臺灣桃園地方法院105年度保險字第13號民事判決

裁判字號：臺灣桃園地方法院105年保險字第13號民事判決

裁判日期：民國106年03月30日

裁判案由：給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決105年度保險字第13號原告 杜采葳 法定代理人 杜少凱 （原名 杜家凱 ）
林螢螢訴訟代理人 龍其祥 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 鄭裕萱
蘇維國 蔡瑞琪 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年3月2日辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣陸拾陸萬貳仟元，及其中新臺幣柒萬元自民國一百零三年五月十五日起；其中新臺幣柒萬肆仟元自民國一百零三年八月九日起；其中新臺幣玖萬肆仟元自民國一百零三年十二月十日起；其中新臺幣貳萬陸仟元自民國一百零四年二月十四日起；其中新臺幣壹萬陸仟元自民國一百零四年十一月十日起；其中新臺幣壹拾萬貳仟元自民國一百零五年二月十九日起；其中新臺幣陸萬陸仟元自民國一百零五年五月六日起；其中新臺幣陸萬陸仟元自民國一百零五年八月十二日起；其中新臺幣柒萬貳仟元自民國一百零五年十一月二日起；其中新臺幣柒萬陸仟元自民國一百零六年二月九日起，均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新由被告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張、減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告起訴時訴之聲明為：「被告應給付原告新臺幣（下同）576,000元，及其中70,000元自民國103年5月16日起；其中74,000元自103年8月10日起；其中94,000元自103年12月11日起；其中52,000元自10
4年2月15日起；其中68,000元自104年5月4日起；其中34,000元自104年7月11日起；其中16,000元自104年10月11日起；其中102,000元自105年2月20日起；其中66,000元自105年5月5日起；均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。被告應自105年10月1日起，按照原告所提日間留院證明文件之日數，按日以4,000元之計算方法給付原告」。嗣於106年2月21日具狀將訴之聲明變更為：「被告應給付原告662,000及附表所示之利息」，後於106年3月2日當庭同意減縮利息起算日依照被告所計算之利息起算日。
核其所為訴之變更，屬擴張、減縮應受判決事項之聲明，本於前開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告法定代理人甲○○以其為要保人，於民國98年3月30日以原告為被保險人，向訴外人 保誠 人壽股份有限公司（下稱保誠人壽）投保保單號碼00000000號、名為「保誠人壽樂活終身醫療健康保險（計畫-20）」（下稱系爭主約）及附加「新住院醫療限額給付保險附約」（下稱系爭住院附約）之保險契約（以下統稱系爭醫療保險契約）。
嗣原告於99年11月間，經行政院衛生福利部桃園醫院兒童發展聯合評估中心診斷患有混合發展障礙症後，並於行政院衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）兒童心智科接受治療，依系爭主約第11條及系爭住院附約第10條之約定，被保險人符合系爭醫療保險契約之約定而住院或在醫院持續治療達6小時以上者，保險人應按住院日數乘以「住院保險金日額」給付「住院日額保險金」，而原告依系爭主約及系爭住院附約各得請領每日住院保險金額新臺幣（下同）2,000元，合計每日住院保險金額為4,000元。保誠人壽於98年2月將壽險業務讓與被告，而由被告承受保誠人壽基於系爭醫療保險契約所生法律關係。原告於系爭醫療保險契約有效期間內，自99年11月12日起於桃園療養院兒童心智科日間病房住院，接受週一至週五日間住院治療，原告依系爭主約第11條及系爭住院附約第10條約定，各得向被告請領住院保險給付每日2,000元，共4,000元之每日住院保險金，嗣原告向被告申請99年11月12日起至101年ll月前之住院保險金，被告均依約全額給付，詎自103年1月1日以後之住院期間，被告僅同意半額之保險給付，故被告迄共積欠：（一）103年
1日1日起至103年3月31日共70,000元；（二）103年4月1日起至103年6月30日共74,000元；（三）103年7月
1日起103年10月31日共94,000元；（四）103年11月1日起至12月31日共26,000元；（五）104年8月12日起至8月31日共16,000元；（六）104年9月1日起至12月31日止共102,000元；（七）105年1月1日起至3月31日止共66,000元；（八）105年4月1日起至6月30日共66,000元；（九）105年7月1日起至105年9月30日止共72,000元；（十）105年10月1日起至12月31日止共76,000元。又依系爭主約第10條約定，保險人應於收到申請保險給付文件後15日內給付，如因可歸責方於保險人事由未於期限內給付者，應按年息10％計算之利息。被告未依債之本旨為給付並不生清償效力，自應負遲延責任，且可歸責於被告，是依系爭主約第10條約定，自原告申請第16日起，按年息10％計算之利息，爰依系爭醫療保險契約之法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告662,000元，及其中70,000元自103年5月15日起；其中74,000元自103年8月9日起；其中94,000元自103年12月10日起；其中26,000元自104年2月14日起；其中16,000元自104年11月10日起；其中102,000元自105年2月19日起；其中66,000元自105年5月6日起；其中66,000元自105年8月12日起；其中72,000元自105年11月2日起；其中76,000元自106年2月9日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、被告則以：
（一）原告於103年1月1日至105年12月31日接受「日間留院（日間住院）」治療，並不符合系爭醫療保險契約第2條所稱「住院」之定義：
１、依系爭主約第2條第5項約定：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。依文義解釋，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。又全民健康保險醫療辦法第13條規定亦明示保險對象住院期間，若欲離院尚須請假，且晚間亦應居住於醫院。再以投保人為住院醫療附約者，皆係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用乃遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，是系爭主約就「入住醫院」一詞為上開解釋，並排除日間留院治療為住院之範圍，乃合於一般事理，且應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。而本件原告人係「日間留院」治療，依桃園療養院兒童精神科之簡介，僅上午9時前至醫院報到，下午5時簽退，根本未入住醫院，核其醫療行為之內容，與系爭主約所定「住院」應入住醫院之情形不符。
２、且依系爭主約第11條約定，給付住院日額保險金係按住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」；而系爭住院附約第11條第1項約定，係於保險期間內住院期間所發生費用，給付每日病房費用保險金。顯見，系爭主約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位。而所謂一日，依民法第120條規定之立法理由觀之，應以24小時計算之。況96年修正後之精神衛生法第35條第1項規定，將「全日住院」與「日間留院」採用不同之用語，是自立法精神觀之，益證日間留院與全日住院之本質不同。又日間留院既為門診性質，是否為掛號門診，完全取決於患者主觀行為，若門診有商業保險可資理賠，醫院因可請領健保給付，亦樂於配合，極易生醫療資源之浪費及道德危險。
（二）縱認日間留院符合「住院」之定義，原告於上開「日間留院」期間，亦應按留院時數依比例計算給付保險金：系爭醫療保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，所謂一日應係指24小時。而原告接受之日間留院治療，其時間為週一至週五，每日上午9時至12時、下午1時至5時，約僅7小時，且按桃園療養院出席日期表之記錄，故被告主張依比例給付本件保險金，當屬適法妥當。
（三）原告僅延後入學一年，在105年9月份即應到校上課，故原告請求105年10月1日起至105年12月31日間38天之住院理賠部分，應無必要，請求顯無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。
三、兩造不爭執之事實：
（一）原告法定代理人甲○○以其為要保人，於98年3月30日以原告為被保險人，向被告購買系爭主約及附加系爭住院附約之系爭醫療保險契約。
（二）原告於99年11月間，經衛福部桃園醫院兒童發展聯合評估中心診斷患有混合發展障礙症。
（三）原告自99年11月12日起於桃園療養院兒童心智科接受週一至週五日間治療，治療期間上訴人依系爭主約及系爭住院附約之住院給付各2,000元，共4,000元。於101年11月前原告住院治療，申請被告住院保險給付時，被告均已依約全額給付。
（四）原告曾向被告請求給付自101年11月1日起至102年12月31日間共計402,000元之保險理賠，但被告拒絕給付。經原告提起訴訟，經本院103年度壢保險簡字第22號、104年度保險簡上字第3號審理，判決原告勝訴。
（五）原告自103年1月1日至105年12月31日間之治療期間共
331天，被告僅同意半額之保險給付，即每日2,000元，被告已給付上開保險金額，尚欠共計662,000元。
四、本院之判斷：
（一）按學說上所謂之「爭點效」，係指法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷而言，其乃源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理而來。是「爭點效」之適用，除理由之判斷具備「於同一當事人間」、「非顯然違背法令」及「當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷」等條件外，必須該重要爭點，在前訴訟程序已列為足以影響判決結果之主要爭點，經兩造各為充分之舉證，一如訴訟標的極盡其攻擊、防禦之能事，並使當事人適當而完全之辯論，由法院為實質上之審理判斷，前後兩訴之標的利益大致相同者，始應由當事人就該事實之最終判斷，對與該重要爭點有關之他訴訟負結果責任，以符民事訴訟上之誠信原則（參照最高法院96年度台上字第307號判決）。經查：兩造前案（即本院103年度壢保險簡字第22號、104年度保險簡上字第3號）就原告於桃園療養院就醫接受「日間留院（日間住院）」治療，是否符合系爭醫療保險契約第2條所稱「住院」之定義；及被告主張原告於上開「日間留院（日間住院）」期間，按原告於醫院留院時數，依照比例計算給付保險金是否有理由部分，業經本院103年度壢保險簡第22號、104年度保險簡上字第3號判斷認定，而其判斷並無違背法令之情事，且被告所提出之答辯亦如前案，並無任何新訴訟資料，故就此部分，應適用爭點效，被告再就此部分提出爭執，顯無可採，應予駁回。
（二）原告曾申請延緩入學一年，此經本院函詢桃園市政府教育局，此有該局106年1月20日桃教特字第0000000000函文在卷可稽。故被告就原告於105年9月30日前所請求之共計293天之住院理賠金，不爭執其必要性。故原告請求10
3年1月起至105年9月30日共計293天共計586,000元部分，為有理由，應予准許。
（三）至於原告105年9月1日起至學校就讀小學一年級，是否能夠繼續到桃園療養院就醫部分，原告是否有就醫之必要，應由醫師來判斷，與原告就學並無必然關係，而原告既然已經提出就醫證明，顯見醫師已經判定原告有到醫院就醫之必要，故被告主張原告既已經到校上課，即無就醫之必要，顯無可採。故原告請求105年10月1日起至10月31日共計38天之理賠金76,000元，為有理由，應予准許。
（四）從而，原告於103年1月1日至105年12月31日在桃園療養院接受日間留院治療共331日，符合系爭醫療保險契約第2條所稱「住院」之要件，原告自得依系爭保險主約第
5條、第11條及系爭住院附約第10條第1項之約定，向被告請求給付按實際住院日數乘以系爭主約所定每日住院保險金2,000元及系爭住院附約每日病房費用保險金2,000元，經扣除被告已給付之部分金額後，就尚未給付之餘額，共計662,000元（計算式：2,000×331×2÷2＝662,000），向被告請求給付，為有理由，應予准許。
（五）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。經查，系爭主約第10條第2項約定，被告應於收齊要保人、被保險人或受益人所檢具請領保險金所需文件後15日內給付保險金。但因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利率1分加計利息給付，此有系爭主約附卷可考（見原審卷第19頁背面）。
原告分別103年4月30日、7月25日、11月25日、104年
1月29日、9月24日、105年2月4日、4月19日、7月
7日、10月17日、106年1月24日請領103年1日1日起至103年3月31日共70,000元、103年4月1日起至103年6月30日共74,000元、103年7月1日起103年10月31日共計94,000元、103年11月1日起至12月31日共26,000元、104年8月12日起至8月31日共16,000元、104年9月1日起至12月31日止共計102,000元、105年1月1日起至3月31日止共計66,000元、105年4月1日起至6月30日共計66,000元，105年7月1日起至105年9月30日止共計72,000元。105年10月1日起至12月31日止76,000元之住院保險金，均業據被告拒絕理賠，此亦為兩造所不爭執，故就此部分請求之保險金為被告應給付原告662,00
0元，及其中70,000元自103年5月15日起；其中74,000元自103年8月9日起；其中94,000元自103年12月10日起；其中26,000元自104年2月14日起；其中16,000元自
104年11月10日起；其中102,000元自105年2月19日起；其中66,000元自105年5月6日起；其中66,000元自10
5年8月12日起；其中72,000元自105年11月2日起；其中76,000元自106年2月9日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。
五、綜上所述，原告依系爭醫療保險契約之法律關係，請求被告應給付原告662,000元，及其中70,000元自103年5月15日起；其中74,000元自103年8月9日起；其中94,000元自10
3年12月10日起；其中26,000元自104年2月14日起；其中16,000元自104年11月10日起；其中102,000元自105年2月19日起；其中66,000元自105年5月6日起；其中66,000元自105年8月12日起；其中72,000元自105年11月2日起；其中76,000元自106年2月9日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國106年3月30日
民事第三庭法官張益銘以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年3月30日
書記官鄭慧婷