裁判字號：臺灣臺北地方法院94年保險字第36號民事判決
裁判日期：民國94年10月07日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決94年度保險字第36號原告乙○○訴訟代理人 許峻銘 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 賴盛星 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國九十四年九月十六日言詞辯論終結，判決如下
主文被告應給付原告新臺幣壹佰壹拾壹萬陸仟元及自民國九十四年三月十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之三，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣參拾柒萬貳仟元供擔保後得假執行。但被告如以新臺幣壹佰壹拾壹萬陸仟元預供擔保得免假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、原告主張：
一、原告之夫 宋松溪 生前於民國83年9月9日投保被告公司防癌終身健康保險（下稱系爭保險），保險金額新台幣（以下同）600,000元，受益人為原告，有效期限20年，已繳保費10年，嗣宋松溪於93年12月3日有效期間內因肝癌死亡，原告爰依系爭保險單保險條款第13條第6項「被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並於有效期間內因癌症身故，本公司按附表2至附表4約定給付『癌症身故保險金』」向被告請求保險金。
二、關於請求理賠金額之說明：
（一）身故保險給付：依保險單所載系爭保額為600,000元，原告基於受益人之地位，自得請求被告全數理賠。
（二）其他保險給付：宋松溪既經醫院診斷罹患癌症死亡，則除上項「身故給付」外，尚得依保險單第13條第1、2、4、5項規定請求「罹患癌症保險金」、「癌症住院醫療保險金」、「癌症出院療養保險金」、「癌症門診醫療保險金」。其金額依系爭保險單附表4之標準計算，計開：
１、「罹患癌症保險金」60,000元（30,000×2單位＝60,000元）。
２、「癌症住院醫療保險金」304,000元，宋松溪因癌症住院醫療期間，依台安醫院診斷證明書記載為78日（2,000元×76天×2單位＝304,000元）。
３、「癌症出院療養保險金」2,798,000元，依前述診斷證明書記載，宋松溪自88年11月20日住院至92年12月3日死亡，共計1,478日，扣除門診3日、住院76日，其餘1,399日為出院療養期間，依此計算應為2,798,000元（1,000元×1,399日×2單位＝2,798,000元）
４、「癌症門診醫療保險金」為6,000元，依前述診斷書記載宋松溪門診3日，原告得請求本項保險金為6,000元（1,000元×3日×2單位＝6,000元）綜上所述，原告得請求之保險金合計為3,768,000元，並依法請求法定遲延利息，被告依系爭保險單之約定，自有完全給付之義務。
三、被告抗辯宋松溪罹患癌症未經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定，與保險契約理賠之條件不符」云云，惟查：保險單所定名詞定義，悉是定型化契約被告片面之解釋，宋松溪既經醫院診斷因肝癌而死亡，在無反證之下，應即符合「癌症身故」之真意，不容被告以片面之定義解釋而否定。且據台安醫院主治醫師 李秉泉 到庭所證「我以超音波、病程及生化方面的跡象如膽紅素、鹼性磷酸酶等檢驗可以看出來是肝癌，如果有肝硬化同時有肝癌，從文獻上有
65％到90％。」，足證宋松溪確有罹患肝癌致死之事實，復有台安醫院出具之診斷證明書及死亡證明書足憑，乃以之替代被告所指之病理切片檢查報告，被告仍一再以定型化契約條款刁難，顯違公平誠信原則，顯不足採。
四、關於被告時效抗辯部分：本件系爭防癌保險契約之保險理賠項目，均須以「罹患癌症」為理賠依據，因此必俟醫院診斷為癌症並告知原告知情時，請求權始能行使。但觀諸台安醫院診斷證明書所載該院檢查發現被保險人宋松溪罹患癌症時間為0000-00-00、0000-00-00及0000-00-00，而原告取得診斷證明時間為0000-00-00，是不論依台安醫院發現被保險人罹患癌症時或原告取得診斷證明書知悉被保險人罹患癌症時間起算（權利可以行使之時），至原告起訴時，均未逾二年時效，被告是項時效抗辯，尚有誤會，不足憑採。
五、聲明：
（一）被告應給原告新台幣3,768,000元及自本訴狀送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
（二）前項請求請准供擔保宣告假執行。
貳、被告則以下列辯詞置辯:
一、本件被保險人宋松溪並未經病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定罹患「癌症」，不符合系爭保險條款所定申請保險金之要件，被告不負給付系爭保險金責任。原告提出系爭「防癌終身健康保險保單條款」第2條第8項及第14條第5款所約定之病理組織檢查報告或血液學檢驗前，被告無給付系爭癌症身故保險金及癌症住院醫療保險金之義務，原告於提出前開證明文件前，即逕行提起本件訴訟，顯屬無據。原告雖主張被保險人因身體狀況不適合作切片檢查云云，惟查，依前述系爭保險保單條款之規定，除切片檢查外，若經醫院血液學檢驗診斷確定，亦得作為申請罹患癌症保險金之證明文件。而本件被保險人於台安醫院曾分別於92年9月17日做血液檢查有關肝指數為「17」，於92年10月13日指數為「13.2」，依證人即台安醫院醫師 張俐瑩 於94年9月2日在鈞院所陳「我們醫院20以內是正常。」，則依被保險人血液檢查結果，既在正常範圍內，亦不能據此認定被保險人宋松溪已罹患肝癌，至屬明顯。
二、依被保險人宋松溪與肝癌有關之各項檢查指數觀之，並不能據以正確判斷被保險人宋松溪已確定罹患肝癌：
（一）被保險人宋松溪之電腦斷層掃瞄並無肝癌病灶，胎兒蛋白指數亦屬正常，血液檢查之結果屬正常範圍，診治醫師僅憑超音波檢查即判斷保險人罹患癌症，殊嫌率斷，蓋超音波檢查充其量能得出一影像，該影像可能是肝癌，也可能是再生性結節或是水泡等，且被保險人有腹水之症狀，亦可能影響其判斷，故其真實狀況自不能僅憑超音波檢查或電腦斷層檢查即正確判斷被保險人是否已罹患肝癌。
（二）依證人李秉泉、張俐瑩、 蔡青岩 等之陳述，本件被保險人因未作切片檢查，並不能百分之百確診被保險人宋松溪已罹患肝癌，而醫師以其他方法作判斷，僅係作參考而已，此與系爭保險契約條款所定「且經醫院對病理組織所作切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準。」並不相符。
（三）又本件依鈞院向台安醫院所調取之被保險人歷次住院病歷，被保險人宋松溪曾作過GOT（肝功能指數）、GTP（肝功能指數）、AFP（胎兒蛋白）、CEA（上皮癌胚抗原）、LDH（乳酸脫氫脢）、Ammonia（血中氨）、Albumin（白蛋白）、γ-gt（丙麥胺酸轉移脢）、Alka-P（鹹性磷酸脢）、Bili（膽紅素）、超音波、CT等檢查，經整理被保險人自92年6月6日至92年12月3日歷次住院檢查之數值，並比對各該檢驗數值作用表結果，其中與肝癌比較有關連之各項檢查指數觀之，並不能據以正確判斷被保險人宋松溪已確定罹患肝癌。
三、退萬步言，縱經鈞院審酌認原告起訴之請求有理由，原告所請求之金額亦顯然有誤:
（一）按有關保險金之請求權時效，係自保險事故發生之日起算，查本件原告起訴請求系爭保險之保險金中，其中88.11.
20－88.11.23、91.01.27－91.01.28、91.06.07－91.
06.21及91.08.31－91.09.03之住院醫療保險金部分，自保險事故之發生迄原告提起本件訴訟之94年3月7日為止，業已經過二年，故原告就此部分之請求權已因罹於二年之請求權時效，依民法第144條第1項之規定，被告自得拒絕給付。
（二）另就尚未罹於二年時效之部分，倘鈞院認原告之請求有理由，因被保險人宋松溪投保2單位之系爭保險，並依原告所提診斷證明書所載，被保險人所得請求之金額應為:
１、罹患癌症保險：60,000元
２、癌症住院及出院醫療保險金：依系爭保險保單款第13條第4項規定，癌症出院療養保險金之給付條件，應自保險責任開始後，經醫院接受癌症住院治療並出院在家療養者，按實際自家療養日數給付。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限。故計算如下：
（１）92.07.10－92.07.21，共住11天
A、住院：4,000元×11天＝44,000元
B、出院：2,000元×11天＝22,000元
（２）92.09.09－92.09.22，共住13天
A、住院：4,000元×13天＝52,000元
B、出院：2,000元×13天＝26,000元
（３）92.10.13－92.11.03，共住21天
A、住院：4,000元×21天＝84,000元
B、出院：2,000元×21天＝42,000元
（４）92.12.01－92.12.03，共住2天
A、住院：4,000元×2天＝8,000元
B、出院：因被保險人於92.12.03死亡，故無出院療
３、癌症身故保險金：92.12.03身故，計600,000元依上所載，1、2及3項合計，原告所得請求之金額為938,000元。原告所請求之金額超過上開金額部分，亦屬無理由。
四、聲明：
（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。
（二）如受不利之判決請准被告供擔保免為假執行之宣告。
參、兩造不爭執之事實：原告之夫宋松溪於83年9月9日以自己為被保險人向被告投保防癌終身健康保險，保險金額600,000元，受益人為原告。嗣被保險人於93年12月3日死亡。
肆、得心證之理由：
一、查原告主張被保險人經醫院診斷確定罹患肝癌，並於有效期間內因癌症身故，被告應給付保險金等情，業據其提出診斷證明書、死亡證明書、防癌保險單條款影本為證，被告則以上開辯詞置辯，故本件爭執點在於本件被保險人未經病理組織切片或血液檢驗是否即無法確定罹患肝癌？如果確係肝癌死亡而被告應給付保險金時，其中88.11.20－88.11.23、91.01.27－91.01.28、91.06.07－91.06.21及91.08.31－91.
09.03之住院醫療保險金部分，是否時效消滅？癌症住院及出院醫療保險金部分應自何時起算？原告得請求之保險金為多少？茲分述如下：
（一）查依原告提出之臺安醫院出具之診斷證明書、死亡證明書分別記載：「病名欄：⒈肝硬化合併肝癌⒉肝腎症侯群及肝性腦病變⒊自發性細菌性腹膜炎。醫師囑言欄：屢次腹部超音波檢查（0000-00-00、0000-00-00及0000-00-00）均顯示肝癌跡象」、「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、肝腎症侯群及肝性腦病變。先行原因：乙、自發性細菌。
丙、肝癌、肝硬化」，又查證人即本件被保險人之臺安醫院主治醫師李秉泉於本院證稱：「（本院問：宋松溪死亡原因之一是肝硬化、肝癌，如何判斷？）宋松溪因為肝硬化已經住院好幾次，幾次超音波已經看到肝臟部分有腫瘤。（本院問：是否有再用其他儀器證明是惡性？）是否惡性腫瘤以病理切片檢查是可知百分之百，但是沒有做。是因肝硬化，凝血的時間太長無法做肝臟切片穿刺檢查，所以我以超音波、病程及生化方面的跡象，如膽紅素、鹼性磷酸每等檢驗可以看出來是肝癌」等語（見卷第44頁），可見本件被保險人確係罹患肝癌。
（二）雖被告抗辯系爭保險契約第二條第八項規定所稱癌症，須經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準，被保險人並未經病理組織所作之切片檢查或血液學檢驗診斷確定罹患癌症，不符合系爭保險條款所定申請保險金之要件，被告不負給付系爭保險金責任云云。惟查原告提出之臺安醫院出具之診斷證明書之醫師囑言欄第⒈項記載：「病人因嚴重腹水及凝血因素延長，不適合作切片檢查。」（見卷第17頁），證人李秉泉復證稱：「（本院問：宋松溪是否有做過血液檢驗？）有，做過血液很多項。（本院問：血液報告是否可看出是肝癌？）沒有明顯的。」等語（見卷第45頁），可知本件被保險人因嚴重腹水及凝血因素延長之因素，無法作病理組織之切片檢查，而血液檢查並未顯現肝癌現象，從而原告確無法提出病理組織之切片檢查或血液學檢驗等證明文件來確定被保險人係罹患肝癌，然查證人即臺安醫院腸胃科醫院證稱：「（本院問：肝有惡性腫瘤，是否必須以病理切片檢查才可以查出？）不一定，有好幾個標準，是否是高危險群，會做超音波、核磁共振，抽血都可以作參考。所以就算沒有作病理切片，也可以由其他檢查，醫生也可以醫師專案判斷出得惡性腫瘤。（本院問庭提宋松溪病歷，是否可以看出惡性腫瘤？）92年9月9日的病歷，其中出院審斷中就有記載，肝硬化，肝癌其後刮號電腦斷層證實，肝腦病變，反覆性的腹水。」等語（見卷第107頁）；證人即臺安醫院腸胃科醫師蔡青岩證稱：「（本院問：肝有惡性腫瘤，是否必須以病理切片檢查才可以查出？）那是確切診斷，但是有些無法做切片，根據影像、抽血，也可以判斷為惡性腫瘤。（原告訴訟代理人問：病人宋松溪，因腹水太多，用電腦掃瞄、抽血斷定為肝癌，是否有其依據？）我們都是這樣判斷的。（被告訴訟代理人問：用電腦斷層掃瞄、抽血，是否可以做確切的診斷？）切片如果是肝癌就是肝癌，切片結果判斷不是肝癌，不一定就不是肝癌，因為可能沒有切到肝癌的組織。所以醫學上沒有絕對的是不是。病人如果因為腹水太多，就無法為病理切片，就必須用其他方法判斷。」等語（見卷第107－1頁正反面），可證判別病患是否罹患肝癌，並非僅限以病理切片檢查或血液檢查為方法而已，醫師亦得依其他檢驗綜合專業判斷為之，從而若被保險人實際係罹患肝癌，但因為腹水太多、肝硬化太嚴重等情形，無法作切片檢查，保險受益人即無法申領保險金，實顯失公平，是以系爭保險契約第二條第八項、第十四條約定是否癌症須以經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定，並檢具病理組織檢查報告之定型化契約條款，即有失公平，應為無效，自不得以此拘束原告，故原告只要證明被保險人經醫院確定係罹患肝癌，並因而死亡，即得以向被告申領保險金，從而被告所辯應不足採。
（三）按系爭保險契約第二十二條約定：「本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅，有下列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：．．二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。」，經查依系爭保險契約第十三條所約定各項保險金請求均以罹患癌症為前提，而依前開診斷證明書醫師囑言欄係記載：「屢次腹部超音波檢查（0000-00-00、0000-00-00及0000-00-00）均顯示肝癌跡象」，可知推定原告最早知被保險人罹患肝癌係於92年9月12日，則原告得請求被告給付或知情被告應給付各項保險金之日期，最早應自92年9月12日日起算，而原告係於94年3月7日起訴本件訴訟，此有本院收狀戳可按，是以揆諸前開約定，無論自得請求或知情之日起算，至本件原告起訴時，均未逾二年，故被告抗辯本件住院醫療保險金有部分已罹於時效云云，即不可採。
（四）依系爭保險契約第十三條約定及附表四之標準計算，原告得請求之保險金准駁如下：
１、罹患癌症保險金60,000元：被告不爭執，原告此部分請求應予准許。
２、癌症住院醫療保險金304,000元：被告辯稱88.11.20－
88.11.23、91.01.27－91.01.28、91.06.07－91.06.21及91.08.31－91.09.03之住院期間已罹於時效，惟原告最早於92年9月12日始知被保險人罹患肝癌，至起訴時尚未罹於時效，已如前述，故被告就上開部分為時效抗辯，應不可採，依原告提出之診斷證明書記載被保險人於88.11.20－88.11.23、91.01.27－91.01.28、91.
06.07－91.06.21、91.08.31－91.09.03、92.07.10-9
2.07.21、92.09.09-92.09.22、92.10.13-92.11.03及9
2.12.01-92.12.03住院診療，故住院期間共有76日，依系爭保險契約附表四約定，癌症住院醫療保險金每日2,000元之二單位計算，原告得請求之金額為304,000元（2,000ｘ2ｘ76＝304,000）。
３、癌症出院療養保險金2,798,000元：依系爭保險契約第十三條第四項但書規定，每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限，故被保險人自88年11月20日住院至92年12月3日死亡，扣除住院76日，共計1,402日為出院療養期間，惟依上開但書約定，仍應以住院治療日數為限，即出院在家療養保險請求日數至多為76日，被告辯稱應依實際接受癌症住院治療日數為限等語，應為可採。即出院在家療養保險請求日數至多為76日，從而原告得請求之出院在家療養保險金為152,000元（1,000ｘ2單位ｘ76日＝152,000）。
４、癌症門診醫療保險金6,000元：被告否認，且原告主張上開診斷書有記載三次門診，應指腹部超音波檢查（0000-00-00、0000-00-00及0000-00-00），惟該三日均為被保險人住院期間，應非屬門診醫療日期，故原告此部分請求，應不准許。
５、癌症身故保險金600,000元：被告不爭執，原告此部分請求應予准許。
二、從而原告依系爭保險契約法律關係，請求被告給付保險金1,116,000元（60,000＋304,000＋152,000＋600,000＝1,116,000），並自起訴狀繕本送達被告翌日即94年3月16日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，逾此部分，則無理由，應予駁回。
三、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核原告勝訴部分，合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之；原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，不予准許。
四、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，本院經審酌後認與判決結果無影響，爰不一一論駁，附此敘明。
伍、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，並依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國94年10月7日
民事第二庭法官黃雯惠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國94年10月7日
書記官林玗倩