裁判字號：臺灣高等法院108年醫上更一字第4號民事判決
裁判日期：民國109年04月14日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決108年度醫上更一字第4號上訴人 蔡仕文 訴訟代理人 蔡雷鳴 被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 陳石池 被上訴人 曾漢民 共同訴訟代理人 古清華 律師複代理人 賴爵豪 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年11月28日臺灣臺北地方法院104年度醫字第18號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於109年3月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊於民國102年7月19日經佛教慈濟醫療財團法人臺北慈濟醫院（下稱臺北慈濟醫院）檢查發現有6.85公分巨大腦瘤，嗣於同年8月29日入住被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院），翌日由該院神經外科主治醫師即被上訴人曾漢民（下稱曾漢民，與臺大醫院合稱被上訴人）為伊施行開顱腫瘤切除術（下稱系爭手術），手術約10小時完成。曾漢民在術前未詳細評估可能之狀況，且其於系爭手術時可能因年紀大、開刀時間過長、精神狀況不佳等因素疏忽未將腫瘤切除乾淨，致伊術後左、右腦分別下陷、顱內出血，另緊急接受二次開顱手術移除血塊，曾漢民於系爭手術未將腫瘤切除乾淨，伊因此成重殘，受有終身癱瘓、肌力無力等傷害，需專人24小時全日看護，支出看護費用新臺幣（下同）1,557萬元。曾漢民過失不法侵害伊之身體、健康，依民法第184條第1項前段規定應賠償伊支出之看護費；臺大醫院為曾漢民之僱用人，應依民法188條第1項規定與曾漢民負連帶賠償之責等情，爰求為命被上訴人連帶給付1,557萬元本息之判決等語。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並於本院減縮聲明請求被上訴人連帶給付800萬元本息。並上訴聲明：㈠原判決（除減縮部分外）廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人800萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：曾漢民於實施系爭手術前，即已詳細向上訴人及家屬說明手術實施方法、手術之困難性及可能發生之風險與併發症，上訴人於瞭解系爭手術風險與併發症等資訊後願接受系爭手術，並簽署手術同意書。曾漢民在系爭手術中成功為上訴人切除絕大部分之腫瘤，上訴人於術後發生二次自發性之硬腦膜外出血，臨床上極為罕見，非屬醫師得事前預見及預防之狀況，但曾漢民於系爭手術後密切觀察照顧上訴人，於發覺血腫後緊急施予二次手術移除血腫，其所為各項醫療處置並無疏失，符合醫療常規及醫療水準。又系爭手術困難度高，歷時約10小時完成，但因上訴人之腫瘤巨大及其位置問題，術後仍有3CC（直徑1CM）之腫瘤未能切除，但曾漢民已安排上訴人回診追蹤病情，除門診外，並安排其接受MRI磁振造影檢查，曾漢民於103年1月22日門診時建議並為上訴人安排於2個月後接受電腦刀治療，惟上訴人未依曾漢民安排接受電腦刀治療殘餘腫瘤。曾漢民自未因過失不法侵害上訴人之權利，臺大醫院亦無庸負僱用人連帶損害賠償責任等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本件上訴人主張：伊於102年7月19日經臺北慈濟醫院檢查發現有6.85公分巨大腦瘤，嗣於同年8月29日入住臺大醫院，翌日由該院神經外科主治醫師曾漢民為伊施行系爭手術，手術歷時約10小時完成，同日21時46分伊經腦部電腦斷層掃瞄檢查發現左側大片急性硬腦膜外出血導致腦幹受到壓迫，曾漢民於22時27分緊急施行開顱手術，翌日凌晨0時6分手術結束，伊於術後轉至加護病房密切觀察。同年月31日6時25分伊經腦部電腦斷層掃瞄檢查發現右側急性硬腦膜外出血導致腦部受到壓迫，曾漢民於同日8時5分緊急施行開顱手術，手術於9時58分結束。伊於術後肌力、吞嚥、言語等方面產生失能症狀等情，有臺北慈濟醫院、臺大醫院病歷及醫療影像光碟及失能診斷書證明書附卷可參（見原審臺北簡易庭卷第10頁背面、病歷光碟等外放於卷宗），堪信為真實。
四、本件上訴人主張：曾漢民於系爭手術前，得預見伊之大腦於切除腫瘤後有下陷之危險，而疏未將伊腦部組織固定好，致其術後腦組織下陷，應有過失云云。經查:
㈠、本件上訴人手術前後歷程：①上訴人於102年7月19日因在路邊感到胸悶、頭暈、全身無力及冒冷汗，由救護車送至臺北慈濟醫院急診室就診，到院時意識清楚，經腦部電腦斷層掃描檢查，發現右後顱窩有5.4公分之腫瘤併嚴重壓迫腦幹，進一步安排磁振造影檢查結果顯示右後顱窩小腦橋腦角有巨大腫瘤（軸狀面測量為6.6×5.2公分，冠狀面測量為5.7×3.8公分），併腦幹、小腦壓迫異位及阻塞性水腦，鑑別診斷為聽神經瘤、下顱神經瘤及顱底瘤，故於7月20日入住該院腦神經外科病房。7月22日上訴人接受血管攝影檢查後，醫師向上訴人及家屬說明手術之適應症及風險，上訴人考慮徵詢第二意見，故於7月25日辦理出院。②上訴人自臺北慈濟醫院出院當日，攜帶該院之磁振造影檢查影像資料至臺大醫院神經外科曾勝弘醫師門診就診，經臨床檢查發現上訴人步態不穩及右耳聽力減損，診斷為腦部腫瘤，並轉介予專門醫師手術。同年月31日上訴人復至臺北榮民總醫院神經外科 許秉權 醫師門診就診，許醫師臨床觀察上訴人平衡感不佳，醫囑開立電腦斷層掃瞄檢查（但病歷內未見檢查結果報告）。③上訴人於102年8月1日至臺大醫院神經外科曾漢民醫師門診就診，嗣經曾漢民安排於同年月19日住院接受聽力檢查及腦部血管攝影檢查。上訴人入院時主訴右耳聽力減損約10年、步態不穩約3年、吞嚥困難及偶爾複視情況約1年，經診斷為小腦橋腦角神經鞘瘤。8月20日上訴人接受血管攝影檢查，曾漢民斷為右側小腦橋腦角腫瘤。曾漢民安排隔週手術，上訴人於8月21日出院。④上訴人於102年8月29日再度至臺大醫院住院預行手術，翌日上訴人接受全身麻醉後，由曾漢民施行系爭手術，手術於8時50分開始，18時45分結束。上訴人於19時轉入加護病房，當時昏迷指數2T分，顱內壓11mmHg，醫師囑咐嚴密監控生命徵象、神經學症狀及臨床表現，並使用藥物控制血壓及顱內壓。20時37分上訴人仍未清醒，昏迷指數2T分，左/右瞳孔大小分別為5.0mm/3.0mm，20時45分上訴人顱內壓上升至21mmHg，21時46分上訴人經腦部電腦斷層掃瞄檢查，結果發現左側大片急性硬腦膜外出血導致腦幹受到壓迫，經 周勝哲 醫師向家屬說明後，於22時27分由曾漢民緊急施行開顱手術，翌日凌晨0時6分手術結束，術後上訴人轉至加護病房密切觀察。⑤102年8月31日6時2分上訴人脈搏114次/分、呼吸12次/分，血壓112/63mmHg，昏迷指數5T分。6時5分曾漢民以電話詢問上訴人情況，護理師告知上訴人雙上肢可微動及左下肢可微平移，但右下肢無反應，曾漢民囑咐安排緊急腦部電腦斷層掃瞄檢查。6時25分上訴人經腦部電腦斷層掃瞄檢查，結果發現右側急性硬腦膜外出血導致腦部受到壓迫。經曾漢民向家屬說明病情後，於8時5分緊急施行開顱手術，手術於9時58分結束。上訴人於術後再次轉入加護病房密切觀察，意識逐漸恢復，但右側肢體仍顯無力。⑥嗣上訴人於102年10月17日因病況穩定轉至神經外科病房照護，11月5日轉至復健科接受復健治療，經訓練後，可全日適應室內空氣，另軀幹平衡、肌肉力量及吞嚥功能亦均有進步。因恢復穩定，上訴人於12月18日依醫囑出院，改為門診追蹤。上訴人出院時意識清楚，雙上肢均為4分（滿分5分）、雙下肢均為3分，可使用助行器行走各情，有上訴人病歷資料可參（見原審卷㈡第79至80頁），洵堪認定。
㈡、次查，曾漢民就上訴人之腦瘤病症所為診斷、處置、手術及照護，是否符合神經外科之醫療常規及水準等項，經原審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果如下：①聽神經瘤多為緩慢生長之良性腫瘤，生長位置常見於小腦與橋腦所形成的夾角，常規建議超過3公分之聽神經瘤，應進行手術予以切除，以減少對腦部的壓力及傷害。上訴人聽神經瘤位於小腦右前方之小腦橋腦角，最大直徑為6.6公分，已逾常規建議切除標準之2倍。在臨床上，屬於巨大腫瘤，且已造成腦幹嚴重擠壓及阻塞性水腦。聽神經瘤常見於腦幹旁的小腦橋腦角，且有許多神經及血管交錯，經診斷後應及早接受治療，以免腫瘤持續擴大而壓迫神經及腦幹，其治療方式，視腫瘤生長部位及大小而定。目前對於超過3公分或已明顯壓迫腦幹之聽神經瘤，常規建議標準療法為手術切除。至於3公分以下，且對腦幹無明顯壓迫之聽神經瘤，可選擇侵入性較小的立體定位加馬刀放射治療。上訴人聽神經瘤位於小腦右前方之小腦橋腦角，最大直徑為6.6公分，且已造成腦幹嚴重擠壓及阻塞性水腦，曾漢民建議上訴人接受外科手術切除，以避免腫瘤持續擴大而危及生命，其處置符合醫療常規。②巨大聽神經瘤通常會造成腦水腫，壓迫腦組織，導致腦壓升高，神經外科常規術式建議先行引流腦脊髓液，減輕顱內壓後再施行開顱手術進行腫瘤切除。至於手術時間，則視腫瘤大小及生長位置而定；以臨床經驗而言，一般手術時間超過10小時並非罕見。依病歷紀錄，本案上訴人術前之影像學檢查顯示聽神經瘤已嚴重壓迫腦幹及第四腦室造成阻塞性水腦，曾漢民於手術過程中先放置腦室體外引流管，引流腦脊髓液減壓，再從右後顱窩打開顱腔切除腫瘤，切除腫瘤後並進行神經電氣生理監測顏面神經反應強度良好，整體手術過程，符合醫療常規。另該手術自102年8月30日8時50分開始，迄當日18時45分結束，歷時9小時又55分，考量上訴人後顱窩小腦橋腦角聽神經瘤為巨大腫瘤，且鄰近位置有許多重要神經構造，為避免損傷其重要神經構造，施術醫師須更小心仔細進行手術，故手術時間符合醫療常規及水準。③依病歷紀錄，上訴人接受第一次開顱手術術後約2小時仍未清醒，且左側曈孔有放大現象（左/右瞳孔大小分別為5.0mm/3.0mm），周勝哲醫師緊急安排病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現其左側大片急性硬腦膜外出血導致壓迫腦幹，造成左側瞳孔變大，如未及時清除血塊，恐將危及生命。故由曾漢民緊急施行手術，術中曾漢民從額顳頂中心鑽孔減壓後，進行開顱移除左側硬腦膜外血塊，再將硬腦膜以線固定於顱骨邊緣止血，最後以鋼板固定顱骨及放置引流管，以上關於上訴人發生左側硬腦膜外出血之處置及手術過程，符合神經外科之醫療常規及水準。④依病歷紀錄，102年8月31日6時上訴人仍未清醒，且右下肢無反應，經曾漢民緊急安排病人接受電腦斷層掃描檢查，結果發現上訴人右側急性硬腦膜外出血，導致腦部壓迫，如未及時清除血塊，恐危及生命，故由曾漢民緊急施行開顱手術，清除右側硬腦膜外血塊，並將硬腦膜以線固定於顱骨邊緣止血，最後固定顱骨及放置引流管，此第二次手術，符合神經外科之醫療常規及水準。⑤依據醫學文獻所示，腦內巨大聽神經瘤手術後發生硬腦膜外出血之機率極微，文獻上只有少數病例報告，目前神經外科臨床醫學上並無關於聽神經瘤切除手術前固定病人腦組織，以防止其手術後於頭頂發生硬腦膜外出血之方法。另對於腦內巨大聽神經瘤之病灶，開顱手術清除硬腦膜外血塊後，須將硬腦膜以線固定於顱骨，但目的在於達到止血效果，減少血塊復發之機會，並非將腦組織固定於硬腦膜以防滑脫，併此敘明釐清。⑥臨床上，清除一側硬腦膜外出血後，再發生對側硬腦膜外出血之機率極微。依目前神經外科醫療常規水準，尚無有效方法得以預見，並防止病人於一側硬腦膜外出血清除術後數小時，再於對側發生硬腦膜外出血之可能。⑦綜合上訴人病歷紀錄之相關醫療資料，上訴人接受三次之開顱手術，過程均由麻醉專科醫師負責麻醉，且由神經外科醫師依常規術式，經由顯微鏡進行手術切除腫瘤及清除血塊，術中並定時監測病人之生命徵象、尿量及出血量，病人於三次手術後，均轉入加護病房，由專業護理師嚴密監測生命徵象、昏迷指數、瞳孔反應及大小與尿量等。當臨床發現異常狀況，醫護人員亦及時安排緊急檢查及後續醫療處置，整體手術過程及術後照護，均符合醫療常規。⑧臨床上，腦內巨大聽神經瘤手術術後發生硬腦膜外出血之機率極微，醫學文獻只有少數病例報告，故依目前神經外科臨床醫學，尚無有效方法得於聽神經瘤切除手術前預見，並預防術後陸續發生左頭頂硬腦膜外出血及右頭頂硬腦膜外出血之情形，有醫審會鑑定書可佐（見原審卷㈡第77至87頁），堪認曾漢民先後為上訴人施行三次開顱手術，所為術前評估、術中及術後相關醫療處置及照護均符合醫療常規及水準。至於上訴人另稱：巡房之臺大醫院總醫師、調解時之耳鼻喉科醫師曾表示：曾漢民疏未將伊的腦部組織固定好云云，惟其就前揭總醫師、耳鼻喉科醫師具備腦部神經外科專業智識乙事，未舉證以實其說，復未就上訴人手術後腦組織下陷能事先預見及大腦組織應如何固定等項，提供相關文獻資料或專家證人以資證明，尚難憑其主觀臆測之詞，認曾漢民就系爭手術（含術前、術後）之處置有醫療上之過失。
㈢、又查被上訴人辯稱：曾漢民術前已對上訴人解釋手術的方式、風險、併發症等項，並於手術同意書內載明手術有顱內出血、顱內壓上升、顱神經功能障礙（包含聽神經等）、中樞神經感染、昏迷、植物人及死亡之風險，經上訴人於手術同意書簽名表示同意乙節，有該手術同意書可稽（見原審卷㈡第14、15頁），是被上訴人所辯各語，應可採信。上訴人主張曾漢民在開刀前就開刀之結果能否根除病症、開刀部位及後續處理情形等項均未告知云云，並無足採。
㈣、末查，上訴人於系爭手術後遺留有3CC（即直徑1CM）之腫瘤未能切除乙事，雖為兩造所不爭執，然曾漢民為上訴人施行系爭手術符合醫療常規及水準，並無過失，已如前述。而曾漢民於系爭手術後已安排上訴人於103年1月9日回診追蹤病情、於同年月17日接受MRI磁振造影檢查、同年月22日回診，並於同年月22日門診時建議上訴人接受電腦刀治療，並為其安排預約2個月後手術等情，有臺大醫院103年1月22日、同年月9日門診病歷紀錄附卷可稽（見本院卷第41、91、103頁），亦為上訴人所不爭執，並稱伊對曾漢民失去信心，故未依曾漢民安排回院接受電腦刀治療殘餘腫瘤，且伊有至榮總、雙和醫院、新光醫院詢問開刀的事宜，但迄今就殘餘腫瘤並未開刀或手術等語（見本院卷第102、103頁），則曾漢民於系爭手術後，既就上訴人殘餘腫瘤持續觀察上訴人術後狀況，並本於專業建議療法，安排手術療程，上訴人未能清除腦中殘餘腫瘤，係因其拒絕治療，而非因曾漢民疏未建議療法或為相關處置所致，自難認曾漢民應就此負過失之責。
㈤、本件曾漢民並無上訴人所稱之醫療過失，自難認有過失不法侵害上訴人權利之事。上訴人依侵權行為之法律關係請求曾漢民及其僱用人臺大醫院就其損害負連帶賠償責任，核屬無據。
五、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項規定，請求被上訴人連帶給付800萬元本息，非屬正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國109年4月14日
醫事法庭
審判長法官周玫芳
法官李昆曄法官王育珍正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國109年4月14日
書記官簡曉君附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。