裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第292號判決
裁判日期：民國98年07月02日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第292號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年3月10日勞訴字第0970032066號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件因屬不服行政機關所為否准職業傷害給付處分而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）3,579元，系爭費用係在200,000元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定及司法院民國（下同）92年9月17日（92）院臺廳行一字第23
681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告以臺北市停車管理處為投保單位，加入勞工保險為被保險人，其於96年11月5日因上班途中發生車禍，至財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰綜合醫院）急診，經診斷為「第2、3、4節間腰椎脫位症，兩手部擦傷，右手挫傷」，並於96年11月6日開始持續至國泰綜合醫院門診治療，97年1月
2日因「腰椎滑脫症」入住臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院），嗣於97年1月12日檢據向被告申請97年1月2日至97年1月12日之職業災害醫療給付。經被告調取其就診病歷資料送請被告特約專科醫師提供醫理見解後認為：從原告舊病歷及96年11月之X光片和核磁共振攝影可知，原告有各樣退化性腰椎病變，椎間盤突出、滑脫、關節肥厚、韌帶肥厚皆為廣泛退化病變，非職業傷害引起，故原告所患腰椎滑脫症並非96年11月5日車禍所致，不得視為職業傷害，乃以97年
7月7日保給醫字第09760466990號函核定所請職業災害醫療給付不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議。案經被告再送請特約專科醫師提供醫理見解後認為：原告96年11月5日工傷主要為手足挫傷，當日脊椎X光檢查均為慢性退化疾病，並無惡性骨折或滑脫，96年11月29日就醫主訴下背痛已數月，且原告94年10月即因腰椎椎管狹窄進行椎間盤突出手術，故所患為慢性退化病變，與工傷無明確因果關係，被告不以職災核付為合理，該會乃以97年10月6日97保監審字第2909號爭議審定駁回在案。原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、當事人聲明：
（一）原告聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉應命被告就原告於97年1月15日之勞工保險職業災害住院
醫療給付申請案作成給付97年1月2日至97年1月12日計11日3,579元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、兩造爭點要領：
（一）原告主張之理由：⒈原告於96年11月5日上班途中發生車禍，經救護車護送至
財團法人國泰綜合醫院急診，同年11月6日及11月9日門診經主治醫師診斷為第2.3.4節間腰椎脫位症、兩手部擦傷及右手挫傷。被告認定原告第2.3.4節間腰椎滑脫非96年11月5日車禍造成，且同年11月29日至萬芳醫院就醫「主訴下背痛已數月」且94年10月曾開過刀已退化病變作為判定非職業災害之依據顯然與事實不符。退步而言，原告如96年11月29日就醫時曾主訴下背痛已數月，為何96年11月5日由救護車護送至財團法人國泰綜合醫院急診，同年11月6日、11月9日、11月23日門診就醫病歷無任何主訴下背痛已數月之記載作為診斷病情之依據，萬芳醫院就醫病歷原告無權核對記載內容，未發生車禍之前，不曾有任何下背痛及第2.3.4節間腰椎滑脫就醫紀錄。
⒉原告曾於94年10月因坐骨神經痛至財團法人國泰綜合醫院
就醫，經 張坤權 主治醫師施行腰椎減壓手術並已痊癒，因遭肇事駕駛衝撞致腰椎再次受創經醫師評估後因手術風險及術後腰椎固定後遺症等因素，建議不宜開刀。原告96年11月29日自行轉診至萬芳醫院就醫，經該院 邱文達 醫師（院長）診斷建議需住院開刀治療，尚未住院期間仍繼續回財團法人國泰綜合醫院複診及萬芳醫院做相關檢查並有醫院就醫病歷可查證。97年1月2日至同年1月12日住院期間，經該院醫師會診評估後仍因手術風險太大仍然建議不宜開刀，原告只好自行出院回國泰綜合醫院門診追蹤治療至今。
⒊被告無法舉證證明原告96年11月5日未發生車禍之前於何
年、何月、何日「X光片」、「核磁共振攝影」已有第2.
3.4節間腰椎滑脫之確切證據，竟推論原告曾主訴下背痛已數月及腰椎曾開過刀有各樣退化性腰椎病變，椎間盤突出、「滑脫」、關節肥厚、韌帶肥厚，皆為廣泛退化變並非職業災害所引起，致腰椎滑脫並非96年11月5日車禍所致不得視為職業災害，此判定原告無法認同。
⒋訴願決定認原告96年11月5日主要為手足挫傷，當日脊椎
X光檢查均為慢性退化疾病並無惡性骨折或滑脫，顯然與事實不符，原告96年11月5日下午2點10分左右由救護車護送至國泰綜合醫院急診，經急診室住院醫師（專業不足）致就醫病歷記載有誤，並告知依X光片顯示脊椎並未折斷應無大礙且未當場驗傷並醫囑隔日（11月6日）下午掛神經外科張坤權醫師門診即可，原告迫於無奈只好出院返家休養。11月6日門診經張坤權主治醫師勘驗11月5日下午2點26分21秒所拍攝的X光片後告知第2.3.4節間腰椎已脫位（未發生車禍之前無此症狀及任何就醫紀錄），同時當場驗傷並醫囑再次拍攝X光片，11月9日門診再次確認無誤後並出具診斷證明書（且建議不宜開刀需長期平躺臥床休養）。
⒌再查，訴願決定依被告醫師醫理見解認原告脊椎原有病變
，所患為慢性退化病變，又與車禍無明確因果關係云云。然94年10月原告因座骨神經痛腰椎第1節至第5節間，經國泰綜合醫院神經外科主治醫師張坤權施行腰椎減壓手術，致開刀部位本身就較為脆弱且再次遭受外力衝撞而受創，本有不可預期之後遺症，故被告醫師認任何病患腰椎曾手術後腰椎會自然退化並「滑脫」之醫理見解實為無理。⒍綜上所述，依法應將原告所有相關病歷、X光片、核磁共
振攝影及96年11月5日急診室所拍攝X光片送「鑑定」以釐清事實之真相。
（二）被告主張之理由：⒈按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條
第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」同準則第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居住、處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」原告96年11月
5日上班途中發生車禍，於97年1月2日因「腰椎滑脫症」入住臺北市立萬芳醫院，申請職業災害醫療給付，案經被告調取原告於國泰綜合醫院及萬芳醫院就診之相關病歷資料，全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解認為：「從舊病歷及96年11月之Ｘ光片和核磁共振攝影可知， 李君 有各樣退化性腰椎病變，椎間盤突出、滑脫、關節肥厚、韌帶肥厚，皆為廣泛退化病變，非職傷引起。」故被告乃以原處分核定原告所請職災醫療給付不予給付。
⒉原告不服，申請爭議審議，被告將全案再送請被告特約專
科醫師審查，據醫理見解認為：「李君於96年11月29日就醫時主訴下背痛已數月，93年10月曾在國泰醫院開刀，94年國泰醫院出院診斷『腰椎第1-2節椎間盤突出、腰椎第1-5節椎管狹窄』，結論：其所患腰椎間盤突出、滑脫、狹窄、肥厚都是廣泛的退化變化，不可能由單一事故造成，此案非職傷。」復經勞工保險監理委員會再請特約專科醫師審查，依國泰綜合醫院病歷及覆函載：「李君於96年11月5日主要為手足挫、擦傷及背部挫傷，當日脊椎Ｘ光檢查，均為慢性退化病變，並無急性骨折或滑脫，96年11月29日就醫主訴下背痛已數月，且其94年10月間即因腰椎管狹窄椎間盤突出手術，其所患為慢性退化病變，與車禍無明確相當因果關係，並不得視為職業傷害。」故認被告原核定尚無不當，而審定駁回。原告仍不服審定結果而提起訴願，亦經駁回在案。
⒊原告雖訴稱96年11月5日上班途中發生車禍，經救護車護
送至國泰綜合醫院急診，未發生車禍之前，不曾有任何下背痛及第2.3.4節間腰椎滑脫就醫紀錄，曾於94年10月因坐骨神經痛至國泰綜合醫院就醫，經主治醫師施行腰椎減壓手術並已痊癒，因遭肇事駕駛衝撞致腰椎再次受創云云。惟查，本案經被告調取原告於國泰綜合醫院及萬芳醫院就診之相關病歷資料，將全案相關資料送請被告及勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查，咸認原告所患非因96年11月5日上班途中發生車禍所致，非屬職業傷害，故被告核定原告所請職災醫療給付不予給付，依法並無不合。
五、心證要領：
（一）按「醫療給付分門診及住院診療。」「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。……。」「本條例第二條、第三十一條、第三十二條及第三十九條至第五十二條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第39條、第42條及第76條之1定有明文。另「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居住、處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項及第4條第1項復規定甚明。
（二）上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、國泰綜合醫院97年4月11日97管歷字第507號函、萬芳醫院97年3月26日萬院醫病字第0970002046號函、勞工保險監理委員會97年10月6日97保監審字第2909號爭議審定書、勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險被保險人上下班途中發生事故而致傷害證明書、上班事故路線圖、臺北市政府警察局大安分局交通分隊交通事故調查表、道路交通事故現場圖、國泰綜合醫院病歷、放射線科報告、急診護理評估表、檢查室報告查詢單、萬芳醫院病歷、出院病歷摘要、被告特約醫師審查意見、原告上班出勤打卡資料表、國泰綜合醫院診斷證明書等件附卷可稽，為可確認之事實。
（三）歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：原告所患「腰椎滑脫症」是否係因上班途中車禍所致？本件被告採用專科醫師之審查意見作成判斷有恣意濫用及其他違法情事？被告依此見解否准原告職業傷害醫療給付，是否適法？茲分述如下：
⒈按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能
否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」及勞工保險局組織條例第11條第2項規定「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人……。」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：
「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
⒉本件原告雖主張其於96年11月5日在上班途中發生事故而
致「腰椎滑脫症」，向被告申請97年1月2日至97年1月12日之職業傷病給付。惟查，本件被告將所調取之原告於萬芳醫院及國泰綜合醫院之相關病歷資料，經送請被告特約專科醫師審查，其醫理見解認為：「……⑴96年11月6日病人來診，主述車禍有下背痛。⑵腰椎曾開刀過……結論：此案可以認為有下背挫傷，但廣泛三節的後滑脫乃自身症病，因照X光而意外發現非職傷之後果……」、「此次從舊病歷及96年11月之X光及核磁共振攝影，可知有各種退化性腰椎病變，椎間盤突出、滑脫、關節肥厚、韌帶肥厚，皆為廣泛退化病變，非職傷引起。」等語，有該特約專科醫師審查意見表在卷可稽（參見原處分卷第31頁）。嗣在審議程序中，被告為求慎重起見，復將相關卷證（含病歷）資料，再送請其特約專科醫師審查，據其醫理見解認為：「……⑵96年11月29日主訴下背痛已數月，93年10月曾在國泰醫院開刀，94年國泰醫院出院診斷『腰椎第1-2節椎間盤突出、腰椎第1-5節椎管狹窄』。⑶96年11月6日國泰X光腰椎第2-3節、第3-4節後滑脫，椎間盤退化第1-2節、第2-3節第3-4節，核磁共振攝影椎間第4-5節椎管狹窄，腰椎第1-2節、第2-3節、第3-4節椎間盤突出，韌帶肥厚……結論：不管國泰的診斷書用的什麼病名，其實皆相似，都是廣泛的退化變化（腰椎間盤突出、滑脫、狹窄、肥厚），不可能由單一事故造成，此案非職傷。」等語，有該特約專科醫師審查意見表存卷可查（參見原處分卷第33頁）；另勞工保險監理委員會為進行審議，亦指定其特約專科醫師審查，認定：「……依國泰醫院病歷及覆函，申請人96年11月5日工傷主要為手足挫、擦傷及背部挫傷，當日脊椎Ｘ光檢查，均為慢性退化病變，並無急性骨折或滑脫，96年11月29日就醫主訴下背痛已數月，且申請人94年10月間即因腰椎椎管狹窄椎間盤突出手術，以其原有脊椎病變，所患為慢性退化病變，又與工傷無明確因果關係，勞保局不以職災核付為合理。」等語，亦採相同見解，有該會專科醫師審查意見表附卷可稽（參見審議卷第6頁）。經核上開特約醫師之醫理見解均一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖，被告依此為本件核定，尚非無據。
⒊雖原告主張「被告無法舉證證明原告96年11月5日未發生
車禍之前於何年、何月、何日『X光片』、『核磁共振攝影』已有第2.3.4節間腰椎滑脫之確切證據，竟推論原告曾主訴下背痛已數月及腰椎曾開過刀有各樣退化性腰椎病變，椎間盤突出、『滑脫』、關節肥厚、韌帶肥厚，皆為廣泛退化變並非職業災害所引起，致腰椎滑脫並非96年11月5日車禍所致不得視為職業災害，此判定原告無法認同。」但查，原告所患椎間盤突出、滑脫、關節肥厚、韌帶肥厚，皆為各種退化性腰椎病變，係長時間之廣泛退化病變所造成，絕非單一事故所急性引起，為前開醫理見解所確認；況且，原告於96年11月5日發生車禍當日，主要受有手、足挫、擦傷及背部疼痛，當日脊椎Ｘ光檢查，並無急性骨折或滑脫，僅為慢性退化病變，分別有國泰綜合醫院97年4月11日（97）管歷字第507號函及放射線科檢查報告附卷可稽（參見原處分卷第6頁、第14頁）。復參酌原告曾於94年10月間因上開退化病變至國泰綜合醫院進行手術，有相關之病史，為原告所坦承在卷，復有國泰綜合醫院之相關病歷附卷可參，足見原告所稱「腰椎滑脫症」，應非96年11月5日發生車禍當日所造成，是其上節主張，即非可採。
⒋本件據以申請職業傷病給付之「腰椎滑脫症」病稱，非屬
職業傷害，既經被告為專業性之判斷，且查該判斷亦無證據顯示有恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重，是被告核定不予給付原告所請之職業傷病給付，即無不合。
（四）綜上所述，原處分以原告之傷病非屬職業傷害，乃否准其職業災害醫療給付之申請，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求被告應作成勞工保險職業災害住院醫療給付3,579元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
（五）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列；另本件事證已臻明確，原告聲請傳訊證人邱文達醫師，以證明96年11月29日至萬芳醫院門診時係告知脊椎因車禍疼痛將近一個月，而非疼痛好幾個月，及將相關病歷及X光片、核磁共振攝影送請有關醫療機構鑑定，以確認原告確係因車禍造成「腰椎滑脫」等各節，經核亦無必要，均併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第
1項、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國98年7月2日
臺北高等行政法院第一庭
法官劉錫賢上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國98年7月2日
書記官陳德銘