臺灣宜蘭地方法院106年度保險字第2號民事判決

裁判字號：臺灣宜蘭地方法院106年保險字第2號民事判決

裁判日期：民國107年02月13日

裁判案由：給付保險金

臺灣宜蘭地方法院民事判決106年度保險字第2號原告 陳文鑫
陳國慶 兼上二人之訴訟代理人 陳榮華 共同複代理人 羅明宏 律師被告國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人 蔡鎮球 訴訟代理人 吳歷明
張家綸 徐翔裕 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國107年1月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳佰伍拾萬元及自民國一百零五年四月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告陳文鑫以其所有車號0000-00自用小客車向被告公司投保汽車強制責任保險並附加駕駛人傷害保險（保單號碼：1592QX002494），保險期間自民國104年7月17日中午12時起至105年7月17日中午12時止，核先敘明。次查，105年1月21日23時35分許，原告之被繼承人即訴外人 陳張寶 對駕駛上開自小客車由宜蘭市○○路○段西向東往七張路方向行駛，行經宜蘭縣○○市○○路○段○○○號前車輛失控衝入前方大排水溝而死亡。案經宜蘭地方法院檢察署（下稱宜蘭地檢署）法醫相驗，認為陳張寶對直接引起死亡之原因為心因性休克，先行原因為心臟病、高血壓、自小客車衝入大排水溝。原告依國泰產物強制汽車責任保險附加駕駛人傷害保險法第1、2條規定請求給付死亡給付之保險金，遽料，被告公司於105年4月13日以（105）北行免字第0050號函略以：「一、依本公司國泰產物強制汽車責任保險附加駕駛人傷害保險保險條款第一條（保險範圍）：『本公司對駕駛人涉及「強制汽車責任保險」被保險汽車單一汽車交通事故致駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，依照附加保險之約定，負給付保險金之責。』前項所言，指因發生交通事故所致之體傷、死亡，而非指由疾病引起之外來突發事故。』先予敘明。二、據「臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書」載明，台端駕駛陳張寶對於民國105年01月22日因心因性休克導致死亡，並非前揭條款所指交通事故之定義，故本公司依約歉難給付意外事故之保險金，敬請諒查。」拒絕理賠。惟查，事故現場為一彎曲道路，夜間路邊照明光線不足且道路因當天下雨而十分濕滑，不排除陳張寶對於深夜駕駛行經該路段時，因視線不佳加上路況不熟，未注意道路彎曲而衝出路面掉入大排水溝，心臟因驟然受到激烈撞擊致引起心因性休克死亡。據此，陳張寶對死亡之原因，自符合國泰產物強制汽車責任保險附加駕駛人傷害保險法第1條所規定外來事故所引起。至於相驗屍體證明書雖謂直接引起死亡原因為心因性休克，但其先行原因，明載除心臟病、高血壓外並包括自小客車衝入大排水溝。換言之，陳張寶對係因駕駛失控衝入大排水溝，心臟受激烈撞擊之刺激下引起心因性休克而死亡，自屬因外來事故所致之死亡。至於陳張寶對雖有高血壓及心臟病等病史，然陳張寶對均有作定期健康檢查，依蘭陽仁愛醫院之病歷，陳張寶對之心臟功能尚屬正常，高血壓亦有定時服藥控制，殊難以此推論陳張寶對係因此等病症，引起心因性休克死亡。從而，本件既屬意外事故，原告自得依保險契約之關係，請求被告應給付原告新臺幣（下同）250萬元，並聲明請求：被告應給付原告250萬元，及自105年2月1日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。
（二）對被告答辯之陳述：被告公司抗辯依相驗屍體證明書，僅記載心因性休克，未提及因撞擊而休克，除不符保單需有外來突發意外之要件外，心因性休克為本案主力近因云云。惟查，依相驗屍體證明書記載，陳張寶對死亡之先行原因為：心臟病、高血壓、自小客車衝入大水溝，足見陳張寶對死亡歷程依序為：駕駛自小客車衝入大水溝，胸部受到強烈撞擊，身體受到撞擊之後引起心因性休克死亡，是陳張寶對死亡乃駕駛自小客車衝入大水溝，心臟受到強烈撞擊之結果，此撞擊乃屬外來、偶然且不可預知，屬非由疾病引起之外來突發事故，自符合保險契約所約定之意外傷害事故保險範圍至明。再按保險發生多數符合適當條件之原因競合導致保險事故時，原則上應回歸民法判斷因果關係之理論，而所謂相當因果關係，乃指無此行為，雖必不生此結果，但有此行為，按諸一般情形，即足生此結果者而言，須無此行為，必不生此結果，有此行為，按諸一般情形，亦不生此結果，始得謂為無相當因果關係（最高法院83年台上字第2261號判決參照）。申言之，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境、行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。故相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之。而陳張寶對雖罹有心臟病及高血壓，然此種疾病為常見之中老年疾病，且不當然會產生休克或死亡，陳張寶對所罹患之心臟病及高血壓，充其量僅能謂係其死亡結果之條件關係，不具相當性，兩者間不存在相當因果關係。再就陳張寶對於發生事故時，心臟受到激烈衝擊，就一般罹有心臟病及高血壓之患者，受到如此激烈衝擊，通常均有致死性，依陳張寶對之身體狀況，其死亡與小客車衝入大排水溝，心臟受到激烈撞擊自有相當因果關係，此方為死亡之直接之原因，亦是造成死亡之主力近因。
二、被告答辯略以：
（一）按「國泰產物強制汽車責任保險附加駕駛人傷害保險」條款第1條規定：「投保本附加保險，本公司對駕駛人涉及『強制汽車責任保險』被保險汽車單一汽車交通事故致駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，依照本附加保險之約定，負給付保險金之責。」前項所稱汽車交通事故致駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷之傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。又「按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」，此有最高法院94年度台上字第1816號裁判可茲參照，是以本件事故應依「主力近因原則」判斷。經查，陳張寶對乃因心因性休克致小客車衝入大排水溝，心因性休克為本案主力近因，原告雖自述陳張寶對係因意外死亡，然此與相驗屍體證明書記載關於死亡原因甲「心因性休克」、乙「心臟病、高血壓」，死亡方式「不詳」等記載已有不符，且宜蘭地檢署亦回函表示心臟病及高血壓均為心因性休克之成因，如原告主張本件為意外事故，自應對有利於己之事實負舉證之責。
（二）次查，保險契約之本質為射倖性契約，所欲承保者為未來不確定發生之事故，本件保險契約為「傷害險」，其所承保者乃是因意外所致之保險事故，與承保因本身疾病所引發事故之「健康險」不同，陳張寶對之死因，由上開相驗屍體證明書可知，應屬自身疾病引起而非屬意外，原告以意外為保險事故之發生而請求被告給付保險金，實於法不合。
（三）並聲明請求駁回原告之訴。
三、得心證之理由：原告主張原告陳文鑫以其所有車號0000-00自用小客車向被告公司投保汽車強制責任保險並附加駕駛人傷害保險（保單號碼：1592QX002494），保險期間自104年7月17日中午12時起至105年7月17日中午12時止，其中附加駕駛人傷害險之保險金額為250萬元。嗣於105年1月21日晚間11時35分許，原告之被繼承人即訴外人陳張寶對駕駛上開自小客車由宜蘭市○○路○段西向東往七張路方向行駛，行經宜蘭縣○○市○○路○段○○○號前車輛失控衝入前方大排水溝身亡，原告向被告申請理賠時，被告則於105年4月13日以（105）北行免字第0050號函拒絕理賠。而系爭保險契約條款駕駛人傷害保險之保險條款第1條第1項、第2項約定「於要保人加繳保險費後，投保本附加保險，本公司對駕駛人涉及『強制汽車責任保險』被保險汽車單一汽車交通事故致駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，依照本附加保險之約定，負給付保險金之責。」、「前項所稱駕駛人係指被保險人或事先經被保險人書面同意使用被保險汽車之人」、第2條約定「被保險汽車發生單一汽車交通事故，致駕駛人體傷、殘廢或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：一、給付項目：（三）死亡給付。」、第3條不保事項約定「被保險人駕駛被保險汽車因下列事項而致死亡殘廢或體傷者，本公司不負賠償之責：
一、被保險人或駕駛人之故意行為。二、駕駛被保險汽車受酒類、毒品或違禁藥物影響者。三、從事汽車測速、競賽、表演或飆車行為者。四、未經列名被保險人許可或違反道路交通管理處罰條例第21、21之1條規定者。五、從事犯罪或逃避合法逮捕之行為者。」等情，業據原告提出國泰世紀產物保險股份有限公司之汽車保險單、宜蘭縣政府警察局道路交通事故當事人登記聯單、道路交通事故現場圖、現場照片、宜蘭地檢署相驗屍體證明書、國泰產物強制汽車責任保險附加駕駛人傷害保險條款（見本院卷第9至35頁），並為被告所不爭執，自堪認屬實。至原告主張被告應依系爭保險契約理賠原告保險金250萬元則為被告所否認，並以前詞為辯，是本件應審究者即為：原告主張陳張寶對係因交通事故意外而死亡，是否有理由？原告主張被告應理賠保險金是否有理由？茲分敘如下：
（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者；傷害保險契約未指定受益人者，其保險金額作為被保險人之遺產；遺產繼承人，除配偶外，依下列順序定之：一、直系血親卑親屬；同一順序之繼承人有數人時，按人數平均繼承；保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第131條、第135條、第113條、第34條及民法第1138條第1款、第1141條前段分別定有明文。次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條亦有明定，是以民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（參見最高法院17年上字第917號判例意旨）。反之，原告於起訴原因已有相當之證明，而被告於抗辯事實並無確實證明方法，僅以空言爭執者，當然認定其抗辯事實之非真正，而應為被告不利益之裁判（參見最高法院18年上字第1679號判例意旨）。因此，傷害保險之受益人請求保險人為保險給付時，即應先舉證證明被保險人係因意外事故而受傷害之事實。然保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（參見最高法院92年度台上字第2710號裁判意旨）。而傷害保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，故有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，適用「證明度減低」之方式，減輕受益人之舉證責任。又傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，傷害保險則係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（參見最高法院104年度台上字第1440號、103年度台上字第1465號、103年度台上字第199號裁判要旨）。
（二）陳張寶對於105年1月22日零時49分死亡之事實，業經認定在前，而陳張寶對發生死亡之原因，依據原告所提出之道路交通事故現場圖所載「A車陳張寶對駕駛8393-MU號自小客車由大福路1段西往東往七張路方向行駛，A車不知何故駛入宜市○○路○段○○○號前大排水溝而發生交通事故」及臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書所載「死亡原因：1、直接引起死亡之原因：甲.心因性休克。2、先行原因：（引起上述死因之因素或病症）乙.（甲之原因）心臟病、高血壓、自小客車衝入大排水溝（駕駛）。」等內容觀之，已足認定陳張寶對係因於105年1月21日駕駛系爭駕駛人傷害險之被保險汽車8393-MU號自小客車外出時，因不明原因駛入大排水溝，導致陳張寶對因心因性休克而死亡。而依據經驗法則判斷，因操控失當而意外發生車禍為原則，因駕車途中病發而導致失控發生車禍為例外，即車禍之發生，通常係外來、偶然而不可預見之意外事故所致，而非因器官老化、疾病及細菌感染等內在原因所導致。又發生車禍後，陳張寶對因而受有心因性休克而死亡，其死亡結果之發生，通常亦係外來、偶然及不可預見之車禍意外事故所造成，而非因器官老化、疾病及細菌感染等內在原因所導致，故原告既已舉證證明系爭車禍事故之意外發生，自應認為原告已就「陳張寶對於系爭駕駛人傷害險有效期間內，因駕駛被保險汽車發生交通意外事故，致陳張寶對死亡」及「前項交通意外死亡事故，係屬非由疾病所引起之外來突發事故所致」之待證事實，已盡其減輕後之證明責任，足以使本院確信系爭駕駛人傷害險之保險事故即「被保險人於系爭駕駛人傷害險有效期間內，駕駛被保險汽車發生『交通意外事故』致陳張寶對死亡。」已經發生。
（三）至被告雖主張係因陳張寶對本身即有高血壓、心臟病之疾病才導致死亡結果之發生云云，然經本院函詢臺灣宜蘭地方法院檢察署法醫師之結果：「（一）心因性休克是指因心臟打出血液的功能衰竭所造成之休克。心臟病及高血壓均為心因性休克之成因。另外，自小客車衝入大排水溝亦可能引發自身心臟病及高血壓急性發作，造成心因性休克。（二）本案死者陳張寶對無法排除因自小客車衝入大排水溝，造成死者自身之心臟病、高血壓急性發作，導致心因性休克死亡。」，此有宜蘭地方法院檢察署106年12月5日宜檢定醫字第10617000100號函在卷可稽（見本院卷第158頁），故依該函覆之結果，可知自小客車衝入大排水溝亦有可能因此引發心臟病及高血壓之急性發作而造成心因性休克之結果，故縱使陳張寶對生前有心臟病、高血壓之病症，並不當然導致心因性休克之結果，亦有可能為意外發生駕車衝入大排水溝時，導致心因性休克而死亡甚明。至檢察官雖於相驗報告書中認：「死者係因罹患心臟病、高血壓導致心因性休克後，駕自小客車衝入大排水溝，查無他殺嫌疑」等情，然此乃檢察官相驗所為判斷無他殺嫌疑之意見，針對陳張寶對是否係駕車衝入大排水溝始引發心臟病一節，檢察官之意見並無何實據可佐，且相驗證明書上係將心臟病、高血壓、自小客車衝入大排水溝（駕駛）均併列為心因性休克之先行原因，自無從依此而排除陳張寶對係因駕車衝入大排水溝而引發心因性休克之可能。
（四）從而，原告就「陳張寶對於系爭駕駛人傷害險有效期間內，因駕駛被保險汽車發生『交通意外事故』致死」及「前項交通意外傷害事故，係屬非由疾病所引起之外來突發事故所致」之待證事實，既已盡其減輕後之證明責任，足以使本院確信系爭駕駛人傷害險之保險事故已經發生。而被告抗辯本件死亡結果之發生，非屬交通意外事故所致，自應就其抗辯之事實即「陳張寶對係因心臟病、高血壓發作而發生車禍死亡」一節，負證明之責，然被告並未舉證以實其說，則其所辯自非可採。
（五）系爭駕駛人傷害險之保險事故即已發生，已如前述，且並無證據證明本件有系爭駕駛人傷害險契約條款第3條所約定之不保事項存在，則被告依約即有給付系爭駕駛人傷害險之身故保險金250萬元之責任。而系爭駕駛人傷害險之身故保險金並未指定受益人，此有汽車保險單在卷可考，故依據保險法第135條、第113條及民法第1138條第1款、第1141條前段之規定，上述250萬元之身故保險金應由全體繼承人即原告受領，因此，原告依據系爭駕駛人傷害險契約，請求被告給付原告250萬元，於法即屬有據。
（六）至原告雖主張被告應自105年2月1日起至清償日止按年息百分之5計算之遲延利息，然按保險法第34條規定「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，而查原告雖提出105年2月1日之理賠申請書，但並無從證明原告當時已經交齊請求被告給付保險金之證明文件，而依原告提出之國泰世紀產物保險股份有限公司於105年4月13日（105）北行免字第0050號函文，僅能認定原告係於105年4月13日備齊證明文件通知被告給付保險金，並於當日遭被告拒絕，是以被告給付系爭駕駛人傷害保險死亡給付之期限應至15日後之105年4月28日始屆滿，被告應自翌日即105年4月29日起開始負遲延給付之責任。從而，原告依據保險法規定，訴請被告給付原告250萬元，及自105年4月29日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，於法自屬有據，應予准許。至於原告逾上開範圍之請求，即屬無據，應予駁回。
四、綜上所述，原告依據系爭駕駛人傷害保險契約等法律關係，訴請被告給付原告250萬元及自105年4月29日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，即屬無據，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認均無礙判決之結果，爰不予一一論述。
六、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國107年2月13日
民事庭法官鄭貽馨以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日之不變期間內，向本院提出上訴狀（應附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年2月13日
書記官林慶生