臺灣高雄地方法院107年度保險字第15號民事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院107年保險字第15號民事判決

裁判日期：民國108年01月09日

裁判案由：給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決107年度保險字第15號原告丞鑫有限公司法定代理人 魏寀薰 訴訟代理人 葉婉玉 律師被告國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人 蔡鎮球 訴訟代理人 鄭世彬 上列當事人間給付保險金事件，本院於107年12月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳佰陸拾萬元及自民國一百零六年十月十四日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣捌拾柒萬元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣貳佰陸拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊公司於民國106年4月標得台灣自來水股份有限公司屏東縣三地門青葉村光復巷等汰換管線工程（下稱系爭工程），於同年4月10日與被告之高雄分公司新興通訊處簽訂「國泰產物綜合營造保險契約」（下稱系爭保險契約），嗣伊公司所雇用之員工 李水池 於106年6月7日下午5時許，在施工處所屏東縣沿山公路施作系爭工程時，因當時站立之處地面有部分泥濘致其作業時不慎跌倒，先送屏東寶建醫院後轉送義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）進行急救，延至同年6月10日上午5時21分傷重不治死亡，上開意外事故發生後，伊公司與李水池之家屬於同年7月26日於高雄市林園區調解委員會，以賠償新臺幣（下同）260萬元成立調解，依保險契約法律關係、保險法第4條、第34條規定，請求被告給付上開賠償金額及自其備妥理賠文件聲請理賠15日之翌日起，按週年利率10%計算之法定遲延利息。
並聲明：1.被告應給付原告260萬元及自106年10月14日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：原告與李水池家屬於106年7月26日調解成立，原告卻遲至同年8月29日始通知伊公司保險事故發生，伊公司自不受前開調解之拘束，又李水池死亡非屬意外事故。並聲明：1.原告之訴駁回；2.如受不利益判決，願供擔保，請准免為假執行。
三、兩造之不爭執事項：
1.原告於106年4月標得系爭工程，於106年4月10日與被告簽訂系爭保險契約，保險契約保單號碼為「1503字第06CA2301號」，保險期間為106年4月10日1時起至107年4月10日24時止，承保標的含工程財物損失險，及第三人、雇主意外責任險，每人體傷或死亡500萬元（並有工程契約、保險契約各1份附卷可稽，見106年度審保險字第28號卷【下稱審查卷】第9至50頁）。
2.李水池為原告所雇用之員工，於106年6月7日，在屏東縣沿山公路執行系爭工程，從事控制性低強度混凝土回填作業，於當日下午5時許，支援後方同事作業時，因當時所站立之處地面有部分泥濘致其作業時不慎跌倒，經送屏東寶建醫院後轉送義大醫院進行急救，延至106年6月10日上午5時21分傷重不治死亡（並有相驗屍體證明書、義大醫療財團法人義大醫院診斷證明書、重大職業災害檢查報告書各1份附卷可按，見審查卷第51至59頁）。
3.經臺灣高雄地方檢察署檢察官及法醫師相驗後，認李水池死亡時間為106年6月10日上午5時21分，直接引起死亡原因為「腦髓腫脹、神經性休克」，先行原因為「顱骨骨折、對撞性腦挫傷出血，對撞性硬腦膜下腔出血」，引起死亡之原因為「頭部外傷（很可能向後跌倒）」，死亡地點為住居所高雄市○○區○○里○○路○○○巷○弄○號，死亡方式為「意外」（並有相驗屍體證明書1份附卷可考，見審查卷第51至52頁）。
4.義大醫院於106年6月10日開立診斷證明書，診斷李水池「自發性蛛網膜下腔出血、創傷性硬膜下出血和顱內出血、顱內出血併腦室內出血」，醫囑記載「病人因上述診斷於106年6月7日由急診入院，於106年6月8日入手術室行顱骨切開手術並放置顱內壓監測器，手術後入加護病房照護，因病情惡化，於106年6月10日上午3時38分辦理病危自動出院」（並有診斷證明書1份附卷可據，見審查卷第53頁）。
5.勞動部職業安全衛生署於106年10月16日以發文字號 勞職南
4字第1061039665號函檢附勞檢報告，第七點災害分析原因記載略以：「依據臺灣高雄地方檢察署相驗屍體證明書所載李水池死亡原因、與相關人員口述、災害現場概況研判本次災害發生之可能原因分析如下：『勞工李水池當時所處環境地面通道（硬質柏油路面）有部分之泥濘、雇主未保持不致使勞工跌倒之安全狀態，或採取必要之預防措施，致使其從事作業時不慎向後跌倒頭部撞擊硬質柏油路面且當時未戴用安全帽，導致頭部受傷而傷重死亡』」（並有重大職業災害檢查報告書1份附卷可憑，見審查卷第58頁反面）。
6.原告與李水池之家屬（母 李林玉花 、子 李宗信 及女 李貞瑩 、 李儀貞 ）於106年7月26日，於高雄市林園區調解委員會成立調解，由原告賠償260萬元予上開家屬4人平均分配，上開賠償金業已給付完畢（並有調解書1份、支票4張、支票存款帳號資料及交易明細查詢1份附卷可考，見審查卷第60至62頁、本院卷第42至45頁）。
7.被告之保險公證人 林于傑 於106年9月4日，傳真理賠需檢附之文件資料予原告，原告於同年9月28日向被告申請本件之理賠（並有理賠所需文件之說明資料1份附卷可稽，見審查第63頁）。
四、就兩造爭執事項之判斷：
(一)關於李水池之死亡是否意外事故所致及被告應否負系爭保險契約之理賠責任：
1.依保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，又保險事故發生原因複雜時，通常依主力近因原則認定此事故之發生與承保之危險間是否有因果關係（最高法院94年度台上字第1816號判決參照）。即以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因而定。又意外險對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外（最高法院95年度台上字第327號、96年度台上字第28號、98年度台上字第2096號、102年度台上字第1023號判決意旨供參）。
2.兩造不爭執原告就施作之系爭工程，向被告投保系爭保險契約，承保標的含雇主之意外責任險，而李水池為原告所雇用施作系爭工程之員工，於系爭保險契約保險期間內因施作系爭工程不慎跌倒死亡，檢察官及法醫師相驗後認直接引起死亡原因為「腦髓腫脹、神經性休克」，先行原因為「顱骨骨折、對撞性腦挫傷出血，對撞性硬腦膜下腔出血」，引起死亡之原因為「頭部外傷（很可能向後跌倒）」，勞動部職業安全衛生署勞檢報告亦認李水池係因工作時跌倒，頭部撞擊硬質柏油路面，導致頭部受傷而傷重死亡（見兩造不爭執事項1.、2.、3.、5.），則李水池如係單純因突發之跌倒引起本件死亡結果，而與其本身之疾病無關，本件當屬系爭保險契約需理賠之保險事故，被告應負理賠責任，此亦為兩造所不爭執，先予敘明。
3.被告雖辯稱李水池有可能因本身之疾病引發跌倒而死亡，而依主要之診治醫院即義大醫院覆函略稱：「李水池於106年
6月7日晚上11時33分自外院轉至該院急診時，意識不清（昏迷指數E1VEM5）、右側瞳孔放大並放有氣管內管，診斷為顱內出血，翌日接受開顱手術，術後轉至加護病房照護，病情持續惡化，於同年6月10日辦理病危出院，依臨床經驗而言，硬膜下出血容有可能為外傷所致，內出血則可能與高血壓等慢性病有關」，有該函文附卷可稽（見本院卷第99頁），顯見李水池雖係因跌倒所致硬膜下出血之外傷而死亡，但死亡前除上開外傷外，另有高血壓等慢性疾病所致之內出血，則在邏輯上即有可能如被告所辯，因本身之高血壓等慢性疾病，導致李水池施工時跌倒，受有硬膜下出血之外傷而死亡，即李水池之死亡原因存在外來性突發、偶然跌倒所引起之可能，及本身因罹患高血壓等慢性疾病所引起等多數原因競合情形，而如上所述，本件工作時跌倒所致死亡結果，通常屬外來、偶然而不可預見下所意外發生，則被告抗辯本件死亡非屬意外，自應就其抗辯因本身高血壓等慢性疾病，導致李水池施工時跌倒死亡之事實，負證明之責。然經詢問主要救治之義大醫院，該院上開函文略稱：「本院難以斷定其受傷及死亡結果係單純意外事故所致，或可能因腦內出血引起中風向後倒所致」（見本院卷第99頁），即主要之救治醫院並無法證明本件死亡，係因李水池本身高血壓等慢性疾病，導致施工時跌倒所引起，此外被告並未提出證據以證明其所辯之上開事實，本院亦查無其他證據可為上開事實之證明，則依上開說明，自應認李水池非因本身高血壓等慢性疾病，導致施工時跌倒死亡，而係單純之施工意外死亡，則被告自應負系爭保險契約之理賠責任。
(二)關於被告是否受原告與李水池家屬之調解拘束及其應否給付保險金：
1.保險人得約定被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償，未經其參與者，不受拘束，但經要保人或被保險人通知保險人參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者，不在此限，保險法第93條定有明文。上開規定旨在防止被保險人任意對第三人之賠償責任為承認、和解或賠償，致增加保險人之負擔，保險契約如有此項約定，被保險人於保險事故發生後，未經保險人參與，而與第三人成立和解，保險人即可不受該和解之拘束，僅就被保險人對於第三人依法應負賠償責任，於保險金額範圍內負賠償之責，非謂保險人因此即可免除其對第三人依法應負之賠償責任。而依系爭保險契約雇主意外責任保險附加條款第5條約定：「被保險人對於本條款承保範圍內之賠償責任，除必要之急救費用外，就其責任所為之承認、和解或賠償，須經本公司參與或事先同意。但被保險人自願負擔者，不在此限。」，此有系爭保險契約在卷可證（見審查卷第36至50頁），核與上開保險法規定並無不合，兩造自亦應受此約定之拘束。
2.本件原告與李水池家屬達成如兩造不爭執事項6.所示之調解，且李水池死亡事件屬被告依系爭保險契約應負理賠責任之承保範圍，已如上述。惟被告並未參與原告與李水池家屬間上開調解程序之事實，為原告所不爭執（見本院卷第105頁言詞辯論筆錄），是被告辯稱：不受原告與李水池家屬之上開調解所拘束，雖合於上開保險法規定及系爭保險契約約定，而可採信，然依上開說明，被告仍應就原告對於李水池家屬依法應負之賠償責任，於保險金額範圍內負賠償之責。而原告依調解支付所請求之260萬元，低於系爭保險契約約定之保險金額500萬元，且李水池係因意外死亡，原告260萬元之賠償金額堪認尚屬合理，況本件如屬意外導致之死亡，被告就應賠償260萬元並未加以爭執（見本院卷第73頁言詞辯論筆錄），故本院認原告請求被告理賠260萬元之保險金，於法有據。
(三)關於原告得請求法定遲延利息之起算日：
1.保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1項、第2項分別定有明文。
2.兩造不爭執被告之保險公證人林于傑於106年9月4日，傳真理賠需檢附之文件資料予原告，原告於同年9月28日向被告申請本件之理賠（見兩造不爭執事項7.），而原告主張其於同年9月28日已備妥文件，被告雖辯稱原告申請理賠之資料並未補齊，如相驗屍體證明書正本、除戶戶籍謄本正本、李水池家屬等之戶籍謄本正本、和解書正本等，惟被告亦不否認原告均有提出上開文件之影本（見本院卷第79至80頁言詞辯論筆錄），且原告於同年9月28日申請理賠時，被告之公證人係以診斷書提及自發性蛛網膜下腔出血屬個人疾病，不在理賠範圍內拒絕理賠（見本院卷第46頁被告不爭執形式真正之原告與公證人聯繫資料最下面1項），則被告事後以原告未備齊申請文件之正本，辯稱遲延利息應自起訴狀繕本送達之翌日起算云云，自無足採。原告既已於106年9月28備妥文件向被告申請理賠，卻遭被告拒絕理賠，遲未給付保險金，則原告依保險法第34條規定，請求被告給付上開法文規定應給付保險金期限之之翌日，即106年10月14日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，應屬於法有據。
六、綜上所述，本件原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付260萬元，及依保險法第34條規定併請求自106年10月14日起至清償日止，按週年利率10%計算之法定遲延利息，於法有據，應予准許。又兩造分別陳明願供擔保聲請假執行及免為假執行，核與法律規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
七、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第39
0條第2項、第392條第2項，判決如主文。中華民國108年1月9日
民事第五庭法官鄭峻明以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年1月9日
書記官王居玲