裁判字號：臺灣高雄地方法院109年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國109年10月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決109年度保險字第9號原告 邵佳慧 訴訟代理人 鄭凱元 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 林憲一 當事人間給付保險金事件，本院民國109年9月30日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國105年3月23日向被告公司投保新真安心住院醫療終身保險（保單號730156）並附加新全方位傷害保險附約、新好骨力傷害保險附約（下合稱系爭保險契約）。原告自103年8月8日起服務於國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院），於104年12月1日調職至燒傷加護中心，職務內容包含實行抽痰、噴霧治療、支氣管鏡檢查、氣管造口手術等可能使病患產生飛沫之治療措施，原告任職期間，每年均定期進行全身健康檢查，包含胸部X光檢查，迄至106年3月前，胸部X光檢查結果均顯示無異狀，周遭親友及同事亦均無肺結核病患，可排除非職業性肺結核病之傳染途徑。嗣原告於106年3月因腰部疼痛在三軍總醫院就診遭診斷為「第五腰椎/第一薦椎結核菌感染性脊椎炎」，經多次手術治療後，於107年3月22日確定「腰椎側位活動範圍，前屈15度，背屈10度，共計25度之活動範圍」，脊柱遺存顯著運動障害。經查訪始知先前照顧之病患確診為開放性肺結核病患，該病患並在106年12月間隔離治療，可見原告遭傳染結核病，非自身存有結核病菌，當屬因外力突發事故，原告得請領之保險金共80萬元。爰依系爭保險契約提起本件訴訟。
並聲明：㈠被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭保險契約均約定保險事故為「意外傷害事故」，即非由疾病引起之外來突發事故所致之失能，作為保險人負給付失能保險金義務之保險事故。原告罹患第五腰椎/第一薦椎脊椎炎係因結核菌感染所致，應屬疾病之內在原因，非外在之意外傷害事故。且原告自105年2月27日起陸續前往成功復健科就診，依三軍總醫院之病歷摘要可知原告於105年11月24日至三軍總醫院復健科就診並主訴雙側下肢麻痺、下背痛數週之久，診斷欄記載疑似腰椎病灶併神經根壓迫，病症原因則勾選疾病，是原告感染結核菌前即有因自身疾病而造成腰椎神經根壓迫及下背痛等情，足見原告腰椎傷勢與意外傷害事故無涉。縱認系爭屬意外傷害事故，亦不符合殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4及7-1-1之給付要件等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項㈠原告於105年3月23日以自己為要保人及被保險人，向被告投保新真安心住院醫療終身保險，並附加系爭保險契約。
㈡原告於106、107年間經診斷患有第五腰椎/第一薦椎結核菌
感染性脊椎炎及肺內開放性肺結核，並因此遺存腰椎屈曲角度約為15度，伸展角度約10度之顯著運動障礙。
四、兩造爭執事項㈠原告因感染結核菌並因此遺存屈曲伸展角度受限之顯著運動
障礙，是否屬系爭保險契約之意外傷害事故？㈡承上如是，原告得請求之保險金為若干?
五、得心證之理由㈠原告因感染結核菌並因此遺存屈曲伸展角度受限之顯著運動
障礙，是否屬系爭保險契約之意外傷害事故？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條本文定有明文。次按意外傷害保險相對於健康保險，意外傷害保險承保意外傷害所致之損失，健康保險則承保疾病所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故，內在原因係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外在事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見(最高法院104年度台上字第1036號裁判意旨參照)。
⒉系爭契約約定均略以：意外事故指由非疾病引起之外來突發
事故，有系爭契約可考(見審訴卷第26、39頁)。原告固主張其感染結核菌並因此遺存屈曲伸展角度受限之顯著運動障礙，係因受感染而來之外力事件，屬於意外事故云云，查：
⑴原告雖提出員工意外事故報告表、診斷證明書為證(見審訴
卷第13至21頁、本院卷第29頁)。惟上開報告表係原告自行填載，非客觀之調查報告，診斷證明書僅足證原告感染結核菌之事實，且107年4月23日診斷證明書記載「…個案暴露資料不完全，無法確認為職業疾病，但其工作暴露為高危險群，無法排除因果關係，可認是執行職務所致疾病」，顯見係因暴露風險推論屬於職業傷害，無客觀事證。再者職業傷害與否與系爭契約意外傷害事故全然不同，非謂職業傷害即等同系爭契約之意外傷害事故，是否構成系爭契約定義之「意外傷害事故」應各別認定。故原告前開所提之事證，均不足以證明屬於系爭契約之意外傷害事故。
⑵原告前在105年2月27日即因下背痛至復健科診所就醫，105
年11月24日就診稱有雙下肢麻痺等情，為兩造所不爭執(見本院卷第94頁)。原告雖稱自105年2月間就診即因結核菌引起，然斯時並未為檢驗，原告提出之105年4月28日體檢報告胸部X光正面檢查亦無明顯異常(見本院卷第55頁)，難認在105年2月27日時已有結核菌感染之象徵。原告又主張係因照顧病患導致感染，該名病患在106年12月隔離治療，而原告未陳明其與該名病患接觸期間為何。縱原告確實係因該名病患或其他病患而感染結核菌，然而任何疾病之感染，例如感冒、漢他病毒及登革熱等等均屬外來性，非人體自帶或自產足以顯示病徵之細菌病毒，而通常一般人均不願感染細菌或病毒，並非個人主觀感受不在其預期內者即屬系爭保險契約約定之意外傷害事故。倘非預期受他人傳染之疾病均屬意外事故，則感冒等呼吸道疾病或遭病媒蚊叮咬均可屬之，意外傷害事故與健康保險疾病將無二致，無從區分，亦與系爭保險契約明文記載「非疾病引起之外來突發事故」約定相悖。
⒊綜上所述，即使原告主張係因他人傳染結核菌罹病為真實，
亦非屬系爭保險契約約定之「非疾病引起之外來突發事故」之意外傷害事故不符，原告主張保險事故發生請求理賠，自無理由。
㈡承上如是，原告得請求之保險金為若干?
原告因感染結核菌並因此遺存屈曲伸展角度受限之顯著運動障礙非系爭保險契約之意外傷害事故，故原告病徵應符合給付表之哪一款項，不再贅述，附此說明。
六、從而，原告依系爭保險契約被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息無理由，應予駁回。原告假執行之聲請因訴之駁回而失所附麗，併予駁回之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核不影響本件結論，爰不一一論述。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國109年10月21日
民事第七庭法官楊詠惠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年10月21日
書記官蔡佩珊