裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第824號判決
裁判日期：民國98年07月23日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第824號原告甲00000000訴訟代理人 高進發 律師
蔡振修 律師被告中央健康保險局代表人乙○○代理總經理訴訟代理人 吳榮昌 律師
林佳妙 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年2月1日衛署訴字第0960066534號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審議審定及重為核定關於罰鍰部分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔貳分之壹，餘由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告於全民健康保險特約期間，經被告中區分局（以下簡稱中區分局）於95年7月18日至95年8月15日派員訪查原告及保險對象結果，發現原告涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，遂依全民健康保險法（以下簡稱健保法）第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱健保醫事機構特約及管理辦法）第66條第1項第9款等規定，於95年11月16日以健保中字第0950065626號函，課處原告虛報醫療費用2倍罰鍰計新臺幣（下同）108,400元及停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核結果，未獲准變更。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，經該會於96年10月18日以（96）權字第18855號審定書審定「原核定關於罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定，其餘申請審議駁回在案。」。嗣經被告重新核算2倍罰鍰金額為70,900元，另自97年1月1日起至97年1月31日止執行停止特約。原告仍未甘服，提起訴願，經被告同意暫緩執行（即停止特約一個月部分之處分，但嗣於97年4月30日執行完畢），惟亦遭決定駁回，原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、原審定及重為核定關於罰鍰部分均撤銷；並確認被告所為停止特約一個月之處分為違法。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：本件被告以經其於95年7月18日至95年8月15日派
員訪查原告診所及保險對象結果，發現原告診所涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，遂課處原告虛報醫療費用2倍之罰鍰，並停止特約1個月，是否於法有據？㈠原告主張之理由：
⒈查本件病患實際就診之時間在95年3月14日至5月30日，而
被告實際訪查之時間卻係在95年7月18日至8月15日，二者相隔2至5個多月。其間病患或有至其他診所就診，或因其過程或處置或拔牙，致造成牙齒之損壞，亦未可知。又查若病患刷牙之方法不對，或刷牙過分用力、或使用牙籤剔牙、或使用牙線或鐵線等等都會使牙齒之三面填補變成雙面填補或單面填補或填補物全部脫落。況依被告之內規，訪查時間一般在30天至40天內完成；至依彰化縣牙醫師公會98年5月18日（98）彰牙醫潓字第098號（以下簡稱彰縣牙醫師公會98年5月18日函）及全聯會全民健保牙醫門診總額中區分區執行委員會函則認為應在三個月內為宜，被告自不能以其實際訪查時之結果作為原告違規之依據。⒉次查牙齒之填補物難免脫落，致「三面充填變成兩面充填或變成單面充填或充填物完全脫落」，茲陳述如下：
①查爭審會就編號3、歐姓病患於其審定書載明：「未有
任何填補物，當然有可能如病人表示，補完1-2天就掉下來」等語，可見牙齒之填補物會掉落，被告並同意就歐姓病患部分，不課處原告罰鍰。
②次查被告初核就編號6、林姓乙亦以：「治療後不到一
週內牙齒粘貼物就掉落，有向醫師抱怨，但未再粘補回去」等語，足證牙齒粘貼物會脫落。
③又牙齒之填充物會掉落而發生「三面充填因脫落變成兩
面充填或變成單面充填或充填物完全脫落」，此有彰化縣牙醫師公會98年5月18日函及全聯會全民健保牙醫門診總額中區分區執行委員會函影本各一份可稽。
綜上所述，有關爭審會之審查決定或 榮總 之鑑定報告悉以被告於受訪對象在原告就診相隔2至5個多月後再去訪查、或病患回芳華診所補綴時所拍攝之照片為據，惟查牙齒之填充物既會脫落，則被告所認其受訪對象之牙齒是否為三面填補、二面填補或單面填補或全未填補，自失所據，依刑法「毒樹毒果理論」，被告對原告所為停業一個月之處分，顯然違法。
⒊又查關於被告所查核之9位保險對象，被告之「初核」、
「被告醫師訪視結果」、「爭審會審查意見」及榮總之「鑑定報告」結果，均有所不同，茲分陳如下：
① 陳先化 部分：
⑴查爭審會審定書附表所載「被告醫師訪視結果」及「
本會審查意見」暨「榮總鑑定報告」，均認有填補治療，並非被告被告所稱未作任何填補治療，被告之初核，顯然錯誤。
⑵次查原告提供陳先化之彩色照片，其中44、35牙位明
顯有其他醫療機構填補之白色不明物，與原告診所所填補之牙齒顏色為截然不同之顏色及材料。且查原告診所於95年4月4日病歷首頁亦記載「陳先化有在高雄接受治療」，是被告審查醫師明顯未依證據認定事實。
⑶又查爭審會審定書附表所載「保險對象陳姓甲」、「
健保局醫師訪視結果」所指：「＃15、＃45未見有任何填補物」，但爭審會之「本會審查意見」卻予推翻，認有「單面填補」，足見被告醫師訪視不實。
⑷且依原告所提陳先化之口腔內攝影照片，都有記載申
報為MBD（即M近心，B頰側面，D遠心）三面充填，即顏色呈黃色之部分均是，並非單面填充，爭審會之審查意見，亦有不實。
⑸又原告於被告訪查後，從未治療過陳先化，則被告所
謂陳先化＃44、#45牙頰側為「新近之樹脂填補」，究從何而來？被告應負舉證責任，不可扭曲事實，致誤認原告有浮報健保費之情形。
② 魏水愁 部分：
本件被告雖略以「又查原告於申覆時所檢附照片影像，經勘驗其殘根有新近之填補樹脂，與被告原訪查所勘驗明顯不同」云云，然爭審會審定書在其附表「本會審查意見」卻又略以：「由申請人及訪視所見之照片，全口皆為殘根，應無填補」云云，是被告之主張顯有錯誤。
觀原告所提魏水愁口腔內攝影照片，即可發現牙根上確有填補，是爭審之審查意見有所不實。另榮總鑑定報告認定16牙位可視為三面充填、31牙位已遭拔除，無法鑑定，是不能認為原告虛報，以上均與爭審會審查意見不同，故原告所提之魏水愁牙位之填補診療及其切結書，應屬實在。
③歐過月部分：
⑴經查自被告訪查及審查醫師實地勘驗結束以後，原告
從未再對歐過月施以任何治療，是被告所稱「新近之樹脂填補」，即係原告醫師原所為之填補。況就歐過月其口腔內攝影完成，有訴外人 歐來添 （該社區理事長）與 許江濱 （芳苑鄉公所民政課課長）等可為見證，有95年11月29日證明書可稽。
⑵又依原告所提供的照片，清楚可見填補物依然存在，
而爭審會審定書審定理由亦略以「．．．令本會醫療專家審查認為歐姓保險對象部分可能如病患表示補完1-2天掉落，應為單面充填，非被告訪視結果為無任何填補物。（２）關於兩倍罰鍰部分：此部分經本會醫療專家審查認為歐姓保險對象部分可能如病患表示補完1-2天掉落．．．」，與被告所稱「經勘驗前該牙齒頸部為新近之樹脂填補，與被告原訪查所勘驗有明顯不同」云云．顯係相互矛盾，是被告之主張委不足採。是原告所提出申報牙位之填補診療及檢附病患歐過月之切結書自屬實在。另查因歐過月表示補完牙齒後1-2天掉落，故被告就此部分已不予處罰，併予敘明。
④ 蔣來旺 部分：
⑴依原告所提之照片，可見蔣來旺＃41、＃42及＃43
牙位均有填補。且查爭審會審查意見亦認有填充物，足見被告之訪談記錄所載不實。
⑵惟查爭審會審查意見係略以：「由醫師提供之照片1
、2、3，可見應為單面充填，而非三面充填。」云云，經比對原告所提之照片，可以看出牙齒之前面、頰側面及上面（咬面）均有黃色之填充物，是爭審會之意見亦有不實，難謂合法。
⑤ 林金龍 部分：
⑴經查林金龍已向被告人員及訪查醫師說有補牙填補，
補上下兩排牙齒，惟被告仍主張林金龍牙位11、31未見有任何填補物，顯與事實不符，難謂合法。⑵次依原告所提出林金龍口腔內攝影之照片，詳細核查
牙齒上黃色之部分，即可知＃13、＃21、＃22、＃
31、＃32、＃33、＃41、＃43均有三面填充，並非審查醫師及爭審會審查意見所載只有單面、雙面填充而已。
⑶又查榮總之鑑定報告認定林金龍13、34牙位無法排除
為三面充填，而42牙位則係無相關照片可資鑑定，亦顯與爭審會之意見不符，益徵原告所提出之病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，足可採信。
⑥ 林茶 部分：
⑴被告雖略以「林姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗
，其牙位22、31、32、33、43未見有任何填補物」云云，惟查爭審會審定書則係載明牙位22、31、32、33、43均有單面填補，足證被告所為主張不實，不能採信。
⑵又爭審會審定書並以被告提供之照片皆非診所申報之
牙面，無法供有力證據」等語，益徵被告之主張均不能採信。
⑶再查爭審會審查意見略以：「13、21、34、35、36、
41、44、45牙為單面樹脂填補物。」等語，依原告所提出林茶口腔內攝影照片，可證上述牙位均有三面填補，爭審會未詳加認定，顯有誤解。
⑷另查榮總鑑定報告認定36牙位沒有照片可資鑑定，亦顯與爭審會之意見不符。
⑦ 康玉珠 部分：
被告雖以「康姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗其牙位24、25、26、27、41、42、43未見有任何填補物」云云，惟依爭審會審查意見記載「經比對被告訪視記錄及申請人提供之照片1，可見牙位＃34為金冠，此為唯一吻合之處，由診所提供之照片，＃24、＃25、＃26、＃
27、＃41、＃42、＃43應為單面充填」等語，足見被告所主張上述牙位未有任何填補物，顯有錯誤。又依原告所提康玉珠提出口腔內攝影照片，可知上該牙位應有三面充填（即黃色部分），亦即爭審會所提審查意見，仍與事實不符。
⑧ 吳秀英 部分：
⑴經查吳秀英＃24牙為缺牙，此有口腔內照片可證。又
原告已於94年12月23日申報14牙複合樹脂雙面填補費用，然依中央健康保險局醫療費用支付標準規定，同顆牙申報複合樹脂充填，恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填費用。惟查，原告並非因此將14牙故意繕打為24牙，而係因行政作業疏失所致，是被告不應將之列為虛報。
⑵至爭審會審查意見所載：「但由診所提供之病歷影本
，在前一日（94年12月23日）病歷上已申報＃14雙面充填，故不足以採信」等語，其中「前一日（94年12月23日）」應為「前一年」之誤，特予說明。
⑶另查榮總之鑑定報告對於24牙位認定無法鑑定，與爭審會之意見不合。
⑨ 陳作霖 部分：
被告雖略以「陳姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗，其37牙為單面樹脂填補物。」云云，惟查，依原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗37牙應有B（側面）、O（咬面）雙面填充物，是被告及爭審會之主張，均與事實不符。又榮總之鑑定報告對於37牙位認為無法鑑定，亦與爭審會之意見不符。
⒋再查被告雖有依據爭審會之審查意見而更改處罰為
70,900元，惟因榮總之鑑定報告又已推翻爭審會部份審查意見，經被告重新認定應課處原告之罰鍰為57,700元或56,900元。然此金額仍有錯誤，茲分述如下：
①編號1、陳先化之44牙，榮總鑑定認定可能有填補物脫落，無法鑑定，但被告仍認定虛報400元，應予剔除。
②編號2、魏水愁之31牙已拔除，榮總已無法鑑定，被告
不能依爭審會意見認原告未填補而虛報1,050元，該1,050元應予剔除。
③編號5、林金龍之42牙，榮總無照片鑑定，亦即無法鑑
定，被告不能依爭審會意見而認原告虛報600元，應予剔除。
④編號6、林茶之36牙，榮總無照片可予鑑定，被告不能
依爭審會意見而認原告虛報400元，應予剔除。⑤編號8、吳秀英之24牙，榮總認為無法鑑定，被告不能
依爭審會意見，仍列為虛報600元，應予刪除。⑥編號9、陳作霖之37牙，榮總認為照片不清晰，無法鑑定，被告仍依爭審會意見列為虛報200元，應予剔除。
綜上所述，應剔除之金額合計為3,250元，則依被告所重新計算之虛報金額28,850元再減去3,250元，祇剩下25,600元，是罰鍰應此金額之二倍，即51,200元。
⒌末查榮總之鑑定，並未審酌原告對於被告實地訪視照片所註明原告之意見，茲分陳如下：
①編號1、陳先化部分，原告有註明⑴牙位11及21舌側未
申報；⑵牙位14、15、16咬合面未申報；⑶牙位24、25、26咬合面未申報；⑷牙位22舌側面未申報；⑸牙位44、45咬合面未申報；⑹牙位45顎側面未申報。②編號2、魏水愁部分：⑴前牙下顎已到他診所拔除；⑵牙位14、15牙脊未申報。
③編號3、歐過月部分，因已不處罰，其未審酌部分不予贅述。
④編號4、蔣來旺部分：⑴牙位33、34、35未申報；⑵牙位42舌側面未申報。
⑤編號5、林茶部分：⑴牙位42、43舌側面未申報；⑵牙
位43、44咬合面、舌側面未申報；⑶牙位31、32舌側面未申報；⑷牙位33、34舌側面未申報；⑸牙位12頰側面未申報；⑹牙位24舌側面、咬合面未申報；⑺牙位22、23舌側面未申報。
⑥編號6、林金龍部分：⑴牙位21、22舌側面未申報；⑵
牙位35咬合面未申報；⑶牙位33舌側面未申報；⑷牙位
31、41舌側面未申報；⑸牙位33、34咬合面未申報；⑹牙位44、45咬合面及舌側面未申報；⑺牙位43舌側面未申報。
⑦編號7、康玉珠部分，被告並無提供照片。
⑧編號8、吳秀英及編號9、陳作霖因榮總均認定無法鑑定，應予剔除。
綜上所述，本件被告以病患就診後約2至5個多月之訪談內容作為認定原告違約之證據，難謂合法。而原告就填補部分未申報者，既經被告提出照片予以證實，被告即應加以審酌，並以抵充被告所主張之原告之虛報，才係公平合理。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保
險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：（
九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。）」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」、分別為原告95年3月至95年5月底行為時健保法第72條、行為時健保醫事機構特約及管理辦法第66條第1項第9款、第70條所明訂。又依兩造於94年7月20日所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱健保特約醫事機構合約）第22條規定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定（九十五年二月八日修法後改列六十五條、六十六條及六十七條）情事之一者，甲方應分別予以扣罰二倍違規部分之醫療費用、停止特約或終止特約。」，合先敘明。
⒉查本件經被告於95年7月18日至同年8月15日派員訪查原告
及9位保險對象，並經被告專業審查牙醫師實地勘驗陳姓等9位保險對象口內牙齒治療狀況，發現渠等口內牙齒治療狀況與原告申報狀況不符（未見填補物或填補面數不符），原告涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，此有保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷及被告業務訪查問紀錄等資料可稽，其違規事實足可認定，被告依前揭規定予以處分，並無不合。
⒊本件原告雖以事實並非如訪查紀錄所載，係受訪之保險對象記憶失真，並提出保險對象出具之證明書為證，惟查：
①本件之受訪保險對象係屬抽查性質，立場客觀無利害關
係；而被告之訪查人員亦與原告素不相識，並無偏頗之虞，受訪對象之原受訪說辭在未受干擾之下，依渠等自由意志陳述且簽名確認，內容詳細清楚，應屬真實可信。且參照行政法院（現改制為最高行政法院）87年度判字第2778號判決意旨，該訪查紀錄係屬由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正。茲將受訪對象之受訪重要內容整理如下，並予說明：
⑴陳姓保險對象於95年7月27日受訪時，明確指稱其接
受原告所提供之牙科巡迴醫療服務時，確實未作填補治療，且該期間係在高雄醫大附設醫院接受治療；又查原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗其11、13、
14、15、16、21、22、23、24、25牙仍只見頰側之填補，44、45牙頰側為新近之樹脂填補，原告所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。
⑵魏姓保險對象指稱其接受原告提供之牙科巡迴醫療服
務時，已是全口假牙僅存一些殘根，所以僅稍作點藥、洗牙，每次上治療檯約5分鐘；又查原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗其殘根有新近之填補樹脂，與被告原訪查所勘驗明顯不同，原告所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不附，不足採信。
⑶歐姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗，其牙位31、
32、33、34、23、24、25、26、41、42未見有任何填補物，又查原告於申複時所檢附影片影像，經勘驗前開牙齒頸部為新近之樹脂填補，與被告原訪查所勘驗有明顯不同，原告所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。
⑷蔣姓保險對象指稱其接受原告提供之牙科巡迴醫療服
務時，醫師說左上有1顆牙蛀洞要填補，下門牙處則沒有填補，又查原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗為43牙有新近之樹脂填補，餘41、42牙未見填補跡象，原告所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。⑸林姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗，其牙位11、
31未見有任何填補物，41牙為銀粉填補物，未見樹脂填補物，21、22、23、32、33、42、43牙為單面樹脂填補物，13、24、34牙為雙面樹脂填補物，原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗前開牙位之樹脂填補面數不足所申報之面數，原所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。
⑹林姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗，其牙位22、
31、32、33、43未見有任何填補物，13、21、34、35、36、41、44、45牙為單面樹脂填補物，原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗前開牙位之樹脂填補面數不足所申報之面數，原告所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。
⑺康姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗，其牙位24、
25、26、27、41、42、43未見有任何填補物。原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗前開牙位之頰側有樹脂填補，明顯與被告原訪查所勘驗有所不同，且填補面數不足所申報之面數，原告所稱病患確有接受申報牙位之填補診療暨檢病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。
⑻吳姓保險對象其24牙缺牙，原告於申復稱係行政作業
疏失，將14牙誤繕為24牙。惟查，原告已於94年12月23日申報14牙複合樹脂雙面填補費用，又依據中央健康保險局醫療費用支付標準規定同顆牙申報複合樹脂充填，恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填費用，原告所稱係14牙之誤繕顯與事實不符，不足採信。
⑼陳姓保險對象經被告審查醫師實地勘驗，其37牙為單
面樹脂填補物。原告於申複時所檢附照片影像，經勘驗37牙之樹脂填補面數不足所申報之填補面數，原告所稱病確有接受申報牙位之填補診療暨檢附病患之切結書，顯與事實不符，不足採信。
②次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之
責。又聲明書證，應提出文書為之。私文書應提出其原本。私文書應由舉證人證其真正。民事訴訟法第277條、341條、第352條第2項前段、第357條分別定有明文。
查本件原告雖提出多位保險對象出具之證明書以證明訪查內容有誤，惟被告否認之，是依前揭舉證分配原則，原告自應舉證證明保險對象出具之證明書之真實性。再者，證明書內容與被告原訪談內容不符；而細觀原告所提聲明書幾乎如出一轍，保險對象於事隔時日竟能指稱某年月日在被告診所填補之情形，且能對指明治療之牙位，不符常理，顯是原告事先擬好後，再由渠等保險對象逕行附合原告而簽名於其上，屬事後迴護之詞，不足採信。
綜上所述，上開保險對象之訪問紀錄係原受訪者於自由意識狀態下，經渠等確認無誤後簽名附卷在案，應無記憶失真之或其他因素存在，從而原告以事實並非如訪查紀錄所載，係受訪之保險對象記憶失真所致，顯係脫免之詞，不足採信。⒋又原告雖以被告訪查過程並未依一般牙醫醫療之正常程序
，以探針及探照燈為病患牙齒之檢查，並拍照作證據，故所作成之證物，應無證據能力云云。惟查，本件被告訪查時，是由被告牙科審查醫師實地勘驗受訪保險對象口內牙齒治療狀況，並經被告牙科審查醫師實地勘驗渠等口內牙齒治療狀況，依保險對象之意願拍照存證後據實記載，並經渠等確認無誤後簽章或按捺指印，所製作之訪查紀錄自應可信為真實。
⒌至原告雖主張爭審會認為陳姓甲、蔣姓、林姓甲、林姓乙
、康姓等保險對象應為單面充填，非被告訪視結果為無任何填補物云云。惟查，此部分之罰鍰經爭審會撤銷後，業由被告重新核定在案，且上開陳姓甲、蔣姓、林姓甲、林姓乙、康姓等保險對象雖經爭審會醫療專家審查，認為渠等牙齒有單面充填，固非被告訪視結果為無任何填補物，惟原告申報渠等三面填補仍屬虛報，無礙其違規事實之認定，且原告處以停止特約一個月，已屬系爭違規事項之最低罰責。從而，本件處分並無違誤之處。
⒍再查本件雖有部分牙位原依爭議審議之認定係為無填充，
而經鑑定結果則為單面填充，然被告仍主張應以專業醫師實際訪視之結果為準。蓋依照片所做成之鑑定結果難免與實際勘察結果有出入。況不論保險對象的牙齒是單面填充或無填充，原告一概申報三面填充，顯然蓄意虛報；尤其在3.歐姓保險對象之情形，鑑定報告明確指出「23、24、
25、31、33、34」牙位係無填充，原告竟申報三面填充，顯然原告故意申報不實，惡性重大。
綜上所述，本件雖有部分牙位依爭議審議之認定及鑑定結果與被告所認定不同，惟被告仍主張應以專業醫師實際訪視之結果為準。從而被告對原告處以停止特約之處分，且停止特約時間是法規之最低限度一個月，並未逾越應有之處罰，與法並無不合。
理由
一、本件起訴時被告之代表人為 朱澤民 ，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲據其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。
二、按「甲（即健保局）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保醫事服務機構特約及管理辦法、全民健保醫療辦法、全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，健保合約第1條第1項定有明文。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：（九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。）」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」，分別為原告95年3月至95年5月底行為時健保法第72條、行為時健保醫事機構特約及管理辦法第66條第1項第9款、第70條所規定。又依兩造於94年7月20日所簽訂之健保特約醫事機構合約第22條規定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定（95年2月8日修法後改列65條、66條及67條）情事之一者，甲方應分別予以扣罰2倍違規部分之醫療費用、停止特約或終止特約。」。
三、緣原告於全民健康保險特約期間，經被告中區分局於95年7月18日至95年8月15日派員訪查原告及保險對象結果，發現原告涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，遂依健保法第72條、行為時健保醫事機構特約及管理辦法第66條第1項第9款等規定，於95年11月16日以健保中字第0950065626號函，課處原告虛報醫療費用2倍罰鍰計108,400元及停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核結果，未獲准變更。原告仍不服，向爭審會申請爭議審議，經該會以審定書審定「原核定關於罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定，其餘申請審議駁回在案。」。嗣經被告重核結果，核定課處原告2倍罰鍰金額為70,900元，另自97年1月1日起至97年1月31日止執行停止特約。原告仍未甘服，提起訴願（經被告同意暫緩執行停止特約一個月部分之處分，但嗣於97年4月30日執行完畢），亦遭決定駁回，原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟，並主張如事實欄所載。經查：
㈠按行政處分撤銷訴訟之目的，在於廢棄行政處分之效力，以
解除當事人權益免受該行政處分效力之影響，亦即人民提起撤銷訴訟之訴訟對象在於解除行政處分規範效力。是以凡有解除行政處分規範效力之必要者，原則均應以撤銷訴訟為之，已執行完畢之行政處分，如其規範效力仍然存在，且有回復原狀之可能者，行政法院仍准當事人提起撤銷之訴，當事人如認有回復原狀之必要者，更得依行政訴訟法第196條聲請行政法院判命行政機關為回復原狀之必要處置。次按提起公法上確認訴訟，必須以當事人有即受確認判決之法律上利益，始得為之。且按確認行政處分違法之訴，必須具備確認利益，其目的乃係在節約訴訟資源之使用。而所謂即受確認判決之法律上利益，乃指原告目前所處之不確定法律狀況，若不起訴請求判決予以確認，即將受不利益之效果而言。是以，行政訴訟法第6條第1項後段所謂已執行完畢之行政處分適用範圍，自應以行政處分執行完畢，且無回復原狀可能之情形為限。經查本件兩造對於被告所為停止特約一個月部分之處分業已於97年4月30日執行完畢之事實並不爭執，因無回復原狀之可能，是原告就系爭核定關於停止特約一個月部分，變更訴訟種類為確認被告所為停止特約一個月部分之行政處分違法之訴，徵諸上開說明，於法洵無不合，自應予以准許，先予說明。
㈡次按醫院出具之診斷書或病歷紀錄所載之傷病名稱及狀況，
原為出具或填載之醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之就診或疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無該等就醫診療情形或有無該當於醫療給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
㈢又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。再一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申復見解，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同，亦難因此而認定原審核有所錯誤，附此陳明。
㈣本件被告於95年7月18日至95年8月15日派員訪查系爭原處分
所附附表所列之訪問保險對象，當時因顧及保險對象個人隱私之保護，雖未就該等患者之牙位及填補牙齒情形的部分予以照相或錄影存證，惟作成訪查紀錄，有保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷及被告業務訪查問紀錄等資料影本附於原處分卷可稽。第以全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任；且健保合約之性質為行政契約，被告（健保局）乃保險人，所為醫療費用給付之審核係針對保險醫事服務機構管理之必要審查，除於申請支付時即予以送核外，於申復、爭議審定階段，被告及爭審會亦會將當事人所主張之事項再行送請專業審查醫師審查。經查本件被告訪查時，係由牙科審查醫師實地勘驗受訪保險對象，以作為裁量之基礎，乃被告基於法定職權所為醫療費用給付之必要審查，其認定被保險人症狀究係達於何種程度，用以判斷其是否決定核發醫療給付，甚為顯然；是被告本於依職權調查證據之義務，請其特約專科醫師實地勘驗保險對象，並陳述醫學上之意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權，於法雖無不合，法院原應予以尊重。
㈤且依全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條，全民
健保送審服務案件審查之目的在對特約醫療院所提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質作審查。醫療服務案件之特色在量大（以96年統計為例：全年門診件數高達3.4億件，平均每日93萬件）及申報案件具醫療專業性，是以，健保局之審查方法主要為由申報資料進行電腦審查，另外抽樣調閱部分病歷送請審查醫師專業審查，並採重點管理。又自總額支付制度實施後，醫療服務專業審查已委託相關醫事團體辦理。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，依前述程序審查發現有違反全民健保相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。在專業審查部分，醫療專業之審查規範之訂定，均經相關醫療專家會議討論訂定。由於申報案件具醫療專業性，因此，審查醫師皆來自醫界，健保局對審查醫師，除辦理業務說明外，亦舉辦各科審查醫師會議，尋求對醫療專業見解之共識。經查本件於初核、爭議審定階段均有送請專業審查醫師審查，業就本件爭執事項，依流水號姓名科別、醫令序、項目名稱、初核及爭議審定理由等項分別敘明在案，固難認該等專業審查醫師醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤。
㈥然按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。又按「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同」，復為行政訴訟法第133條所明定。經查被告及爭審會特約專科醫師之審查判斷，固已敘明其認定之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「牙齒之單面填補、雙面填補及三面填補」之點，雖與原告之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。惟對於牙齒之單面填補、雙面填補及三面填補之審定認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，自有深入推求之餘地；且原告就系爭9位保險對象牙齒診療情形爭執甚烈，參以本件爭議審議審定就部分牙位之認定，與被告所認定已有不同等情，依最高行政法院94年度判字第240號判決意旨及首開法條規定，本院認為有再行檢送其他醫事專業鑑定機構鑑定，以資判斷被告原處分及重為核定是否正確及專科醫師審查意見之證明力之必要，遂將本件全部卷證（包括保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷資料及被告業務訪查問紀錄等影本暨兩造本件主張、陳述意見資料）檢送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下簡稱台北榮總）鑑定，用昭信服。
㈦經查本件經送台北榮總鑑定結果，台北榮總於98年2月19日
以北總口字第0980003410號函（以下簡稱台北榮總98年2月19日函）及鑑定報告函復，並於鑑定報告結論欄記載就系爭9位保險對象牙齒診療情形之認定，經提示兩造後，本院並命兩造應以台北榮總之鑑定報告為基礎，予以計算原告原所申報之醫療費用，應予認列之金額（依各個保險對象逐筆明列），以資判別本件應列報之醫療費用總額之差異處究係為何。茲原告就本件申報、被告牙科審查醫師訪視保險對象、爭審會審定意見及台北榮總鑑定報告暨罰鍰計算式，彼此認定相同或差異處，製作如附表1、2所示，被告亦製作對照明細一覽表及計算式（包括依爭議審議審定所為重為核定、依台北榮總鑑定報告重新計算，總計本件依台北榮總鑑定報告計算結果罰鍰金額重計為56,900元，原重為核定之罰鍰金額為70,900元），亦製作如附表3所示。經查本件原告申報陳姓甲、蔣姓、林姓甲、林姓乙、康姓等保險對象三面填補，被告訪視結果認無任何填補物，爭審會則認定為單面充填，台北榮總鑑定報告部分與爭審會之審查意見相同，另就保險對象3.歐姓保險對象「23、24、25、31、33、34」牙位係無填充狀況予以明確指出，是原告所為上開保險對象牙齒充填醫療係屬「三面填充」之申報，自有虛報之情形，已然該當於『以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者』之構成要件，縱本件經送台北榮總鑑定結果與被告之原核定及重為核定（依爭審會爭議審議審定認定意旨）有所差異，仍無礙於原告違章事實之成立。則被告以原告有虛報醫療費用之情事，而處以處以停止特約一個月，所為處分，揆諸首開法條規定，並無違誤。故本件原告起訴請求確認被告所為停止特約一個月部分之行政處分違法之訴部分為無理由，自應予以駁回。
㈧再被告雖亦承認其所為本件認定，確有部分保險對象及部分
牙位之認定與爭議審議之認定及鑑定之結果迥異，惟其仍主張應以其專業醫師實際訪視之結果為準。然查台北榮總乃我國著名之國立教學醫院，其醫理判斷及學術見解之專業性，毋庸置疑，衡情當對「牙齒之單面填補、雙面填補及三面填補」之認定，甚為明瞭，所為鑑定報告既對系爭9位保險對象牙齒醫療情形詳加審查並予鑑定確認在案，容或其中有如被告所指前後稍有差異情形（如1.陳姓保險對象，台北榮總原先認定係單面填補，嗣後又認為『無法確認』），仍無損於其專業之權威性，自屬可信。本件經送台北榮總鑑定結果，其所認定之系爭保險對象牙齒醫療情形，既有如兩造所製作之明細一覽表（如附表1、2、3所示）所列之差異存在，被告復未就台北榮總之鑑定有何「錯誤」之情形提出任何說明，亦未舉證證明台北榮總之醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，徒以其專業醫師訪視之結果較為可採資為主張，殊無法顯示原告系爭醫療費用之申請確如被告所言之不足以支持，自應採第三人即鑑定機關台北榮總之鑑定報告為解決本件紛爭之準據，否則永無平息止爭之日。故被告所為重為核定既有如附表1、2、3所示與台北榮總之鑑定報告相異之處，自非並無違誤，原告起訴指摘，非無理由。
綜上所述，本件被告所為重為核定關於罰鍰部分，殊有違誤，爭議審議審定、訴願決定未察而予以維持，亦均不無疏漏，原告起訴請求予以撤銷，即無不合，應予准許，故應由本院將重為核定、爭議審議審定及訴願決定關於罰鍰部分撤銷，發回由被告機關，以台北榮總之鑑定報告為基礎，並採較有利當事人之認定（如台北榮總認定係『無法確認』部分），予以覈實查明計算另為適法之核定。至本件原告起訴請求確認被告所為停止特約一個月部分之行政處分違法之訴部分為無理由，應予駁回。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此述明。
據上論結，本件原告之訴一部分為有理由、一部分為無理由，依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第79條判決如主文。
中華民國98年7月23日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官闕銘富
法官許瑞助法官林育如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年7月23日
書記官劉育伶