裁判字號：最高行政法院102年判字第18號判決
裁判日期：民國102年01月17日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院判決
102年度判字第18號上訴人 盧俊榮 即盧家中醫診所訴訟代理人 李佳翰 律師被上訴人行政院衛生署中央健康保險局代表人 黃三桂 訴訟代理人 歐陽志宏 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年9月19日臺北高等行政法院101年度訴字第370號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人（醫事機構代碼：0000000000，獨資）與被上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），有效期間為民國99年3月24日至101年3月23日止，於承辦全民健康保險醫療業務期間，有如附表一（以下之附表一及附表二均指原判決之附表一及附表二）所示未就莊姓等3位保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用，及如附表二所示醫師未就 楊姓 等17位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用等情事，被上訴人爰依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第36條第1項第1款、第37條第8款及雙方簽訂之健保合約第20條規定，以100年3月1日健保高字第1006096982號函（下稱原處分），處以停止特約1個月（自100年5月1日起至5月31日止）負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付，另通知附表一所示未依病歷記載提供醫療服務1萬2,320點予以追扣並扣減10倍醫療費用12萬3,200點，附表二所示不當申報醫療費用1萬7,490點予以追扣。上訴人不服，申請複核，經被上訴人重行審核，以100年4月20日健保高字第1006097647號函維持原核定，惟同意暫緩執行。上訴人復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100年10月3日（100）權字第23168號審定書審定駁回；猶未甘服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用點數部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」，上訴人仍不服，遂提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張略以：㈠、附表一未依病歷記載提供醫療服務部分︰1、扣減10倍醫療費用點數，乃基於系爭特約所為之違約罰，性質上屬違約金，非行政處分，故違約罰之行使應有比例原則之適用。本件被上訴人依特管辦法處上訴人扣減10倍之違約金顯已違反比例原則，其違約罰應有準用或類推適用民法第252條違約金酌減之必要。2、被上訴人85年4月30日健保醫字第85007083號函稱「傷科治療」為：理筋手法（推拿）、徒手整復（整椎、整脊）、冷熱敷、藥洗、外敷藥（換藥）；而所謂理筋手法，行政院衛生署（下稱衛生署）88年7月29日衛署字第88037674號函稱「中醫師執行按法、揉法、擦法、抖法等推拿手法」（下稱衛生署88年7月29日函），加上貼外敷藥，即可申請傷科健保給付。本件病患掛號後，接受上訴人醫師診察後，先由上訴人醫師以按法、揉法、擦法、抖法等推拿手法確診部位等程序後，認有加強推拿之需要，才會指示助理人員（推拿師）後續之推拿（此部分僅是依先前確診部位程序療程加強推拿之後續動作）；如不需加強推拿，則直接貼上外敷藥，亦可申請傷科健保給付。故被上訴人否認上訴人醫師先前診治確診部位等程序，為推拿手法，而謂上訴人未依處方箋、病歷或其他紀錄記載提供醫療服務，自有違法。3、上訴人用以向被上訴人申報醫療費用之「確認單」上各病患之病歷，均載有「理筋手法」、「推」、「拿」或「揑」等傷科治療，足證各該患者均有經醫師執行傷科推拿治療處置。病患不明瞭中醫傷科治療及推拿定義所為之陳述，尚難採為上訴人不利之證據。㈡、附表二不當申報醫療費用部分︰被上訴人於99年4月1日前函釋，向來同意由不具中醫師資格的整復推拿師為病患為推拿行為，許由整復推拿師執行此醫療輔助行為，而中醫師仍得請領健保給付。又兩造所訂健保合約內容，並未約定中醫師必須「全程」親自執行推拿處置，始得請領給付醫療費用，被上訴人單方片面要求中醫師必須「全程」親自執行推拿處置，並無契約條款依據。況依我國目前法制，並未要求執行傷科推拿之醫事人員需要資格限制，迄今亦無中醫推拿技術士證照考覈制度、推拿技術士在職訓練配套措施，衛生署亦未協助中醫建立傷科技術士證照制度。衛生署以「中西醫理同源」為由以「物理治療師（生）」取代中醫推拿師，依醫師法、藥師法、護理人員法、物理治療師法等專門職業法等規定，均無任何可協助中醫師推拿業務之相關規定，故衛生署88年7月29日函稱中醫師於診療後得指示助理人員進行後續之推拿，即可申請健保給付，向為中醫傷科健保給付之依據。而領有損傷傳統整復員證書之整復員在無中醫師指示之下，得合法自行開業從事傳統之推拿手法，依舉輕明重之法理，整復員擔任「助理人員」於中醫師指示之下，從事「後續之推拿手法」，更於法無違。至於被上訴人經監察院糾正後，始於99年4月23日「99年中醫查核專案查處共識會議」始決議「中醫師必須全程推拿，不能指示推拿人員進行後續之推拿」此一新制，此決議應不溯及既往。另關於上訴人是否未依病歷記載提供醫療服務及未執行傷科推拿治療處置而虛報楊姓等17位保險對象醫療費用事實部分，目前由臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵查中，原審法院應調閱卷宗以明瞭渠等之證詞，被上訴人以誘導訊問方式取得病患之詢問紀錄，尚難認有證據能力。㈢、依司法院釋字第524號解釋意旨，公法上保險關係之案件雖具有高度的專業性，然全民健康保險不給付項目之範圍，係屬影響被保險人權利甚重要的事項，仍應相當程度保留予立法權，而應採取較嚴格的審查標準。以違約罰、行政罰甚或刑事罰之方式制裁違約之保險醫事服務機構，是否確屬全民健康保險法第55條概括授權制定之範疇，法院實應予審查等語，求為判決確認原處分關於停止特約部分違法；被上訴人應給付上訴人醫療給付費用新臺幣（下同）158,527元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年利率百分之五計算之利息。
三、被上訴人則以：㈠、附表一未依病歷記載提供醫療服務部分︰被上訴人已對該3位病患訪談，渠等一致證稱未有上訴人或推拿師為其進行實際推拿，自無足僅以上訴人提出所謂已開立之人形圖治療單，並經患者親自簽名即為有利上訴人之認定。㈡、附表二不當申報醫療費用部分︰衛生署曾解釋病患至中醫診所做傷科推拿，毋須中醫師「全程」親自執行推拿仍能健保給付之見解，須建立在二個前提要件下，第一、其助理人員需為依專門職業法律規定之醫事人員，第二、中醫師須親自診治病人進行病變部位及相關部位檢查後，訂定治療計畫，決定傷科手法，並執行所載手法後，助理人員始得依在場中醫師指示完成治療。推拿師於目前實務上並非屬專門職業法律規定之醫事人員，自不得在中醫師在場之指示下為病患進行所謂之後續推拿；整復員只能從事傳統民俗療法，不能涉及療效，更不能執行醫療行為，亦無法據此向被上訴人申請健保給付。又99年4月23日「99年中醫查核專案查處共識會議」決議之新制，實係指中醫院所內不得置民俗調理區一事，上訴人卻將之強行推論為自99年4月開始實施「中醫師全程推拿，不能指示推拿人員進行後續之推拿」而為其有利之認定，顯係誤會。另由附表二所示17位病患之訪談紀錄可知，上訴人並未實際親自替病患實施傷科治療推拿，係由診所內之推拿師為病患推拿，自無足僅以提出所謂已開立之人形圖治療單，並經患者親自簽名而為上訴人有利之認定。被上訴人曾於97年1月28日健保醫字第0970014260號函（下稱被上訴人97年1月28日函）知中華民國中醫師公會，中醫傷科推拿治療應由中醫師親自執行，若否，不得申報該傷科推拿處置費用，故附表二所示楊姓等17位保險對象於上訴人診所就診時，係由推拿師而非醫師親自推拿，上訴人即不得申報渠等保險對象傷科治療處置費用，上訴人明知卻仍向被上訴人申報詐領該傷科治療處置費用，顯係不當申報醫療費用等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人原審之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：㈠、特管辦法係全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定，特管辦法第36條第1項第1款、第2項、第37條第8款及第44條第1項所定關於停止特約、扣減醫療費用等經濟利益上制裁而為無涉於基本權侵害之手段監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，藉以達成「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制，被上訴人予以援用自無不法。系爭健保合約第1條第1項、第20條亦約明應遵守上開法規命令及相關法令，無非將上開法規命令轉換為兩造意定合約，使生契約上效力，並無可議之處，上訴人主張被上訴人挾醫療資源，設計定型化契約，如停止特約、扣減醫療費用經濟制裁手段，要無可採。㈡、附表一所示保險對象傷科治療就醫紀錄是否真實部分︰1、附表一所示3位保險對象受訪時均表示並無於上訴人處接受傷科推拿之事實，醫師先行看診後，由醫師決定是否針灸、推拿或換藥，再持治療單到另一間診室找推拿師推拿，顯然能明辨並詳知上訴人問診、處方及推拿等治療程序之不同，難認有上訴人所指誤認情事。又上開保險對象與兩造並無利害關係，被上訴人訪查時為首次陳述，任意性有其簽名筆錄可為擔保；而渠等於原審法院陳述前，又均與上訴人有所聯繫，渠於原審法院準備程序庭之證詞，真實性顯然遠低於未經污染之首次陳述。至於附表一所示保險對象各該就診期日之病歷、掛號單（背面為確認單），均係上訴人自行制作用以申報健保醫療費用之單據，當然與申報資料相同，未必與實情相符，非得援引為上訴人確有施行推拿之證據；而掛號單（確認單）固經保險對象簽名，但上訴人所制掛號單（確認單）除「處理方式」之記載外，另有傷病原因及人體圖像記載，保險對象簽名，可能僅係就傷病原因為確認，上訴人可於保險對象簽名後再就「處理方式」部分為記載，是尚難以各該保險對象已於掛號單（確認單）上簽名即證明渠等當次已接受何種治療處置項目。㈢、附表二所示保險對象傷科推拿非由中醫師親自執行，而由推拿師為之，是否得認已施行傷科治療而得申請醫療費用部分：1、全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的提供醫療服務，醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，當然攸關全民健康保險制度之成敗，而為確保醫療服務品質，醫療服務必須限於醫師或其他之醫事人員，依其專門職業人員法律規定得執行之範圍，始得為費用給付，若干具有療效之行為，如非由上述人等依醫師法、藥師法等專門職業人員法律規定於各該專門職業領域內所為者，無從確認並保證其品質，即難認係屬全民健康保險體制內之「醫療服務」，被上訴人非得為相對給付。醫師法第28條明文禁止未取得合法醫師資格者，擅自執行醫療業務，傷科治療處置既係全民健康保險體制下得申報醫療費用之醫療項目，即應由取得合法中醫師資格者親自提供服務，始得於該體制下對被上訴人為醫療費用之請求。而此意旨業經被上訴人以97年1月28日函副知中華民國中醫師公會全國聯合會等單位，上訴人為中醫診所，非得諉為不知。另並無上訴人所稱被上訴人向來承認中醫師可指示推拿人員進行後續之推拿而申報醫療費用之行政慣例，迄監察院糾正，始於99年4月始予變更此節。2、衛生署82年11月19日衛署一字第82075656號函公告實質上容許業者繼續從事而不以醫師法處罰之，但當然非得求為健保之醫療費用給付之概念，當予區分。惟因中醫診所經常聘用推拿師提供求診病患推拿服務，就此衛生署88年7月29日函修正承認中醫師可指示「助理人員」進行後續之推拿而申報健保醫療費用，惟基於確保全民健康保險醫療服務品質，該函「助理人員」當仍係指依專門職業法律規定取得施行推拿證照之人員，而非任意不具資格之人員均得依中醫師指示而成為助理人員施行推拿，並因此申報醫療服務費用至明，此與目前是否有中醫推拿技術士證照制度，要屬無涉。縱然因推拿技術士證照制度有所缺失，致目前並無符合專業資格之助理人員可經中醫師指示施行推拿資以健保醫療費用之申報，為確保健保醫療服務品質，自仍須由中醫師親自執行推拿始能為該項費用之申報，要無因此推論任何不具專業資格之人員均得成為中醫師之「助理人員」施行推拿以申報醫療費用。至於醫療衛生主管機關將來是否應就中醫推拿技術士證照制度有所建制，與現狀中醫師應親自執行推拿始得為健保醫療費用申報之判斷無關。上訴人前曾以不具資格之助理人員執行推拿之醫療費用申報而獲被上訴人給付，係因被上訴人疏於覈實審核所致，非得援引為行政慣例，更不能執此疏失而主張信賴保護。3、附表二所示17位保險對象於被上訴人訪查中一致證稱，接受推拿過程，固然先由醫師診斷確認需接受推拿治療之部位而開立畫有人形圖之推拿治療單，然醫師皆只診斷酸痛部位、看診或針灸，不會親自為其推拿，足證上訴人並不會親自為17位保險對象進行推拿，且17位保險對象是拿著治療單到另一間診室找推拿師推拿，推拿師非醫事人員等情在案，足見上開保險對象之傷科推拿確實非由中醫師親自執行，自非得申報該等保險對象傷科治療處置費用等語，因認原處分關於停止特約部分並無違法，原處分通知追扣及扣減之醫療費用，核屬有據，駁回上訴人在原審之訴。
五、本院經核原判決尚無違誤，茲就上訴理由再予論述如下：
㈠、依全民健康保險法第1條、第3條、第6條第1項、第55條、第72條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2項且授權主管機關訂定特管辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。該辦法就保險人對保險醫事服務機構之管理，乃於其第5章第34條、第35條、第36條、第37條、第38條等條文，按服務機構違章情節輕重，依序規定得為「通知其限期改善」、「違約記點」、「扣減其申報之相關醫療費用」、「停約」、「終止特約」等處置。
㈡、次按「（第1項）服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。……（第2項）前項應扣減金額，保險人得於應支付服務機構之醫療費用中逕行扣抵。」、「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1至3個月。……：八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。」特管辦法第36條第1項第1款、第2項、第37條第8款、第44條第1項著有規定。有關特管辦法第37條第8款規定之適用，係指同條第1款至第7款之外，其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情形者。
㈢、復依兩造健保合約第1條第1項、第20條亦約明「甲乙雙方（即被上訴人及上訴人）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「乙方（即上訴人）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條（即99年9月15日修正為第36條、第37條及第38條）所列情事之一者，甲方（即被上訴人）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」又醫療服務必須限於醫師或其他之醫事人員，依其專門職業人員法律規定得執行之範圍，始得確保醫療服務品質，此參醫師法第28條禁止未取得合法醫師資格者，擅自執行醫療可明。是醫療行為，如非由醫師於其專門職業領域內所為者，無從確認並保證其品質，即難認係屬全民健康保險體制內，被上訴人應為相對給付之「醫療服務」。而傷科治療處置既係全民健康保險體制下得申報醫療費用之醫療項目，即應由取得合法中醫師資格者親自提供服務，始得於該體制下對被上訴人為醫療費用之請求，是被上訴人97年1月28日函釋略以：「主旨：有關明確規定中醫傷科推拿治療須中醫師全程親自為之……說明：……二、有關中醫診療服務健保，現本局係依中醫醫療院所專任醫師實際看診及施行針灸、傷科、脫臼整復等治療處置，辦理核付……」自符全民健康保險法立法本旨。
㈣、再依行政訴訟法第133條規定：「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」就證據調查程序固採職權探知主義，不受當事人主張之拘束。惟行政法院行使此職權係以為裁判基礎之事實不明為前提；苟行政法院依既有證據資料足明待證事實時，則其未就其他未經當事人聲明調查之證據予以調查，自難謂有何違反上開規定可言。另證據資料如何判斷，為證據之評價問題，在自由心證主義之下，其證明力如何，是否足以證明待證之事實，乃應由事實審法院斟酌辯論意旨及調查證據之結果，自由判斷；苟其判斷無違反證據、經驗及論理法則等違法情事，即非法所不許。換言之，證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。查原審業依調查證據之辯論結果敘明：附表一所示莊姓3位保險對象於該表所示就醫期日並無於上訴人處接受傷科推拿之事實，經渠等於被上訴人訪查時證述明確（各該保險對象詳細證詞，詳見附表一被上訴人主張欄所示），有各該保險對象筆錄附原處分不可閱覽卷可憑，並經被上訴人就保險對象IC卡資料及保險對象門診就醫紀錄明細表等各項相關資料加以比對。渠等於受訪時，對於上訴人診所就診過程、有無接受針灸或推拿治療及其次數、由何人施行針灸或推拿等情形均陳述甚詳，並表示渠等係由醫師先行看診後，由醫師決定是否針灸、推拿或換藥，再持治療單到另一間診室找推拿師推拿，顯然詳知上訴人問診、處方及推拿等治療程序，能明確分辨問診與推拿之不同。附表二所示之楊姓等17位保險對象對於治療時係由醫師問診，並至診間外之治療室由推拿師施行傷科治療乙情，均為大致類似情節之陳述。上開保險對象與兩造並無利害關係，於被上訴人訪查為首次陳述，其任意性有渠等簽名之筆錄可為擔保，足以採信，是據該訪問紀錄及原審卷附保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷等資料，認上訴人診所醫師未就附表二所示之楊姓等17位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置；以及未對附表一所示莊姓等3位保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用等事實。至附表一編號1、2之保險對象在原審法院之證述內容未能與被上訴人訪查時陳述內容明確一致，惟渠等於原審法院證述前，均與上訴人有所聯繫，其真實性顯然遠低於首次陳述。附表一所示保險對象各該就診期日之病歷、掛號單（背面為確認單）未必與實情相符，非得援引為上訴人確有施行推拿之證據，故未予採信等得心證之理由綦詳，經核無違證據及經驗、論理法則，並無違誤。上訴意旨復以：原判決就證人莊姓保險對象在原審法院具結之證詞不予採信，未說明得心證理由，逕為不利上訴人判決，未提示所援引之證據資料予上訴人辯論即宣告辯論終結，有判決不備理由、違背證據法則及判決不適用法規之違法云云。惟按所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據而言。查被上訴人所制作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正。又被上訴人訪查保險對象所作之紀錄，係在受訪者完全自由意識下之首次供詞，反之，保險對象訪查後之陳述，容易受到上訴人影響而變更其說詞，其可信度不若保險對象第1次接受被上訴人訪查時之說詞為可採。且被上訴人訪查人員與上訴人間，並無利害關係，查獲上訴人虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷上訴人或誘導保險對象作不利於上訴人說詞之必要。原判決既已就認定上訴人確有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用情事所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，並無理由不備之情事。是上訴意旨無非以其個人見解，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘為不當，或係就原審所為論斷或駁斥其主張之理由，泛言原判決理由不備及判決適用法規不當，殊無足採。
㈤、承前所述，上訴人未對附表一所示莊姓等3位保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用；以及上訴人診所醫師未就附表二所示楊姓等17位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置等情，乃原審合法確定之事實。上訴人診所未對附表一所示莊姓等3位保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用，顯有特管辦法第36條第1項第1款所定「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。」至其診所醫師未就附表二所示楊姓等17位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置部分，因已提供病歷所載之醫事服務，自不符特管辦法第36條第1項第1款規定要件。而審酌中醫傷科推拿治療須中醫師全程親自為之，始得請領醫療費用，以確保全民健康保險提供之醫療服務品質，前已述及，以不具醫師資格者提供醫療服務以取得醫療費用，對全民健康保險法所欲達成增進全體國民健康目的，不僅無法達成，甚或損及國民健康，且經原審論述：醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，當然攸關全民健康保險制度之成敗，而為確保醫療服務品質，醫療服務必須限於醫師或其他之醫事人員，依其專門職業人員法律規定得執行之範圍，始得為費用給付，若干具有療效之行為，如非由上述人等依醫師法、藥師法等專門職業人員法律規定於各該專門職業領域內所為者，無從確認並保證其品質，即難認係屬全民健康保險體制內之「醫療服務」，被上訴人非得為相對給付。則上述傷科推拿係由上訴人診所之推拿師為附表二所示楊姓等17位保險對象實施，而非由服務機構之醫事人員施行，係服務機構以不具資格醫事人員提供之服務，不正當申報醫療費用之違法等情甚明，該當特管辦法第37條第8款規定要件。從而，原判決認上訴人有如附表一所示未就莊姓等3位保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用，及如附表二所示醫師未就楊姓等17位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用之情事，被上訴人依全民健康保險法第72條、特管辦法第36條第1項第1款、第37條第8款、系爭健保合約第20條規定，以原處分處以停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付，另通知附表一所示未依病歷記載提供醫療服務1萬2,320點予以追扣並扣減10倍醫療費用12萬3,200點，附表二所示不當申報醫療費用1萬7,490點予以追扣，認事用法均無違誤，揆諸上開規定及說明，即無不合。又特管辦法第37條業已明定停止特約期間之上下限，授權被上訴人依違章之情節輕重為專業上判斷，就各案分別為適當之管制，被上訴人裁處上訴人最低停止特約額度，並無上訴人所稱有違比例原則之情事。上訴人以系爭健保合約內容，並未約定中醫師必須「全程」親自執行推拿處置始得請領給付醫療費用，原判決未說明中醫師於親自診斷後，由助理人員（推拿整復師）依醫師處方與指示，進行醫療輔助行為為病患推拿，何以屬「以不正當行為虛報醫療費用」，原處分扣減10倍醫療費用違反比例原則，應準用民法第252條規定予以酌減，原判決就此未置一詞，顯有判決不備理由之違法云云，係其主觀歧見，委無可採。又違法之行為不得主張信賴保護，上訴人有不正當申報醫療費用之違法行為，已如前述，委無主張信賴保護之可言。上訴人猶主張99年4月1日前已於中醫診所由整復推拿師執行後續推拿之情形仍給付醫療服務費用之期待應予保障，被上訴人不得溯及變更先前的先例損害上訴人利益，違反信賴保護原則，原審未依上訴人之聲請傳訊孫教授及王姓中醫師，復未說明不予傳訊之理由，有判決不適用法規及理由不備之違背法令情事，要無足取。
㈥、綜上所述，原判決所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年1月17日
最高行政法院第四庭
審判長法官黃合文
法官鄭忠仁法官劉介中法官帥嘉寶法官林惠瑜以上正本證明與原本無異中華民國102年1月17日
書記官王史民