裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第14號判決
裁判日期：民國94年10月26日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00014號原告甲○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人己○○
戊○○丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年10月22日勞訴字第0930042060號訴願決定（發文日期：93年11月3日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以高雄市政府環境保護局為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因2尖瓣嚴重回流及心房撲動致殘，於民國（下同）92年5月29日檢據申請職業病殘廢給付。案經被告審查，以原告所患未符勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃以92年9月18日保給殘字第09260222190號函核定否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年2月3日
（92）保監審字第4768號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」案經被告重新審查，仍認原告未達殘廢給付標準，不符勞工保險條例第53條規定，乃以93年3月24日保給殘字第09360235800號函（下稱原處分）否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年7月6日（93）保監審字第1606號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉應命被告作成核原告付新臺幣140萬元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈被告之胸腔心臟專科醫師僅有1名，故原處分所據專科醫
師判定，與前核定之專科醫師為同1人，明顯違反迴避條款之立法精神。據行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）出具之勞工保險殘廢診斷書及被告93年2月12日保給殘字第09310026520號函覆可證：⑴高雄榮民總醫院出具之殘廢診斷書為真實，絕非偽造造假；⑵原告之病症心臟機能重度損害，有心臟病且需扶杖行走，大部分時間需臥床，且沐浴更衣需人扶助等身體障害狀態之殘廢等級為真實，並無任何虛偽；⑶所謂心臟超音波數值LVEF在正常範圍內於2尖瓣回流之心臟病患者甚為常見，原因為心房回流血液又重灌注左心室造成EF值假象正常，原告之超音波即出現假象正常；⑷據 劉俊鵬 醫師數十年長期心臟專科之臨床經驗，有10%的心臟病患者生活能力有限制（即殘廢），但其LVEF數值等尚在正常範圍內（因假象正常）；故原告之殘廢等級顯已符合勞工保險殘廢給付標準表之「胸腹部臟器」系列第45項障害項目，為第2等級殘廢，給付標準為1,000日。
⒉原處分卷附之原告心臟超音波檢查報告內，劉俊鵬醫師親
筆記明：「…2尖瓣閉鎖不全會造成EF假象正常，請勿以EF65%而誤判患者功能尚佳」，以預防醫師被超音波之EF值誤導而作出誤判，此亦經原告向醫界多方查詢屬實；且EF值僅為心臟醫學一百多項參考數值之1種，以美國紐約心臟醫學會之功能等級表（即日常生活功能指數）為例，勝於EF值的數據比比皆是，該數值皆僅能提供參考而已；又遍查所有勞工保險相關法規，並無關於EF數值須達若干始符給付標準之規定，且於勞工保險殘廢給付標準表就胸腹部臟器障害等級之審定規定，須將症狀綜合衡量，顯係不以某些數值、數據為判斷準則，且唯負責臨床診斷治療之醫師方有可能綜合衡量，是以須由實際負責臨床診斷治療的醫師開立殘廢診斷書。
⒊本件出具勞工保險殘廢診斷書之劉俊鵬醫師為高雄榮民總
醫院心臟內科主任，足稱我國醫學界心臟科權威泰斗之一，其自89年為原告治療、診察心臟病至今已逾5年，對原告之心臟病情瞭若指掌，其所開立的殘廢診斷書自具專業性與可靠性；而被告外聘之專科醫師從未見過原告，僅憑同樣的書面資料即為心臟功能正常之判定，難以信服，是勞工保險監理委員會及被告之專科醫師所為顯然於法無據，且有違勞工保險殘廢給付標準表就胸腹部臟器障害等級所定「須將症狀綜合衡量」之審定原則。
⒋嗣於93年12月中旬原告至行政院國軍退除役官兵輔導委員
會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院），經專長與專攻心臟超音波、心臟血管血流動力學、心臟血管流行病學、現任陽明大學醫學系系主任之 陳震寰 教授（其乃具心臟血流專門醫學知識之專家）診察並進行核子醫學心臟超音波掃瞄後，原告之LVEF數值為38%、LVIDd數值為69mm、左心房依然嚴重擴大、LAD高達71mm、肺壓仍高達55mmHg，並有臺北榮民總醫院之診斷證明書可稽，再證原告之心臟殘障，並推翻被告之專科醫師之錯誤認定。
⒌原處分係依據勞工保險監理委員會93年2月3日92保監審字
第4768號審定書，該審定書撤銷被告前次核定，並針對原告心臟功能數值何以於正常範圍內，惟與殘廢診斷書之記載相距甚遠，要求被告函詢高雄榮民總醫院以釐清原因，再予認定所患殘廢程度。而高雄榮民總醫院亦已明確回覆、詳細說明該原因，並證實原告之身體障害狀態。被告稱依行政院衛生署89年3月7日衛署字第89013119號函釋，委託特約醫師審查，據醫師見解所為之核定應無不當云云，已悖離上開審定書之意旨。又訴願決定、爭議審定及原處分就此有利原告之高雄榮民總醫院函覆未予採納，亦未說明不採之理由，已違反行政程序法第9條、第10條、第36條等規定；且訴願決定、爭議審定及原處分顯與卷內證據不符，參照司法院解釋及最高法院諸多判例，為證據上之理由矛盾，顯然違背法令。
㈡被告主張之理由：
⒈原告以因2尖瓣嚴重回流、心房撲動成殘檢據申請殘廢給
付，案經被告將原告所送殘廢診斷書併同所調閱原告於高雄榮民總醫院病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見認︰「病人心臟功能目前尚在正常範圍內，目前尚未達心臟殘障標準」。被告乃以原告所患未符請領規定而核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」。案經被告向高雄榮民總醫院函詢原告病況並調閱相關病歷資料，該院以病歷資料查詢函覆表覆以：「患者主病變為重度2尖瓣回流，左心房嚴重擴大，門診長期使用利尿劑、強心劑及抗凝劑，日常生活功能介於3度左右…，本人長期做心臟專科，可感到約10%生活能力有限制，但其EF值尚在正常範圍。」案被告將所調閱相關資料再行送請被告特約專科醫師審查，其審查意見認︰「由所附資料，病人之LVEF65%（60%以上為正常）、LVIDs為32mm（正常為20-30mm，仍在正常範圍）、LVIDd為54mm
（正常為35-57mm），仍在正常範圍，病人之心臟功能未達殘障標準」。據此，被告乃認定原告目前心臟功能未達殘廢給付標準，而以原處分否准所請殘廢給付，依法並無不合。
⒉按殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月1
7日衛署醫字第89013119號函釋說明3規定：「惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」復按殘廢給付申請之是否已達殘廢標準及其等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。查本案之審查，經被告再次發函向高雄榮民總醫院詢問原告詳細病況，該院以病歷資料查詢函覆表回復，其記載內容如前揭所述。原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會據專業醫師審查意見略以︰「由心臟超音波檢查，顯示心臟功能尚在正常範圍，未達殘障標準。」而審定申請審議駁回。則本案既經被告及勞工保險監理委員會專科醫師審查，均認原告心臟功能尚在正常範圍，則被告依專科醫師醫理見解據為核定，於法自屬有據。
⒊原告嗣後於臺北榮民總醫院進行心臟功能檢查，其檢查結
果所得諸項數據非於正常範圍內，惟勞工保險殘廢給付之核定係以審定成殘時之殘廢詳況為據，原告於93年12月中旬所為檢查報告資料，並不得據以認定為其92年5月27日開具殘廢診斷書時之殘廢程度。又本案原告已於92年7月15日退職退保，並經被告核付23個月老年給付在案。
理由
一、原告主張：⒈據高雄榮民總醫院出具之勞工保險殘廢診斷書及被告93年2月12日保給殘字第09310026520號函覆，可證原告心臟機能重度損害，有心臟病且需扶杖行走，大部分時間需臥床，且沐浴更衣需人扶助等身體障害狀態之殘廢等級為真實，並無任何虛偽。所謂心臟超音波數值LVEF在正常範圍內於2尖瓣回流之心臟病患者甚為常見，為心房回流血液又重灌注左心室而假象正常，原告之超音波即出現假象正常，原告之殘廢等級顯已符合勞工保險殘廢給付標準表之「胸腹部臟器」系列第45項障害項目第2等級殘廢。⒉原處分卷附之原告心臟超音波檢查報告內，劉俊鵬醫師親筆記明：「…2尖瓣閉鎖不全會造成EF假象正常，請勿以EF65%而誤判患者功能尚佳」，以預防醫師被超音波之EF值誤導而作出誤判，又遍查所有勞工保險相關法規，並無關於EF數值須達若干始符給付標準之規定，且於勞工保險殘廢給付標準表就胸腹部臟器障害等級之審定規定，須將症狀綜合衡量，故須由實際負責臨床診斷治療的醫師開立殘廢診斷書。⒊本件出具勞工保險殘廢診斷書之醫師，對原告之心臟病情瞭若指掌，其所開立的殘廢診斷書自具專業性與可靠性，而被告及勞工保險監理委員會外聘之專科醫師從未見過原告，僅憑同樣的書面資料即為心臟功能正常之判定，難以信服。⒋嗣於93年間原告至臺北榮民總醫院接受核子醫學及心臟超音波掃瞄後，原告之LVEF數值為38%、LVIDd數值為69mm、左心房依然嚴重擴大、LAD高達71mm、肺壓仍高達55mmHg，並有臺北榮民總醫院之診斷證明書可稽，再證原告之心臟殘障，並推翻被告之專科醫師之錯誤認定。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第54條規定，求為判決如聲明所示云云。
二、被告則以：原告以因2尖瓣嚴重回流、心房撲動成殘檢據申請殘廢給付，案經被告將原告所送殘廢診斷書併同所調閱原告於高雄榮民總醫院病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見認︰「病人心臟功能目前尚在正常範圍內，目前尚未達心臟殘障標準」，被告乃以原告所患未符請領規定而核定不予給付，原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」案經被告向高雄榮民總醫院函詢原告病況並調閱相關病歷資料，該院以病歷資料查詢函覆表覆以：「患者主病變為重度2尖瓣回流，左心房嚴重擴大，門診長期使用利尿劑、強心劑及抗凝劑，日常生活功能介於3度左右…，本人長期做心臟專科，可感到約10%生活能力有限制，但其EF值尚在正常範圍。」被告將所調閱相關資料再行送請被告特約專科醫師審查，其審查意見認︰「由所附資料，病人之LVEF65%（60%以上為正常）、LVIDs為32mm（正常為20-30mm，仍在正常範圍）、LVIDd為54mm（正常為35-57mm），仍在正常範圍，病人之心臟功能未達殘障標準」。據此，被告乃認定原告目前心臟功能未達殘廢給付標準，而以原處分否准所請殘廢給付，依法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第45項障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」為第2等級殘廢，給付標準1000日。同系列第47項障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第7等級殘廢，給付標準440日。同系列第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者」為第12等級殘廢，給付標準100日。同系列附註一規定：「胸腹部臟器：（一）胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈…等…」附註二規定：「胸腹部臟器障害之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12等級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」
四、原告原為勞工保險為被保險人，以其因2尖瓣嚴重回流及心房撲動致殘，於92年5月29日檢據申請職業病殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險給付申請書、高雄榮民總醫院92年5月27日出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
五、本件之爭執，在於原告是否符合勞保殘廢給付標準表之第45項第2等級之殘廢程度？經查：
㈠依高雄榮民總醫院92年5月27日掣給同日審定成殘之殘廢診
斷書記載：「傷病名稱：2尖瓣嚴重回流，心房撲動。治療經過：患者長期門診，第2度心衰竭，並建議開刀。殘廢部位：未載。殘廢詳況：心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困難症狀。需扶杖行走，大部分時間需要臥床，大小便可自理，沐浴更衣需人扶助。」惟參以原告於該院之病歷資料，其92年8月6日心臟超音波檢查報告顯示，原告之LVEF65%（60%以上為正常），LVIDs為32mm（正常為20-35mm），LVIDd為54mm（正常為35-57mm），尚在正常範圍。主治醫師固於該心臟超音波檢查報告註記：「此患者為風濕性2尖瓣膜重度閉鎖不全，肺壓兩年內上升至55mmHg，左心房重度擴大日常功能在第3級衰竭，因2尖瓣閉鎖不全會造成EF假象正常，請勿以EF65%而誤判患者功能尚佳。」惟再經被告向該院函詢原告病況並調取相關病歷，經該院以93年2月26日高總管字第0930001559號函附病歷資料查詢函覆表，由同一主治醫師記載：「患者主病變為重度2尖瓣回流，左心房嚴重擴大，門診長期使用利尿劑、強心劑及抗凝劑，日常生活功能介於3度左右…，本人長期做心臟專科，可感到約10%生活能力有限制，但其EF值尚在正常範圍。」足見原告目前心臟功能，尚在正常範圍，依醫學上之證明，綜合衡量並不符合勞工保險殘廢給付標準表第45項第2等級「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，或第47項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」第7等級或第52項「胸腹部臟器遺存障害者」第12等級。
㈡本件經被告將上開殘廢診斷書及原告病歷資料送請特約專科
醫師審查，第1次意見為：「病人心臟功能目前尚在正常範圍內，目前尚未達心臟殘障標準。」第2次意見為：「由所附資料，病人之LVEF65%（60%以上為正常）、LVIDs為32mm（正常為20-30mm，仍在正常範圍）、LVIDd為54mm（正常為35-57mm），仍在正常範圍，病人之心臟功能未達殘障標準。」及勞工保險監理委員會亦送請特約專科醫師審查，意見為：「由心臟超音波檢查，顯示心臟功能尚在正常範圍，未達殘障標準。」各有審查意見表附原處分卷及原審定卷可稽，均同此見解。原告主張其殘廢等級已符合勞工保險殘廢給付標準表之「胸腹部臟器」系列第45項障害項目第2等級云云，並不可採。
㈢按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第
76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。又心臟是否遺存障害，依醫理需經心臟超音波檢查，本件既經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止所做之心臟超音波檢查、殘廢診斷書及病歷資料予以審核，其審核程序並無違法。原告主張依其所提出勞工保險殘廢診斷書之記載已符合第45項第2等級，被告即應作成該等級之核定云云，有所誤解，自不足採。
㈣至於原告提出其於93年12月中旬臺北榮民總醫院核醫部影像
處理報告單：「LVEF:38%（normalrange:＞50%）」，心臟超音波檢查報告單：「LVIDd為69mm，LVIDs為34mm，LAD71mm，RSVP55mm」，及診斷證明書記載：「風濕性心臟病，嚴重2尖瓣閉鎖不全合併嚴重左心室功能異常。醫師囑言：建議接受瓣膜修補或人工瓣膜置換術治療。」主張其多項檢查結果數據非在正常範圍內云云。惟本件原告係於92年5月28日檢據申請殘廢給付，被告以高雄榮民總醫院審定成殘時點（92年5月27日）即治療終止時之心臟殘廢詳況為審核依據，並無不合，上開原告於93年12月中旬所為檢查報告資料及證明書，並不得據以認定為其92年5月27日開具殘廢診斷書時之殘廢程度。又本件原告已於92年7月15日退職退保，並經被告核付23個月老年給付在案，有勞保老年給付資料表附原處分卷可稽，併此敘明。
六、綜上所述，原處分認原告未達殘廢給付標準，不符勞工保險條例第53條規定，否准所請殘廢給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
七、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年10月26日
第三庭審判長法官王立杰
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年10月26日
書記官陳幸潔