裁判字號：臺灣高雄地方法院100年自字第2號刑事判決
裁判日期：民國101年04月26日
裁判案由：業務過失致死等
臺灣高雄地方法院刑事判決100年度自字第2號自訴人 劉建興
劉建顯 劉智惠 劉智華 共同自訴代理人 孫守濂 律師
許泓琮 律師被告 林懿 慧
林欣 欣 劉思妤 共同選任辯護人 王伊忱 律師
陳景裕 律師 鄭美玲 律師上列被告因業務過失致死等案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下：
主文 林懿慧 、 林欣欣 、劉思妤均無罪。
理由
一、自訴意旨略以：
㈠、被告林懿慧業務過失致死部分被告林懿慧為高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）神經內科之專科醫師，以其身為腦神經內科專科醫師之專業知識，對於訴有肢體無力、吞嚥困難、疑似罹患腦血栓梗塞之病患，應注意立即進行腦壓、血壓、及血糖之監測與投藥控制，及應及時為其注射如rt-PA、Urokisase或Heparin等血栓溶解劑、或立即為其投以aspirin、ticlopidine等抗血小板藥物治療，若不確定是否為腦梗塞，亦應把握救治時間，立即為其進行核磁共振造影攝影檢查以確定病因，以其身為腦神經內科專科醫師之專業知識，亦無不能注意之情事；於民國99年1月1日，在上開醫院執行醫師職務時，對於罹患腦梗塞之被害人劉 林招玉 ，由急診送治時，被害人及其家屬已訴稱有肢體無力達3小時以上，左手無力、吞嚥困難已11個小時等梗塞症狀，且經急診部轉送腦神經內科由被告林懿慧接手治療之前，先由影像醫學部為其進行電腦斷層攝影檢查結果，業已發現其右腦冠神經叢、囊部及左小腦半球部位有低密度範圍之血栓梗塞情形，被告林懿慧並已懷疑患者有腦梗塞之情形，竟不注意為其進行上揭檢查及治療，徒憑被害人在97年間之舊病歷記載，僅以疑似被害人罹患者為多發性硬化症（簡稱MS）為由，為其安排住院及3天後進行核磁共振造影檢查，即草率了事，並於次日即99年1月2日上午8時逕行下班離去，置被害人血栓梗塞之病情於不顧。使 劉林招玉 之病情自99年1月1日晚間11時50分起、至99年1月2日上午8時止被告林懿慧擔任其住院醫師期間內，未受到腦梗塞病患應有之檢查及治療，對於被害人病情之惡化顯有重大過失，因認被告林懿慧涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
㈡、被告林欣欣、劉思妤業務過失致死部分⒈被告林欣欣、劉思妤為高醫神經內科之專科醫師，以其二人
身為腦神經內科專科醫師之專業知識，就被害人劉林招玉於99年1月2日早上6時許開始，已陸續出現肌無力致呼吸及排痰困難、排尿困難等嚴重症狀，須靠鼻胃管、導尿管維生，被告林欣欣、劉思妤分別身為其主治醫師、值班醫師，自當日上午8時起接手醫治，依前一日急診室病歷及被告林懿慧所為住院病歷紀錄所載，理應注意劉林招玉是否有腦梗塞之症狀、病情是否惡化，且應注意隨時監測患者之病情變化，為其投以血栓溶解劑、抗血小板製劑及如Glycerol、Mannitol等降腦壓藥劑，客觀上亦無不能注意之情事；卻疏未注意立即予以相關救治處置，延遲至當日上午11時30分才來巡房，致劉林招玉之病情未獲及時救治、左側肌力知覺已完全喪失，有延誤救治3個半小時之過失。
⒉被告林欣欣、劉思妤於99年1月2日上午11時30分巡房時，
才發覺劉林招玉應為腦梗塞，乃為其安排立即進行核磁共振造影檢查（MRI），但其等事前疏未評估劉林招玉當時之身體狀況已需使用鼻胃管、導尿管，是否仍適合實施核磁共振造影檢查，竟即貿然對之進行核磁造影檢查。嗣因劉林招玉於核磁共振造影檢查中，發生腦壓升高、頭部躁動現象，根本無法配合進行檢查，核磁造影室人員於上午11時48分許，以電話告知護理人員表示病患頭部明顯躁動，無法配合實施，護理人員轉知被告劉思妤，被告劉思妤於接獲電話通知後，以其身為專科醫師之知識，應注意立即為病患診察其原因，以決定是否應先行急救或是否適宜繼續檢查，竟未親自到場詳加診察劉林招玉躁動之原因為何，即貿然於11時50分以電話開立處方，囑護理人員對之施打鎮靜劑Anxicam（學名Lorazepam），強行實施核磁共振造影。經施打後，劉林招玉仍然呈現躁動，無法續行核磁共振造影，造影室人員於中午12時許，再以電話通知醫師，被告劉思妤復未親自到場診斷其躁動之原因，再率予指示施打第二劑之鎮靜劑Anxicam後繼續進行，致劉林招玉之身體不堪負荷而突然休克、心跳停止、發紺，加重其原本已惡化之腦梗塞病情。
⒊核磁共振室技術人員及護士依被告劉思妤之指示，為劉林招
玉進行上述核磁共振造影後，於99年1月2日中午12時10分劉林招玉出現休克、無脈搏等現象，技術人員及護士發覺情況嚴重，立即於12時10分通知被告劉思妤至核磁造影室，但被告劉思妤遲遲未到現場診察急救，12時15分劉林招玉已因遲延急救而全身呈現青紫發紺（cyanosis）情形，卻遲至12時27分始有第１位急救人員抵達核磁共振室，但相關急救人員陸續趕到現場、開始進行心肺復甦術（CPR）、人工氣管內管（ENDO）等急救措施時，已是12時30分之事；而被告劉思妤則是12時30分許方抵達現場，延誤急救時間至少20分鐘，致劉林招玉缺氧過久，從此昏迷不醒，病情無可挽回。至於被告林欣欣，則於當日中午12時即已準時下班離去，完全置被害人被送入核磁共振室後可能發生之狀況不予聞問。
⒋因認被告林欣欣、劉思妤上開所為，均涉犯刑法第276條第
2項之業務過失致死罪嫌。
㈢、被告劉思妤偽造文書部分⒈99年1月2日中午11時48分許，被害人劉林招玉在高醫進行
核磁共振造影檢查時，發生前述延誤急救致腦梗塞病情惡化情形，被告劉思妤見家屬有意追究其責任，為圖脫免刑責，竟於99年1月間某日，與護理人員 林嘉玲 基於業務登載不實文書及變造私文書之犯意聯絡，在高醫內指示林嘉玲在其所製作護理記錄上，將99年1月2日中午造影室人員通知其發生病危狀況之時間，予以虛偽記載為「12：25pm核磁共振室人員電話告知護理人員病人在檢查室病情危急」、「at12：26pm核磁共振室人員訴病人呈現cyanosis，血壓量不到」等語；並指示林嘉玲將自訴人劉建顯事先所簽署之「磁振造影（MRI）檢查說明暨同意書」其上選項第3至7項就評估劉林招玉是否適合做核磁共振檢查之重要事項原本均勾選為「否」之記載，擅以修正液塗抹，另行勾選為「是」，而變造該同意書之內容；復將其自己業務上作成、劉林招玉當日之「住院病歷紀錄」上原本「12：10noon被告知p't在MRI室出問題」之記載，不實登載為：「12：28noon被告知p't在MRI室出問題」，足生損害於劉林招玉病歷記錄之正確性，因認被告劉思妤此部分所為，分別涉犯刑法第215條之業務登載不實文書罪嫌（指前述護理紀錄及住院病歷紀錄部分）及同法第210條之變造私文書（指磁振造影檢查說明暨同意書部分）罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又刑事訴訟法第
161條第1項明定：「檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。」依此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判例意旨參照）。又自訴程序中，除刑事訴訟法第161條第
2項起訴審查之機制、同條第3、4項以裁定駁回起訴之效力，自訴程序已分別有同法第326條第3、4項及第334條之特別規定足資優先適用外，關於同法第161條第1項檢察官應負實質舉證責任之規定，亦於自訴程序之自訴人同有適用（最高法院91年度第4次刑事庭會議決議內容參照）。是以，自訴人對於其自訴之犯罪事實，自應負有實質舉證責任。
三、自訴意旨認被告林懿慧、林欣欣、劉思妤分別涉犯前揭罪嫌，係以被告3人之供述、劉林招玉之急診處理紀錄單、高醫影像醫學部CT報告、病歷紀錄、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理記錄、監視器錄影畫面光碟及勘驗筆錄等為其主要論據。訊據被告3人則均否認有何自訴意旨所指之業務過失致死或偽造文書罪嫌，被告林懿慧辯稱：依照劉林招玉於99年1月1日所進行之電腦斷層掃瞄報告，僅顯示劉林招玉之右放射冠外囊及左小腦有低密度區，並未記載有低密度血拴之情形。而形成上開低密度區有各種可能，依其當時診療之情況，並不能因此判定劉林招玉即為血栓中風，且其並未排除劉林招玉有腦幹中風之可能，為釐清劉林招玉究係何種腦部病變，其即同時開立腦部MRI之檢查，其所為符合醫療常規，並無任何過失。被告林欣欣辯以：其於99年1月2日上午11時20分許，前往劉林招玉之病房巡房，發現劉林招玉之左側肢體肌力下降而完全不能動，其判斷病患除了多發性硬化症外，還要考慮是否有腦幹中風之症狀，因此其緊急將原訂99年1月4日施作之MRI檢查提前至99年1月2日，其處置並無任何疏失。被告劉思妤辯陳：其於99年1月2日上午與主治醫師被告林欣欣一同查房，被告林欣欣與其評估 劉林昭玉 之病情及身體狀況後，劉林招玉被送往核磁共振檢查室進行檢查。期間其接獲電話通知，得知劉林招玉在檢查期間有頭部躁動之情形，無法完成影像，由於劉林招玉當時生命跡象穩定，其因此先後2次開立少量之鎮靜劑以緩和病人情緒，其所開劑量甚低，不可能造成病患休克或呼吸停止之嚴重後果，其所為並未違反任何醫學常規。後來其在同日中午12時28分接獲電話通知劉林招玉發生緊急狀況，其馬上跑至核磁共振檢查室，且其抵達時，已有急救人員對劉林招玉進行急救，其並無延誤急救之情事，其在住院病歷紀錄上就此部分經過所為之相關記載並無不實。另林嘉玲所製作之護理記錄並非由其負責，其並未指示林嘉玲在護理記錄上為任何不實記載；卷附「磁振造影檢查說明暨同意書」其亦不曾接觸，其並無變造該同意書之機會或可能，且以該份同意書經塗改之情形以觀，塗改後之內容對於高醫或高醫之醫護人員有害而無利，高醫醫護人員亦無變造該同意書之動機等語。
四、經查：
㈠、被告林欣欣為高醫神經內科之主治醫師，被告劉思妤、林懿慧則均係高醫神經內科之住院醫師。自訴人劉建興、劉建顯、劉智惠、劉智華之母親劉林招玉於99年1月1日晚間，前往高醫急診，經急診醫師初步診斷後，於同日晚間住進高醫神經內科病房，被告林懿慧為99年1月1日上午8時至翌日上午8時高醫神經內科病房之值班醫師。被告林欣欣為99年
1月2日負責查房之主治醫師，劉思妤則為99年1月2日上午8時起值班之住院醫師等事實，均為自訴人、被告所不爭執，且有劉林招玉之住院病歷紀錄、99年1月高醫神經內科值班表、被告林欣欣於99年1月2日之值班表各1份在卷可稽，自足認定。
㈡、被告林懿慧於99年1月1日晚間接手劉林招玉之治療後，為劉林招玉安排腦部核磁共振造影之檢查，該檢查原定於99年
1月4日進行。被告林欣欣於99年1月2日上午與住院醫師被告劉思妤巡房時，發現劉林招玉雖然意識清醒，但身體左側無力，懷疑可能為腦中風，乃提前安排劉林招玉於同日（
2）上午11時42分許進行核磁共振造影檢查。 嗣劉林招玉 在核磁共振造影檢查過程中，發生頭部明顯躁動現象，無法繼續該項檢查，經核磁共振檢查室放射師 賴睿榛 於同日上午以電話告知神經內科病房之護理人員，該護理人員於同日上午11時50分許轉告被告劉思妤，劉思妤未前往MRI檢查室，開立1mg之鎮靜劑Anxicam，經磁振造影室影像部護理人員 楊貽薰 對劉林招玉施打後，賴睿榛繼續對劉林招玉實施核磁共振造影檢查。其後，因劉林招玉頭部仍然躁動，無法繼續實施核磁共振造影檢查，賴睿榛復暫停檢查，並於同日中午12時許，以電話告知神經內科病房護理人員，再由護理人員轉知劉思妤，劉思妤未至MRI檢查室，仍再次開立1mg之鎮靜劑Anxicam處方，經楊貽薰對劉林招玉施打後，繼續進行核磁共振造影檢查。嗣劉林招玉於檢查過程中（尚未施打顯影劑）突然休克，賴睿榛發現後，乃停止核磁共振造影檢查，經急救人員到場為劉林招玉進行急救，劉林招玉仍昏迷不醒。同日下午劉林招玉即轉入加護病房，並於99年1月24日晚間8時25分，因腦梗塞引發休克及多重器官衰竭死亡等事實，均為自訴人及被告所不爭執，復經證人賴睿榛、楊貽薰、 蕭又仁 於本院審理中具結證述一致，且有臨時醫囑單、檢查單、劉林招玉之住院病歷、核磁共振擷取影像、診斷證明書、死亡證明書等件附卷為憑，均堪認屬實。
㈢、被告林懿慧業務過失致死部分⒈自訴意旨雖指稱：依照劉林招玉及其家屬於99年1月1日晚
間之主訴內容及劉林招玉於當日之電腦斷層攝影檢查結果，被告林懿慧應足以判斷劉林招玉係罹患腦梗塞之病患，惟其並未對劉林招玉進行相應之治療，亦未把握時間，立即為劉林招玉進行核磁共振造影檢查以確定病因，僅安排劉林招玉住院及於3天後進行核磁共振造影檢查，即於翌日（2日）上午8時下班離去，足認被告林懿對於劉林招玉病情之惡化有重大過失云云。
⒉觀諸卷內急診處理紀錄單、高醫影像醫學部CT報告、住院病
歷紀錄、長期醫囑單可知，劉林招玉係於99年1月1日晚間
8時42分許，經家屬陪同至高醫急診室就診，家屬代訴劉林昭玉肢體無力已超過3小時，左手無力已2個星期，吞嚥困難從當日上午9時許開始，當時劉林招玉意識清醒，血壓
171／93mmHG、脈搏58次／分、呼吸14次／分、體溫36.5℃。同日晚間9時16分許，劉林招玉進行電腦斷層檢查，其檢查結果顯示劉林招玉之右放射冠、外囊及左小腦有低密度區。劉林招玉於同日（1日）晚間11時35分許離開急診室，轉至神經內科病房住院，當時劉林招玉之意識清醒，腦神經檢查顯示其右眼失明，右側周邊性顏面神經麻痺，臉部感覺無異常，語言功能正常但有構音困難，左側肢體輕度偏癱，肌力約4＋（0為完全不能動，5為正常）。劉林招玉住院後，被告林懿慧所開立之藥物，包括生理食鹽水滴注、Alinamin-F5050mg／tab1天2顆（維他命B）、Trileptal300mg／tab睡前半顆（治療三叉神經痛），並囑病人繼續服用自備之Canlin（ursodeoXycholicacid）300mg／cap1天1顆（肝臟保護藥物）、Blopress（candesartan）8mg／tabl天1顆（降血壓藥）及Defense（cimetidine）300mg／tabl天2顆（胃藥），並安排血液檢查及磁振造影檢查。
⒊於被告林懿慧擔任劉林招玉住院醫師期間，劉林招玉雖已有
左側肢體輕度偏癱、吞嚥困難等症狀，劉林招玉於1月1日晚間進行電腦斷層檢查結果，亦顯示其右放射冠、外囊及左小腦有低密度區，然上開症狀，均非腦梗塞患者所獨具，多發性硬化症、腦梗塞或其他病因，均可能肇致類似之症狀，而多發性硬化狀及腦梗塞乃不同疾病，所採取之治療方式亦截然不同，進行腦部磁振造影檢查，係確認劉林招玉真正病因之有效方式等情，業經被告林懿慧及林欣欣於本院審理中 陳明 一致，自訴人對於進行磁振造影檢查足以確定劉林招玉病因乙節亦無異詞（見本院卷㈡第335頁自訴人刑事準備書狀之記載）。另經本院調取劉林招玉於高醫之病歷資料委請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定意見同認「要確定診斷罹患腦栓塞，除有相關臨床症狀外，還需符合臨床表現之影像變化，並排除其他可能之鑑別診斷。依病歷記載，病人於到院前約兩週就有多次之左側肢體乏力，後因有語言不清及吞嚥困難等症狀而就診。於急診所做之腦部電腦斷層檢查報告，結果顯示在右放射冠、外囊及左小腦有低密度區。依病歷記載，病人有多發性硬化症病史，而此病之再度發作，在臨床症狀表現及電腦斷層影像上，均可以類似本案病人之症狀來呈現，腦栓塞（腦中風）並非唯一會有上述表現之疾病。故以當時之時間點，值班住院醫師林懿慧於病人有多發性硬化症之過去病史，尚無足夠資料可確定病人是否罹患腦栓塞，進一步安排腦部磁振造影檢查（MRI），可有效確立診斷。」等情，此有上開醫事審議委員會100年12月29日第0000000號鑑定書附卷足參。是被告林懿慧於卷附住院病歷紀錄上，雖記載「Suspectrelapseofmultiplesclerosis（疑似多發性硬化症復發）」等語，然此並非其確立之診斷，其並安排劉林招玉進行腦部磁振造影檢查以釐清病因，其所為核無任何違常之處。
⒋自訴意旨雖質疑被告林懿慧並未立即對劉林招玉施以診療腦
梗塞病患之相關監測方法或藥物治療等語。然不同疾病可能出現類似之症狀，致醫師在病程之初期，無法即刻作出確定之診斷，此種不確定性，乃醫療過程中所常見，亦係病患所應負之健康風險，尚不能徒憑爾後確認之病因，苛求醫師於病程初期，均應直斷病患之病症無誤。又醫師尚未對病因做出確定診斷前，即要求醫師臆測所有可能之病因，且須對所有可能之病因預行採取相對應之醫療行為，而不問該等治療方式與疾病治癒之相關性、必要性、治療方式是否衝突、治療行為之風險等節，非僅造成醫療資源之浪費，且對病患疾病之治癒未必有益，其理應不待言。於本案劉林招玉之情形，「腦壓升高在臨床上可能會有嚴重頭痛、意識不清、噁心、嘔吐、血壓升高及瞳孔不等大等臨床徵象。依住院病歷紀錄及護理紀錄記載，病人於1月1日入院後至1月2日做腦部磁振造影檢查前，未發現疑有腦壓升高之臨床症狀出現。腦壓監控為一侵入性之措施，需於顱骨上開孔，依醫療常規，一般腦栓塞病人，並不會貿然施行上述之腦壓監控措施。依病歷記載，病人於1月1日入院時之血糖為167mg／dL，而1月2日之血糖為1l2mg／dL，在此時間點上，依一般醫療常規，並無需特別處理之處，而在臨時醫囑單上，值班住院醫師林懿慧有開立以急件方式於1月2日檢查空腹血糖。依病歷記載，病人1月1日至1月2日做腦部磁振造影（
MRI）檢查前，血壓為132／68mmHg及122／61mmHg，並無需特別處理之處，而在長期醫囑單上，林懿慧有開立定期監控生命徵象之醫囑。而在未有明確診斷病人是否為腦栓塞前，先以靜脈注射生理食鹽水（點滴）改善腦部血流量之處理方式，應屬有效之醫療處置。綜上，值班住院醫師林懿慧當時之醫療處置，均尚符合醫療常規」，此有前開鑑定書可資參佐。從而，自訴意旨徒以劉林招玉事後經確診罹患腦拴塞乙節，指稱被告林懿慧於其值班期間僅對劉林招玉注射點滴，並未對劉林招玉進行腦壓或腦拴塞之投藥控制，其所為已違反醫療常規等語，並無可採。
⒌自訴意旨雖又認被告林懿慧並未立即安排劉林招玉進行磁振
造影檢查，且於99年1月2日上午8時即下班離去，因而造成劉林招玉病情之惡化云云。然高醫核磁共振造影檢查室之開放時間乃星期一至星期五之上午8時至下午5時30分及週六之上午8時至12時，週六下午及週日均未開放，病患進行核磁共振檢查之時間，均係由電腦排定等事實，業經證人賴睿榛於本院審理中證述明確，且高醫乃高雄地區大型教學醫院，病患眾多，此乃一般人週知之事實。本件劉林招玉於99年1月1日（星期五）午夜住進高醫之神經內科病房，被告林懿慧經由電腦排定劉林招玉於99年1月4日（週一）進行磁振造影檢查，已屬甚為迅速，難謂有何過失；況劉林招玉實際進行磁振造影檢查之時間，更已臨時提前至99年1月2日（星期六）上午為之，業如前述，則劉林招玉之死亡結果與被告林懿慧就前開檢查時間之安排，顯無任何關聯。另由前揭高醫神經內科之值班表可知，高醫神經內科病房之平日夜間及假日，係由總醫師、住院醫師依照值班表排定之日期值班，則被告林懿慧於99年1月2日上午8時其值班結束後下班離去，自無任何過失，且被告林懿慧下班後，仍有其他值班之住院醫師（即被告劉思妤）接手病患之照護治療，自訴意旨指稱被告林懿慧逕行下班造成劉林招玉之病情惡化云云，顯無可取。
㈣、被告林欣欣、劉思妤業務過失致死部分⒈自訴意旨雖主張被告林欣欣、劉思妤係高醫神經內科之主治
醫師及住院醫師，其等於99年1月2日上午8時起接手劉林昭玉之診療，卻遲至同日上午11時30分許方前往劉林招玉之病房巡房，有延誤救治3個半小時之過失等語。然醫療資源具有集團性及有限性，醫護人員所提供之專業醫療服務或相關醫療設備，均非為一人所設置，亦非應由一人所獨享，多數病患欲對有限醫療資源進行使用，本可能產生排擠或互斥之結果。高醫乃高雄地區知名教學醫院，前往求診、住院之病患眾多，此乃眾所皆知之事實，且由證人即高醫神經內科病房護理師林嘉玲於本院審理中之證詞可知，依其於神經內科病房值班之情形，通常1位護士須照顧8至9位病患，衡情劉林招玉當非該日被告林欣欣、劉思妤之唯一病患，且每位住院病患應均有病症亟待被告林欣欣、劉思妤診察治療，倘非劉林招玉之病情於被告林欣欣、劉思妤巡房期間確發生危急情狀，而有優先處理之必要，則被告林欣欣、劉思妤依序巡房查看各住院病人之病情，應無任何不當之處。再依證人即自訴人劉智華於本院審理中之證詞及卷內護理記錄可知，99年1月2日上午，神經內科病房護理師林嘉玲與劉林招玉之家屬仍進行多次衛教或互動，並未見劉林招玉之病情發生緊急狀況，醫護人員經劉林招玉家屬催請仍遲未到場之情形，自訴人僅以被告林欣欣、劉思妤於99年1月2日上午11時20分至30分許始至劉林招玉之病房診治病情，而認被告林欣欣、劉思妤有延誤救治約3個半小時之過失，自無可採。
另前開鑑定意見綜據病歷資料及醫療實務運作情形，亦認被告林欣欣、劉思妤於99年1月2日上午查房時並無延誤處理之情形，其等所為符合醫療常規，而與本院為相同之認定，此有前開鑑定書可佐，益見自訴人此部分之主張，應屬無據。
⒉自訴意旨固又主張被告林欣欣、劉思妤疏未評估劉林招玉之
身體狀況是否適合實施核磁共振造影檢查，即貿然為其安排該項檢查。且於劉林招玉進行核磁共振造影檢查期間，劉林招玉先後2次發生頭部躁動，被告劉思妤均未依醫師法第11條前段之規定親自到場診察，即逕以電話開立處方，囑由護理人員對劉林招玉2次施打鎮靜劑，致劉林招玉之身體不堪負荷，因而突然休克、心跳停止、發紺，因認被告林欣欣、劉思妤均有業務上之過失等語。惟：
⑴按醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言
。因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務（最高法院95年度台上第3884號判決意旨參照）。本案被告林欣欣、劉思妤是否成立業務過失致死罪，端視其等行為是否違反一般醫師在醫療常規上之注意義務及其等行為與病患劉林招玉之死亡結果間是否有相當因果關係以為斷。又被告之行為是否有刑法上之「過失」，其認定固屬法院之職權；惟醫護人員就具體個案之處置及治療是否正確、適當，其醫療行為是否有「缺失（或疏失）」，亦即有無違背醫學知識及醫療常規，則屬醫學上之專門學問，非有醫學研究之人予以診療鑑定，不足以資斷定，非可僅由未具醫學專門學識之法院或個人依短暫、片段之訊問、觀察即可判斷。
⑵本件係被告林欣欣、劉思妤於巡房時，發現劉林招玉意識清
醒，但左側肌力由原本4+變為0分（即完全不能動），被告林欣欣、劉思妤懷疑劉林招玉為急性腦中風，因而將原訂99年1月4日實施之磁振造影檢查提前於99年1月2日上午11時42分許施作，嗣劉林招玉於檢查期間突然休克，昏迷不醒，延至99年1月24日不治死亡等節，均業經本院認定如前。
又本案經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，鑑定結果認：「依病歷病歷記載，林欣欣醫師於1月2日上午11時20分至11時30分查看病人時發現病情有惡化，即立即安排緊急磁振造影檢查，當日林醫師巡房診斷之時間，符合醫療常規，並無延誤，而其需立即施作腦部磁振造影檢查之醫療作為，亦符合醫療常規。而該腦部磁振造影檢查需施打顯影劑之醫囑，在林醫師巡房前於1月1日就由值班住院醫師林懿慧開立，林欣欣醫師是將原檢查安排之時間，改為緊急立即施作。依一般醫療常規，林欣欣醫師無需取消施打顯影劑之醫囑，其所為亦符合一般醫療常規。」、「依病歷記載，1月2日早上當時林欣欣主治醫師之考量為『急性腦幹病灶』，一般電腦斷層檢查效果不佳，在急性期，僅有腦部磁振造影檢查能提供確定診斷。而病人在磁振造影檢查檯上躁動，若不予以藥物鎮靜，恐無法完成檢查，將會影響後續之治療計畫，而病人在檢查檯上躁動，亦恐有摔下造成傷害，故對於此類之病人，可考慮給予鎮定藥物以利檢查。依病歷記載，病人於1月2日上午11時30分病情變化時，意識清醒，可依醫師指令配合動作，而送磁振造影檢查室前之最後一次呼吸紀錄為19次／分，仍屬正常範圍，未見有不適合施打鎮定藥物（lorazepam）之狀況存在。故此值班住院醫師劉思妤在病人施作腦部磁振造影檢查時，因病人有頭部躁動下指示給予鎮靜藥物，並無違反醫療常規之處。鎮靜藥物lorazepam之使用劑量，依據廣泛使用並具公信力之藥物資料庫Micromed
ex2.0版記載：如為抗焦慮使用，為每日2至3毫克，可分
2至3次口服使用，如為使用於鎮靜用途，則可以體重每公斤0.02毫克至0.06毫克之劑量，每2至6小時予以靜脈注射。而劉思妤醫師所指示使用之劑量1毫克（2次），亦是在正常安全劑量範圍內，故劉醫師在病人施作腦部磁振造影檢查過程之處置，符合醫療常規」等情（見卷附上開鑑定書）。
⑶由前述鑑定意見可知，被告林欣欣、劉思妤於查房時，發現
劉林招玉之病情惡化，懷疑係急性腦中風，立即緊急安排施作腦部磁振造影檢查，該項檢查實係病患急性期得以提供確定診斷之唯一方式。劉林招玉於檢查期間發生2次頭部躁動，被告劉思妤電話指示給予注射各1毫克之鎮靜劑，亦係幫助劉林招玉完成檢查，以擬定後續醫療計畫之有效方法，被告劉思妤所開立之鎮靜劑劑量，均在安全範圍內。且前開鑑定意見參佐劉林招玉所有病歷資料，亦未發現劉林招玉當時有何不能接受磁振造影檢查或施打鎮靜劑之情形，則被告林欣欣、劉思妤所為上開前揭處置，應均屬合理妥適，難認有何過失。
⑷自訴意旨雖以前述鑑定意見所評估之依據「劉林招玉送磁振
造影檢查室前之最後一次呼吸紀錄為19次／分，仍屬正常範圍，未見有不適合施打鎮定藥物之狀況」，係99年1月2日上午8時許護理師林嘉玲對劉林招玉所為施測，無從作為劉林招玉於99年1月2日上午11時許病症惡化時之評估資料等語。然病患於接受磁振造影檢查期間，檢查人員會為病患裝設生命監測器，偵測病患之生命徵象是否穩定，且本件劉林招玉自開始接受檢查至接受第二劑鎮靜劑注射期間，其生命徵象均屬穩定，並無任何異常之事實，業經證人賴睿榛、楊貽薰於本院審理中證述無訛，顯見劉林招玉於進行磁振造影檢查前，應無呼吸異常不能施作之情事，自訴意旨上開質疑，當不致影響鑑定意見之可信度。復按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條前段定有明文。被告劉思妤於99年1月2日上午11時30分許，始親自診視病患劉林招玉，並安排劉林招玉進行磁振造影檢查，其在劉林招玉生命徵象穩定，病情無重大變化之情形下，為協助改善劉林招玉於檢查過程中之躁動現象而開立鎮靜劑之處方，當與醫師法第11條前段所稱醫師未親自診察即開立處方之情形有別。況參諸證人賴睿榛之證詞及被告劉思妤於本院審理中之供述可知，被告劉思妤以電話指示對劉林招玉施打鎮靜劑時，劉林招玉除頭部有躁動狀況外，其餘生命徵象均無任何危急或異常之狀態，則被告劉思妤縱令到場親自診視劉林招玉，亦難認被告劉思妤即會進行不同之處置，自訴意旨此部分主張，並無可採。
⑸自訴意旨另指摘被告林欣欣、劉思妤於安排劉林招玉進行磁
振造影檢查時，未依醫療法第64條之規定對劉林招玉或其家屬善盡說明義務，且未依高醫所定磁振造影作業之規定，評估劉林招玉是否適合接受該項檢查，其2人應有過失等節。
然醫療法第64條係針對醫療機構實施「手術」時所為之規範，與本案劉林招玉接受「檢查」之情況不同，自訴意旨援引上開規定作為本案之論據，容屬誤會。又觀之自訴人提出之高醫磁振造影作業規定，磁振造影檢查之絕對禁忌包含安裝有心律調整器、SwanGanz導管、藥物注射幫浦、內植人工內耳、身體內有金屬異物或彈片等項，可能禁忌包含骨科植入器材、骨釘與人工關節、血管內支架、假牙、助聽器、懷孕等項，如使用顯影劑時，另需注意是否有過敏病史或腎功能不全。惟本件劉林招玉於進行磁振造影檢查時並未施打顯影劑，且劉林招玉並無前開各種施作磁振造影檢查之絕對禁忌、可能禁忌等節，為自訴人所是認（見本院101年3月15日準備程序筆錄），則被告林欣欣、劉思妤縱未就前開各項磁振造影檢查之禁忌項目逐一詢問劉林招玉或其家屬，對於劉林招玉是否應施作該項檢查之決定，顯無任何影響。況依高醫之運作模式，係由醫師開立磁振造影檢查之醫囑後，由護理人員負責與病患或病患家屬聯繫，完成磁振造影檢查說明暨同意書（下簡稱同意書）之填載及簽名等情，業經證人 謝佩綾 、林嘉玲於本院審理中證述一致，堪信屬實。且上開同意書填寫完畢後，磁振造影檢查室之放射師或護理人員於開始檢查前，仍會再以口頭詢問方式，向病人或家屬確認同意書上所載相關事項乙節，亦據證人賴睿榛、楊貽薰於本院審理中證述相符。自訴意旨並未具體說明劉林招玉於接受磁振造影檢查前，有何不能施作檢查之情狀，徒執上詞對於被告林欣欣、劉思妤漫加指摘，核無可採。
⑹再者，劉林招玉固係於接受磁振造影檢查期間（尚未施打顯
影劑）發生休克、昏迷之情形，然劉林昭玉於該時地休克、昏迷之原因，究係因其接受磁振造影檢查或鎮靜劑之施打所致，或係劉林招玉自身病情之自然發展（亦即劉林招玉不論是否接受上開檢查，其均會於該時間陷入休克及昏迷），並未見自訴人加以舉證證明，不論自訴人原本主張係因劉林招玉遭施打顯影劑後產生藥物不良反應，抑或其後陳稱劉林招玉係遭強行施作磁振造影檢查致加重其腦梗塞病情云云，均係自訴人單方臆測之詞，不足採為不利於被告林欣欣、劉思妤之論據至明。復參以證人賴睿榛於本院審理中證稱：核磁造影檢查裡面是一個高磁場，有的病人做完檢查下來會覺得頭暈、不舒服，原則上是這種副作用，但此項檢查不會對身體器官造成影響，因為它沒有輻射線等語，亦難認核磁造影檢查與劉林招玉休克或死亡之結果間有何因果關係，自訴意旨執上情認被告林欣欣、劉思妤應負業務過失致死罪嫌，應屬無據。
⒊自訴意旨另主張劉林招玉於99年1月2日中午12時10分即出
現休克、無脈搏等現象，被告劉思妤於同日中午12時10分接獲通知，卻遲至12時30分始抵達核磁造影室現場，有延誤急救時間至少20分鐘之過失，被告林欣欣則於同日中午12時下班離去，亦難辭業務過失罪責等語。然查：
⑴自訴意旨認被告劉思妤有延誤急救20分鐘之過失，主要係以
劉林招玉99年1月2日於高醫加護病房之紀錄單（下稱加護病房紀錄單）為其依據。觀諸卷附上開紀錄單，其上固確載有「at12:10PM,Sa02:92%，告知醫生至MRI,at12:15pm病人呈現cyanosis,at12:30pmonENDO,CPR,at12:
35pmBosmine3ampivst,Atropinelampiv,從MRI直入7ESI1-11續照護」等語，惟證人 蔡怡潔 於本院審理中已到庭結證：其於99年1月間擔任高醫神經內科加護病房之護士，前開加護病房紀錄單係由其製作。紀錄單上所載前述過程，其都不在現場，其係病人處理好之後，才去統整這些資料。其係根據神經內科病房當時值班護士告知之內容及交班單上記載之重點來紀錄，因為其不在場，所以在聽的過程中或許會有口誤之情形。本件其並無印象在製作上開紀錄單時，其有無參考轉科護理摘要等情。由是可知，蔡怡潔對於劉林招玉在磁振造影檢查室發生休克、昏迷之情形及嗣後急救之過程，均未親身見聞，其所為前開記載，無非係聞自他人口頭或書面之轉述，自無從引為本案認定相關時點之直接依據。⑵又觀諸卷內護理師林嘉玲所登載之劉林招玉99年1月2日護
理記錄，其上記載「約12：25PM核磁共振室人員以電話告知護理人員病人在檢查室病情危急，護理人員馬上告知醫師後至核磁共振室」、「atl2：26pm核磁共振室人員訴病情呈現cyanosis，血壓量不到，call9797，at12:30pmcallteam予插管及心臟按壓」、「atl2：35pmbosminelampivst」等語；另高醫Codeteam心肺復甦紀錄單（登載人員為麻醉科護理師 林桂名 ）上關於劉林招玉之「病況發生時間」、「開始急救時間」，均係記載「99年1月2日12時28分」，有上開心肺復甦紀錄單在卷可查。是就劉林招玉發生休克等危急病況及告知被告劉思妤該病情之時間，前開加護病房紀錄單、護理記錄及心肺復甦紀錄單所載內容，彼此雖有歧異之處，然上開3份文件既係於發生事故後，分由不同之人於不同時地予以製作，則在紀錄之時點上有所出入，本非無法理解。再者，證人林嘉玲於本院審理中，已到庭證稱：前述護理記錄之文字是其記載的，當天核磁共振室2通告知劉林招玉出現頭部躁動之電話是其接聽的，之後核磁共振室以電話通知劉林招玉病情危急及通知劉林招玉發紺、血壓量不到的電話也都是其接聽的，核磁共振室的人員打電話來時，其大概知道時間，因為護理記錄並非其當時就打，其係依照當時之時間如實記載，其接獲病人危急之通知後，有在12時
25分馬上告知被告劉思妤。接下來的那些時間點，其係依照他們call急救小組所登錄之時間，其直接打電話去問那位護士，其根據該護士講的時間寫上去做記錄。劉林招玉進入加護病房後，其有與加護病房之護士交班，但不確定交班給何人等語。準此，證人林嘉玲關於核磁共振室人員通知劉林招玉病情危急及其轉知被告劉思妤之時間點，均係根據其親身經歷而為登載，較諸證人蔡怡潔乃輾轉根據交班內容而為記錄，林嘉玲之記載內容應更貼近真實。且衡以前述心肺復甦紀錄單上所載之病況發生時間為12時28分，亦與證人林嘉玲所紀錄之時點相近（12時25分接獲通知病患病情危急之電話），而與證人蔡怡潔於前述加護病房紀錄單上所記載之時點（12時10分）有較大之誤差，益見本件無從率以前開加護病房紀錄單之內容，遽認被告劉思妤有延遲20分鐘抵達急救現場之情事。
⑶另證人賴睿榛、楊貽薰於本院審理中，復一致證述：劉林招
玉發生緊急狀況後，急救人員及第一個醫師很快即抵達現場等語甚明。至證人劉智華於本院審理中，雖證稱：其母親劉林招玉進去檢查室做檢查時，其在登記室門口走來走去，其看到技術員突然衝出來，那個門剛好沒有關，其就跑進去，發覺其母親怎麼黑掉了，其聽到那位技術員說怎麼通知都沒有人來，她還說怎麼call了之後都沒有人到，他們什麼東西都沒有，之後另外一人推急救車到外面，因為那個診台太小，無法急救，其還幫忙把母親推到大床去，光是推的過程就弄了很久，推到大床去之後剛好氧氣罩來了，之後陸續心電圖機才到等節。然證人劉智華為本件自訴人之一，其不利於被告劉思妤之陳述是否可信，本應詳加審認。且對於時間經過快慢之感受，本因人因時而異，難以一概而論，劉林招玉為證人劉智華之母親，證人劉智華因擔憂至親病情危急，對於等待急救人員到場之時間倍覺漫長，亦屬情理之常。又證人賴睿榛、楊貽薰、劉智華等人雖因時隔久遠，對於劉林招玉發生危急狀況、急救小組人員及被告劉思妤趕赴磁振造影檢查室現場之確切時點均已無法清楚回憶，然經本院勘驗99年1月2日核磁造影檢查室監視錄影光碟（該錄影時間較實際時間快約25分鐘，自訴人及被告對此均不爭執）可知，自畫面時間12時3分起至12時49分止期間，女技術師（即證人賴睿榛）、女護理師（即證人楊貽薰）進出第一磁振造影室之情形並無任何異常；畫面時間12時50分9秒時（即約實際時間12時25分許），女技術師即證人賴睿榛衝出檢查室，自訴人劉智華旋於畫面時間12時50分13秒進入檢查室；畫面時間12時50分54秒，證人賴睿榛又衝進去檢查室；畫面時間12時52分28秒，證人楊貽薰推急救車出第一磁振造影室；畫面時間12時52分35秒至53秒， 趙家宏 醫師跑經過第一磁振造影室大門口，抵達病人檢查床邊；畫面時間12時53分16秒，麻醉科醫師及護理師跑經過第一磁振造影室大門口往檢查室方向；畫面時間12時53分30秒，被告劉思妤跑經過第一磁振造影室大門口往檢查室方向，有本院100年3月7日準備程序中所為勘驗筆錄及勘驗紀錄在卷為據。參佐證人劉智華之上開證詞及前述勘驗內容可知，證人賴睿榛衝出檢查室，證人劉智華隨後進入檢查室之時點（即實際時間12時25分許），應即係劉林招玉病情甫發生危急狀況之時間，而被告劉思妤於事故發生後約3分鐘之12時28分許即抵達現場，足見被告劉思妤辯稱其於接獲通知後，旋於2分鐘內趕抵磁振造影室，應屬實情。自訴意旨指稱被告劉思妤有延誤急救20分鐘之過失，則與事實有悖，無從採信。
⑷自訴意旨雖又指摘被告林欣欣不應於同日中午12時下班離去
云云。惟「以一般醫療常規及教學醫院之日常運作方式，照顧病人為團隊照顧之模式，實際先看病人之第一線醫師，通常為在病房之住院醫師，如假日則為值班住院醫師，主治醫師會每日巡房與住院醫師一起查看病人，當主治醫師不在病房，而住院醫師有困難或疑問時，一般會求助於資深之值班住院醫師及總醫師，或依據實際狀況直接聯絡主治醫師討論相關處理問題。如此運作模式，在醫學中心及成熟之教學醫院，已實施多年，符合一般醫療常規。如非病人當日出現緊急狀況，則一般處理應由住院醫師看腦部磁振造影檢查報告結果，再依據此結果與主治醫師討論並調整治療方式，主治醫師並不需親自一直在病房內等待或陪伴病人至檢查單位，故林欣欣醫師之作為符合醫療常規」，有前開鑑定書之意見足參。且承前所述，劉林招玉於磁振造影檢查期間發生之相關問題或危急狀況，仍有值班住院醫師即被告劉思妤予以指示，非謂被告林欣欣於1月2日中午下班離去，劉林招玉即陷於無醫護人員照護之窘境。又劉林招玉於磁振造影室發生危急狀況之時點已過1月2日中午12時，此危急狀況之發生，並非被告林欣欣所得預見；且劉林招玉於休克及昏迷後，高醫之急救小組人員及被告劉思妤亦陸續於數分鐘內趕抵現場，並未因被告林欣欣之離去，而造成急救上之延誤。是自訴人此部分主張，同無可取。
㈤、被告劉思妤偽造文書部分⒈自訴意旨主張被告劉思妤為脫免其業務過失致死之刑責，竟
與林嘉玲基於業務登載不實文書之犯意聯絡，指示林嘉玲在前述護理記錄上，登載「12：25pm核磁共振室人員電話告知護理人員病人在檢查室病情危急」、「at12：26pm核磁共振室人員訴病人呈現cyanosis，血壓量不到」等不實事項，且於被告劉思妤自己製作之住院病歷記錄上，登載「12：28noon→被告知p't在MRI室出問題，約2分鐘後抵MRI室」等不實事項云云。然證人林嘉玲於護理記錄及被告劉思妤於住院病歷上所為前揭登載內容，均係如實記載，且與本院前述勘驗內容相符，並無虛偽不實等情，業經本院詳予論斷如前，被告劉思妤此部分並無自訴意旨所指業務登載不實文書之犯行，要無疑義。
⒉自訴意旨另主張被告劉思妤指示林嘉玲將自訴人劉建顯事先
所簽署之前開同意書選項進行塗改，而指稱被告劉思妤涉犯刑法第210條之變造私文書罪嫌。查：
⑴由卷內上開同意書觀之，有關第3項至第7項即「3．是否
有腎功能異常或正在定期洗腎」、「4．是否曾經受過槍砲，而體內留有子彈及金屬片」、「5．是否裝有助聽器」、「6．是否有放置氣管內管」、「7．是否可以平躺不動40分鐘配合檢查」等選項，均勾選「是」，而上開第3項至第
7項的選項中有關「否」的欄位，有明顯遭塗改刪除之痕跡，自訴人主張該同意書經過變造，確非子虛。
⑵關於上開同意書填載之經過，自訴人劉建顯陳稱：該同意書
上之簽名是其所簽，內容不是其寫的，其簽名時，該同意書之內容都是空白的，當時誰拿給其簽名，其不記得了，其在
1月2日早上8點多就離開醫院（見本院卷㈠第130頁）；證人林嘉玲於本院審理中則證稱：該同意書係伊於1月2日上午8時許交給自訴人劉建顯。伊並未詢問劉林招玉或劉建顯，伊是根據病歷之記錄及內容作勾選，勾選完畢後，伊拿到病房跟家屬說這是病人要做的核磁共振同意書，請他看一下單子的內容，確認簽名後再給伊，他簽完後就還給伊了。關於該份同意書之填載，均係伊自己處理，並無任何醫師指示伊去做，伊處理同意書之過程中，被告3人均未接觸過該份同意書等語。職是，就自訴人劉建顯在前開同意書上簽名時，該份同意書之內容是否已勾選完成，自訴人劉建顯與證人林嘉玲雖各執一詞，然該份同意書確係證人林嘉玲交由自訴人劉建顯簽名，被告劉思妤於處理過程中並未給予任何指示等節，業經證人林嘉玲自承無誤，且自訴人劉建顯既供稱其於1月2日上午8時許即離開醫院，被告劉思妤則係同日上午11時20分至30分許至劉林招玉之病房巡房，該份同意書自無可能係被告劉思妤交付自訴人劉建顯簽名，應甚明確。再者，該同意書之一般處理程序，係醫師開立磁振造影檢查之醫囑後，由護理人員負責與病患或病患家屬聯繫、確認，完成該同意書之填載及簽名等事實，業據證人林嘉玲、謝佩綾證述一致如前，足徵被告劉思妤辯稱其於自訴人提起自訴前，並未看過該份同意書等語，應屬事實，堪予採信。自訴人並未提出任何積極證據，率指該同意書內容之修改乃被告劉思妤所授意，進而指稱被告劉思妤涉有變造私文書犯行云云，洵無可採。
⑶再衡以上開同意書塗改之情形，該同意書之第3項至第7項
之選項經過塗改後，其修改結果對於被告3人、證人林嘉玲甚或高醫其餘醫護人員均無任何益處，反將衍生勾選內容與劉林招玉實際身體狀況不符之爭議，衡諸常理，被告劉思妤或高醫醫護人員應均無變造上開內容之動機。前開同意書選項之修改究係何人為之，其修改目的為何，於本案雖無足夠證據足以判定；高醫經過多次調查，亦無法查明係何人所為，有高醫99年12月8日高醫附行字第0990004945號函存卷可考，然本件既查無任何明確事證可認被告劉思妤曾參與上開同意書之修改，自無從遽以變造私文書之罪名相繩。
五、綜上所述，自訴人所舉事證，不足證明被告3人確有自訴意旨所指業務過失致死或偽造文書之犯行。揆諸前揭說明，本件自應為被告3人無罪之諭知，以昭審慎。
據上論斷，應依刑事訴訟法第343條、第301條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年4月26日
刑事第七庭審判長法官陳箐
法官廖華君法官吳佳穎以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中華民國101年4月26日
書記官黃淑菁