理及證人實務操作之經驗，被告進行系爭手術時，確實可能因被害人導管鈣化情形嚴重導致動脈導管剝離不易，手術難度增高，甚至造成導管自然破裂出血之結果。又證人諶大中於偵查中復證述：「我上手術台時，因傷口很小，所以我看不見發生何問題，當時被告有告訴我，只知道大量出血，還不知道出血的組織或器官為何，我們2人（其與被告）經過處理後，發現是動脈導管破裂。」等語（見交查卷第57頁），則被告與證人諶大中經過一番處理後，方才確認出血位置，是聲請人遽以手術摘要填載「Attempttodissect
PDAwithinjury。」之文句（被告表示該文意為「我們想辦法去剝離動脈導管時，有發生傷害」），逕曲解為被告係積極或有意識「傷害」被害人動脈導管云云，尚屬無據。另證人即同為參與手術之成員蕭國賓、陳慧珊均於偵查中證以因手術傷口很小，均未見血管破裂位置亦不知破裂原因乙節，是系爭手術經過僅能由被告施行本件手術所載病歷資料及手術紀錄探知。參諸病歷摘要記載「Severecalcification
inthewallofdescendingthoracicaortaaroundthe
PDAorifice」（在開放行的動脈導管出口的下行胸主動脈壁有嚴重的鈣化情形）乙節，可見被告進行手術時，確實發現被害人之動脈導管有嚴重鈣化之情況，是以被告於偵查中辯稱被害人動脈導管有鈣化現象，且隨著年齡增長，管徑擴張導致管壁變薄，致較容易破裂，而手術中開放性動脈導管亦發生自行破裂之結果等語，即非無據。且本件經送行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見㈧⑵亦認為：「開放性動脈導管本身並不屬於動脈瘤的一種，但若此一先天性病症未於嬰幼兒時期治療，可能於病人成年時有管壁鈣化，部分纖維化及局部管壁擴張的情形，亦即會有類似動脈瘤的臨床表現；開放性動脈導管若在嬰幼兒時期接受手術，其手術成功率甚高，危險性亦較低。但若於病人已至五、六十歲才接受手術，就學理及教科書記載而言，因為開放性動脈導管已有程度不一的鈣化且與周圍組織可能會有纖維化及沾黏的現象，於剝離過程中即可能發生導管破裂大出血的意外，故其手術危險性必然較高，在實際醫療經驗上，成年人接受開放性動脈導管結紮手術過程中發生破裂出血亦偶會發生。本案中林醫師若於手術剝離過程中已盡注意之能事仍發生導管破裂大出血的意外，實難謂其有醫療疏失。」，此有行政院衛生署96年5月3日衛署醫字第0960203237號函附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000）在卷可參，即難認定被告施行系爭手術與被害人大量出血間有何因果關係存在。另按醫療意外之原因實具多樣，除人為疏失外，亦有因為醫學與臨床經驗的有限性，很難確定其原因。易言之，疾病治療風險具非常特殊性，許多風險雖然是已知，但發生與否卻不確定，醫生對於醫療意外發生的預見，僅能就目前醫學累積的經驗推出或然率，而非絕對率。如淨苛責醫生施行手術必須達到百分之百成功率，否則將以刑責追究，無異使醫生裹足不前，不敢為病患施行任何侵入性治療，而阻礙臨床醫學之進步。是系爭手術縱然有99％的成功率，然該手術本有不可預見之風險—被害人自身導管有嚴重鈣化，導致手術中自行破裂之情形，即難以該1%風險之發生，逕謂被告施行系爭手術過程中確有過失。
㈣雖聲請人另以被告於手術中發現被害人動脈導管破裂大出血
，延遲63分鐘，才接上體外循環機，認定被告有遲誤急救措施之過失云云，惟查證人即大林慈濟醫院體外循環師蘇哲民於偵查中證述：「甲○○在手術時以口頭要求我裝人工心肺機，時間不記得了，因機器早就在旁邊待命，醫護人員處理好就馬上可以連接使用，所以沒有遲誤」等節，亦經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見㈦⑶以「本次手術對於出血已盡到基本準備，但若短時間內出血量太大，仍無法避免發生出血性休克及其後續併發症。」乙節，同此認定。況證人即系爭手術之麻醉醫師謝瑞龍及麻醉護士林惠美分別於偵查中證以：「remarks欄是記載『aorticclampon11:45am』，意思是將主動脈以血夾夾起」、「我沒有在手術台上，我在病患頭部一側監控儀器，且有布幕隔開，所以沒有看見（被害人何時大量出血）」等語，即難由前開手術紀錄之記載而推論被害人係於當日上午11時45分許發生大出血之情形，是聲請人以被告於彼時發生急性大出血後，遲至12時48分才改接上體外循環機，被告顯有遲誤急救之過失云云，亦難憑採。
伍、綜上所述，原不起訴處分及聲請再議處分書既已詳予調查偵查卷內所存證據，並敘明所憑證據及判斷理由，雖就手術紀錄中並無載明「被害人PDA有動脈瘤及沾黏情形」，然檢察官於偵查中質之被告辯以：「（血管沾黏情形）我並沒有記載在病歷上，但病患當時確有沾黏症狀，只是我沒有寫」等語（見他字卷第41頁），是檢察官雖誤引行政院衛生署醫事審議委員會所載「依據手術紀錄記載，此病人之動脈導管確有沾黏嚴重之情況」等語，然不論係被告甫於手術後將手術經過以言詞紀錄，或是事後以口述方式敘述手術所見聞，均屬價值相當之證據資料。且本院調閱前開卷宗，亦查無積極證據證明被告涉有聲請人所指訴之業務過失致死及偽造文書等犯行，尚難以聲請人之片面指訴，遽認被告涉有本件犯行；且原處分所載證據取捨及事實認定之理由，尚無違背經驗法則或論理法則之情事，是原檢察官及臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以被告犯罪嫌疑不足，分別予以不起訴處分及駁回再議之聲請，並無不當。本件聲請交付審判意旨仍執陳詞，指摘原處分求予審判，顯無理由，應予駁回。
陸、據上論斷，應依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如
主文。中華民國96年11月13日
刑事第四庭審判長法官蔡憲德
法官吳育霖法官王慧娟上列正本證明與原本無異。
本件不得抗告。
中華民國96年11月13日
書記官黃子祝