裁判字號：臺灣嘉義地方法院96年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國97年01月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣嘉義地方法院民事判決96年度保險字第9號原告戊○○訴訟代理人 楊勝夫 律師被告紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人 廖瑞鍠 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人 蔡淑文 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○上列當事人間給付保險金事件，於民國96年12月27日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、原告主張：㈠原告所任職之先寧冷凍食品工廠股份有限公司（下稱先寧公司）因從事低溫之冷凍工作，先寧公司乃為員工向被告中國人壽保險股份有限公司（下稱被告中國人壽公司）投保團體傷害保險，金額為新臺幣（下同）100萬元，原告另向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告國泰人壽公司）投保終身壽險，其中平安保險意外身故或殘廢之保險金為120萬元，另又向被告紐西蘭商康健人壽股份有限公司（下稱被告康健人壽公司）投保團體保險，其中團體傷害保險為300萬元。㈡原告於94年9月1日，因雙足疼痛前往永吉診所就診，經診斷為：「右足底疼痛灼熱感及左足底疼痛並發燒（疑似凍傷）」，同年9月3日前往 蔡秀逸 外科婦產科診所就醫，診斷為：「右腳及左腳底腫痛積水泡，組織壞死發燒，經清創治療，疑似敗血症」，同日前往營新醫院住院清創，再轉往高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）住院，同年9月10日轉往財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟大林分院）住院治療，經診斷為：「雙足壞死性筋膜炎、敗血症、糖尿病」，並於同日接受右膝下截肢，同年9月20日接受左膝下截肢，並於10月3日出院。㈢依被告康健人壽公司及被告中國人壽公司之保險條款附表規定，兩足踝關節缺失者，屬於第1級殘廢，保險金給付比例為100﹪，另依被告國泰人壽公司終身壽險契約第14條約定，兩足踝關節缺失者，按當時總保險金額給付保險金。原告之雙足自膝蓋以下全部截肢，屬於第1級殘廢，依上開約定，被告康健人壽公司、國泰人壽公司及中國人壽公司應各給付原告保險金300萬元、120萬元及100萬元。嗣後原告檢附相關文件向被告等請求給付保險金，惟被告等均以原告雙足截肢之原因係糖尿病所導致傷口惡化與感染而拒絕理賠。惟原告於上開投保前後，均無糖尿病病史，亦未因糖尿病就醫，原告之雙足確係因長時間從事冷凍工作而引發凍傷及敗血症，此由永吉診所及蔡秀逸外科婦產科所出具之證明書可證，而慈濟大林分院亦未診斷原告之雙足壞死係因糖尿病所致，原告之雙足截肢既因長時間從事冷凍工作所致，被告即應理賠。㈣人之傷害或死亡原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故，內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；外在事故，則係指內在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見。除保險契約另有特約不保外，外在事故係意外事故，均屬意外傷害保險所承保之範圍。至該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹換疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性、偶然性、不可預知性等因素，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要、有效、直接之原因，而個案客觀認定。原告雙足之傷害係因長時間從事冷凍工作而非罹患糖尿病所致，則原告雙足之凍傷為本件意外傷害之主力近因。財團法人保險事業發展中心雖謂原告之下肢壞死係因凍傷引起之可能性較低，合理的推斷為原告之血糖控制不佳，導致足部有傷口時很快發展至難以控制之感染及組織壞死，因此構成原告需截肢之主要原因為糖尿病控制不當所致，非凍傷造成等語，惟該中心並非醫學鑑定機構，所為判斷僅能作為參考，況該中心亦不排除原告之雙足壞死為凍傷所致。㈤凍傷是指身體部位暴露在溫度極低環境中被凍僵而引起之病變。個體常被凍傷的部位有鼻子、腳趾、手指及耳廓等末端部位，被凍僵部位的組織細胞質紅形成冰晶變化，而進一步衍生凍僵的病變，並使得相關病灶部位之細胞死亡，甚至導致生理功能喪失，而罹患糖尿病與凍傷感染並無直接關係，亦即糖尿病並非凍傷發生之原因等語，並聲明：被告康健人壽公司、國泰人壽公司、中國人壽公司應各給付原告300萬元、120萬元、
100萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
乙、被告方面：
一、被告中國人壽公司以：對原告主張如甲、㈠所示之事實，及原告於94年9月10日、同年月20日分別在慈濟大林分院進行右膝下及左膝下截肢手術之事實，不爭執。惟依「中國人壽團體傷害保險單條款第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」依民事訴訟法第277條本文規定，原告應就其身體殘廢係因意外傷害事故所致乙事，負舉證之責任。而查營新醫院、慈濟大林分院及中和紀念醫院分別診斷原告患有糖尿病及糖尿病足，原告主張其未曾因糖尿病就醫，本件事故非因糖尿病所致云云，即屬無據。又足部疾病是20﹪糖尿病患者住院之主要原因，因糖尿病患者的下肢血液循環較差，再加上其白血球功能及細胞性免疫力有缺陷，導致免疫功能減低，因此一旦發生足部感染就易快速進展，造成大約三分之二非創傷性下肢截肢是發生在糖尿病患者身上，此截肢率比非糖尿病患者高出15倍以上。此外，原告於發現傷害至組織壞死而進行截肢期間不到2星期，與一般凍傷後判定組織存活與否所需時間，似乎過短，亦即，凍傷是人體遭受低溫侵襲後所發生之損傷，通常須長時間不間斷暴露於低溫之環境中，例如在雪地或極地行走等長時間繼續地處於低溫且不易取得溫暖環境之情況，該凍傷始易構成組織壞死致須截肢之程度，此與原告之工作環境不同，且原告雖從事低溫冷凍工作，但除上班時間外，其不須暴露在該低溫環境中，況被告既在低溫環境下工作，則應係全身而非僅足部暴露在該環境中，若有凍傷，則應包含其他好發部位，例如手指、耳鼻及臉頰等，但原告之上開部位均無凍傷情形，且原告之足部傷害發展迅速，不到2週內即組織壞死致需截肢，顯與其所患糖尿病有相當因果關係。原告雙足膝下截肢既非意外事故所致，則原告依上開保險契約約定請求給付保險金，於法無據，被告自得拒絕理賠等語作為抗辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
二、被告康健人壽公司以：本件康健人壽團體傷害保險單條款第
5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」是被保險人依上開規定請求給付保險金時，自應就權利發生之事實，即因外來突發之事故致其身體蒙受傷害而致殘廢之事實，負舉證之責任。經查，原告所提出永吉診所之診斷證明書雖記載：疑似凍傷等語，但查該診所所檢送之原告病歷內並無任何關於凍傷或疑似凍傷之記載，則上開證明書之真實性已非無疑，況該證明書上係記載「疑似凍傷」，並非肯定確係凍傷。又人之足部因穿有鞋子而受到保護，非直接暴露於外，如果原告足部受到凍傷，為何其他身體部位無凍傷，此顯違常理。又原告於93年11月17日在蔡秀逸外科婦產科就醫時，其門診紀錄病史欄內即載有「DM」（糖尿病），於94年9月3日到營新醫院住院時，其入院診斷亦為「DM」，該院病歷之病史欄內亦有「DM」之記載，94年9月7日轉入中和紀念醫院急診時，該院病歷之病史欄項下亦記載「糖尿病、高血壓」，嗣於94年9月10日至慈濟大林分院住院時，其病歷也記載：「The45Y/0malepatientisavicitimofwithpoorcontrolofhisbloodsugar。顯見至少在93年11月17日，原告已罹患糖尿病，且血糖一直控制不佳。而所謂「主力近因原則」係指造成損害之諸多原因中何者為最主要、最直接及最有效之原因。是縱認原告之足部確有凍傷，然該凍傷應不至於造成足部組織壞死而須截肢，造成原告足部組織壞死而須截肢之真正原因，係原告本身患有糖尿病且未做好血糖之控制，亦即真正造成原告足部組織壞死而須截肢之原因（主力近因）係原告本身所罹患之糖尿病（疾病）而非意外傷害事故。原告之殘廢既非意外傷害事故所致，則原告依上開契約約定請求被告給付保險金，即屬無據等語作為抗辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、被告國泰人壽公司則以：依國泰人壽平安保險附約第2條、第15條約定，被保險人因意外傷害事故致殘廢時，始得請求給付殘廢保險金，而所謂意外傷害事故係指非由疾病所引起之外來突發事故。按當事人主張有利於己之事實者，應負舉證之責任，民事訴訟法第277條本文有明文規定。本件原告主張其係因意外傷害事故致殘廢，自應就該事實負舉證之責任。而揆諸原告所提出之診斷證明書中，永吉診所出具之證明書雖記載有「疑似凍傷」等語，但亦僅係疑似而非確定。而原告在永吉診所之病歷，其中93年8月20日之尿液檢查結果為「葡萄糖4g/dl」，顯見從尿液驗出之糖分已十分高，另在蔡秀逸外科婦產科93年11月17日門診紀錄病史欄內即載有「DM」（糖尿病），於94年9月3日到營新醫院住院時，其入院診斷亦為「DMfeet」，檢查紀錄飯前血糖為536，於94年9月7日轉入中和紀念醫院急診一般病歷時，臨床診斷為「DMfoot」，檢驗報告為血糖272mg/dl，於94年9月10日至慈濟大林分院住院時，其急診護理紀錄過去病史為糖尿病。綜上足見原告於94年9月1日前即已罹患糖尿病無疑。次查最嚴重之凍傷為4級凍傷，才會造成肌肉、肌肉及肌腱壞死，而冷凍廠之凍傷是否會造成上開結果，已非無疑。況人體暴露於冷凍廠，若受凍傷，病灶應不只足部一處，其他好發部位例如手指、鼻、臉頰等部位也應該會受傷，而原告卻僅主張下肢凍傷，顯不合事理，又凍傷之病程約需1至
3個月始能確定是否截肢，原告卻在2週內病情急速惡化致截肢，亦與凍傷之病程有間，足認原告之截肢應係其本身糖尿病而非外來意外事故所致，則原告請求給付殘廢保險金，於法無據等語作為抗辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
丙、得心證之理由：
一、原告主張如上開甲、㈠所載以及原告於94年9月10日、9月20日進行右膝下及左膝下全部截肢等事實，暨被告主張依中國人壽團體意外傷害單條款第5條、康健人壽團體意外傷害保險第5條及國泰人壽平安保險附約第2條、第15條約定，必須被保險人因遭受意外傷害事故，致其身體受傷害而致殘廢時，始得請求給付殘廢保險金等事實，為兩造所不爭執，堪信為真實
二、原告主張其雙足膝下全部截肢係因凍傷所致乙節，為被告否認。查依原告與各被告間所定上開保險契約條款約定，原告於契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故，致其身體殘廢時，各該被告始依照契約約定，給付保險金，則上開約定係保險給付請求權發生之要件，依舉證責任分配原則，被保險人即原告自應就此權利發生之事實即其遭遇外來突發之意外傷害事故，及此意外傷害事故與其殘廢間有相當因果關係負舉證之責任。原告雙足自膝下全部截肢乙事固為兩造所不爭，惟原告與各被告間均約定保險事故係原告遭遇外來突發之意外傷害事故致殘廢（或死亡）始足當之，則原告就此事實之發生，即應負舉證之責任。而足部截肢之造成因素多端，例如因交通事故所致創傷性截肢、因足部感染而致截肢等均是，殊難單憑一截肢之事實即推認已有保險事故之發生。是本件應由原告就首揭之事實負舉證之責任，若原告不能舉證證明，以證實該事實為真實，則縱被告抗辯原告雙足膝下截肢係因糖尿病所致乙節不能證明，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例參照）。
三、查原告所提出永吉診所出具之診斷證明書內固有「疑似凍傷」之記載（見本院卷第36頁），惟查本院向該診所調取之原告病歷內卻無關於凍傷之任何記載（見本院卷第211頁），則上開診斷證明書關於「疑似凍傷」之記載，似為無據，況該證明書亦僅記載「疑似凍傷」，並未確定診斷為凍傷，自難據以認定原告於94年9月1日就醫時，其足部有遭受凍傷之事實。蔡秀逸外科婦產科、營新醫院及中和紀念醫院所出具之診斷證明書則分別記載病名為：「右腳及左腳底腫痛積水泡，組織壞死發燒，經清創治療，疑似敗血症」、「兩足足底外傷感染並筋膜軟組織壞死、糖尿病」、「雙側糖尿病足、高血壓」（見本院卷第37頁、第58頁、第59頁），均未有凍傷之診斷，至慈濟大林分院出具之診斷證明書亦記載病名為：「雙足壞死性筋膜炎、敗血症、糖尿病」（見本院卷第38頁），本院調取原告在中和紀念醫院、慈濟大林分院、蔡秀逸外科婦產科診所、永吉診所及營新醫院之病歷，其內亦均無凍傷之診斷（見本院卷第74至第102頁、第104頁至第151頁、第202頁、第211頁、第222頁至第268頁），此外原告又未提出其他證據供本院斟酌，則其主張自難以採信。況凍傷是人體遭受低溫侵襲後所發生之損傷，通常須長時間不間斷暴露於低溫之環境中，例如在雪地或極地行走等長時間繼續地處於低溫且不易取得溫暖環境之情況，該凍傷始易構成組織壞死致須截肢之程度，原告雖從事低溫冷凍工作，但除上班時間外，並不須長期間繼續性暴露在該低溫環境中，且被告若因在該低溫環境下工作，則應係全身而非僅足部暴露在該環境中，若有凍傷，則應包含其他好發部位，例如手指、耳鼻及臉頰等處，但原告之上開部位均無凍傷情形，亦與凍傷之通常情形不合，益見原告之主張為不可採。
四、原告既不能證明其雙足膝下截肢係因凍傷此項意外傷害事故所致，則原告主張其因意外傷害事故致殘廢，自不可採。從而，原告依保險契約之約定，請求被告康健人壽公司、國泰人壽公司、中國人壽公司應各給付原告300萬元、120萬元、100萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回之。
丁、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國97年1月10日
民事第一庭法官林望民以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國97年1月10日
書記官陳慶時