臺灣橋頭地方法院支付命令
112年度司促字第676號
債權人 吳幼華
債務人BARTOLOJEROMEMARIANO(傑米)
ROSITAJONELMABUYO( 喬內爾 )
CHAVEZREYMARTIGUIS(瑞馬克)
住○○市○○區○○路00巷00號
一、債務人應向債權人連帶給付新臺幣壹拾貳萬元，及自本支付命令送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，並連帶賠償程序費用新臺幣伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院提出異議。
二、債權人請求之原因事實如債權人聲請狀所載。
三、債務人未於不變期間內提出異議時，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。
中華民國112年1月17日
民事庭司法事務官郭哲安
附註：
一、案件一經確定本院即依職權核發確定證明書，債權人毋庸具狀申請。
二、嗣後遞狀應註明案號及股別。