裁判字號：最高行政法院96年裁字第3230號裁定
裁判日期：民國96年11月29日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院裁定
96年度裁字第03230號上訴人甲○○（即高健牙醫診所）被上訴人中央健康保險局代表人乙○○訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國95年7月5日臺北高等行政法院94年度訴字第2748號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、本件上訴人為高健牙醫診所負責醫師，該所與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自民國83年11月23日起至94年11月21日止。被上訴人所屬高屏分局於91年9月27日至同年10月2日派員訪查上訴人及會同牙科審查醫師實際訪查保險對象，發現上訴人有就 吳戊生 、 張琪珍 、李春芳、 李九如 、 李郭 不纏及 許李珠 等6位保險對象記載不實病歷，向被上訴人申報渠等90年3月2日至同年12月29日期間之醫療費用等違規情事，除函送臺灣高雄地方法院檢察署偵辦外，並以92年6月25日健保醫字第0920012914號函（下稱原核定）處以該醫療費用2倍罰鍰（金額由被上訴人另以92年7月7日健保高字第0920009092號罰鍰處分書〔下稱第1次核算罰鍰處分書〕核定罰鍰金額為新臺幣20,800元），並自92年9月1日起至同年10月31日止停止特約2個月（上訴人申請暫緩執行，嗣被上訴人另以94年7月13日健保醫字第0940019285號函訂自94年9月1日至同年10月31日止停止特約2個月），該診所負責醫師（即上訴人）於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。上訴人不服原核定，向被上訴人申請複核，經被上訴人重行審核，以92年8月11日健保醫字第0920013108號函（下稱原處分）仍維持原核定。上訴人不服原處分及第1次核算罰鍰處分書，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會將 李郭不纏 部分之罰鍰部分撤銷，由被上訴人另為適法之核定；其餘申請審議駁回。上訴人就爭議審定關於停止特約2個月部分仍不服，循序提起行政訴訟，求為判決確認訴願決定、爭議審定、原處分及原核定關於停止特約2個月部分違法。經原審法院判決駁回。
三、上訴人對於原審法院判決上訴，雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由狀所載內容，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，所論斷：上訴人確有虛報吳戊生、張琪珍、李春芳、李九如、許李珠等人之醫療費用，上訴人已於臺灣高雄地方法院檢察署92年度偵字第9375號詐欺案中坦承。被上訴人裁處停止特約2個月，並無裁量逾越等，指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，或就原審所為論斷，泛言其論斷矛盾，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首揭說明，應認其上訴為不合法。又被上訴人係依（行為時）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款「保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：‧‧‧七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」裁處，而同辦法第33條則規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其2倍之醫療費用：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。四、未記載病歷，申報醫療費用者。前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」顯與本件無涉，上訴人泛引與本件無關之條文，指摘原判決不當，難謂已具體指摘。另上訴人未於原審提出之證物，非本件上訴所得審查。本件上訴既非合法，上訴人聲請行言詞辯論，即無必要，均併此指明。
四、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國96年11月29日
最高行政法院第一庭
審判長法官高啟燦
法官黃璽君法官廖宏明法官楊惠欽法官林樹埔以上正本證明與原本無異中華民國96年11月30日
書記官邱彰德