裁判字號：臺北高等行政法院100年簡字第334號判決
裁判日期：民國101年05月17日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
100年度簡字第334號原告 曾振橿 即博愛外科醫院訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 紀育泓 律師被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 吳榮昌 律師複代理人 張珮瑩 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約期間自民國99年4月25日起至101年4月24日止。原告向被告申報99年1月流水編號第000040號陳ｏ恩、第000109號陳ｏ立、99年2月第000036號陳ｏ立、99年3月第000039號陳ｏ恩之住院診療費用，經被告審查後，認有「全民健康保險醫療費用支付標準第九部全民健康保險住院診斷關聯群（TaiwanDiagnosisRelatedGroups）第一章Tw-DRGs支付通則」（下稱Tw-DRGs支付通則）第2點所定情形，以相同之理由：「⒈屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-DRGs支付通則二之規定，兩案整件不予支付。⒉兩側性腹股溝疝氣可以同時實施。」分別核減保險對象陳ｏ恩（流水號40）新臺幣（下同）35,590元、陳ｏ立（流水號109）28,130元、陳ｏ立（流水號36）28,130元、陳ｏ恩（流水號39）35,590元。原告不服，向被告提出申復，被告仍維持原議不給付，原告復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經該會以100年4月15日
（99）醫字第0992006366號審定書駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）按病患就診或住院，應給予何種必要之醫療行為，直接診治之醫師知之最詳，應有決定權與裁量權，被告除非有符合專業之具體事由舉證證明原告醫院所屬醫師之醫療行為，係浪費醫療資源，且無必要者外，不得以不切實際，未顧及病患個別需要與醫療專業之抽象事由，拒絕醫療給付。
（二）原告為被告之特約醫療機構，依據系爭健保合約為被告之被保險人提供醫療服務，被告即負有給付原告醫療費用之義務。然被告於98年8月26日以健保醫字第0980091267號令發布：「『全民健康保險醫療費用支付標準』第9部『全民健康保險住院診斷關聯群』之實施日期，本局中華民國98年4月30日健保醫字第0980028403號令原規定為中華民國98年9月1日實施，現展延自中華民國99年1月1日施行。另修正『全民健康保險醫療費用支付標準』第9部『全民健康保險住診斷關聯群』第1章Tw-DRGs支付通則
七、八，自中華民國99年1月1日施行。」，在DRGs支付方式下，被告是以整次住院期間為一個定額費用支付予醫院，若醫院有效率提供醫療服務、減少不必要手術、用藥及檢查等，醫院即可減少醫療成本。復依Tw-DRGs支付通則第2點規定：「各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。」。惟DRGs將「雙側腹股溝疝氣」與「單側腹股溝疝氣」分開編碼，「雙側腹股溝疝氣」成為一個疾病，故住院治療不得採分次住院，審查委員依此解釋將分側治療的給付都刪除，此舉突顯了DRGs在制度設計上的謬誤，蓋「雙側腹股溝疝氣」在醫學上本就可依照醫師的專業判斷及醫師提供詳盡資訊給予病患後，參酌病患的意見採取要「單側分開住院手術」或「同時手術」，且「單側分開住院手術」的確有利於醫療品質。然DRGs制度設計在此出現未盡完善，未詳列兩種醫療處置選擇，致使審查委員誤解釋為只能同時手術，此謬誤已嚴重影響醫學專業，並干預病患追求醫療品質的權利，是DRGs之該部分規定顯有違誤而無法據此作為本件核刪之依據。
（三）經查，本件流水編號第39號、第40號陳ｏ恩，出生日期為98年4月30日，於原告醫院進行間接型鼠蹊疝氣修補術時，年紀尚未滿1歲，就兒童腹股溝疝氣手術而言，單側手術的時間約在10分鐘以內，麻醉方式則採取口罩式全身麻醉（MaskAnesthesia）及局部麻醉（LocalAnesthesia）合併使用，因為手術時間短，麻醉深度淺，故病患的麻醉風險低，術後恢復迅速。若採同時兩側修補手術，則手術時間進行約需20分鐘，麻醉亦可能須採用插管全身麻醉（IntubationAnesthesia），麻醉深度深，以本案年紀尚未滿1歲之病患，其麻醉及手術風險相對升高，且術後恢復相對較慢，經過原告對於其術前專業評估並詳盡解釋兩側同時修補手術或分側修補方式兩種選擇的優缺點後，病患家屬堅持採用分側修補方式。若不分病患之情形一律採用兩側修補手術方式，不僅扼殺醫師醫學專業之裁量權，且對病患亦增加其手術風險，對病患實屬不利，是本件實為降低風險、減少併發症之正確考量，此均為必要之醫療行為。況且，以全世界手術疝氣最多、歷史最悠久的疝氣專科醫院加拿大Shouldice醫院為例，該醫院對於兒童雙側腹股溝疝氣的治療原則，仍是以最少間隔4天再手術另一側為宜，蓋主要是為降低麻醉風險。DRGs制度之精神，其旨固然在減少不必要之手術，並針對該疾病的醫療支出做統整。惟本件病患陳ｏ恩之間接型鼠蹊疝氣修補術，考量病患之年紀、手術麻醉之風險及減少併發症等情事，採取分次手術乃屬正確之醫療專業考量，被告身為行政機關，即應依行政程序法第9條規定對此有利之部分予以注意，且應就事物之本質，不同事件應為不同之處理。是被告核減此部分之醫療費用，有違醫療專業以及衡平原則與平等原則之要求，並有裁量濫用之瑕疵，核屬不法。
（四）次查，流水號第36號、第109號陳ｏ立部分，其於手術時固然為成年人，依據對於該個案之術前專業評估，並詳盡解釋兩側同時修補手術或分側修補方式兩種選擇的優缺點後，病患堅持採用分側修補方式，其腹股構疝氣若擬同時兩側修補，不但增長了手術的時間，增加手術感染的機會，同時容易產生排尿困難增加導尿的次數，此外兩側同時的修補亦增加兩側患部組織的張力，而可能增加日後再發的可能性，且比較成人疝氣手術採雙側同時或分次住院施行，雙側同時手術引起急性尿液儲留（AcuteUrinaryRetention）併發症的機會增加，且雙側同時手術亦引起胸腔感染（例如肺炎ChestInfection）併發症的機會增加，復考量到該個案之情形，決定不採雙次同時開刀之方式。且以加拿大Shouldice醫院為例，其對於雙側腹股溝疝氣的治療原則，仍是以最少間隔4天再手術另一側為宜，蓋主要是為降低麻醉風險、減少復發率、減少感染率、減少傷口疼痛、減少尿液儲留發生。成人疝氣手術採取何種手術方式，必須由醫師根據當時病人之病情，並得到病人之同意後，方得施行。本件若採雙側同時手術則會增加併發症之風險，故基於病人權益及醫師之專業判斷，採取雙側分開不同次住院手術，是有利於醫療品質保障。而DRGs制度之精神，其旨固然在減少不必要之手術，並針對該疾病的醫療支出做統整，僅係基保險支出之考量。然本案雙側腹股構疝氣病例的治療選擇，乃是為減少併發症之專業醫學考量，絕非不必要之手術，並有助於提高醫療品質。惟被告未予考量本案病患手術之風險，即依Tw-DRGs支付通則第2點為機械性的核減，被告實有未予衡酌具體個案情節即遽而作出決定之「裁量怠惰」之情形，亦未落實個案正義，是本件之核減實屬違法。
（五）原告並聲明：
1、被告應給付原告127,440元整及自起訴狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）本件被告係依「全民健康保險醫療費用支付標準」規定，審查原告所申請之醫療給付，而系爭「全民健康保險醫療費用支付標準」由保險人即被告依全民健康保險法第51條規定授權與保險醫事服務機構代表共同擬訂，並已報請行政院衛生署核定，性質上為「法規命令」。且為原告與被告所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第5條之約定事項，亦即為兩造行政契約內容之一部分。是以，原告依全民健康保險法等相關法令及雙方契約約定，就本件件醫療費用給付事項，自應遵守「全民健康保險醫療費用支付標準」之規定。
（二）全民健保的醫療費用支付方式，在各部門總額之下，仍以「論服務量計酬」為主。惟被告為提升醫療照護的品質與療效，改善過去論量計酬所發生的醫療浪費，逐步推動「論病例計酬」及「論質計酬」，以提升醫療服務品質及效率，而自99年1月1日起，在住院部分陸續推動在國外許多國家已行之有年DRGs（DignosisRelatedGroups，診斷關聯群）支付方式，同一類、同病況的患者給予相同的定額支付，避免醫療行為做得越多、給付越多的錯誤期待，希望醫院能因此加強臨床管理，使病患的醫療效率與品質得以提高，醫療資源也能有更合理的分配。實施Tw-DRG
s對妥善運用醫療資源的醫院是一項利多，醫院在此費用內將該DRGs案件的病人照護好到出院，就可以獲得高於成本的收入。在DRGs支付方式下，被告是以整次住院期間為一個定額費用支付給醫院，若醫院因為盡力照顧，有效提供醫療服務，減少不必要手術、用藥及檢查等，醫院就可以減少醫療成本；反之醫院因醫療疏忽、管理不當，以致延長病患住院日數或產生不良後遺症，則醫療成本相對增加，在新支付制度下並無法獲得補償。另外，如果是因為病人本身得疾病嚴重度比較高，導致該病人的照護費用超過定額之上限臨界點，被告會在支付超過上限臨界點費用的八成予醫院。實施DRG有助於使病人的照護品質獲得確保，在新制度下醫院為提升醫療效率、減少成本，醫院治療病人時，更應以病人為中心，讓病人得到更好的醫療照護品質。Tw-DRGs為提升醫療服務品質及提升醫療服務效率，其審查重點設定如下：⒈入院或主手術（處置）必要性⒉診斷與處置之適當性⒊診斷與處置編碼之正確性⒋住院範圍相關費用之轉移⒌超過上限臨界值（Outlier）案件醫療費用之適當性⒍出院狀況是否穩定⒎醫療品質之適當性。全民健保醫療服務案件審查之目的，在於對特約醫療院所提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質作審查。醫療服務案件之特色在量大（以西元2009年1-9月統計為例：門診數高達2.6億件，平均每日96萬件）以及申報案件具醫療專業性，因此，被告之審查方法主要為由申報資料進行電腦審查。另外，抽樣調閱部分病例送請審查醫師專業審查，審查醫師皆來自醫界，被告對審查醫師，除辦理業務說明外，亦舉辦各科審查醫師會議，尋求對醫療專業見解之共識。
（三）按「全民健康保險醫療費用支付標準」第9部全民健康保險住院診斷關聯群（TaiwanDignosisRelatedGroups,Tw-DRGs）第1章Tw-DRGs支付通則二規定：「各Tw-DRG
s之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。」，查本件原告向被告申報全民健康保險對象陳ｏ恩（流水號40）99年1月份住院診療費用35,590元、陳ｏ立（流水號109）99年1月份住院診療費用28,130元、陳ｏ立（流水號36）99年2月份住院診療費用28,130元、陳ｏ恩（流水號39）99年3月份之住院診療費用35,590元，惟經被告將上開保險對象之病歷送請審查醫師專業審查後，認為上開兩名保險對象二側性腹股溝疝氣均可以同時實行，原告將得一次執行之二側性疝氣手術予以分開執行，屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-D
RGs支付通則二之規定，依該通則二之懲罰性法律效果，系爭原告所申請之陳ｏ恩、陳ｏ立之住院診療費用均兩案整件不予支付。
（四）關於（流水號39）、（流水號40）全民健康保險對象陳ｏ恩部分，依原告提供之病歷記載：「出生日期為98年4月30日；診斷：兩側腹股溝疝氣；於99年1月11日為第一次手術，麻醉時間35分鐘、手術時間35分鐘；於99年3月6日麻醉時間25分鐘、手術時間21分鐘。」等語。按本件原告申復理由雖以兒童疝氣手術可以採取雙側同時或分次住院施行手術，分兩次手術，主要是降低麻醉風險云云。惟經被告將上開保險對象之病歷送請麻醉科、小兒外科等專業審查醫師審查，審查意見如下：
1、麻醉專業審查醫師意見：
（1）依當日手術麻醉合併症及風險來說，如非急症有身體的問題，則麻醉時間在1.5小時之後，合併症才會增加（亦即除非急症禁食時間短，或身體有系統性疾病增加麻醉風險外）。
（2）兩側疝氣修補採用面罩麻醉10或20分鐘，應比兩次分開麻醉對患者及家屬來說都比較合理（分次麻醉對病人及家屬所承受的壓力更大）。
2、小兒外科專業審查醫師意見略以：
（1）依檢附病歷記載明顯得知病人就診時即是兩側疝氣（99年
3月6日住院病歷記載左側鼠蹊疝氣2個月，而前次右側疝氣手術99年1月11日當次病歷只記載右側疝氣，似乎故意忽略同時存在之左側）。
（2）幼兒手術麻醉採面罩式或氣管內插管式全身麻醉，為麻醉專科之考量，通常3-4月以上之嬰兒，氣道容易維持者，時間不超過1.5-2小時，大多可採用面罩式麻醉，並無證據顯示風險相對升高或術後恢復較慢。本病人依病歷並無其他器官問題兩側同時手術應該可行。
（3）就原告於申復時所提供文獻，查無「對兒童雙側腹股溝疝氣治療原則，仍是以最少間隔4天再手術另一側為宜」之明確敘述；且該院（原告所舉加拿大Shouldice醫院）病人絕大多數為成年男性，小於15歲之兒童只佔0.8%。按歐美現況，兒童醫院內若是兩側疝氣病患，大多是於一次麻醉下同時手術，可以避免多一次全身麻醉之可能風險。
綜上，專業審查醫師認為本件保險對象陳ｏ恩之二側性腹股溝疝氣及睪丸固定手術，應可以同時實施，毋需分兩次不同時期開刀。因此，本件原告竟將得一次執行之二側性疝氣手術予以分開執行，屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-DRGs支付通則二之規定，被告依前揭規定將原告兩案申請整件不予支付，並無違誤，故本件原告請求被告給付陳ｏ恩（流水號40）99年1月份住院診療費用35,590元、陳ｏ恩（流水號39）99年3月份之住院診療費用35,590元，並無理由。
（五）另關於（流水號36）、（流水號109）全民健康保險對象陳ｏ立部分，依原告提供之病歷記載：「出生日期為51年
1月16日；診斷：雙側腹股溝疝氣；手術：直接型鼠蹊疝氣手術；於99年1月25日為第一次手術，麻醉時間31分鐘、手術時間21分鐘；於99年2月8日麻醉時間36分鐘、手術時間23分鐘；病史；無糖尿病、無高血壓、無心血管疾病。」等語，按本件原告申復理由雖以：雙側同時手術有增加併發症之可能，成人腹股溝疝氣若擬同時兩側修補，不但增長了手術的時間，增加手術感染的機會，同時容易產生排尿困難增加導尿的次數。此外兩側同時的修補增加了兩側患部組織的張力，亦可能增加日後再發的可能性。比較成人疝氣手術採雙側同時或分次住院施行，雙側同時手術引起急性尿液儲留、胸腔感染併發症的機會增加云云。惟經被告將上開保險對象之病歷送請外科審查醫師審查，審查意見如下：
1、專業審查醫師意見：
（1）診斷出病患有兩側腹股溝疝氣（無論是復發性與否）時，同時作兩側疝氣修補手術，已是醫療常規之處置；若須分成兩次手術，應是特殊案例。本案例由病歷記載，並不能看出為何要分成兩次手術。
（2）文獻提供（原告於申復時所提供）是20年前的文章，目前都已使用meshrepair，應無組織張力問題；且尿滯留以老年人較易發生，該病患正值壯年，應不至於發生術後尿滯留情形。
2、外科專業審查醫師意見：
（1）依原告提供之參考文獻資料_SimultaneousBilateralHerniaRepair看，該報告統計659案例，其中329案採同時雙側鼠蹊疝氣手術，另333案則採執行單側手術，經長期追蹤5至9年術後情況後，作出下列結論：①除了術後引起尿滯留在兩側鼠蹊疝氣發生相對較多「兩側15%、單側6.1%」，其他各項合併症發生率並無統計意識上的差異；②術後復發率：追蹤5年：「兩側5%、單側4.8%」，追蹤9年：「兩側9.1%、單側8.9%」，由此顯示同時執行兩側鼠蹊疝氣修補手術，與執行單側鼠蹊疝氣手術，並不會造成增加術後合併症及術後復發率。
（2）目前國內施行全身麻醉而發生死亡之比率，大約在萬分之五左右；病患在短期接受兩次全身麻醉，風險自然提高。
（3）結論：病患在無特殊情況下，若是為了可以減少術後尿滯留問題，把一次可完成的鼠蹊疝氣修補手術分成兩次執行，並不能得到實質好處，反而讓病患承受兩次麻醉風險。綜上，專業審查醫師認為本件保險對象陳ｏ立之二側性腹股溝疝氣及直接型鼠蹊疝氣手術，應可以同時實施，毋需分兩次不同時期開刀。因此，本件原告竟將得一次執行之二側性疝氣手術予以分開執行，屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-DRGs支付通則二之規定，被告依前揭規定將原告兩案申請整件不予支付，並無違誤，故本件原告請求被告給付關於陳ｏ立（流水號109）99年1月份住院診療費用28,130元、陳ｏ立（流水號36）99年2月份住院診療費用28,130元，並無理由。
（六）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告特約醫事服務機構住院診療服務點數清單、專業醫師審查意見附於原處分卷可憑，應認屬實。原告提起行政訴訟，並以原告係為降低手術麻醉風險以及減少併發症之考量，而對病患為分次手術據為主張，故本件應審酌者厥為：被告以原告對於系爭陳ｏ恩及陳ｏ立兩案，均為無合理事由，而將得一次執行之二側性疝氣手術，予以分開執行，屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-DRGs支付通則二之規定，就兩案之申請整件不予支付，是否有據？
五、本院之判斷：
（一）按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」全民健康保險法第51條定有明文。又全民健康保險醫療費用支付標準第9部全民健康保險住院診斷關聯群（TaiwanDignosisRelatedGroups,Tw-DRGs）第1章Tw-DRGs支付通則二規定：「各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。」次按，「乙方（即原告博愛外科醫院）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱特約）第5條亦有明定。
（二）次查：
1、依首揭規定可知，醫療費用支付標準，係由保險醫事服務機構代表及保險人，依全民健康保險法第51條第1項規定協議產生，協議雙方自應受該協議拘束，且協議結果已作為特約約款，故醫事服務機構與被告簽訂特約，同意全民健康保險給付事宜，由被告依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理全民健康保險，即無不合。而依全民健康法第51條訂定之全民健康保險醫療費用支付標準，其第9部全民健康保險住院診斷關聯群第一章Tw-DRGs支付通則之規定，主要係被告為提升醫療照護的品質與療效，改善過去論量計酬所發生的醫療浪費，而採用之支付方式，即對於同一類、同病況的患者給予相同的定額支付，避免醫療行為做得越多、給付越多的錯誤期待，並期待醫院能因此加強臨床管理，使病患的醫療效率與品質得以提高，醫療資源也能有更合理的分配，而前開支付標準之支付方式，既為被告及保險醫事服務機構所共同擬定，且經報請主管機關核定，並作為特約約款，則與被告簽訂特約之醫事服務機關自有遵守之義務。
2、且查，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係由全民稅收支應，故為資源之合理配置，非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。惟全民健康保險制度設計雖從保險之觀點出發，然因保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人並無法於事前掌控其給付是否符合「足夠」、「合目的」、及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮全民健康保險保險制度之效能，故保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要」、「且非無效或過度治療」者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告就申報費用之審查，乃在於決定保險醫事服務機構醫療服務是否符合特約而應得對待給付，其標準並非在於評價診療結果是否完美或醫術優劣高下，而在確認其醫療服務於現有資源下是否為充分且必要。
3、Tw-DRGs支付方式，乃在於提升醫療服務品質及效率，是其審查重點設定如下：⒈入院或主手術（處置）必要性⒉診斷與處置之適當性⒊診斷與處置編碼之正確性⒋住院範圍相關費用之轉移⒌超過上限臨界值（Outlier）案件醫療費用之適當性⒍出院狀況是否穩定⒎醫療品質之適當性。而被告審查所憑基礎，無非係以保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同，故於申報審查時，醫事服務機自應提出足供評價且足以支持其醫療服務之詳細病歷供被告審核，以順暢保險管理流程及調控醫療資源，並達到增進全體國民健康之目的。如病患有特殊情況，而須為不同於支付方式內涵之入院、手術或處置，則就此所生醫療費用之必要性，及可否以不同於支付標準給付之方式支給，兩造發生爭執時，自應依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條前段規定，由主張有利於己之事實者，負舉證之責。
（三）本件原告與被告簽訂全民健康保險特約，向被告申報99年
1月流水編號第000040號陳ｏ恩35,590元、、第000109號陳ｏ立28,130元、99年2月第000036號陳ｏ立28,130元、99年3月第000039號陳ｏ恩35,590元之住院診療費用，業據原告提出住院醫療服務點數清單、住院醫療醫令清單為證，經被告特約醫師審查，意見略以：病患陳ｏ恩兩側性腹股溝疝氣及睪丸固定，在小孩可以同時實施，勿需分兩次不同時期開刀；病患陳ｏ立兩側性腹股溝疝氣可以同時實施等語，被告即依全民健康保險醫療費用支付標準Tw-D
RGs支付通則規定，認原告申請前開2病患2次住院醫療費用，均應屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-DRGs支付通則第2項規定，故整筆醫療費用不予支付，核與前開規定，尚無不合。
（四）原告雖主張病患應接受何種醫療行為，診治醫師始有決定及裁量權，被告未舉證原告醫療行為有浪費醫療資源且無必要，即空言核減拒付，於法不合云云，惟查：
1、本件原告提出申復時，被告審查意見即已說明：「1.醫療品質所追求目標，開宗明義即主張cost（成本）與effect（效率）之間，取得最佳平衡點。2.兩側性疝氣手術一次執行或分開，雖存在些微不同論調，但不影響重大醫療結果。」此有申復清單可據，原告申復主張雖以兒童疝氣（病患陳ｏ恩部分）可以採取雙側同時或分次住院施行手術，應考量麻醉深淺所生風險及術後恢復等語，惟並無證據顯示兒童疝氣採雙側同時施行手術造成病患顯著風險，原告亦不否認可採雙側同時住院施行手術，故對於是類疾病支付標準將之分類採Tw-DRGs支付方式，並無使病患承受不合理醫療風險或不利醫療結果，難謂屬不具醫療品質之服務。且查，本件經被告送麻醉專業審查醫師意見略以：⑴依當日手術麻醉合併症及風險來說，如非急症有身體的問題，則麻醉時間在1.5小時之後，合併症才會增加（亦即除非急症禁食時間短，或身體有系統性疾病增加麻醉風險外）。⑵兩側疝氣修補採用面罩麻醉10或20分鐘，應比兩次分開麻醉對患者及家屬來說都比較合理（分次麻醉對病人及家屬所承受的壓力更大）。另小兒外科專業審查醫師意見略以：⑴依檢附病歷記載明顯得知病人就診時即是兩側疝氣（99年3月6日住院病歷記載左側鼠蹊疝氣2個月，而前次右側疝氣手術99年1月11日當次病歷只記載右側疝氣，似乎故意忽略同時存在之左側）。⑵幼兒手術麻醉採面罩式或氣管內插管式全身麻醉，為麻醉專科之考量，通常3-4月以上之嬰兒，氣道容易維持者，時間不超過
1.5-2小時，大多可採用面罩式麻醉，並無證據顯示風險相對升高或術後恢復較慢。本病人依病歷並無其他器官問題兩側同時手術應該可行。⑶就原告於申復時所提供文獻，查無「對兒童雙側腹股溝疝氣治療原則，仍是以最少間隔4天再手術另一側為宜」之明確敘述；且該院（原告所舉加拿大Shouldice醫院）病人絕大多數為成年男性，小於15歲之兒童只佔0.8%。按歐美現況，兒童醫院內若是兩側疝氣病患，大多是於一次麻醉下同時手術，可以避免多一次全身麻醉之可能風險。是依前開審查意見可知，本件依病患健康情形，並無不能同時施行雙側疝氣修補特殊情事，且依原告所提文獻亦未明確揭示對兒童腹股溝疝氣治療應採分次手術之原則，故原告主張採分次施行手術始可謂具有醫療品質之服務，尚乏證據可佐。
2、原告復主張成人疝氣（病患陳ｏ立部分）可以採取雙側同時或分次住院施行手術，唯雙側同時手術有增加併發性及日後再發之可能云云，惟經被告再送專業醫師審查意見略以：⑴診斷出病患有兩側腹股溝疝氣（無論是復發性與否）時，同時作兩側疝氣修補手術，已是醫療常規之處置；若須分成兩次手術，應是特殊案例。本案例由病歷記載，並不能看出為何要分成兩次手術。⑵文獻提供（原告於申復時所提供）是20年前的文章，目前都已使用meshrepair，應無組織張力問題；且尿滯留以老年人較易發生，該病患正值壯年，應不至於發生術後尿滯留情形。而外科專業醫師審查意見略以：⑴依原告提供之參考文獻資料SimultaneousBilateralHerniaRepair看，該報告統計659案例，其中329案採同時雙側鼠蹊疝氣手術，另333案則採執行單側手術，經長期追蹤5至9年術後情況後，作出下列結論：①除了術後引起尿滯留在兩側鼠蹊疝氣發生相對較多「兩側15%、單側6.1%」，其他各項合併症發生率並無統計意識上的差異；②術後復發率：追蹤5年：「兩側5%、單側4.8%」，追蹤9年：「兩側9.1%、單側8.9%」，由此顯示同時執行兩側鼠蹊疝氣修補手術，與執行單側鼠蹊疝氣手術，並不會造成增加術後合併症及術後復發率。⑵目前國內施行全身麻醉而發生死亡之比率，大約在萬分之五左右；病患在短期接受兩次全身麻醉，風險自然提高。⑶結論：病患在無特殊情況下，若是為了可以減少術後尿滯留問題，把一次可完成的鼠蹊疝氣修補手術分成兩次執行，並不能得到實質好處，反而讓病患承受兩次麻醉風險。是依前開審查意見可知，本件依病患健康情形，並無不能施行雙側疝氣修補特殊情事，且依原告所提文獻亦未明確揭示對雙側疝氣手術造成術後合併症及術後復發率之增加，故原告主張採分次施行手術係屬必要，且對病患而言始可謂具有醫療品質之醫療服務云云，尚難認屬有據。
（五）原告雖主張醫師應依臨床所見為個案診療處置，不應受Tw-DRGs侷限，惟查支付標準係由被告與醫事服務機構共同擬定，就醫療給付方式或分類有關之醫事專業判斷，業於擬定時由醫事服務機構代表衡酌，故如認所憑擬定之基礎，有醫療專業上之重大爭議，自應取得醫事服務機構之共識再循支付標準擬定程序進行修正。如係個案病患特殊情形，而應為不同處置，自應於相關病歷詳述緣由，再由被告審查是否可為調整，且被告並非未經審查即一律核減，尚難指其怠為裁量。有關腹股溝疝氣修補，既經醫事服務機構代表依其醫學專業認一般情形可進行雙側同時修補，而採用Tw-DRGs之支付方式，則是項疾病所必要之醫療行為標準，已因全民健康保險支付標準之訂定而獲原則性之確認，被告前述審查重點非僅在於決定醫療費用是否應予給付，其同時亦進行例外性案例之調控，本件依系爭病患之病歷以觀，原告並未就病患個案情況分析，記載有何不能同時實施雙側修補手術之事由，而足以支持其分次手術之必要性，其僅以抽象以未經確認之併發症、感染率、復發率等可能因素，即推論單側分次手術為必要且具醫療品質之醫療服務，舉證尚難謂已完備。且被告多位具有麻醉科、外科、小兒外科、泌尿外科等專科醫師之審查意見，咸認無具體事證可認同其必要性，故原告主張其提供之醫療服務符合保險給付之約定要件，尚難憑採。且本件被告係未認同原告有進行單側手術之必要性，而非認系爭疾病只能以雙側同時修補手術進行，故原告認被告應提出只能以雙側同時股溝疝氣修補手術之專業依據，係就全民健康保險之設計及支付標準之擬定有所誤解，自非有據。原告雖聲請本院函詢台灣泌尿科醫學會鑑定原告所為符合醫療上之專業判斷而屬正當之醫療行為，及傳喚本件審查醫師證明其並無違反醫學常規，惟本件被告並非否認原告所為醫療行為不具專業性，亦非否認分次單側疝氣修補手術亦為可選擇之醫療方式，而係就全民健康保險支付標準而言，原則上於病患確有不適合以雙側同時股溝疝氣修補手術之情形時，始得為例外性之考量，故本件僅涉及是否屬全民健康保險特約應予給付之醫療行為，而與原告事實上有無提供醫療行為，其提供之服務是否正當，有無浮報虛報無關，核無另行鑑定或傳喚證人證明之必要，故原告此部分證據調查之聲請，不應准許。
（六）至於原告主張病患陳ｏ立堅持採用分側修補方式一節，全民健康保險所定支付標準，係因保險資源有限而為之配置方式，本非無條件配合保險對象之主觀需求，而醫療行為是否充分、必要，醫療機構亦非無從特定出可接受之一般性標準，如任由保險對象主觀意志介入，反有害醫療之專業性及全民健康保險給付之公平性，故原告此部分之主張，亦非可採。又原告主張被告對於原告已真正實行之手術，核減全部之醫療費用，影響原告利益云云，惟查，依全民健康保險醫療費用支付標準Tw-DRGs支付通則規定，違反Tw-DRGs支付通則第2項規定，將屬當次全院範圍之相關費用採分次住院，其違反效果即為整筆醫療費用不予支付，此乃落實Tw-DRGs給付之必要方式，故被告依規定核減，洵非無據，原告指摘違法，亦不足採。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告就病患陳ｏ恩、陳ｏ立前開醫療費用之申報，屬當次住院範圍之相關費用採分次住院，違反Tw-DRGs支付通則二之規定，兩案整件不予支付，而分別核減保險對象陳ｏ恩35,590元、陳ｏ立28,130元、陳ｏ立28,130元、陳ｏ恩35,590元，於法有據，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第
233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國101年5月17日
臺北高等行政法院第四庭
法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國101年5月17日
書記官林苑珍